引用本文： 付映旭, 胥伯勇, 阿斯哈爾江·買買提依明, 曹力, 艾力·熱黑. 人工全髖關節置換術治療中青年髖關節非功能位骨性強直. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(9): 1058-1061. doi: 10.7507/1002-1892.20140231 復制
髖關節非功能位骨性強直臨床常見，中青年患者主要由強直性脊柱炎、創傷性關節炎、關節感染等造成，嚴重影響患者生活質量。此類患者髖關節正常解剖結構已骨性融合，頭臼關系不易辨別，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是恢復髖關節功能的唯一有效手段[1-2]。2010年1月－2013年3月，我院收治14例（19髖）中青年髖關節非功能位骨性強直患者，經THA治療后獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女5例；年齡23～58歲，平均37.5歲。左髖6例，右髖3例；雙髖5例。病因：結核2例，強直性脊柱炎5例，創傷性關節炎5例，骨關節炎1例，化膿性感染1例。病程7～18年，平均8.9年。屈曲強直10髖，屈曲外展強直6髖，屈曲內收短縮強直3髖。畸形程度：19髖屈曲強直達35～150°，平均76.1°；其中4髖屈曲 > 90°，均為屈曲強直者；4髖達90°，均為屈曲外展強直者。6髖外展強直30～50°，平均43.3°。3髖內收強直35～65°，平均45.0°。本組6例患者完全喪失生活自理能力，3例可扶步行器緩慢移動，其余患者可扶拐行走。髖關節Harris評分為（24.368±7.625）分。X線片檢查示髖臼與股骨頭骨性融合，完全喪失正常頭臼解剖關系；11例（16髖）患者骨皮質變薄，存在嚴重骨質疏松表現。
1.2 手術方法
根據患者全身情況選擇麻醉方式，本組6例采用持續硬膜外麻醉，8例采用全麻。患者取側臥位，固定架牢固固定骨盆并保持中立位。作髖關節外側切口，長10～15 cm，逐層切開皮膚及皮下，行股骨頸截骨。為安全截骨，對于髖關節屈曲外展強直及屈曲內收短縮強直者，在常規外側入路后采用兩個窗口分別行股骨頸后方截骨及前方截骨；其余患者均行單窗口股骨頸截骨。截骨后可充分顯露關節囊，松解髖關節前方攣縮的關節囊及瘢痕組織，以完全顯露髖臼并視情況松解相應的軟組織及肌群，本組7髖極度屈曲攣縮畸形切斷髂腰肌，3髖嚴重內收攣縮畸形切斷內收肌，其余9髖僅作充分松解。探查股骨頸髖臼側截骨面、閉孔上緣、坐骨等解剖結構，并以此作為髖臼定位標志，同時結合患者體位確定髖臼位置，磨銼髖臼并安放髖臼假體。單髖置換者，髖臼假體大小參照健側髖臼選擇；雙髖置換者，根據術中骨質情況、殘余解剖結構并結合術者經驗確定。最后股骨髓腔擴髓，安放股骨假體。本組均采用生物型假體（施樂輝公司，美國），均未行大粗隆截骨。
1.3 術后處理
術后給予非甾體類消炎鎮痛藥物，預防異位骨化發生。患肢置于髖關節外展20°位，雙下肢間放置T形枕3周。術后當天即鼓勵患者行股四頭肌等長練習及踝關節運動，術后第1天開始扶雙拐下地活動，第2個月扶單拐部分負重行走，第3個月視情況棄拐行走。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間及術中出血量。術后1、3、6、12個月及以后每年1次定期隨訪。攝髖關節正側位X線片評價假體位置、有無松動以及異位骨化發生等。采用Harris評分標準[3]評價髖關節功能，包括疼痛44分、功能活動47分、畸形4分、患肢活動范圍5分，滿分為100分；90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后Harris評分比較采用配對t檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組手術時間50～90 min，平均63.4 min；術中出血量100～400 mL，平均196.8 mL。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無術中血管神經損傷及骨折、術后關節脫位及感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間1年～4年3個月，平均2.2年。術后髖關節伸直及外展功能較術前明顯改善；末次隨訪時髖關節活動范圍為103～205°，平均143°。末次隨訪時，Harris評分達（86.837±7.742）分，較術前顯著提高，差異有統計學意義（t=—41.956，P=0.000）；獲優5髖、良11髖、中2髖、差1髖，優良率為84.2%；各項評分也較術前顯著提高，差異亦有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。所有患者生活能基本自理，2例長距離行走需持手杖，其余患者均無需扶拐行走。X線片復查示假體位置良好，未見移位、松動及下沉等情況，假體周圍未見連續透亮帶及空洞。2髖發生異位骨化，其中BrookerⅠ、Ⅱ級各1髖，未作處理。見圖 1。
表1
手術前后Harris評分比較（n=19，
圖1
患者，男，36歲，強直性脊柱炎致雙髖關節非功能位骨性強直?術前X線片?術前患肢畸形?術后即刻X線片?術后3年X線片?術后3年髖關節功能
Figure1.
A 36-year-old male patient with bilateral non-functional bony ankylosed hips caused by ankylosing spondylitis ?Preoperative X-ray film ?Preoperative limb deformities ?X-ray film at immediate after operation ?X-ray film at 3 years after operation ?Hip function recovery at 3 years after operation
3 討論
3.1 手術入路選擇
由于髖關節非功能位骨性強直患者的髖關節均已骨性融合，THA術中股骨頭不能脫出，影響術野顯露，因此手術入路選擇非常重要。Sloan等[4]對多種常用入路進行了研究，指出前外側入路較易顯露髖臼，但易損傷高位臀肌神經，影響術后髖關節外展功能；后側入路具有保護髖關節外展功能并可行轉子下截骨等優點，但術后脫位率較高。Li等[5]認為外側切口聯合前后入路可以良好暴露強直髖關節、保護關節外展功能。以上研究表明，各手術入路均有優缺點，無論選擇哪種手術入路，其前提必須是能充分暴露髖臼面，以準確定位骨性融合的髖臼。
本組均采用髖關節外側切口，關節囊充分顯露，通過徹底清理關節囊、松解前方軟組織，可清晰顯露股骨頸和髖臼下緣、后緣、坐骨結節及股骨小粗隆等骨性標志，以利術中髖臼準確定位。對于外側切口下是否需要結合前后兩個窗口進行股骨頸截骨，應根據畸形情況而定。Bhan等[6]認為對于髖關節外旋外展屈曲位強直患者，需行股骨大粗隆截骨，既可避免損傷臀中、小肌，又可充分顯露股骨頭、頸部。本組為安全截骨，對髖關節屈曲外展強直及屈曲內收短縮強直者采用兩個窗口；其余患者均行單窗口股骨頸截骨；均未行股骨大粗隆截骨。
3.2 軟組織松解選擇
髖關節非功能位骨性強直患者的髖關節多處于屈曲位，需對關節周圍軟組織進行充分松解、切除，尤其是關節前方軟組織，如髂腰肌、內收肌等[6]。有研究認為對髖關節屈曲攣縮畸形者，應先松解關節周圍攣縮軟組織，包括髂腰肌、股直肌、髂脛束、縫匠肌，并切斷股內收肌[7]。本組以關節囊充分切除、松解為主；7髖極度屈曲攣縮畸形，以前方髂腰肌為主要松解對象；3髖嚴重內收攣縮畸形，在起點處行內收肌切斷術。結合本組患者治療經驗，我們認為術中應對軟組織平衡和緊張度進行認真判斷，以決定是否松解軟組織及松解程度，畸形攣縮程度輕者不必刻意松解，以免造成神經損傷及過度松解，而且通過術后針對性鍛煉，髖關節伸直功能仍可恢復。
3.3 髖臼位置確定及銼磨方法
對于髖關節非功能位骨性強直患者，術中定位髖臼是手術難點，髖臼準確定位對功能恢復至關重要。目前，術中髖臼解剖定位方式主要有髖臼橫韌帶定位、骨盆解剖標志定位、站立位側位X線片定位、髖臼切跡角定位[8-11]。由于此類患者髖關節已完全骨性融合，大部分解剖標志不存在，非功能位強直也給術中髖臼位置的準確判斷造成極大影響，以上定位方式均有一定不足。我們確定髖臼時主要依據以下幾點：患者體位、股骨頸髖臼側殘端截面、閉孔上緣及坐骨。參照患者體位及體表、體內骨性標志進行髖臼定位，其中股骨頸截骨后所顯露的股骨頭中心可以作為髖臼中心參考標志，同時根據閉孔上緣及坐骨來衡量髖臼位置高度，以此三點可以基本定位髖臼。另外，還要充分利用術中任何殘留的可以協助定位髖臼的解剖標志，以力求髖臼假體與真臼吻合，以減少術后假體磨損及并發癥發生。此外，術中還可行透視以確定髖臼，有研究發現骨性融合多發生在髖關節外上方負重區，而髖臼切跡處常存在軟組織間隔[10]，提示除外上方負重區外，可能找到殘余的髖臼壁。
為避免股骨頭殘留或髖臼銼銼穿髖臼壁，術前可用模板參照健側髖臼測量假體大小，術中用髖臼銼銼除部分股骨頭后，用刮勺在髖臼內下方刮除殘余股骨頭組織，顯露髖臼壁，即可確定髖臼大小和深度。部分非功能位骨性強直患者存在嚴重骨質疏松，應避免髖臼磨銼過多，盡量保留髖臼骨量至關重要。為避免骨量過少，可利用銼除的股骨頭松質骨植骨，行反轉打壓，以加強髖臼壁強度。
3.4 中青年患者治療特點
髖關節非功能位骨性強直中青年患者病程多處于進展期階段，故術后異位骨化發生率較高，嚴重異位骨化（BrookerⅢ、Ⅳ級）是影響術后髖關節活動度的重要因素。異位骨化發生原因包括：①術中髖關節周圍軟組織損傷過多；②術中未徹底清除殘留碎骨；③原發疾病處于活動期，如強直性脊柱炎、感染等，疾病本身造成術后異位骨化。給予非甾體類消炎鎮痛藥物，如吲哚美辛、阿司匹林等可有效減少術后異位骨化發生[12-13]。對于不能耐受藥物副作用的患者，術前6 h內單次照射8 Gy可有效降低其發生率[14-15]。本組術中除必要組織松解外，盡可能減少對髖周軟組織的損傷，術后預防性應用非甾體類消炎鎮痛藥物，均未出現BrookerⅢ、Ⅳ級異位骨化患者。
與老年患者相比，中青年患者活動量大、預期壽命長，因此假體選擇也是需要考慮的重要因素。有學者提出無柄假體具有優良生物力學特性，可有效避免應力遮擋效應的發生，延長假體存活率[16-17]。Takenaga等[18]研究表明非骨水泥型假體適用于 < 50歲的中青年患者。我們通過臨床觀察發現，年輕患者骨質增生活躍，合并骨質疏松的患者經術后功能鍛煉能夠逐漸恢復，因此本組患者均采用生物型假體，隨訪期間假體位置良好，無松動、下沉等并發癥發生。
綜上述，髖關節非功能位骨性強直患者經THA治療后，均獲得較好療效。但本組例數較少、隨訪時間較短，遠期關節功能及假體情況有待進一步觀察明確。
髖關節非功能位骨性強直臨床常見，中青年患者主要由強直性脊柱炎、創傷性關節炎、關節感染等造成，嚴重影響患者生活質量。此類患者髖關節正常解剖結構已骨性融合，頭臼關系不易辨別，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是恢復髖關節功能的唯一有效手段[1-2]。2010年1月－2013年3月，我院收治14例（19髖）中青年髖關節非功能位骨性強直患者，經THA治療后獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女5例；年齡23～58歲，平均37.5歲。左髖6例，右髖3例；雙髖5例。病因：結核2例，強直性脊柱炎5例，創傷性關節炎5例，骨關節炎1例，化膿性感染1例。病程7～18年，平均8.9年。屈曲強直10髖，屈曲外展強直6髖，屈曲內收短縮強直3髖。畸形程度：19髖屈曲強直達35～150°，平均76.1°；其中4髖屈曲 > 90°，均為屈曲強直者；4髖達90°，均為屈曲外展強直者。6髖外展強直30～50°，平均43.3°。3髖內收強直35～65°，平均45.0°。本組6例患者完全喪失生活自理能力，3例可扶步行器緩慢移動，其余患者可扶拐行走。髖關節Harris評分為（24.368±7.625）分。X線片檢查示髖臼與股骨頭骨性融合，完全喪失正常頭臼解剖關系；11例（16髖）患者骨皮質變薄，存在嚴重骨質疏松表現。
1.2 手術方法
根據患者全身情況選擇麻醉方式，本組6例采用持續硬膜外麻醉，8例采用全麻。患者取側臥位，固定架牢固固定骨盆并保持中立位。作髖關節外側切口，長10～15 cm，逐層切開皮膚及皮下，行股骨頸截骨。為安全截骨，對于髖關節屈曲外展強直及屈曲內收短縮強直者，在常規外側入路后采用兩個窗口分別行股骨頸后方截骨及前方截骨；其余患者均行單窗口股骨頸截骨。截骨后可充分顯露關節囊，松解髖關節前方攣縮的關節囊及瘢痕組織，以完全顯露髖臼并視情況松解相應的軟組織及肌群，本組7髖極度屈曲攣縮畸形切斷髂腰肌，3髖嚴重內收攣縮畸形切斷內收肌，其余9髖僅作充分松解。探查股骨頸髖臼側截骨面、閉孔上緣、坐骨等解剖結構，并以此作為髖臼定位標志，同時結合患者體位確定髖臼位置，磨銼髖臼并安放髖臼假體。單髖置換者，髖臼假體大小參照健側髖臼選擇；雙髖置換者，根據術中骨質情況、殘余解剖結構并結合術者經驗確定。最后股骨髓腔擴髓，安放股骨假體。本組均采用生物型假體（施樂輝公司，美國），均未行大粗隆截骨。
1.3 術后處理
術后給予非甾體類消炎鎮痛藥物，預防異位骨化發生。患肢置于髖關節外展20°位，雙下肢間放置T形枕3周。術后當天即鼓勵患者行股四頭肌等長練習及踝關節運動，術后第1天開始扶雙拐下地活動，第2個月扶單拐部分負重行走，第3個月視情況棄拐行走。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間及術中出血量。術后1、3、6、12個月及以后每年1次定期隨訪。攝髖關節正側位X線片評價假體位置、有無松動以及異位骨化發生等。采用Harris評分標準[3]評價髖關節功能，包括疼痛44分、功能活動47分、畸形4分、患肢活動范圍5分，滿分為100分；90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后Harris評分比較采用配對t檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組手術時間50～90 min，平均63.4 min；術中出血量100～400 mL，平均196.8 mL。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無術中血管神經損傷及骨折、術后關節脫位及感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間1年～4年3個月，平均2.2年。術后髖關節伸直及外展功能較術前明顯改善；末次隨訪時髖關節活動范圍為103～205°，平均143°。末次隨訪時，Harris評分達（86.837±7.742）分，較術前顯著提高，差異有統計學意義（t=—41.956，P=0.000）；獲優5髖、良11髖、中2髖、差1髖，優良率為84.2%；各項評分也較術前顯著提高，差異亦有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。所有患者生活能基本自理，2例長距離行走需持手杖，其余患者均無需扶拐行走。X線片復查示假體位置良好，未見移位、松動及下沉等情況，假體周圍未見連續透亮帶及空洞。2髖發生異位骨化，其中BrookerⅠ、Ⅱ級各1髖，未作處理。見圖 1。
表1
手術前后Harris評分比較（n=19，
圖1
患者，男，36歲，強直性脊柱炎致雙髖關節非功能位骨性強直?術前X線片?術前患肢畸形?術后即刻X線片?術后3年X線片?術后3年髖關節功能
Figure1.
A 36-year-old male patient with bilateral non-functional bony ankylosed hips caused by ankylosing spondylitis ?Preoperative X-ray film ?Preoperative limb deformities ?X-ray film at immediate after operation ?X-ray film at 3 years after operation ?Hip function recovery at 3 years after operation
3 討論
3.1 手術入路選擇
由于髖關節非功能位骨性強直患者的髖關節均已骨性融合，THA術中股骨頭不能脫出，影響術野顯露，因此手術入路選擇非常重要。Sloan等[4]對多種常用入路進行了研究，指出前外側入路較易顯露髖臼，但易損傷高位臀肌神經，影響術后髖關節外展功能；后側入路具有保護髖關節外展功能并可行轉子下截骨等優點，但術后脫位率較高。Li等[5]認為外側切口聯合前后入路可以良好暴露強直髖關節、保護關節外展功能。以上研究表明，各手術入路均有優缺點，無論選擇哪種手術入路，其前提必須是能充分暴露髖臼面，以準確定位骨性融合的髖臼。
本組均采用髖關節外側切口，關節囊充分顯露，通過徹底清理關節囊、松解前方軟組織，可清晰顯露股骨頸和髖臼下緣、后緣、坐骨結節及股骨小粗隆等骨性標志，以利術中髖臼準確定位。對于外側切口下是否需要結合前后兩個窗口進行股骨頸截骨，應根據畸形情況而定。Bhan等[6]認為對于髖關節外旋外展屈曲位強直患者，需行股骨大粗隆截骨，既可避免損傷臀中、小肌，又可充分顯露股骨頭、頸部。本組為安全截骨，對髖關節屈曲外展強直及屈曲內收短縮強直者采用兩個窗口；其余患者均行單窗口股骨頸截骨；均未行股骨大粗隆截骨。
3.2 軟組織松解選擇
髖關節非功能位骨性強直患者的髖關節多處于屈曲位，需對關節周圍軟組織進行充分松解、切除，尤其是關節前方軟組織，如髂腰肌、內收肌等[6]。有研究認為對髖關節屈曲攣縮畸形者，應先松解關節周圍攣縮軟組織，包括髂腰肌、股直肌、髂脛束、縫匠肌，并切斷股內收肌[7]。本組以關節囊充分切除、松解為主；7髖極度屈曲攣縮畸形，以前方髂腰肌為主要松解對象；3髖嚴重內收攣縮畸形，在起點處行內收肌切斷術。結合本組患者治療經驗，我們認為術中應對軟組織平衡和緊張度進行認真判斷，以決定是否松解軟組織及松解程度，畸形攣縮程度輕者不必刻意松解，以免造成神經損傷及過度松解，而且通過術后針對性鍛煉，髖關節伸直功能仍可恢復。
3.3 髖臼位置確定及銼磨方法
對于髖關節非功能位骨性強直患者，術中定位髖臼是手術難點，髖臼準確定位對功能恢復至關重要。目前，術中髖臼解剖定位方式主要有髖臼橫韌帶定位、骨盆解剖標志定位、站立位側位X線片定位、髖臼切跡角定位[8-11]。由于此類患者髖關節已完全骨性融合，大部分解剖標志不存在，非功能位強直也給術中髖臼位置的準確判斷造成極大影響，以上定位方式均有一定不足。我們確定髖臼時主要依據以下幾點：患者體位、股骨頸髖臼側殘端截面、閉孔上緣及坐骨。參照患者體位及體表、體內骨性標志進行髖臼定位，其中股骨頸截骨后所顯露的股骨頭中心可以作為髖臼中心參考標志，同時根據閉孔上緣及坐骨來衡量髖臼位置高度，以此三點可以基本定位髖臼。另外，還要充分利用術中任何殘留的可以協助定位髖臼的解剖標志，以力求髖臼假體與真臼吻合，以減少術后假體磨損及并發癥發生。此外，術中還可行透視以確定髖臼，有研究發現骨性融合多發生在髖關節外上方負重區，而髖臼切跡處常存在軟組織間隔[10]，提示除外上方負重區外，可能找到殘余的髖臼壁。
為避免股骨頭殘留或髖臼銼銼穿髖臼壁，術前可用模板參照健側髖臼測量假體大小，術中用髖臼銼銼除部分股骨頭后，用刮勺在髖臼內下方刮除殘余股骨頭組織，顯露髖臼壁，即可確定髖臼大小和深度。部分非功能位骨性強直患者存在嚴重骨質疏松，應避免髖臼磨銼過多，盡量保留髖臼骨量至關重要。為避免骨量過少，可利用銼除的股骨頭松質骨植骨，行反轉打壓，以加強髖臼壁強度。
3.4 中青年患者治療特點
髖關節非功能位骨性強直中青年患者病程多處于進展期階段，故術后異位骨化發生率較高，嚴重異位骨化（BrookerⅢ、Ⅳ級）是影響術后髖關節活動度的重要因素。異位骨化發生原因包括：①術中髖關節周圍軟組織損傷過多；②術中未徹底清除殘留碎骨；③原發疾病處于活動期，如強直性脊柱炎、感染等，疾病本身造成術后異位骨化。給予非甾體類消炎鎮痛藥物，如吲哚美辛、阿司匹林等可有效減少術后異位骨化發生[12-13]。對于不能耐受藥物副作用的患者，術前6 h內單次照射8 Gy可有效降低其發生率[14-15]。本組術中除必要組織松解外，盡可能減少對髖周軟組織的損傷，術后預防性應用非甾體類消炎鎮痛藥物，均未出現BrookerⅢ、Ⅳ級異位骨化患者。
與老年患者相比，中青年患者活動量大、預期壽命長，因此假體選擇也是需要考慮的重要因素。有學者提出無柄假體具有優良生物力學特性，可有效避免應力遮擋效應的發生，延長假體存活率[16-17]。Takenaga等[18]研究表明非骨水泥型假體適用于 < 50歲的中青年患者。我們通過臨床觀察發現，年輕患者骨質增生活躍，合并骨質疏松的患者經術后功能鍛煉能夠逐漸恢復，因此本組患者均采用生物型假體，隨訪期間假體位置良好，無松動、下沉等并發癥發生。
綜上述，髖關節非功能位骨性強直患者經THA治療后，均獲得較好療效。但本組例數較少、隨訪時間較短，遠期關節功能及假體情況有待進一步觀察明確。
