引用本文： 王國旗, 龍安華, 張立海, 張昊, 尹鵬, 唐佩福. 老年髖部骨折合并糖尿病患者圍手術期血糖水平對預后的影響. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(7): 844-847. doi: 10.7507/1002-1892.20140186 復制
隨著人口老齡化日益加劇，老年髖部骨折發生率逐年增加[1]。研究表明，合并疾病及術后并發癥是導致髖部骨折患者死亡的重要原因[2]。糖尿病是老年髖部骨折患者常見合并疾病之一，可導致髖部骨折延遲愈合或不愈合[3]、延長患者住院時間[4]、影響術后生活質量[5]、增加患者死亡率[6]等。而糖尿病患者發生髖部骨折的風險呈逐年增高趨勢[7-8]。如何改善老年髖部骨折合并糖尿病患者預后是臨床醫生面臨的重要難題之一。目前，對于老年髖部骨折合并糖尿病的研究多集中于髖部骨折合并糖尿病與未合并糖尿病患者間的比較[9-11]，尚無圍手術期血糖水平對預后影響的研究報道。為此，我們對2009年9月－2012年9 月解放軍總醫院骨科收治的老年髖部骨折合并糖尿病患者臨床資料進行了回顧分析。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥50歲；② 髖部骨折；③ 采用手術治療；④ 確診為2型糖尿病。排除標準：① 高能量損傷，如交通事故傷、高處墜落傷等；② 病理性或代謝引起的骨折。
2009年9月－2012年9月，共收治260例髖部骨折合并糖尿病患者，其中244例符合選擇標準納入研究。根據2010年《中國2型糖尿病指南》，將圍手術期空腹血糖平均水平＞ 7.8 mmol/L者視為血糖控制不良[12]。依據手術前后3 d空腹血糖平均水平分為兩組，其中125例為空腹血糖控制不良組（A組），119例為空腹血糖控制良好組（B組）。
1.2 一般資料
A組：男41例，女84例；年齡50～98歲，平均75.6歲。致傷原因：摔傷70例，低處墜落傷55例。左側68例，右側57例。骨折至手術時間1～41 d，平均7.6 d。骨折類型：股骨頸骨折66例，粗隆間骨折59例。術前均確診為2型糖尿病；病程2個月～50年，平均132.2個月。圍手術期空腹血糖平均水平為7.9～18.8 mmol/L，平均9.7 mmol/L。骨折前患者可戶外活動78例，僅室內活動47例。合并高血壓87例，冠心病32例，呼吸系統疾病10例，腦梗死34例，腦出血3例，腎臟疾病4例，消化系統疾病6例。術前血清白蛋白26.6～49.5 g/L，平均39.9 g/L；血紅蛋白84.0～168.0 g/L，平均127.8 g/L。
B組：男39例，女80例；年齡53～91歲，平均74.4歲。致傷原因：摔傷75例，低處墜落傷44例。左側63例，右側56例。骨折至手術時間1～40 d，平均8.0 d。骨折類型：股骨頸骨折73例，粗隆間骨折46例。術前均確診為2型糖尿病；病程3個月～41 年，平均123.8個月。圍手術期空腹血糖平均水平為6.5～7.7 mmol/L，平均7.3 mmol/L。骨折前患者可戶外活動89例，僅室內活動30例。合并高血壓84例，冠心病38例，呼吸系統疾病11例，腦梗死31例，腦出血3例，腎臟疾病6例，消化系統疾病1例。術前血清白蛋白26.9～51.4 g/L，平均39.0 g/L；血紅蛋白79.0～168.0 g/L，平均122.4 g/L。
兩組患者于全麻（A組35例、B組38例）或持續硬膜外麻醉（A組90例、B組81例）下，其中140例（A組66例，B組74例）行切開復位內固定，104例（A組59例，B組45例）行關節置換。
兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、骨折類型及病程、麻醉及手術方式、術前血清白蛋白、合并癥比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。但A組術前血紅蛋白水平顯著高于B組（t= -2.353，P=0.020），可戶外活動患者比例低于B組（χ2=4.333，P=0.037）。
1.3 療效評價指標
記錄患者住院時間、術前等待時間、手術至切口拆線時間、術后住院期間并發癥發生率（泌尿系統感染、肺部感染、胃腸綜合征、切口血腫、切口感染等）及術后1個月、1年死亡率。術后1年評估患者活動能力恢復情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。A組114例、B組109例獲隨訪，隨訪時間12～ 15個月，平均13.5個月。A、B組患者住院時間分別為（14.7 ± 9.9） d及（13.9 ± 7.5） d，比較差異無統計學意義（t= -0.665，P=0.507）。A組術前等待時間為（6.2 ± 4.1）d，較B組（4.9 ± 2.2） d顯著延長，差異有統計學意義（t= -2.743，P=0.007）。A、B組手術至切口拆線時間分別為（16.1 ± 1.3）d及（15.9 ± 1.2）d，比較差異無統計學意義（t= -1.611，P=0.109）。
A組術后住院期間并發癥發生率為19.2%（24/125），其中泌尿系統感染6例、肺部感染2例、胃腸綜合征16例；B組住院期間并發癥發生率為8.4%（10/119），其中泌尿系統感染4例、肺部感染1例、胃腸綜合征5例；兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.926，P=0.015）。泌尿系統及肺部感染均經抗感染治療后治愈，胃腸綜合征經規律飲食、適度活動后緩解。術后1個月，A組7例（6.1%，7/114）患者死亡，死亡原因分別為腦梗死4例，心肌梗死2例，肺部感染1例；B組無死亡患者；兩組術后1個月死亡率比較，差異有統計學意義（χ2=5.038，P=0.025）。術后1年，A組10例（8.8%，10/114）患者死亡（包括術后1個月死亡7例），死亡原因分別為腦梗死4例，心肌梗死3例，肺部感染2例，交通事故1例；B組5例（4.6%，5/109）患者死亡，死亡原因分別為腦梗死2例，心肌梗死2例，腦出血1例；兩組術后1年死亡率比較，差異無統計學意義（χ2=1.555，P=0.212）。
術后1年功能隨訪，排除15例死亡患者及21例失訪患者，共208例患者數據可用。A組骨折前可戶外活動的78例患者中有15例（19.2%）、B組89例患者中12例（13.5%）無法獨立進行戶外活動，比較差異無統計學意義（χ2=1.013，P=0.314）。
3 討論
2010年《中國糖尿病指南》明確指出，對于擇期手術患者術前空腹血糖水平應控制在7.8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下[12]。本研究以空腹血糖7.8 mmol/L為臨界值將納入的244例老年髖部骨折合并糖尿病患者分為血糖控制不良組與控制良好組，分析患者手術前后3 d血糖水平對住院時間、術前等待時間、手術至切口拆線時間、住院期間并發癥發生率、術后1個月及1年死亡率的影響。雖然入院時A組血紅蛋白顯著高于B組，但兩組血紅蛋白均在正常范圍之內，因此該指標對實驗觀察指標無明顯影響。
大量研究表明，髖部骨折患者需盡早進行手術治療[13-14]。在日本髖部骨折患者術前平均等待時間為5.5 d[15]，美國84%此類患者均可在傷后2 d內手術治療[16]。對髖部骨折患者，尤其存在合并癥情況下，術前等待時間均較長。本研究納入患者均合并糖尿病，A組血糖控制不良患者術前等待時間為（6.2 ± 4.1）d，明顯長于B組血糖控制良好患者，差異有統計學意義。我們認為這與髖部骨折手術創傷較大，術前評估要求更嚴格有關，尤其對于血糖控制不良者，需要更長時間來調節血糖以及進行其他并發癥的評估控制。兩組住院時間及手術至切口拆線時間比較差異均無統計學意義，提示圍手術期空腹血糖水平控制不影響住院時間及手術至拆線時間。術后A組血糖控制不良患者并發癥發生率顯著高于B組控制良好患者。糖尿病患者的感染率較高，尤其是泌尿系統感染[17]。本研究中兩組患者并發癥以泌尿系統感染、肺部感染、胃腸綜合征為主，與既往研究結果[18]一致。此外，焦慮抑郁可能是胃腸綜合征的潛在原因[19]，A組患者因血糖控制不良需要較長的術前等待時間，加之骨折疼痛等不適，均可能加重患者術前焦慮。提示臨床醫生應給予圍手術期血糖控制不良患者更多關注，以降低術后并發癥發生率。A組術后1個月死亡率顯著高于B組，提示圍手術期血糖是否獲得有效控制對患者術后1個月死亡率有一定影響。而兩組術后1年死亡率差異無統計學意義，提示其對遠期預后無明顯影響。A、B組骨折前可戶外活動患者中分別有22.1%、16.7%的患者術后1年隨訪時無法獨立戶外活動，關節功能未能達到骨折前水平；該結果與Norris等[4]和Fukui等[15]報道結果類似。且兩組比較差異無統計學意義，提示圍手術期血糖水平對遠期關節功能恢復無顯著影響。
綜上述，圍手術期血糖水平過高可能對髖部骨折合并糖尿病患者預后有不良影響，圍手術期應盡量將患者空腹血糖控制至7.8 mmol/L以下，以降低術后并發癥以及其他意外事件的發生。但本研究為回顧性對比研究，存在選擇性偏倚，且樣本量相對較少，因此所得結論還需要大樣本量、前瞻性隨機對照試驗驗證。
隨著人口老齡化日益加劇，老年髖部骨折發生率逐年增加[1]。研究表明，合并疾病及術后并發癥是導致髖部骨折患者死亡的重要原因[2]。糖尿病是老年髖部骨折患者常見合并疾病之一，可導致髖部骨折延遲愈合或不愈合[3]、延長患者住院時間[4]、影響術后生活質量[5]、增加患者死亡率[6]等。而糖尿病患者發生髖部骨折的風險呈逐年增高趨勢[7-8]。如何改善老年髖部骨折合并糖尿病患者預后是臨床醫生面臨的重要難題之一。目前，對于老年髖部骨折合并糖尿病的研究多集中于髖部骨折合并糖尿病與未合并糖尿病患者間的比較[9-11]，尚無圍手術期血糖水平對預后影響的研究報道。為此，我們對2009年9月－2012年9 月解放軍總醫院骨科收治的老年髖部骨折合并糖尿病患者臨床資料進行了回顧分析。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥50歲；② 髖部骨折；③ 采用手術治療；④ 確診為2型糖尿病。排除標準：① 高能量損傷，如交通事故傷、高處墜落傷等；② 病理性或代謝引起的骨折。
2009年9月－2012年9月，共收治260例髖部骨折合并糖尿病患者，其中244例符合選擇標準納入研究。根據2010年《中國2型糖尿病指南》，將圍手術期空腹血糖平均水平＞ 7.8 mmol/L者視為血糖控制不良[12]。依據手術前后3 d空腹血糖平均水平分為兩組，其中125例為空腹血糖控制不良組（A組），119例為空腹血糖控制良好組（B組）。
1.2 一般資料
A組：男41例，女84例；年齡50～98歲，平均75.6歲。致傷原因：摔傷70例，低處墜落傷55例。左側68例，右側57例。骨折至手術時間1～41 d，平均7.6 d。骨折類型：股骨頸骨折66例，粗隆間骨折59例。術前均確診為2型糖尿病；病程2個月～50年，平均132.2個月。圍手術期空腹血糖平均水平為7.9～18.8 mmol/L，平均9.7 mmol/L。骨折前患者可戶外活動78例，僅室內活動47例。合并高血壓87例，冠心病32例，呼吸系統疾病10例，腦梗死34例，腦出血3例，腎臟疾病4例，消化系統疾病6例。術前血清白蛋白26.6～49.5 g/L，平均39.9 g/L；血紅蛋白84.0～168.0 g/L，平均127.8 g/L。
B組：男39例，女80例；年齡53～91歲，平均74.4歲。致傷原因：摔傷75例，低處墜落傷44例。左側63例，右側56例。骨折至手術時間1～40 d，平均8.0 d。骨折類型：股骨頸骨折73例，粗隆間骨折46例。術前均確診為2型糖尿病；病程3個月～41 年，平均123.8個月。圍手術期空腹血糖平均水平為6.5～7.7 mmol/L，平均7.3 mmol/L。骨折前患者可戶外活動89例，僅室內活動30例。合并高血壓84例，冠心病38例，呼吸系統疾病11例，腦梗死31例，腦出血3例，腎臟疾病6例，消化系統疾病1例。術前血清白蛋白26.9～51.4 g/L，平均39.0 g/L；血紅蛋白79.0～168.0 g/L，平均122.4 g/L。
兩組患者于全麻（A組35例、B組38例）或持續硬膜外麻醉（A組90例、B組81例）下，其中140例（A組66例，B組74例）行切開復位內固定，104例（A組59例，B組45例）行關節置換。
兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、骨折類型及病程、麻醉及手術方式、術前血清白蛋白、合并癥比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。但A組術前血紅蛋白水平顯著高于B組（t= -2.353，P=0.020），可戶外活動患者比例低于B組（χ2=4.333，P=0.037）。
1.3 療效評價指標
記錄患者住院時間、術前等待時間、手術至切口拆線時間、術后住院期間并發癥發生率（泌尿系統感染、肺部感染、胃腸綜合征、切口血腫、切口感染等）及術后1個月、1年死亡率。術后1年評估患者活動能力恢復情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。A組114例、B組109例獲隨訪，隨訪時間12～ 15個月，平均13.5個月。A、B組患者住院時間分別為（14.7 ± 9.9） d及（13.9 ± 7.5） d，比較差異無統計學意義（t= -0.665，P=0.507）。A組術前等待時間為（6.2 ± 4.1）d，較B組（4.9 ± 2.2） d顯著延長，差異有統計學意義（t= -2.743，P=0.007）。A、B組手術至切口拆線時間分別為（16.1 ± 1.3）d及（15.9 ± 1.2）d，比較差異無統計學意義（t= -1.611，P=0.109）。
A組術后住院期間并發癥發生率為19.2%（24/125），其中泌尿系統感染6例、肺部感染2例、胃腸綜合征16例；B組住院期間并發癥發生率為8.4%（10/119），其中泌尿系統感染4例、肺部感染1例、胃腸綜合征5例；兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.926，P=0.015）。泌尿系統及肺部感染均經抗感染治療后治愈，胃腸綜合征經規律飲食、適度活動后緩解。術后1個月，A組7例（6.1%，7/114）患者死亡，死亡原因分別為腦梗死4例，心肌梗死2例，肺部感染1例；B組無死亡患者；兩組術后1個月死亡率比較，差異有統計學意義（χ2=5.038，P=0.025）。術后1年，A組10例（8.8%，10/114）患者死亡（包括術后1個月死亡7例），死亡原因分別為腦梗死4例，心肌梗死3例，肺部感染2例，交通事故1例；B組5例（4.6%，5/109）患者死亡，死亡原因分別為腦梗死2例，心肌梗死2例，腦出血1例；兩組術后1年死亡率比較，差異無統計學意義（χ2=1.555，P=0.212）。
術后1年功能隨訪，排除15例死亡患者及21例失訪患者，共208例患者數據可用。A組骨折前可戶外活動的78例患者中有15例（19.2%）、B組89例患者中12例（13.5%）無法獨立進行戶外活動，比較差異無統計學意義（χ2=1.013，P=0.314）。
3 討論
2010年《中國糖尿病指南》明確指出，對于擇期手術患者術前空腹血糖水平應控制在7.8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下[12]。本研究以空腹血糖7.8 mmol/L為臨界值將納入的244例老年髖部骨折合并糖尿病患者分為血糖控制不良組與控制良好組，分析患者手術前后3 d血糖水平對住院時間、術前等待時間、手術至切口拆線時間、住院期間并發癥發生率、術后1個月及1年死亡率的影響。雖然入院時A組血紅蛋白顯著高于B組，但兩組血紅蛋白均在正常范圍之內，因此該指標對實驗觀察指標無明顯影響。
大量研究表明，髖部骨折患者需盡早進行手術治療[13-14]。在日本髖部骨折患者術前平均等待時間為5.5 d[15]，美國84%此類患者均可在傷后2 d內手術治療[16]。對髖部骨折患者，尤其存在合并癥情況下，術前等待時間均較長。本研究納入患者均合并糖尿病，A組血糖控制不良患者術前等待時間為（6.2 ± 4.1）d，明顯長于B組血糖控制良好患者，差異有統計學意義。我們認為這與髖部骨折手術創傷較大，術前評估要求更嚴格有關，尤其對于血糖控制不良者，需要更長時間來調節血糖以及進行其他并發癥的評估控制。兩組住院時間及手術至切口拆線時間比較差異均無統計學意義，提示圍手術期空腹血糖水平控制不影響住院時間及手術至拆線時間。術后A組血糖控制不良患者并發癥發生率顯著高于B組控制良好患者。糖尿病患者的感染率較高，尤其是泌尿系統感染[17]。本研究中兩組患者并發癥以泌尿系統感染、肺部感染、胃腸綜合征為主，與既往研究結果[18]一致。此外，焦慮抑郁可能是胃腸綜合征的潛在原因[19]，A組患者因血糖控制不良需要較長的術前等待時間，加之骨折疼痛等不適，均可能加重患者術前焦慮。提示臨床醫生應給予圍手術期血糖控制不良患者更多關注，以降低術后并發癥發生率。A組術后1個月死亡率顯著高于B組，提示圍手術期血糖是否獲得有效控制對患者術后1個月死亡率有一定影響。而兩組術后1年死亡率差異無統計學意義，提示其對遠期預后無明顯影響。A、B組骨折前可戶外活動患者中分別有22.1%、16.7%的患者術后1年隨訪時無法獨立戶外活動，關節功能未能達到骨折前水平；該結果與Norris等[4]和Fukui等[15]報道結果類似。且兩組比較差異無統計學意義，提示圍手術期血糖水平對遠期關節功能恢復無顯著影響。
綜上述，圍手術期血糖水平過高可能對髖部骨折合并糖尿病患者預后有不良影響，圍手術期應盡量將患者空腹血糖控制至7.8 mmol/L以下，以降低術后并發癥以及其他意外事件的發生。但本研究為回顧性對比研究，存在選擇性偏倚，且樣本量相對較少，因此所得結論還需要大樣本量、前瞻性隨機對照試驗驗證。