引用本文： 韓冠生, 徐斌, 耿春暉, 程新德. 關節鏡下治療踝關節撞擊征的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(6): 673-676. doi: 10.7507/1002-1892.20140149 復制
踝關節撞擊征是因急性損傷或慢性勞損導致距骨和脛骨遠端骨性組織或增生軟組織發生撞擊，表現為踝關節腫痛、功能受限。對于保守治療無效的踝關節撞擊征，可選擇關節鏡下手術治療[1-2]。2009年3月－2013年4月，我們采用關節鏡下治療踝關節撞擊征30例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男22例，女8例；年齡16～55歲，平均28.6歲。左踝9例，右踝21例。26例有明確踝關節扭傷史。病程6～62個月，平均21.5個月。30例均有踝關節疼痛，活動后加重；其中前外側疼痛26例，前側及前內側疼痛4例。27例伴踝關節腫脹，踝關節背伸擠壓試驗陽性。患者均存在局部關節間隙壓痛，踝關節撞擊試驗均為陽性；其中13例背伸受限，4例背伸、跖屈均受限，余13例無明顯背伸或跖屈受限。患者既往均接受正規保守治療效果欠佳，采用Meislin療效評估，良5 例，可8例，差17例，優良率16.7%（5/30）；美國足踝外科協會（AOFAS）評分為（43.3 ± 5.1）分；疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.7 ± 2.3）分。術前均攝踝關節正側位X線片，示無關節脫位及明顯不穩；其中6例存在關節游離體和增生骨贅，4例外踝陳舊性撕脫骨折。MRI檢查示17例踝關節內有軟組織，7例脛距關節軟骨損傷及骨髓水腫。根據臨床癥狀、體征和影像表現，均診斷為踝關節撞擊征。本組均排除明顯踝關節不穩，需韌帶修補或重建者；嚴重骨關節炎及急性踝關節骨折、韌帶扭傷者；踝關節病理性疾病，如類風濕性關節炎、關節結核及腫瘤、痛風性關節炎等。
1.2 手術方法
術前常規標記內外踝、脛骨前肌腱和血管神經束走行，手術應用美國施樂輝公司直徑4 mm 的30°關節鏡系統。全麻（6例）或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（24例）下，患者取仰臥位。取踝關節前外側入路，于伸趾肌腱外側行關節穿刺，注入生理鹽水20 mL，充盈關節腔。縱行切開皮膚，直鉗鈍性分離至關節腔，見有流水后置入關節鏡探查。鏡下可見脛骨前血管神經束及肌腱走行，避開大隱靜脈和隱神經，建立前內側入路。從內向外探查三角韌帶、內側溝、脛距關節前部、距骨前部、脛腓韌帶、距腓韌帶、外側溝。鏡下見踝關節前部有增生滑膜及瘢痕組織，骨贅和游離體多在脛骨前唇及前外側區。被動活動踝關節，使踝關節從跖屈到背伸，模擬行走時關節撞擊表現，觀察軟組織（撞擊組織）嵌夾于踝穴內情況，以及骨贅或游離體與脛距關節軟骨產生撞擊的部位及范圍（圖 1）。本組單純前內側撞擊3例，單純前外側撞擊16例，前內側及前外側撞擊均存在11例。撞擊組織分為骨性組織和軟組織，骨性組織包括增生骨贅、游離體、破損的關節軟骨；軟組織為滑膜組織、瘢痕組織、下脛腓前韌帶遠側束、距腓前韌帶和半月板樣組織。本組均存在軟組織撞擊，以滑膜組織為主（26例），伴距腓前韌帶撞擊4例，下脛腓前韌帶遠側束撞擊2例，其他致密結締組織撞擊2例，骨性組織撞擊6例。用刨刀及等離子射頻清除撞擊組織，清理關節，擴大視野；其中8例韌帶松弛，局部用等離子射頻消融皺縮。骨性撞擊突出部用小髓核鉗及磨鉆磨削，剝脫的軟骨面用等離子射頻消融至其形成連續、穩定邊緣。鏡下見23例脛距關節存在不同程度軟骨損傷，其中距骨軟骨損傷16例，脛骨軟骨損傷3例，脛距關節相對面均存在軟骨損傷4 例；對軟骨下骨外露軟骨缺損給予微骨折處理[3-4]。再次伸屈活動踝關節，確定無明顯軟組織及骨性組織撞擊，關閉切口。
圖1
術中關節鏡下圖像 ? 脛骨前唇撞擊破壞 ? 脛骨前唇陳舊性骨折撞擊 ? 關節游離體 ? ?1.3 術后處理
術后彈力繃帶加壓包扎踝部5～7 d。麻醉消失后即可開始行足趾功能活動；3 d后開始關節活動，逐漸增大角度，活動后冰敷20～30 min；2周后允許扶拐下地非負重行走，3～4周逐漸增加負重。對韌帶松弛行消融皺縮者，術后石膏固定3周，4～6 周后可穿踝部保護支具下地行走；行軟骨微骨折術患者踝部支具保護8～12周，下地時間延長至術后12周。
1.4 療效評價指標
術后采用AOFAS評分及Meislin療效評估標準評定療效。Meislin療效評估標準：優，休息及活動時均無疼痛，體檢及自我評估均正常；良，休息及活動時均無疼痛，但伴輕度腫脹，自我評估較治療前顯著改善；可，活動時有輕微疼痛，伴中度腫脹，自我評估較治療前有所緩解；差，臨床癥狀及體征未見改善或加重。采用VAS評分評定關節疼痛情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無神經、血管損傷及關節腔感染等并發癥發生。30例均獲隨訪，隨訪時間6～32個月，平均19.5個月。術后患者踝關節被動背伸及跖屈活動時疼痛均消失；22例負重活動時關節疼痛完全緩解，2例活動時存在疼痛，6例活動后有輕度疼痛。患者關節腫脹均緩解，踝關節功能明顯改善。末次隨訪時，采用Meislin療效評估，獲優16例，良11例，可3例，優良率達90.0%（27/30），與術前比較差異有統計學意義（Z=6.045，P=0.000）；AOFAS評分為（89.8 ± 4.3）分，與術前比較差異有統計學意義（t=38.180，P=0.000）；VAS評分為（2.8 ± 1.6）分，與術前比較差異有統計學意義（t=7.624，P=0.000）。見圖 2。
3 討論
踝關節是人體負重量最大的屈戍關節，行走時負荷值約為體重的5倍，因此易發生損傷[5-6]，本組86.7%（26/30）患者有踝關節扭傷史。由于受傷后常會保留部分踝關節功能，因此患者未引起重視，加之部分醫生對踝關節撞擊征認識不足，該病容易被忽視[7]。本組患者病程最長達62個月，平均21.5個月，說明對本病重視程度不夠。研究表明，多達40%踝關節急性扭傷會遺留并發癥[8]。保守治療6 個月無效者即可行關節鏡檢查和治療，避免因治療不及時使病情發生不可逆改變。MRI在踝關節撞擊征診斷中具有重要意義[9]，但本組MRI診斷率僅56.7%，17例患者術前MRI提示有踝關節軟組織嵌夾，余13例MRI結果陰性者經踝關節鏡檢查確診撞擊，與既往研究結果[10-12]一致。因此，對有臨床癥狀和體征的患者，即使MRI檢查陰性，也建議接受關節鏡診治，避免漏診，延誤最佳治療時機。
本組術中探查發現，撞擊組織分為骨性組織和軟組織。30例患者均存在軟組織撞擊，部分合并骨贅及游離體，在鏡下模擬撞擊時亦有軟組織嵌夾，說明軟組織撞擊為其產生疼痛等癥狀的主要原因。骨贅多在脛骨前唇及下脛腓聯合前下方，即踝關節矢狀位中線偏外側。研究表明，軟骨損傷與骨贅有明確相關性，骨贅越大，軟骨損傷越嚴重[13]，而與游離體無明顯相關性。滑膜組織為撞擊的重要因素，本組26例以滑膜組織撞擊為主，撞擊部位最常見于前外側，與既往文獻報道結果一致[7, 10]。因此術中探查時，前外側應為重點關注區域，避免遺漏。此外，對于合并的軟骨損傷，術前X線片不能顯示，MRI因掃描角度、方式和操作人員因素，也不能全面反映，本組即有16例患者術前未發現軟骨損傷，但術中關節鏡下證實。因此，及早行關節鏡探查，可避免漏診引起關節軟骨損傷加劇，關節間隙狹窄，最大程度恢復關節正常結構[14-16]。
通過本組患者治療，我們認為關節鏡有較好的手術視野，可全面觀察踝關節撞擊部位、撞擊組織類型、撞擊范圍，并評估和處理軟骨損傷等。手術過程中，可通過關節鏡下反復模擬撞擊，明確各部位撞擊組織是否徹底清理及有無殘留，以確保關節內無撞擊[16]。為了更有效模擬撞擊，應盡量減小關節囊內的灌注壓力，可通過降低入水壓力和保持后外側入路引流實現。同時，在體外將踝關節周圍軟組織向關節囊內擠壓，鏡下觀察有無撞擊軟組織進入關節腔內并形成新的撞擊。術中還可在鏡下內、外翻及旋轉踝關節，動態觀察脛距關節內外側間隙是否對稱，評估韌帶穩定性。對存在韌帶松弛、韌帶外形完整性尚好、暫時不需韌帶修補或重建者，可通過射頻消融使韌帶緊縮[17]。
綜上述，采用關節鏡下治療踝關節撞擊征，可徹底了解撞擊特點，鏡下視野全面、清晰，手術針對性強，創傷小、恢復快，可獲得滿意療效。
踝關節撞擊征是因急性損傷或慢性勞損導致距骨和脛骨遠端骨性組織或增生軟組織發生撞擊，表現為踝關節腫痛、功能受限。對于保守治療無效的踝關節撞擊征，可選擇關節鏡下手術治療[1-2]。2009年3月－2013年4月，我們采用關節鏡下治療踝關節撞擊征30例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男22例，女8例；年齡16～55歲，平均28.6歲。左踝9例，右踝21例。26例有明確踝關節扭傷史。病程6～62個月，平均21.5個月。30例均有踝關節疼痛，活動后加重；其中前外側疼痛26例，前側及前內側疼痛4例。27例伴踝關節腫脹，踝關節背伸擠壓試驗陽性。患者均存在局部關節間隙壓痛，踝關節撞擊試驗均為陽性；其中13例背伸受限，4例背伸、跖屈均受限，余13例無明顯背伸或跖屈受限。患者既往均接受正規保守治療效果欠佳，采用Meislin療效評估，良5 例，可8例，差17例，優良率16.7%（5/30）；美國足踝外科協會（AOFAS）評分為（43.3 ± 5.1）分；疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.7 ± 2.3）分。術前均攝踝關節正側位X線片，示無關節脫位及明顯不穩；其中6例存在關節游離體和增生骨贅，4例外踝陳舊性撕脫骨折。MRI檢查示17例踝關節內有軟組織，7例脛距關節軟骨損傷及骨髓水腫。根據臨床癥狀、體征和影像表現，均診斷為踝關節撞擊征。本組均排除明顯踝關節不穩，需韌帶修補或重建者；嚴重骨關節炎及急性踝關節骨折、韌帶扭傷者；踝關節病理性疾病，如類風濕性關節炎、關節結核及腫瘤、痛風性關節炎等。
1.2 手術方法
術前常規標記內外踝、脛骨前肌腱和血管神經束走行，手術應用美國施樂輝公司直徑4 mm 的30°關節鏡系統。全麻（6例）或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（24例）下，患者取仰臥位。取踝關節前外側入路，于伸趾肌腱外側行關節穿刺，注入生理鹽水20 mL，充盈關節腔。縱行切開皮膚，直鉗鈍性分離至關節腔，見有流水后置入關節鏡探查。鏡下可見脛骨前血管神經束及肌腱走行，避開大隱靜脈和隱神經，建立前內側入路。從內向外探查三角韌帶、內側溝、脛距關節前部、距骨前部、脛腓韌帶、距腓韌帶、外側溝。鏡下見踝關節前部有增生滑膜及瘢痕組織，骨贅和游離體多在脛骨前唇及前外側區。被動活動踝關節，使踝關節從跖屈到背伸，模擬行走時關節撞擊表現，觀察軟組織（撞擊組織）嵌夾于踝穴內情況，以及骨贅或游離體與脛距關節軟骨產生撞擊的部位及范圍（圖 1）。本組單純前內側撞擊3例，單純前外側撞擊16例，前內側及前外側撞擊均存在11例。撞擊組織分為骨性組織和軟組織，骨性組織包括增生骨贅、游離體、破損的關節軟骨；軟組織為滑膜組織、瘢痕組織、下脛腓前韌帶遠側束、距腓前韌帶和半月板樣組織。本組均存在軟組織撞擊，以滑膜組織為主（26例），伴距腓前韌帶撞擊4例，下脛腓前韌帶遠側束撞擊2例，其他致密結締組織撞擊2例，骨性組織撞擊6例。用刨刀及等離子射頻清除撞擊組織，清理關節，擴大視野；其中8例韌帶松弛，局部用等離子射頻消融皺縮。骨性撞擊突出部用小髓核鉗及磨鉆磨削，剝脫的軟骨面用等離子射頻消融至其形成連續、穩定邊緣。鏡下見23例脛距關節存在不同程度軟骨損傷，其中距骨軟骨損傷16例，脛骨軟骨損傷3例，脛距關節相對面均存在軟骨損傷4 例；對軟骨下骨外露軟骨缺損給予微骨折處理[3-4]。再次伸屈活動踝關節，確定無明顯軟組織及骨性組織撞擊，關閉切口。
圖1
術中關節鏡下圖像 ? 脛骨前唇撞擊破壞 ? 脛骨前唇陳舊性骨折撞擊 ? 關節游離體 ? ?1.3 術后處理
術后彈力繃帶加壓包扎踝部5～7 d。麻醉消失后即可開始行足趾功能活動；3 d后開始關節活動，逐漸增大角度，活動后冰敷20～30 min；2周后允許扶拐下地非負重行走，3～4周逐漸增加負重。對韌帶松弛行消融皺縮者，術后石膏固定3周，4～6 周后可穿踝部保護支具下地行走；行軟骨微骨折術患者踝部支具保護8～12周，下地時間延長至術后12周。
1.4 療效評價指標
術后采用AOFAS評分及Meislin療效評估標準評定療效。Meislin療效評估標準：優，休息及活動時均無疼痛，體檢及自我評估均正常；良，休息及活動時均無疼痛，但伴輕度腫脹，自我評估較治療前顯著改善；可，活動時有輕微疼痛，伴中度腫脹，自我評估較治療前有所緩解；差，臨床癥狀及體征未見改善或加重。采用VAS評分評定關節疼痛情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無神經、血管損傷及關節腔感染等并發癥發生。30例均獲隨訪，隨訪時間6～32個月，平均19.5個月。術后患者踝關節被動背伸及跖屈活動時疼痛均消失；22例負重活動時關節疼痛完全緩解，2例活動時存在疼痛，6例活動后有輕度疼痛。患者關節腫脹均緩解，踝關節功能明顯改善。末次隨訪時，采用Meislin療效評估，獲優16例，良11例，可3例，優良率達90.0%（27/30），與術前比較差異有統計學意義（Z=6.045，P=0.000）；AOFAS評分為（89.8 ± 4.3）分，與術前比較差異有統計學意義（t=38.180，P=0.000）；VAS評分為（2.8 ± 1.6）分，與術前比較差異有統計學意義（t=7.624，P=0.000）。見圖 2。
3 討論
踝關節是人體負重量最大的屈戍關節，行走時負荷值約為體重的5倍，因此易發生損傷[5-6]，本組86.7%（26/30）患者有踝關節扭傷史。由于受傷后常會保留部分踝關節功能，因此患者未引起重視，加之部分醫生對踝關節撞擊征認識不足，該病容易被忽視[7]。本組患者病程最長達62個月，平均21.5個月，說明對本病重視程度不夠。研究表明，多達40%踝關節急性扭傷會遺留并發癥[8]。保守治療6 個月無效者即可行關節鏡檢查和治療，避免因治療不及時使病情發生不可逆改變。MRI在踝關節撞擊征診斷中具有重要意義[9]，但本組MRI診斷率僅56.7%，17例患者術前MRI提示有踝關節軟組織嵌夾，余13例MRI結果陰性者經踝關節鏡檢查確診撞擊，與既往研究結果[10-12]一致。因此，對有臨床癥狀和體征的患者，即使MRI檢查陰性，也建議接受關節鏡診治，避免漏診，延誤最佳治療時機。
本組術中探查發現，撞擊組織分為骨性組織和軟組織。30例患者均存在軟組織撞擊，部分合并骨贅及游離體，在鏡下模擬撞擊時亦有軟組織嵌夾，說明軟組織撞擊為其產生疼痛等癥狀的主要原因。骨贅多在脛骨前唇及下脛腓聯合前下方，即踝關節矢狀位中線偏外側。研究表明，軟骨損傷與骨贅有明確相關性，骨贅越大，軟骨損傷越嚴重[13]，而與游離體無明顯相關性。滑膜組織為撞擊的重要因素，本組26例以滑膜組織撞擊為主，撞擊部位最常見于前外側，與既往文獻報道結果一致[7, 10]。因此術中探查時，前外側應為重點關注區域，避免遺漏。此外，對于合并的軟骨損傷，術前X線片不能顯示，MRI因掃描角度、方式和操作人員因素，也不能全面反映，本組即有16例患者術前未發現軟骨損傷，但術中關節鏡下證實。因此，及早行關節鏡探查，可避免漏診引起關節軟骨損傷加劇，關節間隙狹窄，最大程度恢復關節正常結構[14-16]。
通過本組患者治療，我們認為關節鏡有較好的手術視野，可全面觀察踝關節撞擊部位、撞擊組織類型、撞擊范圍，并評估和處理軟骨損傷等。手術過程中，可通過關節鏡下反復模擬撞擊，明確各部位撞擊組織是否徹底清理及有無殘留，以確保關節內無撞擊[16]。為了更有效模擬撞擊，應盡量減小關節囊內的灌注壓力，可通過降低入水壓力和保持后外側入路引流實現。同時，在體外將踝關節周圍軟組織向關節囊內擠壓，鏡下觀察有無撞擊軟組織進入關節腔內并形成新的撞擊。術中還可在鏡下內、外翻及旋轉踝關節，動態觀察脛距關節內外側間隙是否對稱，評估韌帶穩定性。對存在韌帶松弛、韌帶外形完整性尚好、暫時不需韌帶修補或重建者，可通過射頻消融使韌帶緊縮[17]。
綜上述，采用關節鏡下治療踝關節撞擊征，可徹底了解撞擊特點，鏡下視野全面、清晰，手術針對性強，創傷小、恢復快，可獲得滿意療效。
