引用本文： 張逸凌, 沈景, 毛智, 龍安華, 張立海, 唐佩福. 股骨粗隆間骨折內固定手術隱性失血的相關因素分析. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(5): 610-614. doi: 10.7507/1002-1892.20140136 復制
隨著社會老齡化進展，股骨粗隆間骨折發生率迅速增長[1]，臨床以手術治療為主[2]。常用的手術方式是切開復位內固定術，主要包括髓內固定與髓外固定兩種方式，臨床醫生偏向于選擇髓內固定[3]。骨折及手術治療過程中出血無法避免，有研究報道髖部骨折內固定術中顯性失血量僅為150～400 mL[4-7]，但通過血紅蛋白或紅細胞壓積（hematocrit，Hct）差值計算得到的手術期間總失血量高達1 500 mL[4, 8]。學者認為這些高出的失血量為隱性失血量，造成隱性失血的主要原因為紅細胞溶解、血液滲入組織間隙及關節中血液殘留[4, 9]。雖然髓內固定具有術中顯性失血少、輸血可能性低等優點[6-7]，但手術耗時長、總失血量高[4, 7]，且因手術操作需破壞骨髓腔，造成髓腔內壓升高，導致骨髓中脂肪顆粒溢出及滲入血管[10-12]，同時脂質物可引起刺狀細胞性貧血性反應，進而導致溶血[13-14]。目前，對于股骨粗隆間骨折手術期間隱性失血的危險因素尚缺乏研究。鑒于此，本研究旨在探尋股骨粗隆間骨折內固定術中導致隱性失血的危險因素，以及明確髓內固定與髓外固定之間隱性失血的差異，以期為臨床治療該疾病降低隱性失血提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 股骨粗隆間骨折；② 新鮮骨折（骨折后2周內手術）；③ 骨折后首次手術；④ 采用手術治療，包括動力髖螺釘、動力髁螺釘、重建釘、股骨近端髓內釘、Gamma釘及防旋型股骨近端髓內釘。
排除標準：① 年齡＜ 18歲；② 多發傷或多發骨折；③ 采用非內固定治療；④ 慢性貧血；⑤ 傷前6個月內服用抗血小板聚集或抗凝藥物；⑥ 先天性凝血因子缺乏；⑦ 術后出現肉眼血尿/便者；⑧ 輸血后出現典型溶血反應。
1993年1月 －2008年12月共317例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男154例，女163例；年齡（69.86 ± 15.42）歲，以60歲為界限分為＜ 60歲組（66例）與≥60歲組（251例）；身高1.50～1.84 m，平均1.64 m；體重39～85 kg，平均62.26 kg。致傷原因：摔傷260例，交通事故傷30例，高處墜落傷27例。骨折按AO分型：A1.1型23例，A1.2型48例，A1.3型34例，A2.1型37例，A2.2型94例，A2.3型42例，A3.1型16例，A3.2型12例，A3.3型11例；穩定型骨折（A1.1～A2.1型）142例，不穩定型骨折（A2.2～A3.3型）175例。美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級53例，Ⅱ級194例，Ⅲ級67例，Ⅳ級3例。麻醉方式：全麻141例，脊髓麻醉141例，神經阻滯麻醉35例。受傷至手術時間7 h～33 d，平均4.58 d，分為≤2 d組（72例）與＞ 2 d組（245例）；手術時間（61.99 ± 18.25） min，分為≤60 min組（186例）與＞ 60 min組（131例）。術中輸注紅細胞患者84例，輸注紅細胞量為200～1 000 mL，平均515.24 mL。本組術后引流量0～750 mL，平均61.85 mL。合并內科疾病185例，包括高血壓105例、糖尿病35例、冠心病69例、心功能不全7例、腦梗死53例、肺部疾病22例、肝臟疾病6例、消化系統疾病8 例、腎臟疾病4例、免疫系統疾病10例、老年癡呆14例、腫瘤8例。骨折采用髓內固定203例和髓外固定114例。
1.3 檢測指標
所有患者于術前1 d及術后2～3 d常規行血液檢查，記錄Hct用于計算患者顯性失血量及隱性失血量。顯性失血量包括引流瓶、紗布及無菌布巾中的血量及術后引流量。隱性失血量計算公式[15]：總紅細胞丟失量－顯性失血量+輸注紅細胞量，其中總紅細胞丟失量=患者血容量×（術前Hct－術后Hct） × 1 000[16]；血容量計算公式[17]：女性血容量=身高（m）3 × 0.356 1 +體重（kg）× 0.033 08 + 0.183 3，男性血容量=身高（m）3 × 0.366 9 +體重（kg） × 0.032 19 + 0.604 1。本組患者手術前后均無離子濃度（鉀、鈉、氯等）異常，血容量在正常范圍內，因此患者的總血量在手術期間無變化；同時，每次輸注的單位紅細胞液體內紅細胞數目相同，因此在計算輸注紅細胞量時為定值。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。隱性失血量以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析或t檢驗；多分類變量設立相應的啞變量，經單因素分析后P≤0.10的變量被認為是潛在影響變量，進入多重線性回歸分析（采取強行進入法），用于評價影響隱性失血的危險因素。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組患者總紅細胞丟失量為（918.60 ± 204.44） mL，術中顯性失血量為（257.32 ± 271.24）mL，隱性失血量為（797.77 ± 192.58）mL。
影響術中隱性失血量單因素分析結果見表 1。結果顯示，性別、年齡、致傷原因、骨折類型、ASA分級、麻醉方式、高血壓病史、糖尿病病史、受傷至手術時間、手術時間、術中是否輸注紅細胞、內固定類型對術中隱性失血量有影響（P≤0.10），納入多重線性回歸分析。多重線性回歸分析結果顯示，影響隱性失血量的危險因素是年齡、骨折類型、麻醉方式和內固定類型，見表 2。
表1
單因素分析結果
Table1.
Result of single factor analysis
表2
多重線性回歸分析結果
Table2.
Result of multiple linear regression analysis
3 討論
本研究通過分析影響股骨粗隆間骨折內固定手術隱性失血的相關因素，發現髓內固定方式、不穩定型骨折、高齡以及全麻是增加隱性失血的獨立危險因素；其中老年不穩定型骨折患者在全麻方式下進行髓內固定術時，隱性失血最顯著。
股骨粗隆間骨折常用髓內固定與髓外固定治療，本研究結果提示髓內固定術中隱性失血量顯著高于髓外固定，這與相關研究結果[18]一致。有研究發現采用不同內固定器械，術中隱性失血量也存在一定差異[19]。我們認為其原因可能為髓內固定術中，由于在骨髓腔反復操作與破壞，以及主釘植入時增加了髓腔內壓，尤其是不穩定型骨折中，促進了骨髓中脂肪滲入血管中，最終導致隱性失血增加。提示如術中減少骨髓腔內的操作、設計對骨髓腔壓力改變更少的髓內釘，理論上可以降低隱性失血，但需進一步研究明確。
除內固定方式外，骨折類型、患者年齡以及麻醉方式也是影響隱性失血的危險因素。目前，有關以上因素對隱性失血影響的相關報道較少。不穩定型骨折被認為是復雜、嚴重的骨折類型，其軟組損傷較嚴重，與穩定型骨折相比，此類骨折組織間隙中紅細胞的滲入更多，隱性失血顯著提高。而老年患者身體一般情況欠佳，抗打擊能力較差，更容易發生貧血情況[4]。另外，由于全麻會引起患者血管舒張，進而導致失血量增加，同樣也會增加組織間隙中血液的滲入，增加隱性失血量。
同時，髖部骨折本身也會造成大量失血，有研究發現髖部骨折患者傷后3 d左右（手術前）血紅蛋白可降低至20.2 g/L[8]。因此，本研究選擇手術前后早期的血液學檢查指標作為計算的依據，旨在盡可能降低骨折本身失血造成的影響，但不能完全消除骨折本身造成的失血對研究結果產生的影響。
綜上述，在臨床手術中應充分重視患者的隱性失血，本研究結果顯示股骨粗隆間骨折患者手術期間的隱性失血量顯著高于顯性失血量，影響隱性失血的危險因素有高齡（＞ 60歲）、不穩定型骨折、全麻方式及髓內固定。尤其是老年不穩定型骨折患者在全麻下進行髓內固定中隱性失血量更顯著，這種差異可能與髓內固定手術本身操作有關。但本研究也存在一些不足：為回顧性研究，存在回憶偏倚；未能精確評估患者在不同時期血容量的變化以及對Hct值的影響；不能完全排除全麻藥物產生的影響；ASA分級中Ⅳ級例數太少，未作相關分析。
隨著社會老齡化進展，股骨粗隆間骨折發生率迅速增長[1]，臨床以手術治療為主[2]。常用的手術方式是切開復位內固定術，主要包括髓內固定與髓外固定兩種方式，臨床醫生偏向于選擇髓內固定[3]。骨折及手術治療過程中出血無法避免，有研究報道髖部骨折內固定術中顯性失血量僅為150～400 mL[4-7]，但通過血紅蛋白或紅細胞壓積（hematocrit，Hct）差值計算得到的手術期間總失血量高達1 500 mL[4, 8]。學者認為這些高出的失血量為隱性失血量，造成隱性失血的主要原因為紅細胞溶解、血液滲入組織間隙及關節中血液殘留[4, 9]。雖然髓內固定具有術中顯性失血少、輸血可能性低等優點[6-7]，但手術耗時長、總失血量高[4, 7]，且因手術操作需破壞骨髓腔，造成髓腔內壓升高，導致骨髓中脂肪顆粒溢出及滲入血管[10-12]，同時脂質物可引起刺狀細胞性貧血性反應，進而導致溶血[13-14]。目前，對于股骨粗隆間骨折手術期間隱性失血的危險因素尚缺乏研究。鑒于此，本研究旨在探尋股骨粗隆間骨折內固定術中導致隱性失血的危險因素，以及明確髓內固定與髓外固定之間隱性失血的差異，以期為臨床治療該疾病降低隱性失血提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 股骨粗隆間骨折；② 新鮮骨折（骨折后2周內手術）；③ 骨折后首次手術；④ 采用手術治療，包括動力髖螺釘、動力髁螺釘、重建釘、股骨近端髓內釘、Gamma釘及防旋型股骨近端髓內釘。
排除標準：① 年齡＜ 18歲；② 多發傷或多發骨折；③ 采用非內固定治療；④ 慢性貧血；⑤ 傷前6個月內服用抗血小板聚集或抗凝藥物；⑥ 先天性凝血因子缺乏；⑦ 術后出現肉眼血尿/便者；⑧ 輸血后出現典型溶血反應。
1993年1月 －2008年12月共317例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男154例，女163例；年齡（69.86 ± 15.42）歲，以60歲為界限分為＜ 60歲組（66例）與≥60歲組（251例）；身高1.50～1.84 m，平均1.64 m；體重39～85 kg，平均62.26 kg。致傷原因：摔傷260例，交通事故傷30例，高處墜落傷27例。骨折按AO分型：A1.1型23例，A1.2型48例，A1.3型34例，A2.1型37例，A2.2型94例，A2.3型42例，A3.1型16例，A3.2型12例，A3.3型11例；穩定型骨折（A1.1～A2.1型）142例，不穩定型骨折（A2.2～A3.3型）175例。美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級53例，Ⅱ級194例，Ⅲ級67例，Ⅳ級3例。麻醉方式：全麻141例，脊髓麻醉141例，神經阻滯麻醉35例。受傷至手術時間7 h～33 d，平均4.58 d，分為≤2 d組（72例）與＞ 2 d組（245例）；手術時間（61.99 ± 18.25） min，分為≤60 min組（186例）與＞ 60 min組（131例）。術中輸注紅細胞患者84例，輸注紅細胞量為200～1 000 mL，平均515.24 mL。本組術后引流量0～750 mL，平均61.85 mL。合并內科疾病185例，包括高血壓105例、糖尿病35例、冠心病69例、心功能不全7例、腦梗死53例、肺部疾病22例、肝臟疾病6例、消化系統疾病8 例、腎臟疾病4例、免疫系統疾病10例、老年癡呆14例、腫瘤8例。骨折采用髓內固定203例和髓外固定114例。
1.3 檢測指標
所有患者于術前1 d及術后2～3 d常規行血液檢查，記錄Hct用于計算患者顯性失血量及隱性失血量。顯性失血量包括引流瓶、紗布及無菌布巾中的血量及術后引流量。隱性失血量計算公式[15]：總紅細胞丟失量－顯性失血量+輸注紅細胞量，其中總紅細胞丟失量=患者血容量×（術前Hct－術后Hct） × 1 000[16]；血容量計算公式[17]：女性血容量=身高（m）3 × 0.356 1 +體重（kg）× 0.033 08 + 0.183 3，男性血容量=身高（m）3 × 0.366 9 +體重（kg） × 0.032 19 + 0.604 1。本組患者手術前后均無離子濃度（鉀、鈉、氯等）異常，血容量在正常范圍內，因此患者的總血量在手術期間無變化；同時，每次輸注的單位紅細胞液體內紅細胞數目相同，因此在計算輸注紅細胞量時為定值。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。隱性失血量以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析或t檢驗；多分類變量設立相應的啞變量，經單因素分析后P≤0.10的變量被認為是潛在影響變量，進入多重線性回歸分析（采取強行進入法），用于評價影響隱性失血的危險因素。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組患者總紅細胞丟失量為（918.60 ± 204.44） mL，術中顯性失血量為（257.32 ± 271.24）mL，隱性失血量為（797.77 ± 192.58）mL。
影響術中隱性失血量單因素分析結果見表 1。結果顯示，性別、年齡、致傷原因、骨折類型、ASA分級、麻醉方式、高血壓病史、糖尿病病史、受傷至手術時間、手術時間、術中是否輸注紅細胞、內固定類型對術中隱性失血量有影響（P≤0.10），納入多重線性回歸分析。多重線性回歸分析結果顯示，影響隱性失血量的危險因素是年齡、骨折類型、麻醉方式和內固定類型，見表 2。
表1
單因素分析結果
Table1.
Result of single factor analysis
表2
多重線性回歸分析結果
Table2.
Result of multiple linear regression analysis
3 討論
本研究通過分析影響股骨粗隆間骨折內固定手術隱性失血的相關因素，發現髓內固定方式、不穩定型骨折、高齡以及全麻是增加隱性失血的獨立危險因素；其中老年不穩定型骨折患者在全麻方式下進行髓內固定術時，隱性失血最顯著。
股骨粗隆間骨折常用髓內固定與髓外固定治療，本研究結果提示髓內固定術中隱性失血量顯著高于髓外固定，這與相關研究結果[18]一致。有研究發現采用不同內固定器械，術中隱性失血量也存在一定差異[19]。我們認為其原因可能為髓內固定術中，由于在骨髓腔反復操作與破壞，以及主釘植入時增加了髓腔內壓，尤其是不穩定型骨折中，促進了骨髓中脂肪滲入血管中，最終導致隱性失血增加。提示如術中減少骨髓腔內的操作、設計對骨髓腔壓力改變更少的髓內釘，理論上可以降低隱性失血，但需進一步研究明確。
除內固定方式外，骨折類型、患者年齡以及麻醉方式也是影響隱性失血的危險因素。目前，有關以上因素對隱性失血影響的相關報道較少。不穩定型骨折被認為是復雜、嚴重的骨折類型，其軟組損傷較嚴重，與穩定型骨折相比，此類骨折組織間隙中紅細胞的滲入更多，隱性失血顯著提高。而老年患者身體一般情況欠佳，抗打擊能力較差，更容易發生貧血情況[4]。另外，由于全麻會引起患者血管舒張，進而導致失血量增加，同樣也會增加組織間隙中血液的滲入，增加隱性失血量。
同時，髖部骨折本身也會造成大量失血，有研究發現髖部骨折患者傷后3 d左右（手術前）血紅蛋白可降低至20.2 g/L[8]。因此，本研究選擇手術前后早期的血液學檢查指標作為計算的依據，旨在盡可能降低骨折本身失血造成的影響，但不能完全消除骨折本身造成的失血對研究結果產生的影響。
綜上述，在臨床手術中應充分重視患者的隱性失血，本研究結果顯示股骨粗隆間骨折患者手術期間的隱性失血量顯著高于顯性失血量，影響隱性失血的危險因素有高齡（＞ 60歲）、不穩定型骨折、全麻方式及髓內固定。尤其是老年不穩定型骨折患者在全麻下進行髓內固定中隱性失血量更顯著，這種差異可能與髓內固定手術本身操作有關。但本研究也存在一些不足：為回顧性研究，存在回憶偏倚；未能精確評估患者在不同時期血容量的變化以及對Hct值的影響；不能完全排除全麻藥物產生的影響；ASA分級中Ⅳ級例數太少，未作相關分析。
