引用本文： 付穩, 徐耀增, 耿德春, 楊同其, 黃立新, 李榮群, 崔京福, 朱世軍, 朱鋒. 錐形股骨近端組配式股骨柄假體置換治療發育性髖關節發育不良近期療效. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(4): 428-431. doi: 10.7507/1002-1892.20140097 復制
發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是導致髖關節骨關節炎的一個主要危險因素[1]，臨床治療繼發骨關節炎的DDH以人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）為主。但DDH患者的髖臼結構異常，如關節盂唇扁平或翻轉、股骨頭骨化中心發育異常、軟組織攣縮和肢體短縮等，改變了正常髖關節旋轉中心，增加了手術難度[2-3]。為盡可能恢復正常髖關節旋轉中心，最大限度恢復關節功能，學者們設計了組配式股骨柄假體。與非組配式股骨柄假體比較，該假體通過組配構建達到類似定制假體的目的，可根據患者不同髖關節結構選擇個性化假體[4]。目前，臨床應用較多的組配式假體為S-ROM組配式股骨柄假體，并取得滿意臨床療效[5-7]，有關錐形股骨近端組配式股骨柄假體的報道較少。為此，我們回顧分析了2010年10月－2012年5月采用錐形股骨近端組配式股骨柄假體行THA的28例（31髖）DDH伴繼發性骨關節炎患者臨床資料，分析其療效及特點，為臨床選擇假體提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男2例，女26例；年齡47～77歲，平均61歲。單髖25例，其中左髖12例、右髖13例；雙髖3例。根據Crowe分型標準[8]：Ⅰ型22髖，Ⅱ型8髖，Ⅲ型1髖。患者主要臨床癥狀為髖部疼痛，活動或負重后加重，跛行等。入院檢查：患者雙下肢均不等長，相差（1.6 ± 0.8）cm。髖關節活動度：屈曲（76.1 ± 12.8）°、外展（14.5 ± 6.7）°、內收（9.0 ± 4.5）°、內旋（13.1 ± 6.4）°、外旋（11.7 ± 7.0）°。髖關節Harris評分 [9]為（44.7 ± 11.1）分。術前常規攝雙側髖關節正側位X線片，CroweⅡ型以上發育不良者行髖關節CT檢查。結果顯示患者股骨頭均上移，髖臼發育不良，17例（18髖）股骨近端發育不良；均有繼發性骨關節炎表現。
1.2 手術方法
全麻下，患者取側臥位，采用后外側入路23例（26髖）或外側入路5例（5髖），逐層切開暴露髖關節，于股骨小轉子上1 cm截骨。暴露髖臼，確定真臼后用髖臼銼逐一磨銼，加深髖臼窩，至髖臼松質骨面滲血。放置臼杯，保持外展（45 ± 5）°，前傾15～20°；其中陶瓷-陶瓷組合調整為外展（40 ± 5）°。根據髖臼骨性覆蓋是否達80%決定是否植骨；本組3例（3髖）行自體股骨頭植骨，余均未作特殊處理。根據髖臼牢固程度決定臼壁是否行螺釘固定，其中壓配式固定2髖，螺釘固定29髖。安裝內襯。用矩形開口銼切除股骨近端松質骨，擴大髓腔，植入合適的股骨假體。沖洗切口，復位髖關節，檢查關節活動度。切口下置引流管1根，逐層縫合切口。
本組均采用美國Zimmer公司的錐形股骨近端組配式股骨柄假體及Trilogy 臼杯假體。股骨頭-髖臼界面采用金屬-聚乙烯組合18髖，陶瓷-聚乙烯組合8髖，陶瓷-陶瓷組合5髖。股骨頭采用標準球頭（28 mm）30髖，非標準球頭（36 mm）1髖。
1.3 術后處理
術后常規給予抗感染、預防下肢深靜脈血栓形成及抗骨質疏松等治療，24～48 h后拔除負壓引流管。術后6 h即開始患肢肌肉等長收縮鍛煉，2～3 d鼓勵患者扶雙拐或助行器下床站立、行走，2～3個月允許完全負重行走。
1.4 療效評定指標
采用Harris評分 [9]評定髖關節功能，90分以上為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差； 疼痛視覺模擬評分（VAS）[10]評定大腿痛情況。術后攝X線片評價假體及周圍骨質情況。股骨柄假體固定按Engh等[11]標準評定：骨性固定，多孔區新骨形成，硬化帶缺如；纖維性穩定，出現不穩表現，但臨床無不穩癥狀；松動，假體呈進行性下沉和內翻表現，伴廣泛硬化帶和透亮帶。股骨側骨溶解或骨長入按Gruen分區[12]描述，假體下沉采用Callaghan等[13]的方法測量。髖臼假體松動采用Kawamura標準[14]評定。髖臼側骨溶解或骨長入按DeLee&Charnley分區[15]描述。術后異位骨化按Brooker分級[16]。假體周圍骨折按Vancouver分型[17]。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術中2例（2髖）在骨銼擴髓時股骨頸截骨面處發生骨裂，給予鋼絲固定，末次隨訪時骨折均愈合。本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、關節脫位、神經及血管損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。
患者均獲隨訪，隨訪時間12～32個月，平均20個月。4例（4髖）術后下地行走時出現輕度大腿痛，VAS評分1～3分，其中3髖于6個月后疼痛癥狀消失，1髖于1年后消失。末次隨訪時，6例（6髖）輕度跛行，其中1例患者因腦中風需依賴輔助器行走，其余患者步態均正常；患者雙下肢不等長相差（1.0 ± 0.5）cm，與術前比較差異有統計學意義（t= -3.512，P=0.002），除1髖延長達4 cm外，其余延長長度均＜ 3 cm。髖關節活動度：屈曲（102.9 ± 10.1）°、外展（32.9 ± 6.0）°、內收（19.2 ± 4.3）°、內旋（34.4 ± 4.2）°、外旋（32.3 ± 5.1）°；與術前比較差異均有統計學意義（t=8.666，P=0.000；t=10.956，P=0.000；t=8.071，P=0.000；t=15.582，P=0.000；t=11.983，P=0.000）。髖關節Harris評分為（90.3 ± 6.1）分，與術前比較差異有統計學意義（t=21.263，P=0.000）；其中獲優21髖，良9 髖，可1髖，優良率為97%。
X線片示，術后2髖假體出現進行性下沉（＜ 2 mm），下沉均在術后1年內停止，末次隨訪時達骨性固定；其余假體均無下沉、松動及斷裂發生。本組無假體周圍骨折發生。末次隨訪時，31髖股骨側均獲廣泛骨長入，股骨柄假體達骨性固定，在GruenⅡ、Ⅳ區的近端涂層區出現典型骨錨固征及松質骨、皮質骨密度增高征。髖臼假體周圍無骨溶解或松動，植骨區均顯示廣泛性骨修復。2髖發生異位骨化，根據Brooker分級[16]標準，Ⅰ、Ⅱ級各1髖；余均未見異位骨化現象。見圖 1。
圖1
患者，女，69歲，左髖CroweⅡ型DDH伴繼發性骨關節炎X線片 ? 術前 ? 術后即刻 ? 術后3個月 ? 術后6個月 ? 術后16個 月
Figure1.
X-ray films of a 69-year-old female patient with left DDH (Crowe type Ⅱ) and secondary osteoarthritis ? Before operation ? Immediately after operation ? Three months after operation ? Six months after operation ? Sixteen months after operation
3 討論
DDH伴繼發性骨關節炎患者與單純髖關節骨關節炎患者不同，其髖部骨性結構與軟組織等解剖結構異常，THA術中調整髖關節偏心距、下肢長度、前傾角及軟組織張力等困難。臨床常用的非組配式假體頸干角是固定的，不能獨立調節偏心距及下肢長度兩個變量，當需要增加偏心距時，可能會延長下肢長度，導致雙下肢不等長；當需要縮短下肢長度時，偏心距可能不足。因此對于DDH患者，非組配式假體很難同時獲得正常偏心距和下肢長度。Massin等[18]通過分析200例采用非組配式股骨柄假體行THA患者的影像資料，發現67%患者不能重建正常髖關節旋轉中心，術后無法獲得正常髖關節功能。本組應用的錐形股骨近端組配式股骨柄假體采用了Kinectiv技術，可根據患者關節解剖結構，分別調整偏心距、下肢長度和前傾角，以獲得正常髖關節旋轉中心。Archibeck等[19]對100髖采用該假體行THA的患者進行隨訪，結果顯示術后85髖偏心距和下肢長度恢復正常，而同期采用非組配式假體置換的100髖中僅60髖恢復正常。國內相關研究[20-21]結果與Archibeck等一致，也取得了良好臨床療效。本組患者術后髖關節功能均較術前明顯改善，髖關節Harris評分差異有統計學意義。
髖臼假體理想的安置位置為真臼內，有研究表明如不能真臼放置，置于高位但不外偏位也可接受[3, 5]。但是高位安置臼杯后存在下肢跛行、脫位率高及假體松動等風險[22-23]。本組27髖臼杯于真臼內安置；4髖臼杯位置稍偏上，其中2髖術后出現輕度跛行，下肢不等長2 cm，但髖部及大腿無疼痛。我們認為跛行可能與下肢長度未得到有效恢復有關，但4髖均未出現脫位及假體松動。生物型臼杯假體放置時需獲得75%～80%的骨性覆蓋[24-25]。本組臼杯假體骨性覆蓋達90%以上，其中3髖行自體骨植骨，術后復查均顯示廣泛性骨修復。臼杯均達穩定固定，無假體移動或周圍骨溶解。
有研究報道，對于中重度DDH患者行THA時，當髖關節中心位于真臼水平，下肢若延長超過3 cm往往會使坐骨神經受到牽拉導致麻痹，此時一般需要股骨截骨[5, 8]。本組患者以輕度DDH為主，術中均未行股骨截骨，下肢不等長由術前（1.6 ± 0.8）cm減少至術后（1.0 ± 0.5）cm，其中1髖延長長度達4 cm，其余延長長度均＜ 3 cm，術后無坐骨神經損傷癥狀。本組應用的組配式股骨柄假體屬于股骨近端錐楔形固定，如應用該假體治療中重度DDH患者需行股骨截骨時，需要加用其他內固定材料固定截骨處，能否取得良好臨床療效，尚需進一步研究。
組配式股骨柄假體其組配連接部位的微動磨損及腐蝕一直是研究者們關注的問題。Christie等[26]對175髖采用組配式股骨柄假體置換患者進行了4～7 年隨訪，結果顯示10髖股骨側出現了骨溶解，但與非組配式股骨柄假體比較，骨溶解發生率無顯著增高。Takao等[5]對33髖采用該假體置換，獲5～11年隨訪，僅1髖發生股骨側骨溶解，翻修術中未見金屬磨損顆粒。之后有部分文獻報道組配式股骨柄假體組配部位發生脫位或斷裂[27-30]。本組患者隨訪期間均未出現股骨柄假體周圍骨溶解及結合部位脫位或斷裂等不良反應，但本組隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察。此外，該組配式假體價格比同類非組配式假體約高出20%[19]，也影響了其臨床廣泛應用。
發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是導致髖關節骨關節炎的一個主要危險因素[1]，臨床治療繼發骨關節炎的DDH以人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）為主。但DDH患者的髖臼結構異常，如關節盂唇扁平或翻轉、股骨頭骨化中心發育異常、軟組織攣縮和肢體短縮等，改變了正常髖關節旋轉中心，增加了手術難度[2-3]。為盡可能恢復正常髖關節旋轉中心，最大限度恢復關節功能，學者們設計了組配式股骨柄假體。與非組配式股骨柄假體比較，該假體通過組配構建達到類似定制假體的目的，可根據患者不同髖關節結構選擇個性化假體[4]。目前，臨床應用較多的組配式假體為S-ROM組配式股骨柄假體，并取得滿意臨床療效[5-7]，有關錐形股骨近端組配式股骨柄假體的報道較少。為此，我們回顧分析了2010年10月－2012年5月采用錐形股骨近端組配式股骨柄假體行THA的28例（31髖）DDH伴繼發性骨關節炎患者臨床資料，分析其療效及特點，為臨床選擇假體提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男2例，女26例；年齡47～77歲，平均61歲。單髖25例，其中左髖12例、右髖13例；雙髖3例。根據Crowe分型標準[8]：Ⅰ型22髖，Ⅱ型8髖，Ⅲ型1髖。患者主要臨床癥狀為髖部疼痛，活動或負重后加重，跛行等。入院檢查：患者雙下肢均不等長，相差（1.6 ± 0.8）cm。髖關節活動度：屈曲（76.1 ± 12.8）°、外展（14.5 ± 6.7）°、內收（9.0 ± 4.5）°、內旋（13.1 ± 6.4）°、外旋（11.7 ± 7.0）°。髖關節Harris評分 [9]為（44.7 ± 11.1）分。術前常規攝雙側髖關節正側位X線片，CroweⅡ型以上發育不良者行髖關節CT檢查。結果顯示患者股骨頭均上移，髖臼發育不良，17例（18髖）股骨近端發育不良；均有繼發性骨關節炎表現。
1.2 手術方法
全麻下，患者取側臥位，采用后外側入路23例（26髖）或外側入路5例（5髖），逐層切開暴露髖關節，于股骨小轉子上1 cm截骨。暴露髖臼，確定真臼后用髖臼銼逐一磨銼，加深髖臼窩，至髖臼松質骨面滲血。放置臼杯，保持外展（45 ± 5）°，前傾15～20°；其中陶瓷-陶瓷組合調整為外展（40 ± 5）°。根據髖臼骨性覆蓋是否達80%決定是否植骨；本組3例（3髖）行自體股骨頭植骨，余均未作特殊處理。根據髖臼牢固程度決定臼壁是否行螺釘固定，其中壓配式固定2髖，螺釘固定29髖。安裝內襯。用矩形開口銼切除股骨近端松質骨，擴大髓腔，植入合適的股骨假體。沖洗切口，復位髖關節，檢查關節活動度。切口下置引流管1根，逐層縫合切口。
本組均采用美國Zimmer公司的錐形股骨近端組配式股骨柄假體及Trilogy 臼杯假體。股骨頭-髖臼界面采用金屬-聚乙烯組合18髖，陶瓷-聚乙烯組合8髖，陶瓷-陶瓷組合5髖。股骨頭采用標準球頭（28 mm）30髖，非標準球頭（36 mm）1髖。
1.3 術后處理
術后常規給予抗感染、預防下肢深靜脈血栓形成及抗骨質疏松等治療，24～48 h后拔除負壓引流管。術后6 h即開始患肢肌肉等長收縮鍛煉，2～3 d鼓勵患者扶雙拐或助行器下床站立、行走，2～3個月允許完全負重行走。
1.4 療效評定指標
采用Harris評分 [9]評定髖關節功能，90分以上為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差； 疼痛視覺模擬評分（VAS）[10]評定大腿痛情況。術后攝X線片評價假體及周圍骨質情況。股骨柄假體固定按Engh等[11]標準評定：骨性固定，多孔區新骨形成，硬化帶缺如；纖維性穩定，出現不穩表現，但臨床無不穩癥狀；松動，假體呈進行性下沉和內翻表現，伴廣泛硬化帶和透亮帶。股骨側骨溶解或骨長入按Gruen分區[12]描述，假體下沉采用Callaghan等[13]的方法測量。髖臼假體松動采用Kawamura標準[14]評定。髖臼側骨溶解或骨長入按DeLee&Charnley分區[15]描述。術后異位骨化按Brooker分級[16]。假體周圍骨折按Vancouver分型[17]。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術中2例（2髖）在骨銼擴髓時股骨頸截骨面處發生骨裂，給予鋼絲固定，末次隨訪時骨折均愈合。本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、關節脫位、神經及血管損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。
患者均獲隨訪，隨訪時間12～32個月，平均20個月。4例（4髖）術后下地行走時出現輕度大腿痛，VAS評分1～3分，其中3髖于6個月后疼痛癥狀消失，1髖于1年后消失。末次隨訪時，6例（6髖）輕度跛行，其中1例患者因腦中風需依賴輔助器行走，其余患者步態均正常；患者雙下肢不等長相差（1.0 ± 0.5）cm，與術前比較差異有統計學意義（t= -3.512，P=0.002），除1髖延長達4 cm外，其余延長長度均＜ 3 cm。髖關節活動度：屈曲（102.9 ± 10.1）°、外展（32.9 ± 6.0）°、內收（19.2 ± 4.3）°、內旋（34.4 ± 4.2）°、外旋（32.3 ± 5.1）°；與術前比較差異均有統計學意義（t=8.666，P=0.000；t=10.956，P=0.000；t=8.071，P=0.000；t=15.582，P=0.000；t=11.983，P=0.000）。髖關節Harris評分為（90.3 ± 6.1）分，與術前比較差異有統計學意義（t=21.263，P=0.000）；其中獲優21髖，良9 髖，可1髖，優良率為97%。
X線片示，術后2髖假體出現進行性下沉（＜ 2 mm），下沉均在術后1年內停止，末次隨訪時達骨性固定；其余假體均無下沉、松動及斷裂發生。本組無假體周圍骨折發生。末次隨訪時，31髖股骨側均獲廣泛骨長入，股骨柄假體達骨性固定，在GruenⅡ、Ⅳ區的近端涂層區出現典型骨錨固征及松質骨、皮質骨密度增高征。髖臼假體周圍無骨溶解或松動，植骨區均顯示廣泛性骨修復。2髖發生異位骨化，根據Brooker分級[16]標準，Ⅰ、Ⅱ級各1髖；余均未見異位骨化現象。見圖 1。
圖1
患者，女，69歲，左髖CroweⅡ型DDH伴繼發性骨關節炎X線片 ? 術前 ? 術后即刻 ? 術后3個月 ? 術后6個月 ? 術后16個 月
Figure1.
X-ray films of a 69-year-old female patient with left DDH (Crowe type Ⅱ) and secondary osteoarthritis ? Before operation ? Immediately after operation ? Three months after operation ? Six months after operation ? Sixteen months after operation
3 討論
DDH伴繼發性骨關節炎患者與單純髖關節骨關節炎患者不同，其髖部骨性結構與軟組織等解剖結構異常，THA術中調整髖關節偏心距、下肢長度、前傾角及軟組織張力等困難。臨床常用的非組配式假體頸干角是固定的，不能獨立調節偏心距及下肢長度兩個變量，當需要增加偏心距時，可能會延長下肢長度，導致雙下肢不等長；當需要縮短下肢長度時，偏心距可能不足。因此對于DDH患者，非組配式假體很難同時獲得正常偏心距和下肢長度。Massin等[18]通過分析200例采用非組配式股骨柄假體行THA患者的影像資料，發現67%患者不能重建正常髖關節旋轉中心，術后無法獲得正常髖關節功能。本組應用的錐形股骨近端組配式股骨柄假體采用了Kinectiv技術，可根據患者關節解剖結構，分別調整偏心距、下肢長度和前傾角，以獲得正常髖關節旋轉中心。Archibeck等[19]對100髖采用該假體行THA的患者進行隨訪，結果顯示術后85髖偏心距和下肢長度恢復正常，而同期采用非組配式假體置換的100髖中僅60髖恢復正常。國內相關研究[20-21]結果與Archibeck等一致，也取得了良好臨床療效。本組患者術后髖關節功能均較術前明顯改善，髖關節Harris評分差異有統計學意義。
髖臼假體理想的安置位置為真臼內，有研究表明如不能真臼放置，置于高位但不外偏位也可接受[3, 5]。但是高位安置臼杯后存在下肢跛行、脫位率高及假體松動等風險[22-23]。本組27髖臼杯于真臼內安置；4髖臼杯位置稍偏上，其中2髖術后出現輕度跛行，下肢不等長2 cm，但髖部及大腿無疼痛。我們認為跛行可能與下肢長度未得到有效恢復有關，但4髖均未出現脫位及假體松動。生物型臼杯假體放置時需獲得75%～80%的骨性覆蓋[24-25]。本組臼杯假體骨性覆蓋達90%以上，其中3髖行自體骨植骨，術后復查均顯示廣泛性骨修復。臼杯均達穩定固定，無假體移動或周圍骨溶解。
有研究報道，對于中重度DDH患者行THA時，當髖關節中心位于真臼水平，下肢若延長超過3 cm往往會使坐骨神經受到牽拉導致麻痹，此時一般需要股骨截骨[5, 8]。本組患者以輕度DDH為主，術中均未行股骨截骨，下肢不等長由術前（1.6 ± 0.8）cm減少至術后（1.0 ± 0.5）cm，其中1髖延長長度達4 cm，其余延長長度均＜ 3 cm，術后無坐骨神經損傷癥狀。本組應用的組配式股骨柄假體屬于股骨近端錐楔形固定，如應用該假體治療中重度DDH患者需行股骨截骨時，需要加用其他內固定材料固定截骨處，能否取得良好臨床療效，尚需進一步研究。
組配式股骨柄假體其組配連接部位的微動磨損及腐蝕一直是研究者們關注的問題。Christie等[26]對175髖采用組配式股骨柄假體置換患者進行了4～7 年隨訪，結果顯示10髖股骨側出現了骨溶解，但與非組配式股骨柄假體比較，骨溶解發生率無顯著增高。Takao等[5]對33髖采用該假體置換，獲5～11年隨訪，僅1髖發生股骨側骨溶解，翻修術中未見金屬磨損顆粒。之后有部分文獻報道組配式股骨柄假體組配部位發生脫位或斷裂[27-30]。本組患者隨訪期間均未出現股骨柄假體周圍骨溶解及結合部位脫位或斷裂等不良反應，但本組隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察。此外，該組配式假體價格比同類非組配式假體約高出20%[19]，也影響了其臨床廣泛應用。
