引用本文： 范涌熙, Guy Romeo Kenmegne, 余游, 段阿林, 尹一杰, 方躍. 腓腸內側動脈穿支皮瓣在同側下肢中小面積皮膚軟組織創面修復中的臨床應用. 華西醫學, 2023, 38(10): 1461-1467. doi: 10.7507/1002-0179.202309022 復制
下肢皮膚軟組織缺損常會導致肌腱和骨外露，由于下肢易受傷區域皮膚軟組織覆蓋少且局部缺少足夠可用的組織，因此下肢創面的覆蓋仍是一個具有挑戰的重建手術。下肢創面的覆蓋通常需要一個較薄的皮瓣，通過一次手術同時達到美學和功能上的修復。自從引入穿支皮瓣概念以來[1-2]，不同供區的穿支皮瓣已應用于全身缺損組織的重建。2001 年 Cavadas 等[3]首次報道腓腸內側動脈穿支皮瓣的臨床使用，該皮瓣避免了傳統腓腸肌肌皮瓣不必要的皮瓣體積并進一步減少供區功能損傷，是一種新型的薄型皮瓣。為進一步探討腓腸內側動脈穿支皮瓣的臨床應用范圍，2021 年 9 月—2023 年 1 月，本研究小組采用不同轉移類型和不同形式的腓腸內側動脈穿支皮瓣修復同側下肢中小面積皮膚軟組織創面，并取得了良好效果。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2021 年 9 月—2023 年 1 月成都第一骨科醫院修復重建科收治的下肢中小面積皮膚軟組織缺損患者的病例資料。納入標準：① 年齡大于 18 歲；② 存在下肢皮膚軟組織創面且創面寬度小于 6 cm；③ 接受同側小腿供區損傷；④ 能耐受手術且患者知情同意。排除標準：① 有嚴重基礎代謝性疾病和血管病變；② 小腿內側供區有外傷或手術史；③ 受區創面嚴重感染；④ 因身體狀況無法行手術治療；⑤ 有精神性疾病。本研究已通過成都第一骨科醫院醫學倫理委員會審批［倫理（研）2023 年第 22-01 號］。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
① 受區準備與處理。在進行皮瓣切取之前，再次清除受區失活或壞死感染組織，使用生理鹽水、3%過氧化氫溶液、5%稀聚維酮碘溶液反復沖洗創面。受區周圍的正常皮膚，使用電刀進行皮下分離 0.5 cm，以使皮瓣與受區縫合處更平整。對于游離移植的患者，還需要解剖創面受區匹配的動靜脈血管，并檢查其通血情況。
② 穿支定位。術前常規采用彩色多普勒超聲（彩超）對創面肢體同側的腓腸內側動脈體區域進行穿支定位[4]。為減少誤差，彩超定位時患者需要采用髖膝關節屈曲并輕度外展外旋的手術體位。通過以腘窩中點和內踝頂點為軸線，從腘窩中點向遠端 8～16 cm 范圍內用彩超探查該范圍內出現的所有穿支[5]。選擇口徑最粗大的穿支為軸心點，并在體表上進行標記定位。
③ 皮瓣設計。以彩超下定位口徑最粗的穿支為軸心點，在腘窩中點和內踝頂點之間連線為軸線進行皮瓣的設計。根據創面的大小，在樣布上繪制出相應的形狀，在樣布的基礎上向周邊擴大 0.5 cm 的范圍切取皮瓣，并在患者的體表上進行標記。對于創面內存在深部死腔的患者，在術前還需要設計同等體積的肌瓣來填塞死腔。
④ 皮瓣切取和轉移。A. 患者取仰臥位，患肢髖膝關節需屈曲并輕度外展外旋，手術進行時，需要使用止血帶和頭戴式放大鏡。B. 采用“逆行四面解剖法”[6]，首先從后方切開皮膚、皮下組織、直至深筋膜淺層。在深筋膜淺層進行探查，以找到術前標記的目標穿支。確認穿支可靠后，逆行向穿支后方進行肌內銳性分離，直至達到腓腸內側動脈和伴行靜脈主干血管。依次解剖穿支左、右、前方 3 個平面，將穿支血管蒂完全裸露。C. 沿穿支逆行向近端游離腓腸內側動脈及其伴行靜脈血管主干，注意結扎或電凝沿途的肌支，以減少術中出血，直至達到所需的血管長度和口徑。D. 對于創面內存在死腔的患者，需制備特殊類型的穿支皮瓣-肌肉嵌合[7]，即額外切取起源于腓腸內側動脈的肌瓣，并與死腔大小相同。E. 將皮瓣帶蒂或游離移植覆蓋受區，同時在供區的皮下進行減張美容縫合。
1.2.2 術后處理方法
術后需抬高患肢，制動和擴容。同時進行抗感染、抗炎和抗凝治療。烤燈照射治療。在術后密切監測皮瓣的血運情況，并注意皮瓣動靜脈危象的發生。在皮瓣存活 5 d 后，如果皮瓣存活情況良好，可以根據患者的具體情況制定適當的鍛煉計劃。
1.2.3 療效觀測指標
術中對腓腸內側動脈穿支的解剖特點進行觀察，并統計皮瓣內穿支的數目、切取血管蒂長以及皮瓣的厚度等數據；此外，還需要記錄皮瓣切取時間、轉移方式以及使用特殊類型穿支皮瓣的情況；術后觀察皮瓣的存活情況，并記錄愈合時間以及可能出現的并發癥。
患者術后 3、6、9、12 個月進行門診隨訪，觀測皮瓣愈合及下肢功能情況。末次隨訪時，由 1 名未參與手術的醫師使用皮瓣綜合評價表[8]，從供區、受區、醫患主觀滿意度 3 個方面評定皮瓣修復效果，共 100 分，其中優 90～100 分，良 75～89 分，可 60～74 分，差<60 分。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用頻數表示。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入患者 13 例，均為下肢中小面積皮膚軟組織缺損，患者一般情況見表1。其中，男 12 例，女 1 例；年齡 24～71 歲，平均（45.61±14.94）歲；缺損部位：膝關節周圍 2 例，脛骨上段 1 例，踝關節周圍 3 例，足背 4 例，足趾 3 例；缺損原因：車禍傷 5 例，重物砸傷 2 例，骨折內固定術后感染 2 例，慢性骨髓炎 1 例，機械損傷 1 例，軟組織腫瘤 1 例，踇甲瓣切除術后 1 例；創面大小 5.0 cm×3.0 cm～13.0 cm×4.5 cm；入院后 4～19 d，平均（10.00±4.81）d 行皮瓣手術。
表1
患者一般情況
本組 13 例患者均在二期進行了皮瓣修復手術。其中，8 例在急診情況下進行創面清創，根據損傷情況進行骨折固定、血管神經肌腱的檢查和修復，缺損創面采用封閉式負壓吸引治療；3 例慢性感染患者，通過一期手術進行感染病灶的清除（必要時取出內固定），并使用抗菌藥物骨水泥填塞死腔，并在術前和術中進行創面分泌物培養和藥敏試驗以指導抗菌藥物使用；1 例拇指再造術后足踇趾供區軟組織缺損患者，再造手指存活后進行了二期創面覆蓋手術；1 例軟組織腫瘤患者，進行了一期手術徹底清除腫瘤，并在病理檢查結果返回后進行下一步手術。
2.2 術中皮瓣解剖情況
根據本組病例的情況，皮瓣的切取范圍為 5.5 cm×3.5 cm～13.5 cm×5.0 cm，共探查到 19 條腓腸內側動脈穿支，其中 7 例存在 1 條穿支，6 例存在 2 條穿支，平均每例患者有 1.46 條穿支。所有穿支均為肌皮穿支，且存在 2 條以上穿支的患者均由同一腓腸內側動脈主干肌支發出。13 例患者切取的皮瓣血管蒂長 5～14 cm，平均（8.69±2.78）cm；皮瓣的厚度為 2～4 mm，平均（3.26±0.56）mm。
2.3 皮瓣轉移方式及特殊類型穿支皮瓣使用方式
在本組病例中，2 例膝關節周圍創面和 1 例脛骨上段創面完成皮瓣切取后，通過鈍性分離皮下組織，開通皮下隧道，然后順行帶蒂將皮瓣轉移到受區；另外 10 例采用遠位游離移植方法，通過吻合創面周圍的血管來重建皮瓣的血運。對于存在深部死腔的 5 例患者，采用了皮瓣-肌肉嵌合的特殊形式穿支皮瓣；對于 1 例因創面過寬而無法直接閉合的患者，采用了“化寬度為長度”的設計，進行分葉皮瓣修復；其他的 7 例則采用了常規穿支皮瓣的方法修復淺表創面。
2.4 臨床觀測指標及并發癥
13 例患者的皮瓣均完全存活，沒有發生壞死或動靜脈危象等異常情況。皮瓣的切取寬度在 3.5～5.0 cm，平均（4.23±0.59）cm，所有的供區都能夠直接閉合；皮瓣的切取時間為 70～120 min，平均（102.30±17.86）min；受區創面的愈合時間為 14～21 d，平均（14.92±2.06）d。在 13 例患者中，1 例因術后供區因切口張力過大導致皮下縫合線部分裂開，經換藥后延遲愈合，其余患者供區均一期愈合。
13 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為 4～15 個月，平均（10.38±3.64）個月。在末次隨訪時，本組 13 例患者皮瓣質地柔軟，色澤與周圍皮膚相近；外形美觀，厚度與周圍皮膚匹配，沒有出現臃腫或臺階樣突起的情況，不需要再次進行皮瓣修薄；供區沒有出現瘢痕攣縮或疼痛等不適癥狀，創傷和慢性感染創面也沒有感染或復發等并發癥。13 例患者的皮瓣療效綜合評分 77～92 分，平均（86.76±4.45）分；其中 5 例評級為優，8 例評級為良，優良率為 100%。
2.5 典型病例
患者 1（病例 1），男，36 歲，因“車禍傷至右足疼痛流血活動受限 3+ h”入院。急診徹底清創后右足殘留 7.0 cm×3.5 cm 皮膚軟組織缺損，創面內趾骨、肌腱外露且伴潛在死腔形成（圖1a）。Ⅱ期皮瓣手術前彩超定位腓腸內側動脈穿支并根據穿支位置設計皮瓣（圖1b）。切取游離腓腸內側動脈嵌合肌皮瓣后，肌瓣填塞潛在死腔，皮瓣覆蓋創面，僅 1 次手術達到填塞死腔及創面覆蓋的目的（圖1c～1f）。末次隨訪時皮瓣外形良好，供區線性瘢痕（圖1g～1i）。
圖1
游離同側腓腸內側動脈嵌合穿支皮瓣修復車禍傷后右足創面彩色像
a. 創面外觀，肌腱及骨外露伴死腔形成；b. 皮瓣設計與大小；c. 術中切取情況；d. 嵌合皮瓣切取后外觀；e. 肌瓣填塞創面死腔；f. 術中創面修復后外觀；g、h. 術后 7 個月受區外觀，皮瓣無臃腫；i. 術后 7 個月右小腿供區外觀
患者 2（病例 6），男，50 歲，因“右脛骨平臺開放性骨折術后傷口不愈合伴長期滲液 1+年”入院。入院后Ⅰ期行感染骨、軟組織徹底清創后右脛骨近端殘留 6.0 cm×3.5 cm 皮膚軟組織缺損，創面內骨、抗生素骨水泥外露且伴潛在死腔形成（圖2a）。Ⅱ期皮瓣手術前彩超定位腓腸內側動脈穿支并根據穿支位置設計皮瓣（圖2b）。切取皮瓣后通過潛行皮下隧道帶蒂轉移完整覆蓋右脛骨上段創面（圖2c～2e）。末次隨訪時皮瓣外形良好，無臺階樣隆起，供區線性瘢痕（圖2f）。
圖2
帶蒂腓腸內側嵌合穿支皮瓣修復左脛骨近端內固定術后慢性骨髓炎創面彩色像
a. 創面外觀；b. 嵌合皮瓣設計；c. 嵌合皮瓣切取；d. 通過皮下隧道帶蒂轉移覆蓋創面外觀；e. 術中供區外觀；f. 術后 4 個月受區及供區外觀，感染控制、皮瓣無臃腫
3 討論
腓腸內側動脈約 62.5%起源于腘動脈，37.5%起源于腓腸動脈[9]。傳統的腓腸內側肌肌皮瓣長期以來被認為是一種可靠的選擇用于覆蓋缺損創面，然而其由于體積臃腫、受區外形上的畸形以及腓腸肌功能缺失等問題，近年來在下肢創面修復中已被其他類型的皮瓣替代。
2001 年由 Hallock[10]首次報道了腓腸肌穿支皮瓣的解剖基礎，并指出小腿后方至少有 2 條較大的皮膚穿支，主要集中在腓腸內側肌上方區域，這些穿支的肌內分支較淺，能夠相對容易地進行肌內解剖追溯到腘動脈或者腓腸動脈。隨后，不同的研究者對腓腸內側動脈穿支皮瓣的解剖和臨床應用進行了進一步的研究和應用。
3.1 腓腸內側動脈穿支皮瓣的應用解剖
在腓腸內側肌內，Dusseldorp 等[11]通過肌支數目和發出位置，將腓腸內側動脈主干肌支總結為 3 型 4 類。因此，腓腸內側動脈在肌內可以是唯一血管蒂，也可以縱向延伸為 2～3 條主干肌支，并向上方皮膚發出肌皮穿支。有文獻報道，由于腓腸內側肌近端存在次級血管蒂以及來自腓腸外側動脈的交通和脛后動脈的分支[12-14]，所以即便切取整個腓腸內側動脈，腓腸內側肌肉壞死率也很低。
2007 年 Okamoto 等[12]報道了基于亞洲人的腓腸內側動脈穿支皮瓣的解剖基礎，在所有標本中，標本平均發出 2 條穿支（范圍為 1～5 條），主要出現在腘窩下方 5.5～17.2 cm 及小腿后正中線 0.5～4.5 cm 范圍內；穿支動脈起始處直徑平均 0.8 mm（范圍為 0.2～2.0 mm），腓腸內側動脈近端起始處直徑平均 2.5 mm（范圍為 2.0～3.5 mm），血管蒂總長平均 14.6 cm（范圍為 7.7～20.7 cm）。需要注意的是，亞洲人小腿和腓腸內側肌肌腹的長度相對短粗，所以Okamoto等[12]的解剖數據與白種人的研究結果[3，10]有所差別，因此在進行皮瓣設計時應考慮到相關解剖因素的影響，以避免手術失敗。
3.2 腓腸內側動脈穿支皮瓣應用拓展策略
3.2.1 轉移方式的多樣性
① 順行帶蒂轉移：通過解剖穿支的近端，可以追溯到脛骨平臺周圍的腘動脈或腓腸動脈的發出點，可輕易獲得 10 cm 左右血管蒂長度。因此，腓腸內側動脈穿支皮瓣可順行帶蒂轉移修復膝關節周圍[15]、脛骨中上段等靠近供區的缺損創面。Shim 等[16]還在同一皮瓣內選擇不同的穿支作為旋轉軸來增加血管蒂長度，從而進一步擴大順行帶蒂轉移的使用范圍。② 游離移植：對于下肢遠端的創面覆蓋，順行帶蒂轉移無法達到目標區域，在這種情況下，通常選擇合適長度及口徑的血管蒂進行游離移植，以達到遠位轉移的效果。③ 逆行帶蒂轉移：一些研究者通過腓腸內側肌內多源性血供來源，采用逆行帶蒂轉移修復髕前軟組織缺損，并取得良好的療效[17]，然而，本組病例尚未涉及這種方法。
3.2.2 特殊形式穿支皮瓣的應用
下肢遠端創面缺乏皮膚軟組織覆蓋，因此外傷或感染病灶清創后容易導致創面缺損并形成深層死腔。為解決這個問題，可以采用腓腸內側動脈穿支皮瓣的方法。腓腸內側動脈全程走行于腓腸內側肌內，因此在切取皮瓣的同時可以保留主干發出的肌支血管并攜帶部分腓腸內側肌，制備嵌合穿支皮瓣，從而通過一次手術填充深層死腔并覆蓋創面[18]。
對于創面寬度超過 6 cm[19]的患者，若供區無法直接閉合，可以采用不同穿支設計切取分葉皮瓣，通過分葉皮瓣的拼接組合，化“寬度為長度”，達到完整覆蓋寬大創面的同時直接閉合供區的目的。鄭大偉等[20]報道通過腓腸內側動脈穿支雙葉皮瓣修復足部貫通傷也取得了較好的臨床療效。特殊形式穿支皮瓣的應用擴大了腓腸內側動脈穿支皮瓣在下肢創面中的修復范圍，尤其適用于中小型三維缺損創面，可作為一種很好的替代選擇[21]。
3.2.3 關于腓腸內側動脈穿支蒂皮瓣的思考
在臨床實際使用中，穿支在離開腓腸內側肌表面到進入皮下的過程中有一段彎曲的穿行，所以皮瓣血管蒂長度大于穿支在肌內走行的長度。Hallock [22]也提到了這種現象，這種彎曲可能是為了在活動過程中安全地調整小腿肌肉的收縮。因此，在設計穿支皮瓣時，可以通過優化設計和選擇合適的受區血管，皮瓣以獲得額外血管蒂長度，同時只攜帶穿支血管就能滿足轉移的需求。此類型皮瓣可以進一步減少腓腸內側肌損傷，節省手術解剖時間，并避免主干血管犧牲或損傷風險。然而，腓腸內側動脈穿支蒂皮瓣需要對血管進行改造和超顯微吻合，同時，皮瓣的存活受到皮瓣大小和穿支血管口徑的限制，所以需要嚴格篩選病例和把握手術適應證。
3.3 腓腸內側動脈穿支皮瓣修復同側下肢中小面積創面的優缺點
① 優點：A. 只需一組手術人員在同一體位和同一止血帶下進行無血操作，簡化手術流程；B. 保留腓腸內側肌的功能，對下肢行走無明顯影響；C. 在體型較大的患者中，皮瓣仍然相對較薄[23]，不會影響穿鞋，通常無需進行再次皮瓣整形；D. 可以攜帶肌肉、神經、肌腱制備多功能性皮瓣，滿足更全面的修復要求；E. 皮瓣可獲取較長血管蒂，以滿足不同的轉移需求；F. 感覺功能恢復良好，對足底的負重區的重建也能夠獲得相對良好的保護感[17]。
② 缺點：A. 小腿供區皮瓣切取范圍有限，創面寬度超過 6 cm 通常無法直接閉合或導致其他供區并發癥，不適用于大面積創面的修復；B. 穿支的數量和位置變化較大，對于小型創面需要熟練的顯微外科技術來保留穿支；C. 長段肌內解剖過程和處理眾多細小肌支增加了手術難度和手術時間；D. 小腿后方區域的瘢痕會影響美觀，因此在年輕女性和兒童中需要謹慎使用。
3.4 手術注意事項
① 本組病例術前采用彩超來定位腓腸內側動脈穿支位置，并選擇動脈口徑最粗的穿支作為軸心點。在 13 例患者中，術前彩超定位與術中穿支位置一致，通過彩超定位，可以減少手持式超聲多普勒檢查造成的漏診和誤診[4]。② 穿支在離開腓腸內側肌表面到進入皮下的過程中，存在一段較短且不規則的行程，因此，在設計微小面積的皮瓣時，不能以穿支出肌點為軸心點進行設計，否則可能出現皮瓣內未攜帶穿支的情況。③ 穿支動脈在皮下范圍內極細，通常需要用其伴行靜脈來判斷穿支的位置和走行，繼續向肌內深入解剖 1～2 cm 后動脈逐漸增粗。在手術過程中，要保證穿支在視野范圍內，并采用銳性分離的方式，以避免損傷穿支動脈而導致手術失敗。④ 在臨床使用中，本研究小組發現腓腸內側動脈伴行靜脈管徑明顯大于動脈，因此，在進行皮瓣游離移植時，需要考慮受區靜脈的匹配問題。同時，在進行順行帶蒂轉移的皮下隧道時，需要嚴格止血，以避免出血造成穿支動脈蒂卡壓。⑤ 在大部分失敗的病例報告中，失敗的原因是形成了晚期靜脈血栓，有研究者表示血栓形成可能是皮瓣本身不足所致[24]。因此，建議吻合 2 條靜脈。
綜上述，腓腸內側動脈穿支皮瓣具備的多功能性特點和靈活的使用方法增加了同側下肢中小面積創面的修復策略，并且可以獲得更佳的美學修復。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
下肢皮膚軟組織缺損常會導致肌腱和骨外露，由于下肢易受傷區域皮膚軟組織覆蓋少且局部缺少足夠可用的組織，因此下肢創面的覆蓋仍是一個具有挑戰的重建手術。下肢創面的覆蓋通常需要一個較薄的皮瓣，通過一次手術同時達到美學和功能上的修復。自從引入穿支皮瓣概念以來[1-2]，不同供區的穿支皮瓣已應用于全身缺損組織的重建。2001 年 Cavadas 等[3]首次報道腓腸內側動脈穿支皮瓣的臨床使用，該皮瓣避免了傳統腓腸肌肌皮瓣不必要的皮瓣體積并進一步減少供區功能損傷，是一種新型的薄型皮瓣。為進一步探討腓腸內側動脈穿支皮瓣的臨床應用范圍，2021 年 9 月—2023 年 1 月，本研究小組采用不同轉移類型和不同形式的腓腸內側動脈穿支皮瓣修復同側下肢中小面積皮膚軟組織創面，并取得了良好效果。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2021 年 9 月—2023 年 1 月成都第一骨科醫院修復重建科收治的下肢中小面積皮膚軟組織缺損患者的病例資料。納入標準：① 年齡大于 18 歲；② 存在下肢皮膚軟組織創面且創面寬度小于 6 cm；③ 接受同側小腿供區損傷；④ 能耐受手術且患者知情同意。排除標準：① 有嚴重基礎代謝性疾病和血管病變；② 小腿內側供區有外傷或手術史；③ 受區創面嚴重感染；④ 因身體狀況無法行手術治療；⑤ 有精神性疾病。本研究已通過成都第一骨科醫院醫學倫理委員會審批［倫理（研）2023 年第 22-01 號］。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
① 受區準備與處理。在進行皮瓣切取之前，再次清除受區失活或壞死感染組織，使用生理鹽水、3%過氧化氫溶液、5%稀聚維酮碘溶液反復沖洗創面。受區周圍的正常皮膚，使用電刀進行皮下分離 0.5 cm，以使皮瓣與受區縫合處更平整。對于游離移植的患者，還需要解剖創面受區匹配的動靜脈血管，并檢查其通血情況。
② 穿支定位。術前常規采用彩色多普勒超聲（彩超）對創面肢體同側的腓腸內側動脈體區域進行穿支定位[4]。為減少誤差，彩超定位時患者需要采用髖膝關節屈曲并輕度外展外旋的手術體位。通過以腘窩中點和內踝頂點為軸線，從腘窩中點向遠端 8～16 cm 范圍內用彩超探查該范圍內出現的所有穿支[5]。選擇口徑最粗大的穿支為軸心點，并在體表上進行標記定位。
③ 皮瓣設計。以彩超下定位口徑最粗的穿支為軸心點，在腘窩中點和內踝頂點之間連線為軸線進行皮瓣的設計。根據創面的大小，在樣布上繪制出相應的形狀，在樣布的基礎上向周邊擴大 0.5 cm 的范圍切取皮瓣，并在患者的體表上進行標記。對于創面內存在深部死腔的患者，在術前還需要設計同等體積的肌瓣來填塞死腔。
④ 皮瓣切取和轉移。A. 患者取仰臥位，患肢髖膝關節需屈曲并輕度外展外旋，手術進行時，需要使用止血帶和頭戴式放大鏡。B. 采用“逆行四面解剖法”[6]，首先從后方切開皮膚、皮下組織、直至深筋膜淺層。在深筋膜淺層進行探查，以找到術前標記的目標穿支。確認穿支可靠后，逆行向穿支后方進行肌內銳性分離，直至達到腓腸內側動脈和伴行靜脈主干血管。依次解剖穿支左、右、前方 3 個平面，將穿支血管蒂完全裸露。C. 沿穿支逆行向近端游離腓腸內側動脈及其伴行靜脈血管主干，注意結扎或電凝沿途的肌支，以減少術中出血，直至達到所需的血管長度和口徑。D. 對于創面內存在死腔的患者，需制備特殊類型的穿支皮瓣-肌肉嵌合[7]，即額外切取起源于腓腸內側動脈的肌瓣，并與死腔大小相同。E. 將皮瓣帶蒂或游離移植覆蓋受區，同時在供區的皮下進行減張美容縫合。
1.2.2 術后處理方法
術后需抬高患肢，制動和擴容。同時進行抗感染、抗炎和抗凝治療。烤燈照射治療。在術后密切監測皮瓣的血運情況，并注意皮瓣動靜脈危象的發生。在皮瓣存活 5 d 后，如果皮瓣存活情況良好，可以根據患者的具體情況制定適當的鍛煉計劃。
1.2.3 療效觀測指標
術中對腓腸內側動脈穿支的解剖特點進行觀察，并統計皮瓣內穿支的數目、切取血管蒂長以及皮瓣的厚度等數據；此外，還需要記錄皮瓣切取時間、轉移方式以及使用特殊類型穿支皮瓣的情況；術后觀察皮瓣的存活情況，并記錄愈合時間以及可能出現的并發癥。
患者術后 3、6、9、12 個月進行門診隨訪，觀測皮瓣愈合及下肢功能情況。末次隨訪時，由 1 名未參與手術的醫師使用皮瓣綜合評價表[8]，從供區、受區、醫患主觀滿意度 3 個方面評定皮瓣修復效果，共 100 分，其中優 90～100 分，良 75～89 分，可 60～74 分，差<60 分。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用頻數表示。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入患者 13 例，均為下肢中小面積皮膚軟組織缺損，患者一般情況見表1。其中，男 12 例，女 1 例；年齡 24～71 歲，平均（45.61±14.94）歲；缺損部位：膝關節周圍 2 例，脛骨上段 1 例，踝關節周圍 3 例，足背 4 例，足趾 3 例；缺損原因：車禍傷 5 例，重物砸傷 2 例，骨折內固定術后感染 2 例，慢性骨髓炎 1 例，機械損傷 1 例，軟組織腫瘤 1 例，踇甲瓣切除術后 1 例；創面大小 5.0 cm×3.0 cm～13.0 cm×4.5 cm；入院后 4～19 d，平均（10.00±4.81）d 行皮瓣手術。
表1
患者一般情況
本組 13 例患者均在二期進行了皮瓣修復手術。其中，8 例在急診情況下進行創面清創，根據損傷情況進行骨折固定、血管神經肌腱的檢查和修復，缺損創面采用封閉式負壓吸引治療；3 例慢性感染患者，通過一期手術進行感染病灶的清除（必要時取出內固定），并使用抗菌藥物骨水泥填塞死腔，并在術前和術中進行創面分泌物培養和藥敏試驗以指導抗菌藥物使用；1 例拇指再造術后足踇趾供區軟組織缺損患者，再造手指存活后進行了二期創面覆蓋手術；1 例軟組織腫瘤患者，進行了一期手術徹底清除腫瘤，并在病理檢查結果返回后進行下一步手術。
2.2 術中皮瓣解剖情況
根據本組病例的情況，皮瓣的切取范圍為 5.5 cm×3.5 cm～13.5 cm×5.0 cm，共探查到 19 條腓腸內側動脈穿支，其中 7 例存在 1 條穿支，6 例存在 2 條穿支，平均每例患者有 1.46 條穿支。所有穿支均為肌皮穿支，且存在 2 條以上穿支的患者均由同一腓腸內側動脈主干肌支發出。13 例患者切取的皮瓣血管蒂長 5～14 cm，平均（8.69±2.78）cm；皮瓣的厚度為 2～4 mm，平均（3.26±0.56）mm。
2.3 皮瓣轉移方式及特殊類型穿支皮瓣使用方式
在本組病例中，2 例膝關節周圍創面和 1 例脛骨上段創面完成皮瓣切取后，通過鈍性分離皮下組織，開通皮下隧道，然后順行帶蒂將皮瓣轉移到受區；另外 10 例采用遠位游離移植方法，通過吻合創面周圍的血管來重建皮瓣的血運。對于存在深部死腔的 5 例患者，采用了皮瓣-肌肉嵌合的特殊形式穿支皮瓣；對于 1 例因創面過寬而無法直接閉合的患者，采用了“化寬度為長度”的設計，進行分葉皮瓣修復；其他的 7 例則采用了常規穿支皮瓣的方法修復淺表創面。
2.4 臨床觀測指標及并發癥
13 例患者的皮瓣均完全存活，沒有發生壞死或動靜脈危象等異常情況。皮瓣的切取寬度在 3.5～5.0 cm，平均（4.23±0.59）cm，所有的供區都能夠直接閉合；皮瓣的切取時間為 70～120 min，平均（102.30±17.86）min；受區創面的愈合時間為 14～21 d，平均（14.92±2.06）d。在 13 例患者中，1 例因術后供區因切口張力過大導致皮下縫合線部分裂開，經換藥后延遲愈合，其余患者供區均一期愈合。
13 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為 4～15 個月，平均（10.38±3.64）個月。在末次隨訪時，本組 13 例患者皮瓣質地柔軟，色澤與周圍皮膚相近；外形美觀，厚度與周圍皮膚匹配，沒有出現臃腫或臺階樣突起的情況，不需要再次進行皮瓣修薄；供區沒有出現瘢痕攣縮或疼痛等不適癥狀，創傷和慢性感染創面也沒有感染或復發等并發癥。13 例患者的皮瓣療效綜合評分 77～92 分，平均（86.76±4.45）分；其中 5 例評級為優，8 例評級為良，優良率為 100%。
2.5 典型病例
患者 1（病例 1），男，36 歲，因“車禍傷至右足疼痛流血活動受限 3+ h”入院。急診徹底清創后右足殘留 7.0 cm×3.5 cm 皮膚軟組織缺損，創面內趾骨、肌腱外露且伴潛在死腔形成（圖1a）。Ⅱ期皮瓣手術前彩超定位腓腸內側動脈穿支并根據穿支位置設計皮瓣（圖1b）。切取游離腓腸內側動脈嵌合肌皮瓣后，肌瓣填塞潛在死腔，皮瓣覆蓋創面，僅 1 次手術達到填塞死腔及創面覆蓋的目的（圖1c～1f）。末次隨訪時皮瓣外形良好，供區線性瘢痕（圖1g～1i）。
圖1
游離同側腓腸內側動脈嵌合穿支皮瓣修復車禍傷后右足創面彩色像
a. 創面外觀，肌腱及骨外露伴死腔形成；b. 皮瓣設計與大小；c. 術中切取情況；d. 嵌合皮瓣切取后外觀；e. 肌瓣填塞創面死腔；f. 術中創面修復后外觀；g、h. 術后 7 個月受區外觀，皮瓣無臃腫；i. 術后 7 個月右小腿供區外觀
患者 2（病例 6），男，50 歲，因“右脛骨平臺開放性骨折術后傷口不愈合伴長期滲液 1+年”入院。入院后Ⅰ期行感染骨、軟組織徹底清創后右脛骨近端殘留 6.0 cm×3.5 cm 皮膚軟組織缺損，創面內骨、抗生素骨水泥外露且伴潛在死腔形成（圖2a）。Ⅱ期皮瓣手術前彩超定位腓腸內側動脈穿支并根據穿支位置設計皮瓣（圖2b）。切取皮瓣后通過潛行皮下隧道帶蒂轉移完整覆蓋右脛骨上段創面（圖2c～2e）。末次隨訪時皮瓣外形良好，無臺階樣隆起，供區線性瘢痕（圖2f）。
圖2
帶蒂腓腸內側嵌合穿支皮瓣修復左脛骨近端內固定術后慢性骨髓炎創面彩色像
a. 創面外觀；b. 嵌合皮瓣設計；c. 嵌合皮瓣切取；d. 通過皮下隧道帶蒂轉移覆蓋創面外觀；e. 術中供區外觀；f. 術后 4 個月受區及供區外觀，感染控制、皮瓣無臃腫
3 討論
腓腸內側動脈約 62.5%起源于腘動脈，37.5%起源于腓腸動脈[9]。傳統的腓腸內側肌肌皮瓣長期以來被認為是一種可靠的選擇用于覆蓋缺損創面，然而其由于體積臃腫、受區外形上的畸形以及腓腸肌功能缺失等問題，近年來在下肢創面修復中已被其他類型的皮瓣替代。
2001 年由 Hallock[10]首次報道了腓腸肌穿支皮瓣的解剖基礎，并指出小腿后方至少有 2 條較大的皮膚穿支，主要集中在腓腸內側肌上方區域，這些穿支的肌內分支較淺，能夠相對容易地進行肌內解剖追溯到腘動脈或者腓腸動脈。隨后，不同的研究者對腓腸內側動脈穿支皮瓣的解剖和臨床應用進行了進一步的研究和應用。
3.1 腓腸內側動脈穿支皮瓣的應用解剖
在腓腸內側肌內，Dusseldorp 等[11]通過肌支數目和發出位置，將腓腸內側動脈主干肌支總結為 3 型 4 類。因此，腓腸內側動脈在肌內可以是唯一血管蒂，也可以縱向延伸為 2～3 條主干肌支，并向上方皮膚發出肌皮穿支。有文獻報道，由于腓腸內側肌近端存在次級血管蒂以及來自腓腸外側動脈的交通和脛后動脈的分支[12-14]，所以即便切取整個腓腸內側動脈，腓腸內側肌肉壞死率也很低。
2007 年 Okamoto 等[12]報道了基于亞洲人的腓腸內側動脈穿支皮瓣的解剖基礎，在所有標本中，標本平均發出 2 條穿支（范圍為 1～5 條），主要出現在腘窩下方 5.5～17.2 cm 及小腿后正中線 0.5～4.5 cm 范圍內；穿支動脈起始處直徑平均 0.8 mm（范圍為 0.2～2.0 mm），腓腸內側動脈近端起始處直徑平均 2.5 mm（范圍為 2.0～3.5 mm），血管蒂總長平均 14.6 cm（范圍為 7.7～20.7 cm）。需要注意的是，亞洲人小腿和腓腸內側肌肌腹的長度相對短粗，所以Okamoto等[12]的解剖數據與白種人的研究結果[3，10]有所差別，因此在進行皮瓣設計時應考慮到相關解剖因素的影響，以避免手術失敗。
3.2 腓腸內側動脈穿支皮瓣應用拓展策略
3.2.1 轉移方式的多樣性
① 順行帶蒂轉移：通過解剖穿支的近端，可以追溯到脛骨平臺周圍的腘動脈或腓腸動脈的發出點，可輕易獲得 10 cm 左右血管蒂長度。因此，腓腸內側動脈穿支皮瓣可順行帶蒂轉移修復膝關節周圍[15]、脛骨中上段等靠近供區的缺損創面。Shim 等[16]還在同一皮瓣內選擇不同的穿支作為旋轉軸來增加血管蒂長度，從而進一步擴大順行帶蒂轉移的使用范圍。② 游離移植：對于下肢遠端的創面覆蓋，順行帶蒂轉移無法達到目標區域，在這種情況下，通常選擇合適長度及口徑的血管蒂進行游離移植，以達到遠位轉移的效果。③ 逆行帶蒂轉移：一些研究者通過腓腸內側肌內多源性血供來源，采用逆行帶蒂轉移修復髕前軟組織缺損，并取得良好的療效[17]，然而，本組病例尚未涉及這種方法。
3.2.2 特殊形式穿支皮瓣的應用
下肢遠端創面缺乏皮膚軟組織覆蓋，因此外傷或感染病灶清創后容易導致創面缺損并形成深層死腔。為解決這個問題，可以采用腓腸內側動脈穿支皮瓣的方法。腓腸內側動脈全程走行于腓腸內側肌內，因此在切取皮瓣的同時可以保留主干發出的肌支血管并攜帶部分腓腸內側肌，制備嵌合穿支皮瓣，從而通過一次手術填充深層死腔并覆蓋創面[18]。
對于創面寬度超過 6 cm[19]的患者，若供區無法直接閉合，可以采用不同穿支設計切取分葉皮瓣，通過分葉皮瓣的拼接組合，化“寬度為長度”，達到完整覆蓋寬大創面的同時直接閉合供區的目的。鄭大偉等[20]報道通過腓腸內側動脈穿支雙葉皮瓣修復足部貫通傷也取得了較好的臨床療效。特殊形式穿支皮瓣的應用擴大了腓腸內側動脈穿支皮瓣在下肢創面中的修復范圍，尤其適用于中小型三維缺損創面，可作為一種很好的替代選擇[21]。
3.2.3 關于腓腸內側動脈穿支蒂皮瓣的思考
在臨床實際使用中，穿支在離開腓腸內側肌表面到進入皮下的過程中有一段彎曲的穿行，所以皮瓣血管蒂長度大于穿支在肌內走行的長度。Hallock [22]也提到了這種現象，這種彎曲可能是為了在活動過程中安全地調整小腿肌肉的收縮。因此，在設計穿支皮瓣時，可以通過優化設計和選擇合適的受區血管，皮瓣以獲得額外血管蒂長度，同時只攜帶穿支血管就能滿足轉移的需求。此類型皮瓣可以進一步減少腓腸內側肌損傷，節省手術解剖時間，并避免主干血管犧牲或損傷風險。然而，腓腸內側動脈穿支蒂皮瓣需要對血管進行改造和超顯微吻合，同時，皮瓣的存活受到皮瓣大小和穿支血管口徑的限制，所以需要嚴格篩選病例和把握手術適應證。
3.3 腓腸內側動脈穿支皮瓣修復同側下肢中小面積創面的優缺點
① 優點：A. 只需一組手術人員在同一體位和同一止血帶下進行無血操作，簡化手術流程；B. 保留腓腸內側肌的功能，對下肢行走無明顯影響；C. 在體型較大的患者中，皮瓣仍然相對較薄[23]，不會影響穿鞋，通常無需進行再次皮瓣整形；D. 可以攜帶肌肉、神經、肌腱制備多功能性皮瓣，滿足更全面的修復要求；E. 皮瓣可獲取較長血管蒂，以滿足不同的轉移需求；F. 感覺功能恢復良好，對足底的負重區的重建也能夠獲得相對良好的保護感[17]。
② 缺點：A. 小腿供區皮瓣切取范圍有限，創面寬度超過 6 cm 通常無法直接閉合或導致其他供區并發癥，不適用于大面積創面的修復；B. 穿支的數量和位置變化較大，對于小型創面需要熟練的顯微外科技術來保留穿支；C. 長段肌內解剖過程和處理眾多細小肌支增加了手術難度和手術時間；D. 小腿后方區域的瘢痕會影響美觀，因此在年輕女性和兒童中需要謹慎使用。
3.4 手術注意事項
① 本組病例術前采用彩超來定位腓腸內側動脈穿支位置，并選擇動脈口徑最粗的穿支作為軸心點。在 13 例患者中，術前彩超定位與術中穿支位置一致，通過彩超定位，可以減少手持式超聲多普勒檢查造成的漏診和誤診[4]。② 穿支在離開腓腸內側肌表面到進入皮下的過程中，存在一段較短且不規則的行程，因此，在設計微小面積的皮瓣時，不能以穿支出肌點為軸心點進行設計，否則可能出現皮瓣內未攜帶穿支的情況。③ 穿支動脈在皮下范圍內極細，通常需要用其伴行靜脈來判斷穿支的位置和走行，繼續向肌內深入解剖 1～2 cm 后動脈逐漸增粗。在手術過程中，要保證穿支在視野范圍內，并采用銳性分離的方式，以避免損傷穿支動脈而導致手術失敗。④ 在臨床使用中，本研究小組發現腓腸內側動脈伴行靜脈管徑明顯大于動脈，因此，在進行皮瓣游離移植時，需要考慮受區靜脈的匹配問題。同時，在進行順行帶蒂轉移的皮下隧道時，需要嚴格止血，以避免出血造成穿支動脈蒂卡壓。⑤ 在大部分失敗的病例報告中，失敗的原因是形成了晚期靜脈血栓，有研究者表示血栓形成可能是皮瓣本身不足所致[24]。因此，建議吻合 2 條靜脈。
綜上述，腓腸內側動脈穿支皮瓣具備的多功能性特點和靈活的使用方法增加了同側下肢中小面積創面的修復策略，并且可以獲得更佳的美學修復。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
