2022 年 11 月國際復蘇聯絡委員會第 6 次更新了心肺復蘇和心血管急救科學與治療建議國際共識。國際聯絡委員會復蘇特別工作組根據最新發表的復蘇證據，系統評價了 21 個主題，其中，與兒童和新生兒生命支持相關的主題有 9 個，包括兒童公共除顫儀的使用、兒科早期預警系統、出生后立即保持正常體溫、出生時負壓吸引羊水、出生后立即復蘇患兒的觸覺刺激、使用持續氣道正壓通氣治療足月兒產時呼吸窘迫、產房呼吸監測、產房心率監測、新生兒聲門上氣道的使用。工作組對上述每一個主題在權衡證據并討論后提出了治療推薦；對數據非常有限但復蘇學界特別關注的主題，則提出代表專家意見的良好的實踐聲明。為了便于讀者很好地理解治療推薦，在推薦依據部分中，相關治療推薦的基本依據被簡單闡述；另外，各項主題系統評價后存在的問題和今后的研究方向也得到明確說明。
2022 年 11 月 3 日，國際復蘇聯絡委員會（International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR）第 6 次更新了心肺復蘇和心血管急救科學與治療建議國際共識（以下簡稱“共識”）[1]。共識的證據評價采用了系統評價、概況性評價和證據更新 3 種形式，并采用治療推薦和良好的實踐聲明作為最終措辭，而不限于標準的 GRADE 術語。工作組在權衡證據和討論后提出治療推薦，推薦的強度由工作組決定，可能與證據的確定性不一致。雖然 ILCOR 在證據不足以支持推薦時不會提出任何指導性意見，但是，對數據非常有限但復蘇學界特別關注的主題，則提出代表專家意見的良好的實踐聲明。為了便于讀者很好地理解治療推薦，在推薦依據部分中，相關治療推薦的基本依據被簡單闡述，而詳細的證據采用附錄形式展現；同時，各項主題系統評價后存在的問題和今后的研究方向也得到明確說明。本年度共識系統評價了 21 個主題，本文主要解讀與兒童和新生兒生命支持相關的 9 個主題。
1 兒童生命支持
1.1 兒童公共自動體外除顫儀（automated external defibrillator, AED）的使用
由于 AED 的普及，在兒童中使用 AED 人數也明顯增多。為了了解兒童院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）中 AED 的效果，工作組對其進行了系統評價，并提出以下推薦：① 建議所有 1 歲以上兒童非外傷性 OHCA 時，非專業救援人員均應使用 AED（弱推薦，極低質量證據）；② 對于 1 歲以下的非創傷性 OHCA，無法推薦或反對非專業救援人員使用 AED。
對于 1 歲以上兒童，工作組提出上述推薦的主要依據是[2-5]：① 在所有納入的研究中，只有小部分兒童使用了 AED 或進行了除顫，如來自 CARES 數據庫的 7591 名兒童中只有 120 名使用了 AED，而在日本的研究中 5899 名兒童中只有 220 名接受了除顫[3, 5]；② 使用 AED 風險相對較高，出院病情改善和出院時或 30 d 神經系統預后良好患兒數量少；③ 使用 AED 患者相對較少，可能存在明顯的選擇偏倚，如使用 AED 的施救者可能具有良好的急救技能，能提供高質量的心肺復蘇；④ AED 除治療可除顫心律外，還提供心肺復蘇說明，幫助非專業救援人員執行高質量心肺復蘇。
對于 1 歲以下的兒童，工作組未提出使用 AED 建議。這主要是考慮到在這個年齡組患兒中很少使用 AED，是否使用并不影響患兒預后，并且，由于使用 AED 的樣本數量較少，統計學上可能導致第二類錯誤；因此，工作組未提出任何建議。但是，有小部分嬰兒可能存在可除顫心律，如遺傳性心律失常綜合征或先天性紫紺型心臟病，這些嬰兒可以從 AED 使用中獲益，并提高其存活率[2-4]。
目前仍存在以下問題需要研究：① 在兒童中無使用 AED 的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；② 高質量心肺復蘇與 AED 效果之間的相互影響仍有待明確；③ 使用 AED 是否會通過影響心肺復蘇質量而影響患兒預后；④ 使用 AED 是否影響>30 d 患兒生存和機體功能；⑤ 對年齡較小的兒童，尤其是≤8 歲或體重≤25 kg 的兒童，使用兒童 AED 是否合適；⑥ AED 使用是否除了除顫外還有其他益處，如指導救援人員執行正確的急救操作。
1.2 有無快速反應小組的兒科早期預警系統（pediatric early warning system，PEWS）
有無快速反應小組的 PEWS 系統評價是延續 2020 年 PEWS 的概況性評價而對目前 PEWS 的治療推薦進行再次系統評價，并提出以下推薦：建議使用 PEWS 監測住院患兒，以便早期識別患兒可能出現的病情惡化（弱推薦，低質量證據）。
工作組提出上述推薦的主要依據是[6-9]：① 衛生保健系統將為快速反應小組的 PEWS 投入大量資源，因此，工作組建議，應進一步優化 PEWS 的操作流程，并開展繼續教育；② 雖然目前有限的證據無法證明使用 PEWS 可以顯著降低院內患兒的死亡率，以及減少病情惡化和心肺驟停事件發生，但是，也有低質量的證據表明，使用 PEWS 可以降低住院患兒不良事件的發生，支持其在臨床中使用[7-8]；③ 雖然該推薦有效證據存在局限性，但是，PEWS 在早期干預危重癥患者中仍具有重要的潛在價值。
目前仍存在以下問題需要研究：① PEWS 使用是否可以減少兒童心肺驟停或者降低死亡率；② PEWS 和根據臨床變化改進的臨床實踐對患兒預后影響仍需要進一步進行研究明確；③ 快速反應小組單獨和與 PEWS 聯合的臨床效果；④ PEWS 和快速反應小組的效果是否因環境因素和患兒疾病類型而異；⑤ 應對 PEWS 進行前瞻性評估，以便為不同病因（如原發性呼吸、循環和神經系統）失代償風險的患者提供預測、識別和早期干預；⑥ 不同方法開展 PEWS 和員工培訓的有效性，以及將 PEWS 納入現有醫療保健系統的可行性、成本效益、公平性和可接受性。
1.3 兒童生命支持證據更新匯總
表1 匯總了證據更新的主題，包括 PICO 編號、現有治療建議、已確定的相關研究數量、主要發現以及是否有足夠的數據進行系統評價。
表1
兒科生命支持證據更新匯總
2 新生兒生命支持
2.1 晚期早產兒和足月兒出生后立即保持正常體溫
之前 ILCOR 系統評價認為在新生兒住院時體溫過低與死亡風險增加和其他不良預后之間存在劑量反應關系[10]；并且即使在濕熱環境中，新生兒體溫過低也很常見[11]，因此，工作組再次進行了系統評價，并提出以下推薦：① 與出生時室溫 20℃比較，對于晚期早產兒和足月兒（孕周≥34 周），23℃室溫可以維持新生兒正常體溫（弱推薦，極低質量證據）；② 對于需要復蘇的低風險晚期早產兒和足月兒（孕周≥34 周），推薦在出生后立即與父母進行皮膚接觸護理，以維持新生兒正常體溫（弱推薦，極低質量證據）；③ 如不能進行皮膚接觸護理，推薦使用塑料袋或包裹物等措施保持新生兒正常體溫（弱推薦，極低質量證據）；④ 對于晚期早產兒和足月兒（孕周≥34 周），與單獨皮膚接觸護理相比，尚不確定皮膚接觸護理聯合常規使用塑料袋或包裹物能增加其保持體溫正常的效果。此外，除了皮膚接觸護理外，常規使用塑料袋或包裹物的價值、效果和費用目前尚不清楚，因此，無法制定相關建議。
工作組提出上述推薦的依據是[12-16]：① 沒有發現上述 3 種干預措施對新生兒的不利影響，認為在多情況下上述干預措施中的每一項均是成本低廉且可行的；② 尚未對晚期早產兒和足月兒較高環境溫度（>23℃）進行研究，但是，在較高的環境溫度下，產婦或新生兒體溫過高所致的不良預后可能會增加；③ 對于早產兒和足月兒，大量的證據支持皮膚接觸護理可以改善孕產婦和新生兒的預后，特別是當室溫無法達到 23℃時，皮膚接觸護理尤為重要；④ 對于晚期早產兒和足月兒（孕周≥34 周）常規使用塑料袋或包裹物可能存在無法預測的不良影響，并對新生兒造成傷害。
目前仍存在以下問題需要研究：① 與其他干預措施相結合時，每種干預措施的風險和收益之間的平衡仍不清楚。② 接受復蘇或處于可能需要復蘇的高風險嬰兒維持正常體溫的最佳方法是什么。③ 沒有證據表明以下干預措施的有效性：A. 保溫床墊；B. 各種材質的帽子；C. 使用加熱、加濕的氣體進行輔助通氣；D.是否進行早期溫度監測；E. 低或中低成本干預措施的作用，例如在新生兒周圍放置預熱的靜脈輸液袋或預熱的襁褓和衣服；F. 母親體溫過低或體溫過高對新生兒體溫的影響；G. 應對記錄新生兒體溫的時間和方法進行標準化。
2.2 出生時負壓吸引清澈的羊水
為了保證新生兒出生即開始呼吸，出生時經口咽或鼻咽負壓吸引羊水已成為普遍做法。2010 共識和許多隨后的指南推薦，只有出現氣道阻塞或需要正壓通氣時才選擇負壓吸引羊水，并且人們越來越擔心常規上呼吸道負壓吸引可能會產生不良影響[17-18]。因此，新生兒生命支持（neonatal life support, NLS）工作組對該措施再次進行了系統評價，并提出以下推薦：① 新生兒出生時不應常規經鼻和口腔負壓吸引清澈的羊水（弱推薦，極低質量證據）；② 如果懷疑有氣道阻塞，應分析氣道阻塞的位置，并進行負壓吸引（良好的實踐聲明）。
NLS 工作組認為，在沒有證據表明其有益的情況下，沒有理由在新生兒出生時常規采取經鼻和口腔負壓吸引等干預措施；其主要理由是相關研究未發現其干預措施的任何益處，而且，如果常規負壓吸引導致新生兒復蘇延遲，也可能會造成嚴重的后果[19-21]。另外，該推薦不適用于疑似有氣道阻塞的新生兒。
目前仍存在以下問題需要研究：① 出生時負壓吸引清澈的羊水對需要呼吸支持或更高級復蘇的高風險新生兒的作用；② 分娩時負壓吸引清澈羊水對早產兒的作用。
2.3 出生后立即復蘇新生兒的觸覺刺激
在 1999 年、2005 年、2010 年、2015 年和 2020 年 ILCOR 治療推薦中，主要基于專家意見，推薦新生兒出生時進行觸覺刺激[10, 17-18, 22-23]。由于 ILCOR 從未系統評價過觸覺刺激對促進出生時新生兒呼吸的有效性，因此，NLS 工作組對其進行了系統評價[24]，并提出以下推薦：① 在出生后立即復蘇期間對無呼吸、呼吸暫停或淺呼吸的新生兒，除常規處理措施和維持體溫外，應用觸覺刺激是合理的（弱推薦，極低質量證據）；② 觸覺刺激不應延遲出生后持續無呼吸、呼吸暫停或淺呼吸新生兒正壓通氣的啟動（良好的實踐聲明）。
工作組提出上述推薦的依據是[25-29]：① 非常有限的數據表明，觸覺刺激可以減少早產兒氣管插管，但證據質量非常低；② 一項單中心 RCT 比較了新生兒出生后立即進行的單一刺激和重復觸覺刺激效果，結果表明，重復刺激組新生兒轉運至新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care unit, NICU）時具有較高的氧飽和度[28]；③ 盡管有觸覺刺激具有上述可能的益處，但是，工作組仍然擔憂因實施觸覺刺激延遲正壓通氣的啟動，影響整體復蘇的效果。此外，還可能因觸覺刺激導致軟組織損傷。
目前仍存在以下問題需要研究：① 觸覺刺激對良好預后的影響：包括無正壓通氣的呼吸、從出生到第 1 次自主呼吸或哭泣的時間、從出生到心率≥100 次/min 的時間；② 觸覺刺激對不良結局的影響：包括產房死亡、院內死亡，神經發育不良，早產兒腦室內出血，進入新生兒特殊病房或 NICU 時需要吸氧或呼吸支持，以及家長不同意進入新生兒特殊病房或 NICU 的危重癥新生兒；③ 觸覺刺激對不同胎齡和不同臍帶管理策略的影響；④ 哪些患者（所有患者、呼吸暫停患者、呼吸不規則患者或其他）從觸覺刺激中均受益；⑤ 觸覺刺激的適應證；⑥ 不同觸覺刺激方法（摩擦、輕彈或其他）和作用身體部位的效果；⑦ 刺激的最佳持續時間和次數。
2.4 產房監測新生兒心率
NLS 特別工作組于 2015 年對出生后第 1 分鐘的心率監測進行了評價，重點關注的是哪種方法可以在最早的時間進行最準確的測量。本次系統評價側重于患者預后，并提出以下推薦：① 在資源允許的情況下，推薦使用心電圖對產房內需要復蘇的新生兒進行心率評估是合理的（弱推薦，低質量證據）；② 當無心電圖儀可用時，脈搏血氧儀和聽診是評估心率的合理替代方法，但是，這些方法存在局限性（弱推薦，低質量證據）；③ 沒有足夠的證據推薦使用數字聽診器、可聽或可見多普勒超聲、干電極技術、反射模式綠光光電體積描記術或隔肌肌電圖來評估新生兒心率；④ 當無心電圖儀或心電圖儀損壞或懷疑無脈搏電活動時，應使用聽診來確認心率（良好的實踐聲明）。
上述推薦是根據低質量證據提出的[30-32]，這些證據并未證明上述措施可以改善危重癥新生兒預后或對其產生不利影響。一項觀察性研究顯示使用心電圖監測可以降低在產房插管的嬰兒比例，但是該結果并未在 2 項 RCT 的 meta 分析中得到證實[30-31]。另外，快速、持續和準確的心率監測的潛在益處應與設備和培訓的潛在成本進行權衡。
目前仍存在以下問題需要研究：① 需要高質量的證據證明心電圖或其他心率評估方式是否能改善危重癥新生兒的預后；② 心電圖或其他心率測量方式對復蘇團隊操作的影響；③ 心電圖和其他心率評估方式對公平性的影響；④ 產房心率評估不同方式的成本與效果；⑤ 各種方式的效果是否因亞組而異，如新生兒精力充沛與否、是否需要氣管插管或更高級復蘇的嬰兒、胎齡和體重、臍帶管理方法以及無脈電活動等。
2.5 持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）對產房內足月兒呼吸窘迫的影響
為了治療持續呼吸困難或紫紺的新生兒，CPAP 納入到新生兒復蘇流程中。對于有自主呼吸，但需要呼吸支持的早產兒，ILCOR 已經推薦，初始時使用 CPAP，而不是氣管插管和間歇性正壓通氣[20]。盡管給予 CPAP 的晚期早產兒和足月兒越來越多，但 ILCOR 尚未對其進行系統評價。本次系統評價后，ILCOR 提出以下推薦：對于在產房內有自主呼吸，但存在呼吸窘迫的晚期早產兒和足月兒，沒有足夠的證據支持或反對常規使用 CPAP。
工作組提出上述推薦的依據是[33-36]：① 既往關于有自主呼吸，但存在呼吸窘迫的晚期早產兒和足月兒給予 CPAP 的推薦是基于早產兒的證據，未對晚期早產兒和足月新生兒使用 CPAP 的益處和風險進行系統評價，因此，既往的推薦可能存在不合理性[17-18, 22]；② 現有的 RCT 和觀察性研究發現 CPAP 的使用與肺氣漏綜合征之間存在正相關[35-36]。因此，盡管 CPAP 使用存在可以降低剖宮產新生兒入住 NICU 的幾率等潛在益處，但是，工作組綜合分析了潛在風險，提出了上述推薦。
目前仍存在以下問題需要研究：① 評估產房內 CPAP 對呼吸窘迫的晚期早產和足月兒影響的大型多中心 RCT；② 產房內給予 CPAP 對經陰道分娩的晚期早產兒和足月兒的影響；③ 產房內 CPAP 用于呼吸窘迫患兒時，正常分娩對其預后有何影響；④ CPAP 在不同新生兒中療效，包括晚期早產兒、足月兒和過期新生兒；⑤ 正壓支持后給予 CPAP 的療效；⑥ 氧氣使用對 CPAP 療效的影響；⑦ 不同措施（如面罩與鼻塞、插管與替代氣道技術）、設備（如 T 組合復蘇器與充氣式球囊）和 CPAP 支持水平［如 CPAP>6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）與 4～6 cm H2O］的療效。
2.6 聲門上氣道（supraglottic airway, SGA）與新生兒復蘇
鑒于有效的正壓通氣對新生兒復蘇的重要性以及使用面罩或氣管插管的局限性，NLS 工作組優先評估 SGA 的正壓通氣。2015 年，NLS 工作組開展了在面罩通氣失敗的情況下，通過氣管插管和 SGA 給予正壓通氣的系統評價。本次系統評價旨在比較通過 SGA 和面罩給予正壓通氣的療效，并提出以下推薦：在資源和培訓允許的情況下，建議在出生后復蘇期間給予間歇性正壓通氣的新生兒（孕周≥34 周）可以使用 SGA 代替面罩（弱推薦，低質量證據）。
工作組提出上述推薦的依據是[37-40]：① 與面罩相比，晚期早產兒和足月兒出生后立即使用 SGA 的正壓通氣，效果更好，復蘇成功率更高；② 與 SGA 比較，氣管插管風險更高，而 SGA 實現有效通氣的可能性也更大；③ 鑒于干預措施不是盲法，存在偏倚，效果不太理想，因此，在作出強的推薦之前，還應進一步開展通過 SGA 給予正壓通氣的臨床試驗；④ 所有研究報告表明，給予 SGA 的新生兒的不良事件數量較少；⑤ SGA 培訓效果支持 SGA 臨床使用；⑥ 尚無成本和成本效益的研究。但是，鑒于全球大量新生兒在出生后接受了正壓通氣，評估通過 SGA 給予正壓通氣的成本效益顯得非常重要。
目前仍存在以下問題需要研究：① 持續保持成功插入 SGA（包括不同類型的設備）的培訓要求；② 通過 SGA 給予正壓通氣的有效性和安全性；③ 與面罩相比，胸外按壓時 SGA 的有效性和安全性；④ 不同設計 SGA 的有效性和安全性；⑤ 在孕周≤34 周新生兒中開展通過 SGA 給予正壓通氣的有效性和安全性。
2.7 新生兒出生時復蘇期間的呼吸功能監測
呼吸功能監測器（respiratory function monitor, RFM）可以幫助復蘇團隊在復蘇過程中避免過度（可能對肺和大腦有害）或不足（無效）的通氣，改善新生兒復蘇的預后。2015 年 ILCOR 根據 1 項小樣本研究開展了系統評價[41]。由于目前已經發表了進一步的相關研究，因此，NLS 工作組再次進行了系統評價，并提出以下推薦：在出生時接受呼吸支持的新生兒中，沒有足夠的證據來推薦或反對使用 RFM（低質量證據）。
工作組提出上述推薦的依據是[41-43]：① 多數研究結果不能表明 RFM 的臨床益處或危害性，因此，NLS 工作組不能提出相關建議；② 雖然借助 RFM 可以顯著減少腦室內出血的發生，但分層分析表明其并不能減少嚴重腦室內出血的發生，并且，相關研究可信度較低[42]；③ 購買 RFM 設備及其培訓的成本沒有可用信息。
目前仍存在以下問題需要研究：① 人為因素的影響（如 RFM 使用而不會影響其他臨床工作）；② 進一步開發用于醫療資源匱乏的低成本設備；③ 如何通過培訓，提高在新生兒復蘇期間從 RFM 中獲取準確數據和解釋數據的能力；④ 在新生兒復蘇期間使用 RFM 的成本效益；⑤ 呼吸功能檢測結果的標準化定義（如具有臨床意義的面罩漏氣的定義或復蘇期間最佳與次優潮氣量是多少）。
3 結語
雖然 2022 年 ILCOR 兒童和新生兒生命支持共識具有一定的臨床指導意義，但是，總體上，上述相關內容的系統評價質量均較低，其主要原因可能是因為 RCT 的倫理審查、區域性相關臨床研究的樣本量較少、宗教信仰、經濟等問題，導致許多臨床試驗無法開展，或者只能開展低質量的觀察性研究，這限制了共識中治療推薦的臨床價值和推廣應用。相信伴隨急救醫學和人工智能+急救的發展，未來可能會產生新理論、新技術和新方法來解決上述問題，并在一定程度上實現兒童和新生兒生命支持的個體化治療方案。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
2022 年 11 月 3 日，國際復蘇聯絡委員會（International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR）第 6 次更新了心肺復蘇和心血管急救科學與治療建議國際共識（以下簡稱“共識”）[1]。共識的證據評價采用了系統評價、概況性評價和證據更新 3 種形式，并采用治療推薦和良好的實踐聲明作為最終措辭，而不限于標準的 GRADE 術語。工作組在權衡證據和討論后提出治療推薦，推薦的強度由工作組決定，可能與證據的確定性不一致。雖然 ILCOR 在證據不足以支持推薦時不會提出任何指導性意見，但是，對數據非常有限但復蘇學界特別關注的主題，則提出代表專家意見的良好的實踐聲明。為了便于讀者很好地理解治療推薦，在推薦依據部分中，相關治療推薦的基本依據被簡單闡述，而詳細的證據采用附錄形式展現；同時，各項主題系統評價后存在的問題和今后的研究方向也得到明確說明。本年度共識系統評價了 21 個主題，本文主要解讀與兒童和新生兒生命支持相關的 9 個主題。
1 兒童生命支持
1.1 兒童公共自動體外除顫儀（automated external defibrillator, AED）的使用
由于 AED 的普及，在兒童中使用 AED 人數也明顯增多。為了了解兒童院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）中 AED 的效果，工作組對其進行了系統評價，并提出以下推薦：① 建議所有 1 歲以上兒童非外傷性 OHCA 時，非專業救援人員均應使用 AED（弱推薦，極低質量證據）；② 對于 1 歲以下的非創傷性 OHCA，無法推薦或反對非專業救援人員使用 AED。
對于 1 歲以上兒童，工作組提出上述推薦的主要依據是[2-5]：① 在所有納入的研究中，只有小部分兒童使用了 AED 或進行了除顫，如來自 CARES 數據庫的 7591 名兒童中只有 120 名使用了 AED，而在日本的研究中 5899 名兒童中只有 220 名接受了除顫[3, 5]；② 使用 AED 風險相對較高，出院病情改善和出院時或 30 d 神經系統預后良好患兒數量少；③ 使用 AED 患者相對較少，可能存在明顯的選擇偏倚，如使用 AED 的施救者可能具有良好的急救技能，能提供高質量的心肺復蘇；④ AED 除治療可除顫心律外，還提供心肺復蘇說明，幫助非專業救援人員執行高質量心肺復蘇。
對于 1 歲以下的兒童，工作組未提出使用 AED 建議。這主要是考慮到在這個年齡組患兒中很少使用 AED，是否使用并不影響患兒預后，并且，由于使用 AED 的樣本數量較少，統計學上可能導致第二類錯誤；因此，工作組未提出任何建議。但是，有小部分嬰兒可能存在可除顫心律，如遺傳性心律失常綜合征或先天性紫紺型心臟病，這些嬰兒可以從 AED 使用中獲益，并提高其存活率[2-4]。
目前仍存在以下問題需要研究：① 在兒童中無使用 AED 的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；② 高質量心肺復蘇與 AED 效果之間的相互影響仍有待明確；③ 使用 AED 是否會通過影響心肺復蘇質量而影響患兒預后；④ 使用 AED 是否影響>30 d 患兒生存和機體功能；⑤ 對年齡較小的兒童，尤其是≤8 歲或體重≤25 kg 的兒童，使用兒童 AED 是否合適；⑥ AED 使用是否除了除顫外還有其他益處，如指導救援人員執行正確的急救操作。
1.2 有無快速反應小組的兒科早期預警系統（pediatric early warning system，PEWS）
有無快速反應小組的 PEWS 系統評價是延續 2020 年 PEWS 的概況性評價而對目前 PEWS 的治療推薦進行再次系統評價，并提出以下推薦：建議使用 PEWS 監測住院患兒，以便早期識別患兒可能出現的病情惡化（弱推薦，低質量證據）。
工作組提出上述推薦的主要依據是[6-9]：① 衛生保健系統將為快速反應小組的 PEWS 投入大量資源，因此，工作組建議，應進一步優化 PEWS 的操作流程，并開展繼續教育；② 雖然目前有限的證據無法證明使用 PEWS 可以顯著降低院內患兒的死亡率，以及減少病情惡化和心肺驟停事件發生，但是，也有低質量的證據表明，使用 PEWS 可以降低住院患兒不良事件的發生，支持其在臨床中使用[7-8]；③ 雖然該推薦有效證據存在局限性，但是，PEWS 在早期干預危重癥患者中仍具有重要的潛在價值。
目前仍存在以下問題需要研究：① PEWS 使用是否可以減少兒童心肺驟停或者降低死亡率；② PEWS 和根據臨床變化改進的臨床實踐對患兒預后影響仍需要進一步進行研究明確；③ 快速反應小組單獨和與 PEWS 聯合的臨床效果；④ PEWS 和快速反應小組的效果是否因環境因素和患兒疾病類型而異；⑤ 應對 PEWS 進行前瞻性評估，以便為不同病因（如原發性呼吸、循環和神經系統）失代償風險的患者提供預測、識別和早期干預；⑥ 不同方法開展 PEWS 和員工培訓的有效性，以及將 PEWS 納入現有醫療保健系統的可行性、成本效益、公平性和可接受性。
1.3 兒童生命支持證據更新匯總
表1 匯總了證據更新的主題，包括 PICO 編號、現有治療建議、已確定的相關研究數量、主要發現以及是否有足夠的數據進行系統評價。
表1
兒科生命支持證據更新匯總
2 新生兒生命支持
2.1 晚期早產兒和足月兒出生后立即保持正常體溫
之前 ILCOR 系統評價認為在新生兒住院時體溫過低與死亡風險增加和其他不良預后之間存在劑量反應關系[10]；并且即使在濕熱環境中，新生兒體溫過低也很常見[11]，因此，工作組再次進行了系統評價，并提出以下推薦：① 與出生時室溫 20℃比較，對于晚期早產兒和足月兒（孕周≥34 周），23℃室溫可以維持新生兒正常體溫（弱推薦，極低質量證據）；② 對于需要復蘇的低風險晚期早產兒和足月兒（孕周≥34 周），推薦在出生后立即與父母進行皮膚接觸護理，以維持新生兒正常體溫（弱推薦，極低質量證據）；③ 如不能進行皮膚接觸護理，推薦使用塑料袋或包裹物等措施保持新生兒正常體溫（弱推薦，極低質量證據）；④ 對于晚期早產兒和足月兒（孕周≥34 周），與單獨皮膚接觸護理相比，尚不確定皮膚接觸護理聯合常規使用塑料袋或包裹物能增加其保持體溫正常的效果。此外，除了皮膚接觸護理外，常規使用塑料袋或包裹物的價值、效果和費用目前尚不清楚，因此，無法制定相關建議。
工作組提出上述推薦的依據是[12-16]：① 沒有發現上述 3 種干預措施對新生兒的不利影響，認為在多情況下上述干預措施中的每一項均是成本低廉且可行的；② 尚未對晚期早產兒和足月兒較高環境溫度（>23℃）進行研究，但是，在較高的環境溫度下，產婦或新生兒體溫過高所致的不良預后可能會增加；③ 對于早產兒和足月兒，大量的證據支持皮膚接觸護理可以改善孕產婦和新生兒的預后，特別是當室溫無法達到 23℃時，皮膚接觸護理尤為重要；④ 對于晚期早產兒和足月兒（孕周≥34 周）常規使用塑料袋或包裹物可能存在無法預測的不良影響，并對新生兒造成傷害。
目前仍存在以下問題需要研究：① 與其他干預措施相結合時，每種干預措施的風險和收益之間的平衡仍不清楚。② 接受復蘇或處于可能需要復蘇的高風險嬰兒維持正常體溫的最佳方法是什么。③ 沒有證據表明以下干預措施的有效性：A. 保溫床墊；B. 各種材質的帽子；C. 使用加熱、加濕的氣體進行輔助通氣；D.是否進行早期溫度監測；E. 低或中低成本干預措施的作用，例如在新生兒周圍放置預熱的靜脈輸液袋或預熱的襁褓和衣服；F. 母親體溫過低或體溫過高對新生兒體溫的影響；G. 應對記錄新生兒體溫的時間和方法進行標準化。
2.2 出生時負壓吸引清澈的羊水
為了保證新生兒出生即開始呼吸，出生時經口咽或鼻咽負壓吸引羊水已成為普遍做法。2010 共識和許多隨后的指南推薦，只有出現氣道阻塞或需要正壓通氣時才選擇負壓吸引羊水，并且人們越來越擔心常規上呼吸道負壓吸引可能會產生不良影響[17-18]。因此，新生兒生命支持（neonatal life support, NLS）工作組對該措施再次進行了系統評價，并提出以下推薦：① 新生兒出生時不應常規經鼻和口腔負壓吸引清澈的羊水（弱推薦，極低質量證據）；② 如果懷疑有氣道阻塞，應分析氣道阻塞的位置，并進行負壓吸引（良好的實踐聲明）。
NLS 工作組認為，在沒有證據表明其有益的情況下，沒有理由在新生兒出生時常規采取經鼻和口腔負壓吸引等干預措施；其主要理由是相關研究未發現其干預措施的任何益處，而且，如果常規負壓吸引導致新生兒復蘇延遲，也可能會造成嚴重的后果[19-21]。另外，該推薦不適用于疑似有氣道阻塞的新生兒。
目前仍存在以下問題需要研究：① 出生時負壓吸引清澈的羊水對需要呼吸支持或更高級復蘇的高風險新生兒的作用；② 分娩時負壓吸引清澈羊水對早產兒的作用。
2.3 出生后立即復蘇新生兒的觸覺刺激
在 1999 年、2005 年、2010 年、2015 年和 2020 年 ILCOR 治療推薦中，主要基于專家意見，推薦新生兒出生時進行觸覺刺激[10, 17-18, 22-23]。由于 ILCOR 從未系統評價過觸覺刺激對促進出生時新生兒呼吸的有效性，因此，NLS 工作組對其進行了系統評價[24]，并提出以下推薦：① 在出生后立即復蘇期間對無呼吸、呼吸暫停或淺呼吸的新生兒，除常規處理措施和維持體溫外，應用觸覺刺激是合理的（弱推薦，極低質量證據）；② 觸覺刺激不應延遲出生后持續無呼吸、呼吸暫停或淺呼吸新生兒正壓通氣的啟動（良好的實踐聲明）。
工作組提出上述推薦的依據是[25-29]：① 非常有限的數據表明，觸覺刺激可以減少早產兒氣管插管，但證據質量非常低；② 一項單中心 RCT 比較了新生兒出生后立即進行的單一刺激和重復觸覺刺激效果，結果表明，重復刺激組新生兒轉運至新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care unit, NICU）時具有較高的氧飽和度[28]；③ 盡管有觸覺刺激具有上述可能的益處，但是，工作組仍然擔憂因實施觸覺刺激延遲正壓通氣的啟動，影響整體復蘇的效果。此外，還可能因觸覺刺激導致軟組織損傷。
目前仍存在以下問題需要研究：① 觸覺刺激對良好預后的影響：包括無正壓通氣的呼吸、從出生到第 1 次自主呼吸或哭泣的時間、從出生到心率≥100 次/min 的時間；② 觸覺刺激對不良結局的影響：包括產房死亡、院內死亡，神經發育不良，早產兒腦室內出血，進入新生兒特殊病房或 NICU 時需要吸氧或呼吸支持，以及家長不同意進入新生兒特殊病房或 NICU 的危重癥新生兒；③ 觸覺刺激對不同胎齡和不同臍帶管理策略的影響；④ 哪些患者（所有患者、呼吸暫停患者、呼吸不規則患者或其他）從觸覺刺激中均受益；⑤ 觸覺刺激的適應證；⑥ 不同觸覺刺激方法（摩擦、輕彈或其他）和作用身體部位的效果；⑦ 刺激的最佳持續時間和次數。
2.4 產房監測新生兒心率
NLS 特別工作組于 2015 年對出生后第 1 分鐘的心率監測進行了評價，重點關注的是哪種方法可以在最早的時間進行最準確的測量。本次系統評價側重于患者預后，并提出以下推薦：① 在資源允許的情況下，推薦使用心電圖對產房內需要復蘇的新生兒進行心率評估是合理的（弱推薦，低質量證據）；② 當無心電圖儀可用時，脈搏血氧儀和聽診是評估心率的合理替代方法，但是，這些方法存在局限性（弱推薦，低質量證據）；③ 沒有足夠的證據推薦使用數字聽診器、可聽或可見多普勒超聲、干電極技術、反射模式綠光光電體積描記術或隔肌肌電圖來評估新生兒心率；④ 當無心電圖儀或心電圖儀損壞或懷疑無脈搏電活動時，應使用聽診來確認心率（良好的實踐聲明）。
上述推薦是根據低質量證據提出的[30-32]，這些證據并未證明上述措施可以改善危重癥新生兒預后或對其產生不利影響。一項觀察性研究顯示使用心電圖監測可以降低在產房插管的嬰兒比例，但是該結果并未在 2 項 RCT 的 meta 分析中得到證實[30-31]。另外，快速、持續和準確的心率監測的潛在益處應與設備和培訓的潛在成本進行權衡。
目前仍存在以下問題需要研究：① 需要高質量的證據證明心電圖或其他心率評估方式是否能改善危重癥新生兒的預后；② 心電圖或其他心率測量方式對復蘇團隊操作的影響；③ 心電圖和其他心率評估方式對公平性的影響；④ 產房心率評估不同方式的成本與效果；⑤ 各種方式的效果是否因亞組而異，如新生兒精力充沛與否、是否需要氣管插管或更高級復蘇的嬰兒、胎齡和體重、臍帶管理方法以及無脈電活動等。
2.5 持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）對產房內足月兒呼吸窘迫的影響
為了治療持續呼吸困難或紫紺的新生兒，CPAP 納入到新生兒復蘇流程中。對于有自主呼吸，但需要呼吸支持的早產兒，ILCOR 已經推薦，初始時使用 CPAP，而不是氣管插管和間歇性正壓通氣[20]。盡管給予 CPAP 的晚期早產兒和足月兒越來越多，但 ILCOR 尚未對其進行系統評價。本次系統評價后，ILCOR 提出以下推薦：對于在產房內有自主呼吸，但存在呼吸窘迫的晚期早產兒和足月兒，沒有足夠的證據支持或反對常規使用 CPAP。
工作組提出上述推薦的依據是[33-36]：① 既往關于有自主呼吸，但存在呼吸窘迫的晚期早產兒和足月兒給予 CPAP 的推薦是基于早產兒的證據，未對晚期早產兒和足月新生兒使用 CPAP 的益處和風險進行系統評價，因此，既往的推薦可能存在不合理性[17-18, 22]；② 現有的 RCT 和觀察性研究發現 CPAP 的使用與肺氣漏綜合征之間存在正相關[35-36]。因此，盡管 CPAP 使用存在可以降低剖宮產新生兒入住 NICU 的幾率等潛在益處，但是，工作組綜合分析了潛在風險，提出了上述推薦。
目前仍存在以下問題需要研究：① 評估產房內 CPAP 對呼吸窘迫的晚期早產和足月兒影響的大型多中心 RCT；② 產房內給予 CPAP 對經陰道分娩的晚期早產兒和足月兒的影響；③ 產房內 CPAP 用于呼吸窘迫患兒時，正常分娩對其預后有何影響；④ CPAP 在不同新生兒中療效，包括晚期早產兒、足月兒和過期新生兒；⑤ 正壓支持后給予 CPAP 的療效；⑥ 氧氣使用對 CPAP 療效的影響；⑦ 不同措施（如面罩與鼻塞、插管與替代氣道技術）、設備（如 T 組合復蘇器與充氣式球囊）和 CPAP 支持水平［如 CPAP>6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）與 4～6 cm H2O］的療效。
2.6 聲門上氣道（supraglottic airway, SGA）與新生兒復蘇
鑒于有效的正壓通氣對新生兒復蘇的重要性以及使用面罩或氣管插管的局限性，NLS 工作組優先評估 SGA 的正壓通氣。2015 年，NLS 工作組開展了在面罩通氣失敗的情況下，通過氣管插管和 SGA 給予正壓通氣的系統評價。本次系統評價旨在比較通過 SGA 和面罩給予正壓通氣的療效，并提出以下推薦：在資源和培訓允許的情況下，建議在出生后復蘇期間給予間歇性正壓通氣的新生兒（孕周≥34 周）可以使用 SGA 代替面罩（弱推薦，低質量證據）。
工作組提出上述推薦的依據是[37-40]：① 與面罩相比，晚期早產兒和足月兒出生后立即使用 SGA 的正壓通氣，效果更好，復蘇成功率更高；② 與 SGA 比較，氣管插管風險更高，而 SGA 實現有效通氣的可能性也更大；③ 鑒于干預措施不是盲法，存在偏倚，效果不太理想，因此，在作出強的推薦之前，還應進一步開展通過 SGA 給予正壓通氣的臨床試驗；④ 所有研究報告表明，給予 SGA 的新生兒的不良事件數量較少；⑤ SGA 培訓效果支持 SGA 臨床使用；⑥ 尚無成本和成本效益的研究。但是，鑒于全球大量新生兒在出生后接受了正壓通氣，評估通過 SGA 給予正壓通氣的成本效益顯得非常重要。
目前仍存在以下問題需要研究：① 持續保持成功插入 SGA（包括不同類型的設備）的培訓要求；② 通過 SGA 給予正壓通氣的有效性和安全性；③ 與面罩相比，胸外按壓時 SGA 的有效性和安全性；④ 不同設計 SGA 的有效性和安全性；⑤ 在孕周≤34 周新生兒中開展通過 SGA 給予正壓通氣的有效性和安全性。
2.7 新生兒出生時復蘇期間的呼吸功能監測
呼吸功能監測器（respiratory function monitor, RFM）可以幫助復蘇團隊在復蘇過程中避免過度（可能對肺和大腦有害）或不足（無效）的通氣，改善新生兒復蘇的預后。2015 年 ILCOR 根據 1 項小樣本研究開展了系統評價[41]。由于目前已經發表了進一步的相關研究，因此，NLS 工作組再次進行了系統評價，并提出以下推薦：在出生時接受呼吸支持的新生兒中，沒有足夠的證據來推薦或反對使用 RFM（低質量證據）。
工作組提出上述推薦的依據是[41-43]：① 多數研究結果不能表明 RFM 的臨床益處或危害性，因此，NLS 工作組不能提出相關建議；② 雖然借助 RFM 可以顯著減少腦室內出血的發生，但分層分析表明其并不能減少嚴重腦室內出血的發生，并且，相關研究可信度較低[42]；③ 購買 RFM 設備及其培訓的成本沒有可用信息。
目前仍存在以下問題需要研究：① 人為因素的影響（如 RFM 使用而不會影響其他臨床工作）；② 進一步開發用于醫療資源匱乏的低成本設備；③ 如何通過培訓，提高在新生兒復蘇期間從 RFM 中獲取準確數據和解釋數據的能力；④ 在新生兒復蘇期間使用 RFM 的成本效益；⑤ 呼吸功能檢測結果的標準化定義（如具有臨床意義的面罩漏氣的定義或復蘇期間最佳與次優潮氣量是多少）。
3 結語
雖然 2022 年 ILCOR 兒童和新生兒生命支持共識具有一定的臨床指導意義，但是，總體上，上述相關內容的系統評價質量均較低，其主要原因可能是因為 RCT 的倫理審查、區域性相關臨床研究的樣本量較少、宗教信仰、經濟等問題，導致許多臨床試驗無法開展，或者只能開展低質量的觀察性研究，這限制了共識中治療推薦的臨床價值和推廣應用。相信伴隨急救醫學和人工智能+急救的發展，未來可能會產生新理論、新技術和新方法來解決上述問題，并在一定程度上實現兒童和新生兒生命支持的個體化治療方案。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
