引用本文： 張霞芬, 王潔, 蔣偉剛, 徐海波, 何罕亮. 踝關節骨折內固定術后負重時機的臨床研究. 華西醫學, 2022, 37(11): 1661-1665. doi: 10.7507/1002-0179.202207156 復制
踝關節骨折是一種常見的骨折類型，占所有骨折的 10%，居人體關節內骨折的首位[1]。對于移位、不穩定的踝關節骨折，通常采取切開復位內固定手術治療[2]。踝關節骨折術后負重可促進骨折及周圍組織血液流動，建立新生微循環，還可以刺激肌肉收縮，增強縱向牽拉力，從而促進骨質生長，改善踝關節功能[3]。近年來，踝關節術后早期負重活動逐漸被人們重視，術后早期活動與更快地恢復功能和恢復工作密切相關。然而目前對于踝關節骨折術后負重時間仍存在爭議，國外近期研究認為術后早期負重相對安全，相較于后期負重并不會增加關節損傷[4-6]。國內目前針對踝關節骨折術后早期負重問題研究尚不確切，有臨床醫師主張踝關節術后早期負重，又擔心內固定松動和影響骨折愈合，而有利于早期負重的研究證據較少。本研究旨在探討踝關節骨折術后早期負重時機的選擇及功能恢復情況，從而為臨床工作提供參考意見。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2020 年 10 月－2021 年 3 月蘇州大學附屬獨墅湖醫院踝關節閉合性骨折（包括單踝、雙踝及三踝骨折）患者 48 例。納入標準：① 閉合性踝關節骨折，骨折移位，包括單踝、雙踝及三踝骨折；② 手術在骨折后 48 h 內或 1 周后軟組織腫脹消退完成；③ 手術方式采取常規切開復位內固定；④ 術后本院就診隨訪。排除標準：① 合并血管神經及嚴重韌帶損傷；② 合并糖尿病、高尿酸血癥等影響傷口愈合等基礎疾病。本研究方案經過蘇州大學附屬獨墅湖醫院倫理委員會審核通過［批件號：2020 倫審（申報）批第 200083 號］，所有患者對研究知情同意。
1.2 分組方法
采用隨機對照試驗的方法，通過 SPSS 22.0 軟件得出隨機數字，制成隨機分配卡共 48 張，裝入不透光的信封并在信封上編上序號備用。嚴格遵循預先設立的納入標準、排除標準，合格患者進入觀察，研究人員按其進入觀察先后順序對應事先設計好的隨機信封序號，拆開信封，取出隨機卡，按隨機卡將患者分入對照組或試驗組。
1.3 手術方法及術后處理
對照組：患者均在全身麻醉下進行手術，體位采取仰臥位，術中常規使用止血帶，根據踝關節骨折受傷機制，一般常規選擇先外踝和后踝，然后內踝的固定順序。取外側或后外側切口固定外踝，分離軟組織向內可顯露后踝的外側，直視下進行后踝骨折的固定；也可取前內或后內側切口，內踝固定后同時顯露后踝進行復位固定。外踝用鋼板加螺釘固定，內踝及后踝采用空心螺釘固定，在術中 C 臂透視下，如后踝骨折已糾正或經手法復位糾正，可從前或后經皮微創固定后踝骨折。在固定后踝過程中，可在透視下于踝穴上方置入導針 2 枚，從正側透視骨塊位置，導針方向與深度滿意后，空心鉆沿導針擴孔，旋入 2 枚 4.0 mm 半螺紋空心釘。若術前 X 線片或術中透視觀察到下脛腓聯合明顯分離，則用 3.5 mm 螺釘進行下脛腓聯合固定。患者術后常規抬高患肢，術后第 2 天開始做踝關節主被動屈曲訓練及股四頭肌等長收縮訓練 30 min，術后 4 周時開始負重活動行走。負重活動是指在身體的某個部位加重量進行運動，本研究患者術后負重是在助行器輔助下患肢平足行走，部分負重。
試驗組：手術方法同對照組，術后第 2 天常規做踝關節主被動屈曲訓練及股四頭肌等長收縮訓練 30 min，術后 1 周時開始負重行走。
1.4 評價指標
收集患者性別、年齡、受傷至手術時間、Denis-Weber AO 分型[7]等術前基本資料。兩組患者均在術后 2、4、8、12 周根據改良 Weber 量表[7]進行隨訪。該量表早年已被用于踝關節功能評分，具有可靠的信度和效度[8]，量表由 6 個子域組成，分別為疼痛、行走、日常活動、腫脹、踝關節活動度及距下關節活動度，每個子域最高分為 4 分，總分 24 分，分數低為佳。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 22.0 統計軟件對各項數據進行分析。患者年齡、受傷至手術時間為正態分布資料，采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；改良 Weber 量表為非正態分布資料，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用兩樣本 Kolmogorov-Smirnov 檢驗。骨折分型等計數資料采用例數表示，組間比較采用 χ2 檢驗。所有分析采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
試驗組 24 例，年齡 39～51 歲，受傷至手術時間 1～7 d；對照組 24 例，年齡 37～59 歲，受傷至手術時間 1～8 d。兩組患者性別、年齡、受傷至手術時間、骨折 Denis-Weber AO 分型等術前基線資料差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表1。
表1
兩組患者術前一般資料比較（n=24）
2.2 隨訪結果
48 例患者均獲得隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均（8.2±3.6）個月。其中 3 例患者（試驗組 1 例，對照組 2 例，均納入數據分析）在 9 個月后失訪，失訪原因均為術后在外地復查就診。兩組患者無傷口感染，未出現其他不良并發癥，所有患者 X 線均提示達到骨性愈合，愈合時間為 3～6 個月，平均（3.4±2.8）個月，無內固定松動、移位及斷裂情況出現，對照組典型患者見圖1，試驗組典型患者見圖2。
圖1
對照組一例右內外踝骨折患者手術前后 X 線片
a. 術前右踝關節正側位 X 線片提示內外踝骨折；b. 術后第 1 天右踝關節正側位 X 線片提示內固定良好；c. 術后 4 周隨訪時右踝關節正側位 X 線片示骨折內固定位置良好。患者，女，56 歲，右內外踝骨折
圖2
試驗組一例左內外踝骨折患者手術前后 X 線片
a. 術前左踝關節正側位 X 線片提示內外踝骨折；b. 術后第 1 天左踝關節正側位 X 線片提示內固定良好；c. 術后 4 周隨訪時左踝關節正側位 X 線片示骨折線模糊，內固定位置良好。患者，女，62 歲，左內外踝骨折
2.3 功能評價
根據改良 Weber 量表評分，在術后 2 周時，試驗組疼痛和腫脹評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），其余指標相比較差異無統計學意義（P>0.05）；在術后 4 周時，試驗組腫脹評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），其余指標相比較差異無統計學意義（P>0.05）；在術后 8 周和 12 周時，兩組患者改良 Weber 量表各指標評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組患者改良 Weber 量表評分比較（n=24）
3 討論
關于踝關節骨折內固定術后負重時機問題，傳統觀念認為減少骨折部位的受力會降低繼發性骨折移位和內固定松動發生率，建議術后患肢石膏托固定，并且不負重長達 8 周，以利于骨折愈合，然而踝關節骨折術后長期固定及不負重，會導致踝關節僵硬和肌肉萎縮，嚴重影響生活質量。目前認為，早期活動和負重有利于大多數骨折的恢復，而且有效避免關節僵硬及長期制動引起的并發癥。
現如今，雖然大多數觀點認為術后早期負重有利于下肢骨折恢復，但負重時機一直存在爭議；其次，對于早期負重會不會增加骨折移位及內固定松動風險，也存在疑慮，而且臨床上也無相關指南指導。本研究中，試驗組患者術后 1 周即開始負重活動，隨訪發現所有患者均達到了骨性愈合，患者并未出現內固定松動或者移位情況。王雪等[9]通過生物力學研究發現，早期負重過程中沒有明顯的骨折移位和新發骨折，固定材料也未斷裂。Tan 等[10]研究也顯示，踝關節骨折術后早期負重在生物力學上是可行的，并不會導致移位或固定失敗。上述研究與本研究結果相一致，因此踝關節術后 1 周即部分負重是可行的，并不影響骨折愈合。
踝關節術后長期固定，容易引起關節僵硬，以及長時間制動缺乏應力刺激，并不利于骨折愈合，甚至有引起骨質疏松可能，既往研究大鼠股骨骨折固定后骨折愈合中的作用，組織學和放射學分析及在力學測試顯示：在大鼠承受重量范圍，骨折愈合加速，強度增加[11]。但早期負重是否有加速骨折愈合可能？以及早期負重活動與患肢骨密度改變是否存在一定聯系？本研究雖未進行探討，但本研究發現早期負重患者均在愈合時間內達到骨性愈合，值得進行進一步的探索。
在現階段臨床背景下，并沒有行之有效的負重方案，關于踝關節骨折術后早期和延遲負重的對比研究有限，踝關節骨折大多會出現踝部腫脹，嚴重者甚至出現張力性水皰，是否會導致傷口并發癥，一直存在疑問。本研究隨訪結果并無傷口感染情況出現，因此，術后傷口問題并不是影響早期負重的主要矛盾。那么，早期負重能否改善踝關節活動度和功能評分？本研究通過術后對患者進行隨訪發現，早期負重對行走和日常活動評分無明顯改變，但試驗組出現了疼痛及腫脹情況，這可能與患者早期負重血運循環障礙及術中軟組織的破壞及血管損傷（如大隱靜脈）等密切相關。踝關節骨折術后 1 周即負重，雖然疼痛和腫脹加重，但我們最關注的傷口感染情況并未發生，不良事件也并未增加，這與相關研究也是相一致的[12-17]。踝關節骨折術后早期下地負重結合個性化護理康復，能夠減輕患者的應激創傷以及負性情緒，減少長時間制動導致關節活動度降低、關節僵硬以及肌無力的發生[18-19]，早期負重活動患者可以較早恢復工作。而另一項研究對下肢骨折在早期負重活動患者進行了檢查，發現并發癥也沒有增高，但恢復工作的時間卻要早得多[20]。因此，結合本研究結果來看，踝關節骨折固定后，術后 1 周即負重有利于功能恢復。
綜上所述，本研究顯示術后 1 周負重是可行的，并不影響骨折愈合及踝關節早期功能恢復。當然，本研究樣本量相對較小，而且，樣本的個體差異，如術前踝關節腫脹情況、骨質疏松情況、患者受傷模式、手術者手術方式，以及除了術后的固定、運動和負重方案外，關于術前踝關節骨折模式的研究也存在很大的異質性，這都會影響研究結果，因此，在未來還需要更多前瞻性研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
踝關節骨折是一種常見的骨折類型，占所有骨折的 10%，居人體關節內骨折的首位[1]。對于移位、不穩定的踝關節骨折，通常采取切開復位內固定手術治療[2]。踝關節骨折術后負重可促進骨折及周圍組織血液流動，建立新生微循環，還可以刺激肌肉收縮，增強縱向牽拉力，從而促進骨質生長，改善踝關節功能[3]。近年來，踝關節術后早期負重活動逐漸被人們重視，術后早期活動與更快地恢復功能和恢復工作密切相關。然而目前對于踝關節骨折術后負重時間仍存在爭議，國外近期研究認為術后早期負重相對安全，相較于后期負重并不會增加關節損傷[4-6]。國內目前針對踝關節骨折術后早期負重問題研究尚不確切，有臨床醫師主張踝關節術后早期負重，又擔心內固定松動和影響骨折愈合，而有利于早期負重的研究證據較少。本研究旨在探討踝關節骨折術后早期負重時機的選擇及功能恢復情況，從而為臨床工作提供參考意見。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2020 年 10 月－2021 年 3 月蘇州大學附屬獨墅湖醫院踝關節閉合性骨折（包括單踝、雙踝及三踝骨折）患者 48 例。納入標準：① 閉合性踝關節骨折，骨折移位，包括單踝、雙踝及三踝骨折；② 手術在骨折后 48 h 內或 1 周后軟組織腫脹消退完成；③ 手術方式采取常規切開復位內固定；④ 術后本院就診隨訪。排除標準：① 合并血管神經及嚴重韌帶損傷；② 合并糖尿病、高尿酸血癥等影響傷口愈合等基礎疾病。本研究方案經過蘇州大學附屬獨墅湖醫院倫理委員會審核通過［批件號：2020 倫審（申報）批第 200083 號］，所有患者對研究知情同意。
1.2 分組方法
采用隨機對照試驗的方法，通過 SPSS 22.0 軟件得出隨機數字，制成隨機分配卡共 48 張，裝入不透光的信封并在信封上編上序號備用。嚴格遵循預先設立的納入標準、排除標準，合格患者進入觀察，研究人員按其進入觀察先后順序對應事先設計好的隨機信封序號，拆開信封，取出隨機卡，按隨機卡將患者分入對照組或試驗組。
1.3 手術方法及術后處理
對照組：患者均在全身麻醉下進行手術，體位采取仰臥位，術中常規使用止血帶，根據踝關節骨折受傷機制，一般常規選擇先外踝和后踝，然后內踝的固定順序。取外側或后外側切口固定外踝，分離軟組織向內可顯露后踝的外側，直視下進行后踝骨折的固定；也可取前內或后內側切口，內踝固定后同時顯露后踝進行復位固定。外踝用鋼板加螺釘固定，內踝及后踝采用空心螺釘固定，在術中 C 臂透視下，如后踝骨折已糾正或經手法復位糾正，可從前或后經皮微創固定后踝骨折。在固定后踝過程中，可在透視下于踝穴上方置入導針 2 枚，從正側透視骨塊位置，導針方向與深度滿意后，空心鉆沿導針擴孔，旋入 2 枚 4.0 mm 半螺紋空心釘。若術前 X 線片或術中透視觀察到下脛腓聯合明顯分離，則用 3.5 mm 螺釘進行下脛腓聯合固定。患者術后常規抬高患肢，術后第 2 天開始做踝關節主被動屈曲訓練及股四頭肌等長收縮訓練 30 min，術后 4 周時開始負重活動行走。負重活動是指在身體的某個部位加重量進行運動，本研究患者術后負重是在助行器輔助下患肢平足行走，部分負重。
試驗組：手術方法同對照組，術后第 2 天常規做踝關節主被動屈曲訓練及股四頭肌等長收縮訓練 30 min，術后 1 周時開始負重行走。
1.4 評價指標
收集患者性別、年齡、受傷至手術時間、Denis-Weber AO 分型[7]等術前基本資料。兩組患者均在術后 2、4、8、12 周根據改良 Weber 量表[7]進行隨訪。該量表早年已被用于踝關節功能評分，具有可靠的信度和效度[8]，量表由 6 個子域組成，分別為疼痛、行走、日常活動、腫脹、踝關節活動度及距下關節活動度，每個子域最高分為 4 分，總分 24 分，分數低為佳。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 22.0 統計軟件對各項數據進行分析。患者年齡、受傷至手術時間為正態分布資料，采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；改良 Weber 量表為非正態分布資料，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用兩樣本 Kolmogorov-Smirnov 檢驗。骨折分型等計數資料采用例數表示，組間比較采用 χ2 檢驗。所有分析采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
試驗組 24 例，年齡 39～51 歲，受傷至手術時間 1～7 d；對照組 24 例，年齡 37～59 歲，受傷至手術時間 1～8 d。兩組患者性別、年齡、受傷至手術時間、骨折 Denis-Weber AO 分型等術前基線資料差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表1。
表1
兩組患者術前一般資料比較（n=24）
2.2 隨訪結果
48 例患者均獲得隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均（8.2±3.6）個月。其中 3 例患者（試驗組 1 例，對照組 2 例，均納入數據分析）在 9 個月后失訪，失訪原因均為術后在外地復查就診。兩組患者無傷口感染，未出現其他不良并發癥，所有患者 X 線均提示達到骨性愈合，愈合時間為 3～6 個月，平均（3.4±2.8）個月，無內固定松動、移位及斷裂情況出現，對照組典型患者見圖1，試驗組典型患者見圖2。
圖1
對照組一例右內外踝骨折患者手術前后 X 線片
a. 術前右踝關節正側位 X 線片提示內外踝骨折；b. 術后第 1 天右踝關節正側位 X 線片提示內固定良好；c. 術后 4 周隨訪時右踝關節正側位 X 線片示骨折內固定位置良好。患者，女，56 歲，右內外踝骨折
圖2
試驗組一例左內外踝骨折患者手術前后 X 線片
a. 術前左踝關節正側位 X 線片提示內外踝骨折；b. 術后第 1 天左踝關節正側位 X 線片提示內固定良好；c. 術后 4 周隨訪時左踝關節正側位 X 線片示骨折線模糊，內固定位置良好。患者，女，62 歲，左內外踝骨折
2.3 功能評價
根據改良 Weber 量表評分，在術后 2 周時，試驗組疼痛和腫脹評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），其余指標相比較差異無統計學意義（P>0.05）；在術后 4 周時，試驗組腫脹評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），其余指標相比較差異無統計學意義（P>0.05）；在術后 8 周和 12 周時，兩組患者改良 Weber 量表各指標評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組患者改良 Weber 量表評分比較（n=24）
3 討論
關于踝關節骨折內固定術后負重時機問題，傳統觀念認為減少骨折部位的受力會降低繼發性骨折移位和內固定松動發生率，建議術后患肢石膏托固定，并且不負重長達 8 周，以利于骨折愈合，然而踝關節骨折術后長期固定及不負重，會導致踝關節僵硬和肌肉萎縮，嚴重影響生活質量。目前認為，早期活動和負重有利于大多數骨折的恢復，而且有效避免關節僵硬及長期制動引起的并發癥。
現如今，雖然大多數觀點認為術后早期負重有利于下肢骨折恢復，但負重時機一直存在爭議；其次，對于早期負重會不會增加骨折移位及內固定松動風險，也存在疑慮，而且臨床上也無相關指南指導。本研究中，試驗組患者術后 1 周即開始負重活動，隨訪發現所有患者均達到了骨性愈合，患者并未出現內固定松動或者移位情況。王雪等[9]通過生物力學研究發現，早期負重過程中沒有明顯的骨折移位和新發骨折，固定材料也未斷裂。Tan 等[10]研究也顯示，踝關節骨折術后早期負重在生物力學上是可行的，并不會導致移位或固定失敗。上述研究與本研究結果相一致，因此踝關節術后 1 周即部分負重是可行的，并不影響骨折愈合。
踝關節術后長期固定，容易引起關節僵硬，以及長時間制動缺乏應力刺激，并不利于骨折愈合，甚至有引起骨質疏松可能，既往研究大鼠股骨骨折固定后骨折愈合中的作用，組織學和放射學分析及在力學測試顯示：在大鼠承受重量范圍，骨折愈合加速，強度增加[11]。但早期負重是否有加速骨折愈合可能？以及早期負重活動與患肢骨密度改變是否存在一定聯系？本研究雖未進行探討，但本研究發現早期負重患者均在愈合時間內達到骨性愈合，值得進行進一步的探索。
在現階段臨床背景下，并沒有行之有效的負重方案，關于踝關節骨折術后早期和延遲負重的對比研究有限，踝關節骨折大多會出現踝部腫脹，嚴重者甚至出現張力性水皰，是否會導致傷口并發癥，一直存在疑問。本研究隨訪結果并無傷口感染情況出現，因此，術后傷口問題并不是影響早期負重的主要矛盾。那么，早期負重能否改善踝關節活動度和功能評分？本研究通過術后對患者進行隨訪發現，早期負重對行走和日常活動評分無明顯改變，但試驗組出現了疼痛及腫脹情況，這可能與患者早期負重血運循環障礙及術中軟組織的破壞及血管損傷（如大隱靜脈）等密切相關。踝關節骨折術后 1 周即負重，雖然疼痛和腫脹加重，但我們最關注的傷口感染情況并未發生，不良事件也并未增加，這與相關研究也是相一致的[12-17]。踝關節骨折術后早期下地負重結合個性化護理康復，能夠減輕患者的應激創傷以及負性情緒，減少長時間制動導致關節活動度降低、關節僵硬以及肌無力的發生[18-19]，早期負重活動患者可以較早恢復工作。而另一項研究對下肢骨折在早期負重活動患者進行了檢查，發現并發癥也沒有增高，但恢復工作的時間卻要早得多[20]。因此，結合本研究結果來看，踝關節骨折固定后，術后 1 周即負重有利于功能恢復。
綜上所述，本研究顯示術后 1 周負重是可行的，并不影響骨折愈合及踝關節早期功能恢復。當然，本研究樣本量相對較小，而且，樣本的個體差異，如術前踝關節腫脹情況、骨質疏松情況、患者受傷模式、手術者手術方式，以及除了術后的固定、運動和負重方案外，關于術前踝關節骨折模式的研究也存在很大的異質性，這都會影響研究結果，因此，在未來還需要更多前瞻性研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
