急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的高發病率及高死亡率給全球衛生健康帶來巨大挑戰。近年前，中國在AKI流行病學、風險因素以及治療方法上均取得了一些成果，但進一步的預防和診治仍面臨難題。該文結合目前的新觀點和研究進展，匯總并解析了AKI的全程管理策略：AKI風險評估、早期預防、早期識別、治療以及隨訪。目的是使中國腎病專科醫生明確AKI的防治重點，規范AKI的管理，探尋適合中國AKI的防治診療規范。
引用本文： 艾珍, 陳崴. 急性腎損傷的全程管理. 華西醫學, 2022, 37(7): 1070-1075. doi: 10.7507/1002-0179.202206032 復制
急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是住院患者中常見的一組具有異質性的臨床綜合征，急性期具有較高的死亡率，后期進展至慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）、終末期腎病、發生心血管并發癥及死亡的風險均明顯增加，且伴隨顯著的醫療費用增長。AKI全球疾病負擔沉重，每年約有1 330萬人發生AKI，170萬人死于AKI，其中需要腎臟替代治療（renal replacement treatment，RRT）的AKI病死率高達50%[1-2]。來自中國的多項多中心研究揭示了中國AKI的流行病學特征[3-6]。一項納入中國25家醫院住院患者的回顧性研究發現住院人群AKI發生率為11.6%，其中，社區獲得性AKI為2.5%，院內獲得性AKI為9.1%，AKI院內死亡率為8.8%，顯著延長住院日并增加醫療費用[4]。
中國龐大的AKI患病人群以及不同地區AKI患者的臨床多樣性給AKI的防治帶來很大挑戰。在目前的臨床實踐中，預防AKI發生及進展的措施仍局限于維持血流動力學穩定、保持腎臟灌注，以及避免使用腎毒性藥物，而在AKI治療方面仍以對癥支持治療為主，包括及時糾正可逆性病因、保持腎臟灌注、維持內環境穩定、積極控制感染、加強營養支持以及RRT。疾病的延遲診斷以及其復雜的病理生理機制阻礙了AKI特異性藥物治療的發展。近年來，隨著科學研究的不斷深入，新的AKI生物標志以及新的治療手段急速增多，為AKI的精準防治奠定了基礎。本篇綜述結合中國AKI的診療現狀，總結了AKI全程管理策略，包括AKI的風險評估、早期預防、早期識別、治療以及隨訪，并對目前的新觀點和研究進展進行了綜述。
1 AKI的風險評估、早期預防
中國AKI發病率高、預后差，大多數AKI相關的危險因素是可以預防的，根據AKI的危險因素來對人群進行風險分層，早期識別AKI高風險人群，并對AKI高風險人群實施預防性干預措施，可減少AKI的發病率，改變其發生發展。
AKI的風險因素總體上可分為5大類：① 固有和不可改變的因素，包括年齡、性別、遺傳、合并癥（如腫瘤、CKD、糖尿病、高血壓等）；② 暴露因素，包括感染、腎毒性物質（如靜脈造影劑、抗菌藥物、非甾體抗炎藥等）、創傷、休克、手術；③ 護理因素，包括護理級別以及未能識別AKI等；④ 社會經濟文化因素，包括醫療保健服務的獲取、健康信念等；⑤ 環境因素，包括水質及自然災害等[7]。來自中國146 148例患者的回顧性研究發現，在47.1%的膿毒癥患者及43.7%的心臟手術患者中存在AKI，約40%的AKI與腎毒性藥物相關[4]。臨床醫師需要關注可檢測以及可改變的患者風險因素，提高對AKI風險因素的認知和綜合評估。人工智能和信息學的發展在AKI風險預警及管理方面起到重要作用。NINJA研究就是一個典型的范例，該研究在腎毒性藥物暴露高風險的患兒中，每日監測血清肌酐（serum creatinine，Scr），并將監測數據以發送“電子健康報告”形式發送給治療團隊中的藥劑師以指導用藥，使得腎毒性藥物相關AKI發生率降低了64%[8]。近期一項納入美國9個兒科中心的前瞻性研究沿用了NINJA的研究策略，腎毒性藥物暴露相關AKI發病率顯著下降了23.8%[9]。第22屆急性疾病質量倡議會議（Acute Disease Quality Initiative，ADQI）提出對人群應用腎臟健康評估（Kidney Health Assessment，KHA）和急性暴露因素評估來進行AKI風險分層和預防。KHA包括AKI病史、血壓、CKD史、血肌酐水平、藥物服用史以及尿常規檢查。AKI風險最高的兩種暴露是大手術以及腎毒性藥物。建議對高風險AKI人群進行藥物調整，減少對腎毒性物質的暴露（如靜脈造影劑），向醫療保健團隊及患者進行疾病宣教、風險預警，密切監測AKI的發生發展[10]。
在AKI高風險人群中，應用一些經過驗證的可預測AKI發生風險的應激生物標志物可能在AKI早期預防中發揮重要作用。Dickkopf相關蛋白3（dickkopf-3，DKK3）是一種來自腎小管上皮細胞的應激誘導糖蛋白，在AKI的風險評估和預測中具有潛在作用。一項納入733例接受心臟手術患者的觀察性隊列研究發現，術前尿液DKK3水平是術后發生AKI及后期腎功能損傷、透析依賴的獨立預測因子[11]。組織金屬蛋白酶抑制劑-2（tissue inhibitor of metalloproteinase-2，TIMP-2）及胰島素樣生長因子結合蛋白7（insulin-like growth factor-binding protein 7，IGFBP7）均為細胞周期停滯的尿液標志物，與缺血或炎癥過程引起的早期細胞損傷同時發生，已被證明為預測AKI高風險的生物標志物。多項臨床試驗表明，對于尿液中出現TIMP-2及IGFBP7水平增高的高風險AKI患者及時啟動預防策略可有效預防AKI的發生[12-13]。
2 AKI早期識別
目前，AKI的診斷均采用KDIGO 2012 AKI 臨床實踐指南[14]中AKI的定義：在48 h內Scr上升≥0.3 mg/dL；或腎功能損害發生在7 d以內，Scr上升至大于等于基礎值的1.5倍；或尿量<0.5 mL/（kg·h），持續6 h。Scr及尿量是診斷AKI的根本指標，在臨床實踐中該定義的局限性也被廣泛認知：① AKI 需要觀察到Scr水平的變化，但在患者早期就診時往往存在基線肌酐值缺失的情況，無法明確Scr的升高是急性還是慢性。另外，當Scr及尿量變化提示AKI時，腎臟損傷已經形成并已造成了腎功能的顯著下降，延遲了AKI的早期識別。② Scr及尿量受性別、年齡、體重、營養狀況、容量分布、利尿劑使用等因素的干擾，影響其敏感性及特異性。
相比于傳統的AKI功能標志物，一些新的腎臟損傷特異性生物標志物的增加發生的時間更早，可以更精確地描述損傷的病理生理、部位、機制和嚴重程度，在早期識別AKI中發揮重要作用。目前可用于AKI早期識別的腎功能損傷生物標志物包括中性粒細胞明膠酶脂質運載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、腎損傷分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）、TIMP-2、IGFBP7、白細胞介素-18、前腦啡肽A以及microRNA等[15-19]。第23屆ADQI會議推薦應用臨床信息結合損傷和功能生物標志物，以提高AKI診斷的準確性、區分病因及嚴重程度，并提出了“亞臨床AKI”的概念，即應用肌酐和尿量標準未檢測到的腎臟損傷的早期階段[20]。一項納入2670例危重患者的前瞻性觀察研究發現，亞臨床AKI（定義為血漿前腦啡肽A 119-159水平升高）的發生率為6.1%～6.7%，在第28天亞臨床AKI患者的死亡風險是沒有發生亞臨床AKI患者的2.4～2.5倍[21]。
3 AKI治療
AKI是一種復雜的多因素疾病，缺乏有效的藥物干預來預防或逆轉腎臟損傷。當前的藥物治療多針對患者因腎小球濾過率下降而出現的高鉀血癥、代謝性酸中毒、容量超負荷或尿毒癥癥狀。當存在AKI時，應及時明確其病因以制定適當的策略來減少損傷，特別注意盡快糾正可逆性病因。對于低血容量相關AKI，采取的主要措施包括靜脈補液、糾正低蛋白血癥、改善心輸出量以及停用影響腎灌注的藥物。對于腎毒性藥物相關AKI，應及時停用相關藥物或調整藥物用量。對于膿毒癥相關AKI，早期適當的抗菌藥物使用以及感染源頭的控制是其關鍵。無論何種原因導致的AKI，均應密切監測Scr及尿量，仔細評估容量狀態及血流動力學，并使用靜脈補液、利尿劑或其他血流動力學支持手段進行治療。在大多數情況下，需要使用RRT。近年來，一些AKI治療的新觀點和新方法被提出，其臨床應用性仍需要驗證。
3.1 液體管理及血流動力學支持
對AKI患者進行液體管理和血流動力學支持，保持腎臟的充分灌注，是AKI治療的主要策略。在決定液體治療時，需要綜合臨床情況及病史來評估適應證及禁忌證，動態評估總體的容量和血流動力學狀態以及對治療的反應性。對于大多數患者，晶體優于膠體，并應避免使用羥乙基淀粉[22]。近期一項納入5 037例危重患者的雙盲、隨機對照臨床試驗發現，使用多電解質平衡液與使用生理鹽水進行液體復蘇對患者發生AKI或死亡的風險沒有顯著差異[23]。對沒有容量反應的患者，應謹慎進行液體復蘇。在顯著的液體復蘇后，即使患者仍有容量反應，也應考慮使用血管活性藥物以避免容量超負荷。容量超負荷和靜脈淤血是與腎功能損傷及不良預后密切相關的。在容量超負荷時，可考慮使用利尿劑，并可通過速尿應激試驗（furosemide stress test，FST）評估患者對利尿劑的反應，以了解腎臟儲備功能。FST有助于識別可能有疾病進展和需要透析的AKI患者[24]。近期來自中國的一項納入14 154例危重AKI患者的研究發現，呋塞米的使用與降低AKI患者短期死亡率和改善腎功能相關，對于尿量定義的2～3期AKI患者特別有效，但對于Scr定義的2～3期AKI患者無效[25]。當出現顯著的體液酸堿平衡紊亂時，RRT是最佳選擇。
3.2 避免腎毒性藥物的使用
腎毒性藥物是導致AKI的常見原因。近期一項來自中國納入17個省23家醫院的多中心橫斷面研究發現，腎毒性藥物相關AKI占所有AKI的37.5%[26]。抗感染藥物、利尿劑和質子泵抑制劑是與其相關的前3大類藥物。腎毒性藥物相關AKI在中國造成了巨大的醫療負擔。腎毒性藥物根據其藥物作用機制的差異可分為3大類[27]：① 急性腎小管損傷，由多種藥物如抗菌藥物、化療藥物、非甾體抗炎藥、鈣調磷酸酶抑制劑以及對比劑等引起直接的小管損傷。暴露于多種毒性藥物或潛在的共病可增加小管損傷可能。目前還未有針對急性腎小管損傷的特效藥物，干預手段多為保守治療，即停止使用藥物、根據腎小球濾過率調整藥物劑量、提高腎臟灌注。最近的研究證據表明，對比劑相關AKI的發生率低，且在正常或輕度腎功能下降的患者中引起顯著腎臟損傷的概率低[28]。因此，在需要使用造影劑檢查的患者中，不能因為擔心AKI的風險而延遲使用對比劑，可選擇使用低滲或等滲含碘造影劑。② 急性間質性腎炎，為免疫介導的腎臟損傷，由抗菌藥物、胃腸道抗酸藥物、免疫抑制劑等多種藥物引起。在AKI活檢中占15%。首要干預策略為停止使用腎毒性藥物，糖皮質激素治療更適于腎小球濾過率較高、浸潤較多、纖維化程度較少的患者。建議口服糖皮質激素6周，若無反應，則可快速減量。其他治療方法還包括硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯以及英夫利昔單抗。③ 晶體性腎病，主要是由于藥物或者代謝物經腎臟排泄，或尿液中藥物/代謝物過飽和所致，可由甲氨蝶呤、磺胺甲噁唑、環丙沙星等多種藥物引起。針對這類患者，根據腎小球濾過率調整劑量、保證血容量和腎臟灌注以及根據使用的藥物調整尿液pH值是其防治的重要手段。
3.3 RRT
RRT是重癥AKI患者的重要治療措施，KDIGO 2012 AKI指南建議[14]：如果存在危及生命的水、電解質和酸堿紊亂，應緊急開始RRT。但對于沒有危及生命并發癥的AKI患者，RRT開始的時機存在爭議。多項多中心、隨機對照研究質疑了早期開始RRT治療的必要性[29-31]，在療效方面，延遲策略（AKI發生48 h后）和早期策略（AKI發生 12 h內）無統計學差異，延遲策略可減輕患者經濟負擔，但更長延遲策略（達到急診RRT指征）是與AKI不良預后相關的[32]。目前已有多項研究評估了生物標志物（包括NGAL、TIMP-2、IGFBP7等）[33]以及FST[24]在識別需要RRT治療的患者以及RRT治療時機中的應用價值，但其臨床實用性仍需進一步的驗證。臨床醫師應根據患者的合并疾病、疾病的嚴重程度、腎功能的發展變化、尿量以及容量負荷來進行個體化治療[34]。
RRT的治療方案主要包括連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）以及腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）。KDIGO 2012 AKI指南[14]建議在血流動力學不穩定的AKI患者中予CRRT治療，不建議IHD，但臨床試驗并未顯示出CRRT治療在危重AKI患者預后中的優勢。最近一項納入543例危重AKI患者的研究表明，與IHD相比，CRRT治療在腎臟恢復或生存方面并沒有明顯的獲益，甚至可能與疾病嚴重程度較輕的患者的不良預后相關[35]。2020年國際PD協會發布了PD治療AKI的最新指南[36]，推薦在所有情況下，應將PD視為治療AKI的合適方式。中國學者總結了PD與HD在AKI中的療效，發現兩者在患者死亡率、腎功能恢復方面并沒有明顯差異[37]。臨床醫師應根據患者臨床狀態選擇合適的RRT治療模式。當腎功能恢復或RRT與護理目標不一致時，應考慮停止RRT治療。在重癥患者中，當停止使用升壓藥物、無顱內高壓以及IHD可以控制容量平衡時，應考慮將CRRT轉換為IHD治療[38]。
3.4 AKI新的治療策略
AKI缺乏特異性的治療手段，目前仍以對癥支持治療為主，亟需新的特異性治療策略、設備及藥物。近年來，納米醫學技術在AKI治療中的應用受到關注[39]。以腎臟為目標的納米藥物輸送可以減少常用有效藥物的不良反應，并增強緩解腎臟疾病的藥物功效。近期上海交通大學研究團隊開發了一種可在腎臟中積累的DNA納米裝置，可以有效緩解氧化應激并抑制炎癥反應，為AKI靶向治療提供了可能[40]。細胞外囊泡是近年來興起的一種新型藥物遞送載體。東南大學研究團隊首次報道了靶向KIM-1的紅細胞源細胞外囊泡可作為siRNA的新型遞送載體以用于改善AKI向CKD進展[41]。另外，干細胞療法有望成為AKI有效治療手段[42]。日本研究團隊報道了首例利用自體干細胞移植成功治療AKI患者的經驗[43]，該案例初步證實細胞療法治療AKI安全有效，但由于數據有限，還需要大規模臨床試驗來評估其療效。
4 AKI隨訪
AKI的發生并非是完全可逆的的，患者腎病進展、發生心血管事件及死亡的風險明顯增加。患者出院后應定期評估腎功能，尤其是重癥AKI或AKI持續時間長的患者。目前缺乏AKI隨訪的標準定義，對AKI的隨訪時間也尚未達成共識。第22屆ADQI會議提出需要識別AKI后需要隨訪的患者，并建議所有需要透析的AKI患者或有進展性CKD基礎的AKI患者在出院后2～3個月內至少由腎科醫師隨訪1次[9]。一項納入1 538例AKI患者隨訪4.7年的研究表明，患者AKI出院后3個月時的尿白蛋白肌酐比值水平與腎病進展風險顯著相關[44]。對于AKI后透析依賴的患者，高的超濾速率以及透析期間低血壓發生率與腎功能不能恢復的風險密切相關[45]，應仔細監測透析期間的血流動力學狀態、血管內容量以及尿量。
5 結語
AKI在中國的發病率及死亡率仍然很高，早期預防、精準診治以及密切隨訪是防治AKI的關鍵。多種生物標志物以及新的治療策略被提出，這些新的研究成果和技術仍需要大樣本臨床試驗進一步的驗證，以便轉化應用于臨床實踐。目前，AKI有效的、具體的干預措施以及隨訪護理仍然缺乏，迫切需要新的管理和技術來改善AKI的發生發展，并需將AKI的早期預防作為重點戰略。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是住院患者中常見的一組具有異質性的臨床綜合征，急性期具有較高的死亡率，后期進展至慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）、終末期腎病、發生心血管并發癥及死亡的風險均明顯增加，且伴隨顯著的醫療費用增長。AKI全球疾病負擔沉重，每年約有1 330萬人發生AKI，170萬人死于AKI，其中需要腎臟替代治療（renal replacement treatment，RRT）的AKI病死率高達50%[1-2]。來自中國的多項多中心研究揭示了中國AKI的流行病學特征[3-6]。一項納入中國25家醫院住院患者的回顧性研究發現住院人群AKI發生率為11.6%，其中，社區獲得性AKI為2.5%，院內獲得性AKI為9.1%，AKI院內死亡率為8.8%，顯著延長住院日并增加醫療費用[4]。
中國龐大的AKI患病人群以及不同地區AKI患者的臨床多樣性給AKI的防治帶來很大挑戰。在目前的臨床實踐中，預防AKI發生及進展的措施仍局限于維持血流動力學穩定、保持腎臟灌注，以及避免使用腎毒性藥物，而在AKI治療方面仍以對癥支持治療為主，包括及時糾正可逆性病因、保持腎臟灌注、維持內環境穩定、積極控制感染、加強營養支持以及RRT。疾病的延遲診斷以及其復雜的病理生理機制阻礙了AKI特異性藥物治療的發展。近年來，隨著科學研究的不斷深入，新的AKI生物標志以及新的治療手段急速增多，為AKI的精準防治奠定了基礎。本篇綜述結合中國AKI的診療現狀，總結了AKI全程管理策略，包括AKI的風險評估、早期預防、早期識別、治療以及隨訪，并對目前的新觀點和研究進展進行了綜述。
1 AKI的風險評估、早期預防
中國AKI發病率高、預后差，大多數AKI相關的危險因素是可以預防的，根據AKI的危險因素來對人群進行風險分層，早期識別AKI高風險人群，并對AKI高風險人群實施預防性干預措施，可減少AKI的發病率，改變其發生發展。
AKI的風險因素總體上可分為5大類：① 固有和不可改變的因素，包括年齡、性別、遺傳、合并癥（如腫瘤、CKD、糖尿病、高血壓等）；② 暴露因素，包括感染、腎毒性物質（如靜脈造影劑、抗菌藥物、非甾體抗炎藥等）、創傷、休克、手術；③ 護理因素，包括護理級別以及未能識別AKI等；④ 社會經濟文化因素，包括醫療保健服務的獲取、健康信念等；⑤ 環境因素，包括水質及自然災害等[7]。來自中國146 148例患者的回顧性研究發現，在47.1%的膿毒癥患者及43.7%的心臟手術患者中存在AKI，約40%的AKI與腎毒性藥物相關[4]。臨床醫師需要關注可檢測以及可改變的患者風險因素，提高對AKI風險因素的認知和綜合評估。人工智能和信息學的發展在AKI風險預警及管理方面起到重要作用。NINJA研究就是一個典型的范例，該研究在腎毒性藥物暴露高風險的患兒中，每日監測血清肌酐（serum creatinine，Scr），并將監測數據以發送“電子健康報告”形式發送給治療團隊中的藥劑師以指導用藥，使得腎毒性藥物相關AKI發生率降低了64%[8]。近期一項納入美國9個兒科中心的前瞻性研究沿用了NINJA的研究策略，腎毒性藥物暴露相關AKI發病率顯著下降了23.8%[9]。第22屆急性疾病質量倡議會議（Acute Disease Quality Initiative，ADQI）提出對人群應用腎臟健康評估（Kidney Health Assessment，KHA）和急性暴露因素評估來進行AKI風險分層和預防。KHA包括AKI病史、血壓、CKD史、血肌酐水平、藥物服用史以及尿常規檢查。AKI風險最高的兩種暴露是大手術以及腎毒性藥物。建議對高風險AKI人群進行藥物調整，減少對腎毒性物質的暴露（如靜脈造影劑），向醫療保健團隊及患者進行疾病宣教、風險預警，密切監測AKI的發生發展[10]。
在AKI高風險人群中，應用一些經過驗證的可預測AKI發生風險的應激生物標志物可能在AKI早期預防中發揮重要作用。Dickkopf相關蛋白3（dickkopf-3，DKK3）是一種來自腎小管上皮細胞的應激誘導糖蛋白，在AKI的風險評估和預測中具有潛在作用。一項納入733例接受心臟手術患者的觀察性隊列研究發現，術前尿液DKK3水平是術后發生AKI及后期腎功能損傷、透析依賴的獨立預測因子[11]。組織金屬蛋白酶抑制劑-2（tissue inhibitor of metalloproteinase-2，TIMP-2）及胰島素樣生長因子結合蛋白7（insulin-like growth factor-binding protein 7，IGFBP7）均為細胞周期停滯的尿液標志物，與缺血或炎癥過程引起的早期細胞損傷同時發生，已被證明為預測AKI高風險的生物標志物。多項臨床試驗表明，對于尿液中出現TIMP-2及IGFBP7水平增高的高風險AKI患者及時啟動預防策略可有效預防AKI的發生[12-13]。
2 AKI早期識別
目前，AKI的診斷均采用KDIGO 2012 AKI 臨床實踐指南[14]中AKI的定義：在48 h內Scr上升≥0.3 mg/dL；或腎功能損害發生在7 d以內，Scr上升至大于等于基礎值的1.5倍；或尿量<0.5 mL/（kg·h），持續6 h。Scr及尿量是診斷AKI的根本指標，在臨床實踐中該定義的局限性也被廣泛認知：① AKI 需要觀察到Scr水平的變化，但在患者早期就診時往往存在基線肌酐值缺失的情況，無法明確Scr的升高是急性還是慢性。另外，當Scr及尿量變化提示AKI時，腎臟損傷已經形成并已造成了腎功能的顯著下降，延遲了AKI的早期識別。② Scr及尿量受性別、年齡、體重、營養狀況、容量分布、利尿劑使用等因素的干擾，影響其敏感性及特異性。
相比于傳統的AKI功能標志物，一些新的腎臟損傷特異性生物標志物的增加發生的時間更早，可以更精確地描述損傷的病理生理、部位、機制和嚴重程度，在早期識別AKI中發揮重要作用。目前可用于AKI早期識別的腎功能損傷生物標志物包括中性粒細胞明膠酶脂質運載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、腎損傷分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）、TIMP-2、IGFBP7、白細胞介素-18、前腦啡肽A以及microRNA等[15-19]。第23屆ADQI會議推薦應用臨床信息結合損傷和功能生物標志物，以提高AKI診斷的準確性、區分病因及嚴重程度，并提出了“亞臨床AKI”的概念，即應用肌酐和尿量標準未檢測到的腎臟損傷的早期階段[20]。一項納入2670例危重患者的前瞻性觀察研究發現，亞臨床AKI（定義為血漿前腦啡肽A 119-159水平升高）的發生率為6.1%～6.7%，在第28天亞臨床AKI患者的死亡風險是沒有發生亞臨床AKI患者的2.4～2.5倍[21]。
3 AKI治療
AKI是一種復雜的多因素疾病，缺乏有效的藥物干預來預防或逆轉腎臟損傷。當前的藥物治療多針對患者因腎小球濾過率下降而出現的高鉀血癥、代謝性酸中毒、容量超負荷或尿毒癥癥狀。當存在AKI時，應及時明確其病因以制定適當的策略來減少損傷，特別注意盡快糾正可逆性病因。對于低血容量相關AKI，采取的主要措施包括靜脈補液、糾正低蛋白血癥、改善心輸出量以及停用影響腎灌注的藥物。對于腎毒性藥物相關AKI，應及時停用相關藥物或調整藥物用量。對于膿毒癥相關AKI，早期適當的抗菌藥物使用以及感染源頭的控制是其關鍵。無論何種原因導致的AKI，均應密切監測Scr及尿量，仔細評估容量狀態及血流動力學，并使用靜脈補液、利尿劑或其他血流動力學支持手段進行治療。在大多數情況下，需要使用RRT。近年來，一些AKI治療的新觀點和新方法被提出，其臨床應用性仍需要驗證。
3.1 液體管理及血流動力學支持
對AKI患者進行液體管理和血流動力學支持，保持腎臟的充分灌注，是AKI治療的主要策略。在決定液體治療時，需要綜合臨床情況及病史來評估適應證及禁忌證，動態評估總體的容量和血流動力學狀態以及對治療的反應性。對于大多數患者，晶體優于膠體，并應避免使用羥乙基淀粉[22]。近期一項納入5 037例危重患者的雙盲、隨機對照臨床試驗發現，使用多電解質平衡液與使用生理鹽水進行液體復蘇對患者發生AKI或死亡的風險沒有顯著差異[23]。對沒有容量反應的患者，應謹慎進行液體復蘇。在顯著的液體復蘇后，即使患者仍有容量反應，也應考慮使用血管活性藥物以避免容量超負荷。容量超負荷和靜脈淤血是與腎功能損傷及不良預后密切相關的。在容量超負荷時，可考慮使用利尿劑，并可通過速尿應激試驗（furosemide stress test，FST）評估患者對利尿劑的反應，以了解腎臟儲備功能。FST有助于識別可能有疾病進展和需要透析的AKI患者[24]。近期來自中國的一項納入14 154例危重AKI患者的研究發現，呋塞米的使用與降低AKI患者短期死亡率和改善腎功能相關，對于尿量定義的2～3期AKI患者特別有效，但對于Scr定義的2～3期AKI患者無效[25]。當出現顯著的體液酸堿平衡紊亂時，RRT是最佳選擇。
3.2 避免腎毒性藥物的使用
腎毒性藥物是導致AKI的常見原因。近期一項來自中國納入17個省23家醫院的多中心橫斷面研究發現，腎毒性藥物相關AKI占所有AKI的37.5%[26]。抗感染藥物、利尿劑和質子泵抑制劑是與其相關的前3大類藥物。腎毒性藥物相關AKI在中國造成了巨大的醫療負擔。腎毒性藥物根據其藥物作用機制的差異可分為3大類[27]：① 急性腎小管損傷，由多種藥物如抗菌藥物、化療藥物、非甾體抗炎藥、鈣調磷酸酶抑制劑以及對比劑等引起直接的小管損傷。暴露于多種毒性藥物或潛在的共病可增加小管損傷可能。目前還未有針對急性腎小管損傷的特效藥物，干預手段多為保守治療，即停止使用藥物、根據腎小球濾過率調整藥物劑量、提高腎臟灌注。最近的研究證據表明，對比劑相關AKI的發生率低，且在正常或輕度腎功能下降的患者中引起顯著腎臟損傷的概率低[28]。因此，在需要使用造影劑檢查的患者中，不能因為擔心AKI的風險而延遲使用對比劑，可選擇使用低滲或等滲含碘造影劑。② 急性間質性腎炎，為免疫介導的腎臟損傷，由抗菌藥物、胃腸道抗酸藥物、免疫抑制劑等多種藥物引起。在AKI活檢中占15%。首要干預策略為停止使用腎毒性藥物，糖皮質激素治療更適于腎小球濾過率較高、浸潤較多、纖維化程度較少的患者。建議口服糖皮質激素6周，若無反應，則可快速減量。其他治療方法還包括硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯以及英夫利昔單抗。③ 晶體性腎病，主要是由于藥物或者代謝物經腎臟排泄，或尿液中藥物/代謝物過飽和所致，可由甲氨蝶呤、磺胺甲噁唑、環丙沙星等多種藥物引起。針對這類患者，根據腎小球濾過率調整劑量、保證血容量和腎臟灌注以及根據使用的藥物調整尿液pH值是其防治的重要手段。
3.3 RRT
RRT是重癥AKI患者的重要治療措施，KDIGO 2012 AKI指南建議[14]：如果存在危及生命的水、電解質和酸堿紊亂，應緊急開始RRT。但對于沒有危及生命并發癥的AKI患者，RRT開始的時機存在爭議。多項多中心、隨機對照研究質疑了早期開始RRT治療的必要性[29-31]，在療效方面，延遲策略（AKI發生48 h后）和早期策略（AKI發生 12 h內）無統計學差異，延遲策略可減輕患者經濟負擔，但更長延遲策略（達到急診RRT指征）是與AKI不良預后相關的[32]。目前已有多項研究評估了生物標志物（包括NGAL、TIMP-2、IGFBP7等）[33]以及FST[24]在識別需要RRT治療的患者以及RRT治療時機中的應用價值，但其臨床實用性仍需進一步的驗證。臨床醫師應根據患者的合并疾病、疾病的嚴重程度、腎功能的發展變化、尿量以及容量負荷來進行個體化治療[34]。
RRT的治療方案主要包括連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）以及腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）。KDIGO 2012 AKI指南[14]建議在血流動力學不穩定的AKI患者中予CRRT治療，不建議IHD，但臨床試驗并未顯示出CRRT治療在危重AKI患者預后中的優勢。最近一項納入543例危重AKI患者的研究表明，與IHD相比，CRRT治療在腎臟恢復或生存方面并沒有明顯的獲益，甚至可能與疾病嚴重程度較輕的患者的不良預后相關[35]。2020年國際PD協會發布了PD治療AKI的最新指南[36]，推薦在所有情況下，應將PD視為治療AKI的合適方式。中國學者總結了PD與HD在AKI中的療效，發現兩者在患者死亡率、腎功能恢復方面并沒有明顯差異[37]。臨床醫師應根據患者臨床狀態選擇合適的RRT治療模式。當腎功能恢復或RRT與護理目標不一致時，應考慮停止RRT治療。在重癥患者中，當停止使用升壓藥物、無顱內高壓以及IHD可以控制容量平衡時，應考慮將CRRT轉換為IHD治療[38]。
3.4 AKI新的治療策略
AKI缺乏特異性的治療手段，目前仍以對癥支持治療為主，亟需新的特異性治療策略、設備及藥物。近年來，納米醫學技術在AKI治療中的應用受到關注[39]。以腎臟為目標的納米藥物輸送可以減少常用有效藥物的不良反應，并增強緩解腎臟疾病的藥物功效。近期上海交通大學研究團隊開發了一種可在腎臟中積累的DNA納米裝置，可以有效緩解氧化應激并抑制炎癥反應，為AKI靶向治療提供了可能[40]。細胞外囊泡是近年來興起的一種新型藥物遞送載體。東南大學研究團隊首次報道了靶向KIM-1的紅細胞源細胞外囊泡可作為siRNA的新型遞送載體以用于改善AKI向CKD進展[41]。另外，干細胞療法有望成為AKI有效治療手段[42]。日本研究團隊報道了首例利用自體干細胞移植成功治療AKI患者的經驗[43]，該案例初步證實細胞療法治療AKI安全有效，但由于數據有限，還需要大規模臨床試驗來評估其療效。
4 AKI隨訪
AKI的發生并非是完全可逆的的，患者腎病進展、發生心血管事件及死亡的風險明顯增加。患者出院后應定期評估腎功能，尤其是重癥AKI或AKI持續時間長的患者。目前缺乏AKI隨訪的標準定義，對AKI的隨訪時間也尚未達成共識。第22屆ADQI會議提出需要識別AKI后需要隨訪的患者，并建議所有需要透析的AKI患者或有進展性CKD基礎的AKI患者在出院后2～3個月內至少由腎科醫師隨訪1次[9]。一項納入1 538例AKI患者隨訪4.7年的研究表明，患者AKI出院后3個月時的尿白蛋白肌酐比值水平與腎病進展風險顯著相關[44]。對于AKI后透析依賴的患者，高的超濾速率以及透析期間低血壓發生率與腎功能不能恢復的風險密切相關[45]，應仔細監測透析期間的血流動力學狀態、血管內容量以及尿量。
5 結語
AKI在中國的發病率及死亡率仍然很高，早期預防、精準診治以及密切隨訪是防治AKI的關鍵。多種生物標志物以及新的治療策略被提出，這些新的研究成果和技術仍需要大樣本臨床試驗進一步的驗證，以便轉化應用于臨床實踐。目前，AKI有效的、具體的干預措施以及隨訪護理仍然缺乏，迫切需要新的管理和技術來改善AKI的發生發展，并需將AKI的早期預防作為重點戰略。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。