引用本文： 史黎煒, 邱英鵬, 向陽, 劉克軍, 肖月. 連續性腎臟替代治療的成本測算及影響因素分析. 華西醫學, 2022, 37(12): 1818-1823. doi: 10.7507/1002-0179.202205155 復制
連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是危重癥急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）患者的重要腎臟替代治療模式[1-2]。CRRT 作為重癥醫學主要救治技術，近年來隨著 AKI 患者數量的增加，CRRT 技術應用進一步增加，造成較大經濟負擔[3-4]。國內外多項研究提示 CRRT 的費用相比其他透析技術更加昂貴，但缺乏對該技術應用成本及成本影響因素的系統分析[5-7]。醫療費用是影響醫療服務的提供和利用的重要因素[8]，是了解 CRRT 技術應用問題和現況、分析內控運營管理的重點。因此，為給公立醫院優化服務運營管理提供依據，也為衛生相關部門制定價格和支付政策提供依據，國家衛生健康委衛生發展研究中心于 2021 年開展 CRRT 在國內應用的橫斷面研究，并開展 CRRT 經濟學評價，從醫療機構角度，利用作業成本法選擇江蘇、浙江、河南、四川、新疆的 5 家樣本醫院收集臨床使用情況數據，測算和分析我國東中西部樣本醫院 CRRT 臨床應用成本和影響成本的主要因素，研究技術應用及在現有收費政策下技術應用對醫療機構的影響。
1 資料與方法
1.1 樣本醫院
用代表性抽樣方法，根據我國東、中、西部區域劃分，結合區域代表性及省級重癥醫學科醫療質量控制中心參與意愿，選擇 5 個省份中 CRRT 技術應用較規范、技術用量大、數據信息完備的 5 家三級甲等公立醫院作為樣本醫院。5 家樣本醫院基本信息見表1。
表1
5 家樣本醫院基本信息
1.2 作業成本法
作業成本法是公立醫院醫療服務項目成本核算的常用方法[9-12]。本研究采用作業成本法，對 CRRT 技術應用成本進行測算，以小時（h）為單位，根據 CRRT 治療 AKI 患者的標準操作流程確定作業鏈，計算 CRRT 的單位成本。以單位時間內（每小時）CRRT 治療 AKI 患者所消耗資源為成本分配的基礎，分 3 步對作業鏈進行分析：① 劃分治療作業，形成作業鏈；② 歸集資源，形成資源庫；③ 根據成本動因，將資源分配至作業。測算流程見圖1。
圖1
成本測算流程
單位成本（Cu）指單位時間內（每小時）CRRT 治療 AKI 患者所需的成本，由單位固定成本（Cf）和單位變動成本（Cv）構成，即 Cu=Cf+Cv。其中，Cf=C 設備+C 運行+C 其他，Cv=C 人力+C 液體+C 濾器管路+C 藥品+C 檢查+C 低值易耗品。各項成本的計算公式見表2。人次均治療成本即每小時 CRRT 治療 AKI 患者所需成本×各機構每次 CRRT 治療時長。
表2
成本模型計算公式
1.3 數據收集
采用信函調查的方式，根據 CRRT 作業流程和測算模型形成成本調查問卷，收集信息包括醫院基本情況、2021 年 3 月技術應用情況，以及設備、人員、耗材、藥品、檢查和其他成本情況。然后，結合影響因素分析制定訪談提綱，于 2021 年 5 月針對臨床醫生、醫院管理者、政策決策者開展焦點組訪談，收集各組對應用現狀、影響應用的因素、醫療機構運行管理、相關政策制定和執行的意見建議等。
1.4 數據分析
根據成本測算模型計算單位成本，并分別對應用最為廣泛的連續靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）和連續靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）2 種模式的治療成本進行計算，采用單因素敏感度分析[13]發現影響單位總成本的主要因素，結合焦點組訪談結果，分析不同地區、不同醫療機構間成本差異的主要因素，并且將原因歸類繪制魚骨圖[14]。
2 結果
2.1 成本測算
2.1.1 單位成本
5 家醫院 CRRT 治療 AKI 患者平均單位成本為 376.81 元/h，機構間差異較大。最高的四川樣本醫院（474.44 元/h）比最低的河南樣本醫院（265.30 元/h）高出 78.83%。從不同治療模式看，CVVHDF 單位治療成本（388.00 元/h）略高于 CVVH 模式（365.62 元/h）。2 種治療模式機構間差異都比較大，其中 CVVHDF 治療模式機構間差異更大。四川樣本醫院因部分重癥患者使用設備專用濾器管路，其 CVVHDF 治療成本顯著高于其他樣本醫院。見表3。
表3
各地區樣本醫院不同模式 CRRT 治療單位成本（元/h）
2.1.2 人次均成本
根據不同醫院每次治療時長計算人次均成本，5 家樣本醫院 AKI 患者進行 CRRT 治療一次平均成本為 9683.33～28635.21 元，平均 16450.10 元。CVVHDF 模式次均治療成本（16924.29 元）略高于 CVVH 模式（15975.91 元）；地區間差異較大，其中江蘇樣本醫院最高，約為河南樣本醫院的 3 倍，這與不同醫院單次治療時間長短相關。見表4。
表4
各地區樣本醫院不同模式 CRRT 人次均成本情況（元/人次）
2.2 成本構成
總體上看，2 種模式均以變動成本占比大（占 85% 以上），其中以人力成本、濾器管路占比較大，固定成本占比不足 15%，其中以設備相關成本（設備折舊和維護）占比較大。固定成本中除江蘇樣本醫院外其他樣本醫院均以設備相關成本占比最高，江蘇樣本醫院運行成本約占單位成本的 1/5，因而造成其固定成本占比為樣本醫院中最高。變動成本也存在機構間差異，浙江樣本醫院以人力成本為主，占 35.40%（CVVH 模式）和 33.58%（CVVHDF 模式）。變動成本中樣本醫院 CVVHDF 模式濾器管路、液體成本多較 CVVH 模式占比大，這與 CVVHDF 模式需要同時消耗置換液和透析液有關。見表5、6。
表5
樣本醫院 CVVH 模式 CRRT 單位成本各類別構成比（%）
表6
樣本醫院 CVVHDF 模式 CRRT 單位成本各類別構成比（%）
2.3 成本影響因素
根據單因素敏感度分析和定性訪談結果，單位成本的主要影響因素有臨床操作因素、效率因素、價格因素及患者因素 4 類，繪制魚骨圖見圖2。
圖2
單位成本影響因素魚骨圖
對單位成本的所有影響因素進行單因素敏感度分析并排序，可以發現臨床操作對 CRRT 治療成本影響最大，以次均治療時長為主。同時，抗凝藥品的使用數量和價格對成本的影響較大（圖3）。
圖3
成本主要影響因素按敏感度系數排名
2.4 公立醫院內控運營分析
樣本醫院所在地區的 CRRT 治療收費標準和方式存在差異。當前收費模式可分為包含液體收費在內和不包含液體收費在內 2 種。扣除單位成本中可單獨收費的項目（檢查、耗材和抗凝、置換液等），測算各樣本醫院 CRRT 治療單位成本為 109.97～261.88 元/h。分析各地收費標準發現，各樣本醫院在現行收費政策下均無法收回成本。見表7。
表7
各地 CRRT 收費標準和樣本醫院單位成本比較（元/h）
3 討論
3.1 CRRT 成本及成本構成存在機構間差異
5 家樣本醫院 CRRT 針對同一適應證患者的臨床應用單位成本、人次治療成本差異較大。機構間成本構成也存在較大差異，但總體看耗材、藥品、液體等成本占比偏大（超過 50%），人力成本占比偏小（CVVH：22.90%；CVVHDF：21.51%），這樣的構成間接反映了公立醫院資源投入方式仍存在重藥耗產品、輕技術服務的問題。
3.2 CRRT 服務成本差異受多因素影響
機構間 CRRT 服務成本差異受多種因素影響，其中核心影響因素包括臨床操作因素、效率因素、價格因素以及患者因素 4 類[15]。臨床操作（次均治療時長等）差異對成本的影響最大，提示目前醫院 CRRT 服務模式提供的規范性不足，仍需要強化質量控制體系和診療規范建設，以優化服務模式、業財融合開展內控管理[16]。同時，機構間設備使用效率、藥耗定價差異、患者特點等也對成本有較大影響，進一步說明醫院開展內控管理不僅需要關注臨床行為規范，還需要關注藥械臨床使用管理，以及與外部定價和支付等政策措施協調統一，以實現提質增效目標[17-19]。
3.3 現行 CRRT 服務收費標準偏低，公立醫院成本回收困難
5 家樣本醫院在現有收費標準下難以回收成本。目前 CRRT 收費一般按照每小時收費，多數地區將耗材和置換液除外，也有少數地區（如江蘇和四川）的 CRRT 收費項目包括置換液。多地 CRRT 收費標準多年未調整，與醫療消費指數和醫院成本變化的銜接聯動不足，給公立醫院正常診療服務開展造成一定經濟壓力，長期看對醫療服務規范開展存在不利影響[20-21]。本研究焦點組訪談發現，部分醫院在內控管理壓力下，選擇壓縮置換液用量或減少治療時間，或通過選擇病情較輕或適應證患者提高設備使用效率，或存在增加耗材使用和檢查/檢驗頻率問題，顯示出成本控制的壓力和挑戰可造成診治行為變異，造成過度醫療或治療不足問題。公立醫院一方面需要持續控制成本，另一方面也需要主動向地方價格部門申訴有關服務定價問題，研究可持續提供 CRRT 規范救治的合理辦法[22-23]。
3.4 建議
在公立醫院高質量發展[24]背景下，CRRT 服務作為危重患者生命支持類救治服務，其臨床規范應用和合理成本控制應引起公立醫院管理者的重視，以推動重癥醫學部門提供優質高效救治服務。結合 CRRT 服務成本測算及影響因素分析結果，我們提出以下 3 點建議，供公立醫院管理者在優化 CRRT 救治服務時酌情參考：① 強化機構層面臨床診療規范和服務質量控制，探索建立適合機構的臨床路徑規范管理，在質量效果不打折扣前提下，開展 CRRT 服務成本內控管理，推動基于臨床路徑的設備、耗材、藥品、檢查檢驗等項目管理控制，強化人員培訓和技術勞務等人力資源投入，從高質量發展角度構建科學內控運營管理模式，業財融合實現有效推動服務提質增效目標；② 清晰合理地測算標準化 CRRT 服務的成本，明確成本內涵和機構內控管理重點，加強全服務流程數據信息匯聚分析，財務運行數據和業務數據相結合，開展服務績效系統評價，分析成本投入和效果效率效益關系，指導臨床、醫學工程、采購管理、藥學等部門強化資源投入、優化診療服務、提升效果效益；③ 公立醫院高質量發展離不開適宜的體系支持和政策環境，機構應關注服務體系建設和政策制定參與意識，積極運用成本監測分析和績效評價結果，支持區域層面價格和支付政策調整，營造更好的發展環境，助推區域衛生高質量發展。
3.5 局限性
本研究運用作業成本法，對 CRRT 治療 AKI 患者的標準流程構建成本測算模型，選取的樣本醫院代表了我國東、中、西部 CRRT 技術應用成熟的三級甲等醫院，其收治患者疾病危重程度、患者病情復雜程度較其他三級醫院和其他級別醫院有較大差異，不能充分代表區域及全國情況。今后的研究應當加大研究樣本量，同時對不同醫院、不同替代治療方法的患者病情、病程、性別和年齡以及并發癥和合并癥及其治療等影響因素進行綜合分析。
綜上所述，隨著公立醫院高質量發展要求深化，“雙中心”等建設項目啟動實施，CRRT 作為危重患者臟器支持治療的血液凈化的重要技術，其應用成本控制、臨床技術規范應引起公立醫院的重視。本研究分析了 CRRT 臨床應用成本、成本構成及成本影響因素，為公立醫院技術的臨床使用管理提供了證據。未來公立醫院作為一個特殊的經濟實體，既要是“公益性”的，又要兼顧經濟效益，需要加強醫院內部控制管理，規范各項經濟活動及業務活動，促進醫院高質量發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是危重癥急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）患者的重要腎臟替代治療模式[1-2]。CRRT 作為重癥醫學主要救治技術，近年來隨著 AKI 患者數量的增加，CRRT 技術應用進一步增加，造成較大經濟負擔[3-4]。國內外多項研究提示 CRRT 的費用相比其他透析技術更加昂貴，但缺乏對該技術應用成本及成本影響因素的系統分析[5-7]。醫療費用是影響醫療服務的提供和利用的重要因素[8]，是了解 CRRT 技術應用問題和現況、分析內控運營管理的重點。因此，為給公立醫院優化服務運營管理提供依據，也為衛生相關部門制定價格和支付政策提供依據，國家衛生健康委衛生發展研究中心于 2021 年開展 CRRT 在國內應用的橫斷面研究，并開展 CRRT 經濟學評價，從醫療機構角度，利用作業成本法選擇江蘇、浙江、河南、四川、新疆的 5 家樣本醫院收集臨床使用情況數據，測算和分析我國東中西部樣本醫院 CRRT 臨床應用成本和影響成本的主要因素，研究技術應用及在現有收費政策下技術應用對醫療機構的影響。
1 資料與方法
1.1 樣本醫院
用代表性抽樣方法，根據我國東、中、西部區域劃分，結合區域代表性及省級重癥醫學科醫療質量控制中心參與意愿，選擇 5 個省份中 CRRT 技術應用較規范、技術用量大、數據信息完備的 5 家三級甲等公立醫院作為樣本醫院。5 家樣本醫院基本信息見表1。
表1
5 家樣本醫院基本信息
1.2 作業成本法
作業成本法是公立醫院醫療服務項目成本核算的常用方法[9-12]。本研究采用作業成本法，對 CRRT 技術應用成本進行測算，以小時（h）為單位，根據 CRRT 治療 AKI 患者的標準操作流程確定作業鏈，計算 CRRT 的單位成本。以單位時間內（每小時）CRRT 治療 AKI 患者所消耗資源為成本分配的基礎，分 3 步對作業鏈進行分析：① 劃分治療作業，形成作業鏈；② 歸集資源，形成資源庫；③ 根據成本動因，將資源分配至作業。測算流程見圖1。
圖1
成本測算流程
單位成本（Cu）指單位時間內（每小時）CRRT 治療 AKI 患者所需的成本，由單位固定成本（Cf）和單位變動成本（Cv）構成，即 Cu=Cf+Cv。其中，Cf=C 設備+C 運行+C 其他，Cv=C 人力+C 液體+C 濾器管路+C 藥品+C 檢查+C 低值易耗品。各項成本的計算公式見表2。人次均治療成本即每小時 CRRT 治療 AKI 患者所需成本×各機構每次 CRRT 治療時長。
表2
成本模型計算公式
1.3 數據收集
采用信函調查的方式，根據 CRRT 作業流程和測算模型形成成本調查問卷，收集信息包括醫院基本情況、2021 年 3 月技術應用情況，以及設備、人員、耗材、藥品、檢查和其他成本情況。然后，結合影響因素分析制定訪談提綱，于 2021 年 5 月針對臨床醫生、醫院管理者、政策決策者開展焦點組訪談，收集各組對應用現狀、影響應用的因素、醫療機構運行管理、相關政策制定和執行的意見建議等。
1.4 數據分析
根據成本測算模型計算單位成本，并分別對應用最為廣泛的連續靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）和連續靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）2 種模式的治療成本進行計算，采用單因素敏感度分析[13]發現影響單位總成本的主要因素，結合焦點組訪談結果，分析不同地區、不同醫療機構間成本差異的主要因素，并且將原因歸類繪制魚骨圖[14]。
2 結果
2.1 成本測算
2.1.1 單位成本
5 家醫院 CRRT 治療 AKI 患者平均單位成本為 376.81 元/h，機構間差異較大。最高的四川樣本醫院（474.44 元/h）比最低的河南樣本醫院（265.30 元/h）高出 78.83%。從不同治療模式看，CVVHDF 單位治療成本（388.00 元/h）略高于 CVVH 模式（365.62 元/h）。2 種治療模式機構間差異都比較大，其中 CVVHDF 治療模式機構間差異更大。四川樣本醫院因部分重癥患者使用設備專用濾器管路，其 CVVHDF 治療成本顯著高于其他樣本醫院。見表3。
表3
各地區樣本醫院不同模式 CRRT 治療單位成本（元/h）
2.1.2 人次均成本
根據不同醫院每次治療時長計算人次均成本，5 家樣本醫院 AKI 患者進行 CRRT 治療一次平均成本為 9683.33～28635.21 元，平均 16450.10 元。CVVHDF 模式次均治療成本（16924.29 元）略高于 CVVH 模式（15975.91 元）；地區間差異較大，其中江蘇樣本醫院最高，約為河南樣本醫院的 3 倍，這與不同醫院單次治療時間長短相關。見表4。
表4
各地區樣本醫院不同模式 CRRT 人次均成本情況（元/人次）
2.2 成本構成
總體上看，2 種模式均以變動成本占比大（占 85% 以上），其中以人力成本、濾器管路占比較大，固定成本占比不足 15%，其中以設備相關成本（設備折舊和維護）占比較大。固定成本中除江蘇樣本醫院外其他樣本醫院均以設備相關成本占比最高，江蘇樣本醫院運行成本約占單位成本的 1/5，因而造成其固定成本占比為樣本醫院中最高。變動成本也存在機構間差異，浙江樣本醫院以人力成本為主，占 35.40%（CVVH 模式）和 33.58%（CVVHDF 模式）。變動成本中樣本醫院 CVVHDF 模式濾器管路、液體成本多較 CVVH 模式占比大，這與 CVVHDF 模式需要同時消耗置換液和透析液有關。見表5、6。
表5
樣本醫院 CVVH 模式 CRRT 單位成本各類別構成比（%）
表6
樣本醫院 CVVHDF 模式 CRRT 單位成本各類別構成比（%）
2.3 成本影響因素
根據單因素敏感度分析和定性訪談結果，單位成本的主要影響因素有臨床操作因素、效率因素、價格因素及患者因素 4 類，繪制魚骨圖見圖2。
圖2
單位成本影響因素魚骨圖
對單位成本的所有影響因素進行單因素敏感度分析并排序，可以發現臨床操作對 CRRT 治療成本影響最大，以次均治療時長為主。同時，抗凝藥品的使用數量和價格對成本的影響較大（圖3）。
圖3
成本主要影響因素按敏感度系數排名
2.4 公立醫院內控運營分析
樣本醫院所在地區的 CRRT 治療收費標準和方式存在差異。當前收費模式可分為包含液體收費在內和不包含液體收費在內 2 種。扣除單位成本中可單獨收費的項目（檢查、耗材和抗凝、置換液等），測算各樣本醫院 CRRT 治療單位成本為 109.97～261.88 元/h。分析各地收費標準發現，各樣本醫院在現行收費政策下均無法收回成本。見表7。
表7
各地 CRRT 收費標準和樣本醫院單位成本比較（元/h）
3 討論
3.1 CRRT 成本及成本構成存在機構間差異
5 家樣本醫院 CRRT 針對同一適應證患者的臨床應用單位成本、人次治療成本差異較大。機構間成本構成也存在較大差異，但總體看耗材、藥品、液體等成本占比偏大（超過 50%），人力成本占比偏小（CVVH：22.90%；CVVHDF：21.51%），這樣的構成間接反映了公立醫院資源投入方式仍存在重藥耗產品、輕技術服務的問題。
3.2 CRRT 服務成本差異受多因素影響
機構間 CRRT 服務成本差異受多種因素影響，其中核心影響因素包括臨床操作因素、效率因素、價格因素以及患者因素 4 類[15]。臨床操作（次均治療時長等）差異對成本的影響最大，提示目前醫院 CRRT 服務模式提供的規范性不足，仍需要強化質量控制體系和診療規范建設，以優化服務模式、業財融合開展內控管理[16]。同時，機構間設備使用效率、藥耗定價差異、患者特點等也對成本有較大影響，進一步說明醫院開展內控管理不僅需要關注臨床行為規范，還需要關注藥械臨床使用管理，以及與外部定價和支付等政策措施協調統一，以實現提質增效目標[17-19]。
3.3 現行 CRRT 服務收費標準偏低，公立醫院成本回收困難
5 家樣本醫院在現有收費標準下難以回收成本。目前 CRRT 收費一般按照每小時收費，多數地區將耗材和置換液除外，也有少數地區（如江蘇和四川）的 CRRT 收費項目包括置換液。多地 CRRT 收費標準多年未調整，與醫療消費指數和醫院成本變化的銜接聯動不足，給公立醫院正常診療服務開展造成一定經濟壓力，長期看對醫療服務規范開展存在不利影響[20-21]。本研究焦點組訪談發現，部分醫院在內控管理壓力下，選擇壓縮置換液用量或減少治療時間，或通過選擇病情較輕或適應證患者提高設備使用效率，或存在增加耗材使用和檢查/檢驗頻率問題，顯示出成本控制的壓力和挑戰可造成診治行為變異，造成過度醫療或治療不足問題。公立醫院一方面需要持續控制成本，另一方面也需要主動向地方價格部門申訴有關服務定價問題，研究可持續提供 CRRT 規范救治的合理辦法[22-23]。
3.4 建議
在公立醫院高質量發展[24]背景下，CRRT 服務作為危重患者生命支持類救治服務，其臨床規范應用和合理成本控制應引起公立醫院管理者的重視，以推動重癥醫學部門提供優質高效救治服務。結合 CRRT 服務成本測算及影響因素分析結果，我們提出以下 3 點建議，供公立醫院管理者在優化 CRRT 救治服務時酌情參考：① 強化機構層面臨床診療規范和服務質量控制，探索建立適合機構的臨床路徑規范管理，在質量效果不打折扣前提下，開展 CRRT 服務成本內控管理，推動基于臨床路徑的設備、耗材、藥品、檢查檢驗等項目管理控制，強化人員培訓和技術勞務等人力資源投入，從高質量發展角度構建科學內控運營管理模式，業財融合實現有效推動服務提質增效目標；② 清晰合理地測算標準化 CRRT 服務的成本，明確成本內涵和機構內控管理重點，加強全服務流程數據信息匯聚分析，財務運行數據和業務數據相結合，開展服務績效系統評價，分析成本投入和效果效率效益關系，指導臨床、醫學工程、采購管理、藥學等部門強化資源投入、優化診療服務、提升效果效益；③ 公立醫院高質量發展離不開適宜的體系支持和政策環境，機構應關注服務體系建設和政策制定參與意識，積極運用成本監測分析和績效評價結果，支持區域層面價格和支付政策調整，營造更好的發展環境，助推區域衛生高質量發展。
3.5 局限性
本研究運用作業成本法，對 CRRT 治療 AKI 患者的標準流程構建成本測算模型，選取的樣本醫院代表了我國東、中、西部 CRRT 技術應用成熟的三級甲等醫院，其收治患者疾病危重程度、患者病情復雜程度較其他三級醫院和其他級別醫院有較大差異，不能充分代表區域及全國情況。今后的研究應當加大研究樣本量，同時對不同醫院、不同替代治療方法的患者病情、病程、性別和年齡以及并發癥和合并癥及其治療等影響因素進行綜合分析。
綜上所述，隨著公立醫院高質量發展要求深化，“雙中心”等建設項目啟動實施，CRRT 作為危重患者臟器支持治療的血液凈化的重要技術，其應用成本控制、臨床技術規范應引起公立醫院的重視。本研究分析了 CRRT 臨床應用成本、成本構成及成本影響因素，為公立醫院技術的臨床使用管理提供了證據。未來公立醫院作為一個特殊的經濟實體，既要是“公益性”的，又要兼顧經濟效益，需要加強醫院內部控制管理，規范各項經濟活動及業務活動，促進醫院高質量發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
