引用本文： 胡琳雪, 李思琴, 吳曉妍, 鄧志強, 楊蓉. 腦卒中居家患者跌倒體驗及應對方式的Meta 整合. 華西醫學, 2023, 38(5): 710-717. doi: 10.7507/1002-0179.202205052 復制
卒中是我國首位致死致殘疾病，所致身體、認知和心理障礙導致 14%～65%的患者發生跌倒[1-2]，成為卒中患者再入院的第三大原因[3]，72%患者出現骨折等不同程度損傷[4-5]，跌倒后出現的恐懼等心理問題也導致患者活動受限，運動減少，護理性依賴增加，進一步加重功能缺損，死亡風險增加，醫療護理成本大幅提高[6-9]。研究表明卒中患者跌倒同患者心理體驗和應對方式關系密切，如注意力不集中、恐懼等，僅關注生理損傷的干預方案無法解決跌倒問題[10-11]。因此了解患者跌倒發生經歷，認知和心理體驗有助于開發針對性干預措施，幫助患者克服社會和社區參與障礙，提高活動水平和日常生活獨立性[12]，改善卒中康復，提高生活質量[13]。目前，該方面研究多為定性研究，單一研究無法反應跌倒發生經歷全貌，因此本研究旨在對卒中居家患者跌倒體驗及應對方式進行 Meta 整合，并依據整合結果探討現存問題提出建議。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
由于質性研究樣本較小，且一般無干預措施和結局指標定義，包含干預/暴露的 PICO 在質性研究問題闡述具有一定局限性[14]，因此本研究選擇由 Cooke 等[15]在 PICO 的原則上，針對質性研究特點對構成要素進行調整所提出的 SPIDER 工具。
1.1.1 納入標準
① 研究樣本（sample, S）：發生跌倒的卒中居家患者；② 感興趣的現象（phenomenon of interest, PI）：卒中患者在居家過程中發生跌倒的經歷體驗；③ 資料收集方法（design, D）：焦點組訪談法、個人訪談法、電話訪談；④ 評估（evaluation, E）：跌倒發生情鏡、對于跌倒發生的觀點、態度以及跌倒后的心理變化；⑤ 研究設計類型（research type, R）：定性研究。即以研究者本人為研究工具，在自然情景下采用多種資料收集方法對社會現象進行整體性研究并通過與研究對象互動，對其行為和意義建構而獲得解釋性理解的一種活動[16]。研究方法學包括現象學、扎根理論、行動研究、民族志以及案例研究，本研究中還包括混合性研究中的定性研究部分。
1.1.2 排除標準
重復文獻、無法獲取全文的文獻、非英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、Medline、Embase、Web of Science、澳大利亞 JBI 循證衛生保健國際合作中心圖書館（JBI）、Cochrane Library、CINAHL、Psyc INFO、中國知網、萬方、維普，檢索有關卒中居家跌倒患者跌倒發生的經歷和認知，檢索時間為建庫時間到 2023 年 1 月，同時利用引文檢索，補充文獻。中文檢索詞包括患者/病人、跌倒/墜床/摔倒、質性研究/現象學研究/扎根理論/人種學研究等，英文檢索詞為“fall*”“tumble”“stroke”“cerebrovascular accident”“qualitative research”等。以 PubMed 為例具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位研究員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時通過閱讀文題和摘要，排除明顯不相關的文獻，進一步閱讀全文，以確定最終納入文獻。資料提取內容主要包括：作者（國家）年份、研究問題/目的、研究地點/環境、取樣方法樣本量、哲學基礎、方法學、數據收集方法、數據分析方法、質量控制、主題/類別/結果。
1.4 納入文獻的質量評價
通過質性研究評價標準對比，由 2 名經過質性研究學習以及循證方法培訓的研究員采用“JBI 循證衛生保健中心質性研究質量評價標準[17]”對最終納入研究進行獨立評價，評價的內容遵循 JBI 的 10 個條目，包括：哲學基礎與研究方法；研究方法和研究問題或研究目標、資料收集方法、資料的代表性及資料分析方法以及結果闡釋是否一致；是否符合倫理規范是否具有典型性等。每項以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價。10 項均為“是”則發生各種偏倚可能最小，為 A；部分滿足上述質量標準，認為發生偏倚可能性為 B 級；均為“否”，認為偏倚可能性高為 C。獨立評價后，對兩人的結果進行比對。意見不一致處第三方再次評價或仲裁。最后剔除質量等級為 C 級的文獻。
JBI 的 10 個條目具體為：① 哲學基礎與研究方法是否一致？② 方法學與研究問題或研究目標是否一致？③ 方法學與資料收集方法是否一致？④ 資料的代表性及資料的分析是否一致？⑤ 資料收集與結果闡釋是否一致？⑥ 是否從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況？⑦ 是否闡述了研究者對研究的影響？⑧ 研究對象是否具有典型性？是否充分代表了研究對象及其觀點？⑨ 研究是否符合當前的倫理規范？⑩ 結論的得出是否源于對資料的分析和闡釋？在本研究中，①②③ 如未報告或未明確報告，均登記為不清楚；⑥⑦⑧ 均取決于研究者是否在文中進行描述。
1.5 Meta 整合
本研究采用匯集性 Meta 整合方法[18]，其哲學基礎為實用主義和先驗現象學，該方法強調對收集的研究結果包括主題、分類等進行進一步整合匯總，使得研究結果針對性、說服力和可推廣性更強，在質性研究的整合方法當中，該方法最為透明。本研究采用 NVIVO12 軟件將納入文獻導入其中進行數據管理。Meta 整合的具體步驟為：制定計劃書；確定研究目的；制定文獻檢索策略和方法；根據納入與排除標準確定所有的相關研究文獻，對納入文獻進行質量評價；仔細閱讀全文并提取相關資料，包括研究對象與納入標準、環境、主題、主要結果；反復閱讀理解、分析和解釋其各研究結果的含義，將相似結果組合歸納在一起，形成新的類別，進行歸納整合；運用言語文字、圖形或表格來解釋整合結果；評價整合結果的可靠性、適用性和可行性[19]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢獲得文獻 1 210 篇，經逐層篩選后，最終納入文獻 6 篇[20-25]。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入文獻特征和質量評價結果
6 篇文獻來自英國、美國、愛爾蘭。所有研究均是針對患者卒中后回歸家庭/社區后跌倒發生經歷進行研究。5 篇文獻[20-24]主要關注患者關于跌倒的經歷，1 篇文獻[25]著重關注患者對于跌倒的原因感知，2 篇文獻[22-23]納入了患者和照顧者/配偶，1 篇文獻[25]對同一人群進行了多次的縱向訪談。納入文獻基本特征見表1。納入文獻質量評價結果見表2。由表2可見，1 篇文獻[20]的證據等級為 A，5 篇文獻[21-25]的證據等級為 B 級。
表1
納入文獻基本特征
表2
納入文獻質量評價
2.3 Meta 整合結果
納入的 6 篇文獻[20-25]共提取出 18 個結果，整合為 3 個情境主題。整合結果顯示，跌倒是卒中患者出院后持續存在的威脅，包括對身體和心理的共同損傷，當患者發生跌倒后會通過反思原因被迫改變來直面跌倒，在經歷跌倒所導致的信心下降后，患者又將重整旗鼓積極應對跌倒。
2.3.1 整合結果 1：跌倒-心理體驗
① 類別 1：心理問題類別。整合結果顯示，患者在恐懼的同時還伴有自我認同受損，認為跌倒是一種錯誤且尷尬的行為，伴隨跌倒產生的心理問題和自責感會導致患者出現逃避和隱瞞跌倒行為，降低患者的康復信息。恐懼：“跌倒是非常恐怖的，當我跌倒時我的左手、左腳都失去了控制，這也是我為什么跌倒的原因”[25]。自我認同感：“我想我真是個白癡和我為什么要這么做”[20]；“我甚至沒有想過跌倒會對我造成傷害，我更害怕自己看起來像個白癡”[24]。自責：“跌倒讓我很尷尬，我會想我到底怎么了，我只走了 3 步”[20]；“是的……但我總覺得我拖了她的后腿”[20]。自信心受損：“不，我不這么認為，跌倒始終會發生，不是嗎？”[20]。
② 類別2：心理問題持續時間。整合結果顯示，患者在卒中后就存在跌倒恐懼，尤其是首次卒中發作伴跌倒的患者，跌倒意味者卒中患者可能再次失去身體控制能力，跌倒產生心理問題會隨著卒中發展成為常態事件。“我害怕摔倒，你知道嗎？這有一點像再一次中風”[25]；“當我摔倒的時候，我知道我可能又中風了，我的狀況很糟糕”[22]；“當我在房子里走的時候，我可能會頭朝下摔倒，我的神經系統不能為我提供任何幫助，過去我可以幫我妻子做很多事情，但是現在我不能，我不穩定，我沒有安全感”[25]；“我現在對于跌倒的看法就是它可能在任何時間毫無預兆地發生，這對我來說是一個從未經歷過的現象”[24]。
2.3.2 整合結果 2：跌倒應對方式
① 類別 3：跌倒原因分析。跌倒發生后，患者會首先反思跌倒原因，但患者所得出的跌倒原因較片面，主要包括 2 個方面。一是否認跌倒行為：多數患者出于自尊心等心理原因會規避自己的跌倒行為，采取回避等消極態度，認為跌倒只是偶然事件。二是規避自身原因更關心跌倒發生的外因如居住環境，片面地應對可能導致護理人員無法知悉患者跌倒全貌，錯過神經生理變化，從而進一步加重跌倒和生理損傷風險。
規避跌倒行為：“就像在路邊的人群里，我只是絆倒了你明白我的意思嗎？”[20]；“跌倒可能發生在任何人身上”[24]；關注外因：“自身因素忽略我只是認為跌倒發生時我自身一定有什么錯誤但是我不確定，肯定是有錯誤的，從你的角度看我是應該去尋找原因還是就這樣繼續下去？”[24]；“我想去上廁所，以前我會通常會使用手杖，這次有一個助行架在那里我想這次用它，但是在我回來的路上，出現一個顛簸輪子卡住了，我摔倒了”[20]。
② 類別 4：跌倒后被迫應對。患者應對跌倒的方式，主要包括使用助行器、避免外出、依賴照顧者等減少運動的方式。
助行器使用：“我保留著我的手杖……因為我永遠不知道我的一條腿會不會垮掉。是的，我用手杖……為了保護……這樣我才不會摔倒”[25]；“我是說我只是需要手杖來保持我的平衡，我不是瘸子我不需要手杖，我用手杖僅僅是需要手杖來保持平衡”[20]。避免外出：“我可能會比以前更加小心，我現在會思考以前會自發做而不會想的事情”[24]；“……上次我和妻子一起去某地，我在走出房子的時候失去了平衡，我摔倒了，差點把一位老太太撞倒……我再也不會去了”[25]。依賴照顧者：“我的信念是我永遠不會獨行……我想要有人在我身邊……防止我摔倒，因為上次我摔倒了。我怕我在她不在的時候掉下去。我可能會傷到自己”[25]。
2.3.3 整合結果 3：跌倒應對需求
① 類別 5：預防跌倒措施。有效預防跌倒會提高患者自信：“有一天我從浴缸里出來，絆倒了。我被卡在馬桶和散熱器之間，我想‘我現在到底該怎么辦？’所以……我裝了淋浴器，還有扶手，他們管那叫濕房間……太好了，現在我能照顧自己了”[20]；跌倒行為控制降低了跌倒恐懼：依靠我自己的力量，我可以借助助行器行走，我可以坐輪椅”[22]；“在他們登上斜坡之前，他們有臺階，我自己做的，就像我說的。我會抬起右腿，然后自己爬起來”[22]。
② 類別 6：跌倒后的生活幫助。尋求恢復過去狀態和現狀之間的平衡：“無論如何都要堅持走下去。摔倒了，爬起來，繼續往前走。不管你跌倒了多少次，你都要再走一次。你最終會做對的！”[23]。“我認為我已經回到了卒中前 80%的水平，我覺得很舒服，但我不知道需要什么才能達到 90%和 100%。我的身體需要做什么？我不能整天……呃……鍛煉，你懂我的意思嗎？”[24]。“我會把它納入考慮范圍但我會對其進行評估并將其納入我自己的策略中”[24]。希望獲得合作性建議：“你知道她非常擅長給我指示，‘如果你不能做，就不要做，你坐下’。但沒有人坐下”[24]。
3 討論
3.1 卒中患者居家跌倒后果
跌倒心理問題導致社會參與減少，跌倒預防延誤。目前國內研究對于卒中后跌倒的心理體驗主要報告的是恐懼感，而本研究的整合結果顯示，患者跌倒后主要的心理問題除跌倒恐懼外還包括自信心和自我認同感下降等，而目前研究關于跌倒對卒中整體康復信心的影響以及發生心理問題后患者具體行為被忽略。由于多種心理因素疊加導致患者不愿意主動報告自身的跌倒行為、避免社會交流，加劇了患者脫離社會的進程，卒中康復自信下降[26]，此外由于報告不及時護理人員對患者跌倒發生原因判斷和健康教育同患者本身實際有出入，運動康復不及時，錯失治療時機[27]，患者可能因為相同原因再次發生跌倒，身體損傷進一步加重。
跌倒應對能力不足導致運動減少、運動能力下降。本研究的整合結果顯示，卒中患者跌倒后通常將跌倒歸咎于為外部因素以減輕自責感，又不希望家人知悉后過分擔心而隱瞞跌倒行為，由于應對能力不足及心理問題使得患者選擇避免外出，或者被動使用助行器。有研究表明，改良 Rankin 評分（modified Rankin Scale, mRS）評分和患者跌倒之間存在“U”型關系[12]，mRS 在 3 分以上患者由于久坐臥床時間長，運動量較小，跌倒發生概率降低，可能導致患者運動功能下降、功能獨立性喪失甚至出現卒中復發或死亡等嚴重不良后果 。跌倒應對行為是患者的經驗教訓，而非醫護人員的系統指導，并不能在保障足夠運動的前提下預防大部分跌倒發生行為，應對不足導致的回避行為同 mRS 3 分以上患者在運動表現結果上類似，均可導致運動能力下降。
預防跌倒的需求不滿足導致生活重建失敗。本研究的整合結果顯示，患者在跌倒應對過程中渴望獲得合作性的建議，幫助患者建立過去和現在的平衡狀態。但目前患者認為醫務人員告知的預防行為是一種強迫行為，不符合自身實際情況。有研究指出某種預防措施能否被接受取決于措施的特異性、自覺有效性、相關性和對個人可接受度[24]，部分患者認為“預防跌倒” 一詞就意味著他們是易受傷害人群[28]；從相關性和特異性看在患者認知中，跌倒和限制活動是緊密聯系的，而限制活動是患者自身保護或避免家屬擔心做出被動選擇，不是患者主動選擇；從個人可接受角度看醫護人員干預跌倒時缺乏對患者接受態度的關注，尤其是使用助行器患者，盡管使用助行器會降低跌倒發生概率，但患者會認為使用助行器強調了自身的殘疾，導致心理問題也進一步加重。醫護人員可能忽略患者對于助行器的消極態度[29]，導致不認可為其提供的跌倒的預防措施[30-31]。而跌倒后心理問題、獨立性和運動下降等不良后果，迫使患者重新面對生活，在現有無法改變的狀態下尋找卒中康復平衡，由于缺乏來自專業人士對其當前狀態下如何進行運動鍛煉的指導，或所得建議同其個人生活和身體心理狀態相悖，導致患者無法獲得疾病和正常生活的平衡狀態。
3.2 對臨床及出院后管理相關問題及建議
3.2.1 卒中長程管理中跌倒干預現存問題
卒中后患者居家跌倒心理體驗、應對方式和支持需求并不單獨存在，相互影響，因此不能單一而論。因此，根據整合結果本研究認為目前臨床工作及出院后延續性管理對于跌倒預防仍存不足，主要體現在以下 3 點：① 跌倒評估。目前臨床跌倒評估僅限于患者入院或在院期間病情變化時，對于卒中所致跌倒因素評估缺乏特異性，卒中長程管理主要關注卒中危險因素預防對跌倒評估重視不足，因此護理人員無法在獲得全面的跌倒原因。② 健康教育。由于評估方式時效性和特異性不足，患者接受的跌倒教育相關性和特異性不足，同時對延續性管理缺乏跌倒關注，也導致延續性管理中跌倒健康教育不能根據患者情況適時改變，忽略患者個人接受度。③ 照顧者干預。照顧者受關注度不足，照顧者對于跌倒態度直接影響患者發生跌倒后心理體驗和應對方式。護理人員在進行健康教育時認為跌倒是個人行為忽略照顧者反應對患者的影響。
3.2.2 卒中長程管理中跌倒干預相關建議
首先，應完善跌倒評估內容。跌倒評估具體表現為評估時間和評估方式改變。患者跌倒評估不應僅限于醫院，可通過護理健康教育門診或線上門診的形式對患者跌倒進行充分評估。在評估方式上，研究人員需要在現有跌倒高危評分的基礎上根據大量患者跌倒的自我報告內容，建立標準化問卷或工具評估患者跌倒發生的具體原因和表現，將跌倒健康教育內容行為條目化問卷，以便在危險因素評估的基礎上綜合評估導致患者跌倒發生的危險行為和跌倒后不良應對方式[32-33]。
其次，重視和完善健康教育。對于跌倒入院患者，護理人員需要對跌倒患者進行充分評估，鼓勵其回憶跌倒發生的原因包括外因和內因，判斷患者是否有避免運動的預防行為，告知其不良后果。對于需要使用助行器的患者，在院期間就鼓勵患者，早期鍛煉，提高其出院后對于助行器使用行為和心理的接受程度。對于首次卒中發作伴跌倒行為患者進行健康教育時，應告知其如何判斷卒中復發和單純跌倒行為，出院后應注意患者居家過程中的身體功能變化情況根據評估結果給予針對性健康教育。值得注意的是為了避免進一步加深患者恐懼[34]，在健康教育過程中著重強調預防跌倒的行為而非跌倒結果。
第三，應加強照顧者干預。研究表明，照顧者對于患者情感和物質支持、照護協調都發揮著積極作用[35]，干預需轉變干預照護關系，考慮患者意見，將患者本人納入決策制定范疇，提高干預方案同患者生活的契合度[36–38]，照顧者需明白在患者發生跌倒后應首先安撫患者情緒，幫助其剖析跌倒發生原因，探討規避措施而非過于擔心跌倒后果[34，39]。
3.3 本研究的局限性
卒中患者出院后居住環境不同和文化背景的異質性和多元性均有可能影響個人的跌倒經歷及應對行為，此外質性研究的方法學和哲學基礎不同會導致文獻報告的側重點不同。由于本研究納入文獻不同方法學較多且每種類別文獻數量較少在結果整合中僅針對文獻報告的結果進行了再整理，因此未能對根據文獻中研究對象的文化和居住特點進行深入分析，亦未能根據文獻的方法學特點進行補充分析。未來需要針對文化和居住特點的差異進行從不同方法學角度進行定量和定性的原始研究，在更多樣本數據的基礎上研究患者的跌倒應對行為和經歷。
綜上，通過對卒中后跌倒患者的心理體驗及應對方式進行 Meta 整合，發現卒中居家患者跌倒后存在長期心理問題、應對方式不佳及支持性需求欠缺，這在一定程度上導致患者社會參與及運動時間降低、護理依賴性增強。這提示需完善跌倒評估內容、針對評估結果進行相應的預防跌倒健康教育，幫助患者及照顧者建立正確的應對方式，從而避免跌倒的發生。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
卒中是我國首位致死致殘疾病，所致身體、認知和心理障礙導致 14%～65%的患者發生跌倒[1-2]，成為卒中患者再入院的第三大原因[3]，72%患者出現骨折等不同程度損傷[4-5]，跌倒后出現的恐懼等心理問題也導致患者活動受限，運動減少，護理性依賴增加，進一步加重功能缺損，死亡風險增加，醫療護理成本大幅提高[6-9]。研究表明卒中患者跌倒同患者心理體驗和應對方式關系密切，如注意力不集中、恐懼等，僅關注生理損傷的干預方案無法解決跌倒問題[10-11]。因此了解患者跌倒發生經歷，認知和心理體驗有助于開發針對性干預措施，幫助患者克服社會和社區參與障礙，提高活動水平和日常生活獨立性[12]，改善卒中康復，提高生活質量[13]。目前，該方面研究多為定性研究，單一研究無法反應跌倒發生經歷全貌，因此本研究旨在對卒中居家患者跌倒體驗及應對方式進行 Meta 整合，并依據整合結果探討現存問題提出建議。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
由于質性研究樣本較小，且一般無干預措施和結局指標定義，包含干預/暴露的 PICO 在質性研究問題闡述具有一定局限性[14]，因此本研究選擇由 Cooke 等[15]在 PICO 的原則上，針對質性研究特點對構成要素進行調整所提出的 SPIDER 工具。
1.1.1 納入標準
① 研究樣本（sample, S）：發生跌倒的卒中居家患者；② 感興趣的現象（phenomenon of interest, PI）：卒中患者在居家過程中發生跌倒的經歷體驗；③ 資料收集方法（design, D）：焦點組訪談法、個人訪談法、電話訪談；④ 評估（evaluation, E）：跌倒發生情鏡、對于跌倒發生的觀點、態度以及跌倒后的心理變化；⑤ 研究設計類型（research type, R）：定性研究。即以研究者本人為研究工具，在自然情景下采用多種資料收集方法對社會現象進行整體性研究并通過與研究對象互動，對其行為和意義建構而獲得解釋性理解的一種活動[16]。研究方法學包括現象學、扎根理論、行動研究、民族志以及案例研究，本研究中還包括混合性研究中的定性研究部分。
1.1.2 排除標準
重復文獻、無法獲取全文的文獻、非英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、Medline、Embase、Web of Science、澳大利亞 JBI 循證衛生保健國際合作中心圖書館（JBI）、Cochrane Library、CINAHL、Psyc INFO、中國知網、萬方、維普，檢索有關卒中居家跌倒患者跌倒發生的經歷和認知，檢索時間為建庫時間到 2023 年 1 月，同時利用引文檢索，補充文獻。中文檢索詞包括患者/病人、跌倒/墜床/摔倒、質性研究/現象學研究/扎根理論/人種學研究等，英文檢索詞為“fall*”“tumble”“stroke”“cerebrovascular accident”“qualitative research”等。以 PubMed 為例具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位研究員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時通過閱讀文題和摘要，排除明顯不相關的文獻，進一步閱讀全文，以確定最終納入文獻。資料提取內容主要包括：作者（國家）年份、研究問題/目的、研究地點/環境、取樣方法樣本量、哲學基礎、方法學、數據收集方法、數據分析方法、質量控制、主題/類別/結果。
1.4 納入文獻的質量評價
通過質性研究評價標準對比，由 2 名經過質性研究學習以及循證方法培訓的研究員采用“JBI 循證衛生保健中心質性研究質量評價標準[17]”對最終納入研究進行獨立評價，評價的內容遵循 JBI 的 10 個條目，包括：哲學基礎與研究方法；研究方法和研究問題或研究目標、資料收集方法、資料的代表性及資料分析方法以及結果闡釋是否一致；是否符合倫理規范是否具有典型性等。每項以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價。10 項均為“是”則發生各種偏倚可能最小，為 A；部分滿足上述質量標準，認為發生偏倚可能性為 B 級；均為“否”，認為偏倚可能性高為 C。獨立評價后，對兩人的結果進行比對。意見不一致處第三方再次評價或仲裁。最后剔除質量等級為 C 級的文獻。
JBI 的 10 個條目具體為：① 哲學基礎與研究方法是否一致？② 方法學與研究問題或研究目標是否一致？③ 方法學與資料收集方法是否一致？④ 資料的代表性及資料的分析是否一致？⑤ 資料收集與結果闡釋是否一致？⑥ 是否從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況？⑦ 是否闡述了研究者對研究的影響？⑧ 研究對象是否具有典型性？是否充分代表了研究對象及其觀點？⑨ 研究是否符合當前的倫理規范？⑩ 結論的得出是否源于對資料的分析和闡釋？在本研究中，①②③ 如未報告或未明確報告，均登記為不清楚；⑥⑦⑧ 均取決于研究者是否在文中進行描述。
1.5 Meta 整合
本研究采用匯集性 Meta 整合方法[18]，其哲學基礎為實用主義和先驗現象學，該方法強調對收集的研究結果包括主題、分類等進行進一步整合匯總，使得研究結果針對性、說服力和可推廣性更強，在質性研究的整合方法當中，該方法最為透明。本研究采用 NVIVO12 軟件將納入文獻導入其中進行數據管理。Meta 整合的具體步驟為：制定計劃書；確定研究目的；制定文獻檢索策略和方法；根據納入與排除標準確定所有的相關研究文獻，對納入文獻進行質量評價；仔細閱讀全文并提取相關資料，包括研究對象與納入標準、環境、主題、主要結果；反復閱讀理解、分析和解釋其各研究結果的含義，將相似結果組合歸納在一起，形成新的類別，進行歸納整合；運用言語文字、圖形或表格來解釋整合結果；評價整合結果的可靠性、適用性和可行性[19]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢獲得文獻 1 210 篇，經逐層篩選后，最終納入文獻 6 篇[20-25]。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入文獻特征和質量評價結果
6 篇文獻來自英國、美國、愛爾蘭。所有研究均是針對患者卒中后回歸家庭/社區后跌倒發生經歷進行研究。5 篇文獻[20-24]主要關注患者關于跌倒的經歷，1 篇文獻[25]著重關注患者對于跌倒的原因感知，2 篇文獻[22-23]納入了患者和照顧者/配偶，1 篇文獻[25]對同一人群進行了多次的縱向訪談。納入文獻基本特征見表1。納入文獻質量評價結果見表2。由表2可見，1 篇文獻[20]的證據等級為 A，5 篇文獻[21-25]的證據等級為 B 級。
表1
納入文獻基本特征
表2
納入文獻質量評價
2.3 Meta 整合結果
納入的 6 篇文獻[20-25]共提取出 18 個結果，整合為 3 個情境主題。整合結果顯示，跌倒是卒中患者出院后持續存在的威脅，包括對身體和心理的共同損傷，當患者發生跌倒后會通過反思原因被迫改變來直面跌倒，在經歷跌倒所導致的信心下降后，患者又將重整旗鼓積極應對跌倒。
2.3.1 整合結果 1：跌倒-心理體驗
① 類別 1：心理問題類別。整合結果顯示，患者在恐懼的同時還伴有自我認同受損，認為跌倒是一種錯誤且尷尬的行為，伴隨跌倒產生的心理問題和自責感會導致患者出現逃避和隱瞞跌倒行為，降低患者的康復信息。恐懼：“跌倒是非常恐怖的，當我跌倒時我的左手、左腳都失去了控制，這也是我為什么跌倒的原因”[25]。自我認同感：“我想我真是個白癡和我為什么要這么做”[20]；“我甚至沒有想過跌倒會對我造成傷害，我更害怕自己看起來像個白癡”[24]。自責：“跌倒讓我很尷尬，我會想我到底怎么了，我只走了 3 步”[20]；“是的……但我總覺得我拖了她的后腿”[20]。自信心受損：“不，我不這么認為，跌倒始終會發生，不是嗎？”[20]。
② 類別2：心理問題持續時間。整合結果顯示，患者在卒中后就存在跌倒恐懼，尤其是首次卒中發作伴跌倒的患者，跌倒意味者卒中患者可能再次失去身體控制能力，跌倒產生心理問題會隨著卒中發展成為常態事件。“我害怕摔倒，你知道嗎？這有一點像再一次中風”[25]；“當我摔倒的時候，我知道我可能又中風了，我的狀況很糟糕”[22]；“當我在房子里走的時候，我可能會頭朝下摔倒，我的神經系統不能為我提供任何幫助，過去我可以幫我妻子做很多事情，但是現在我不能，我不穩定，我沒有安全感”[25]；“我現在對于跌倒的看法就是它可能在任何時間毫無預兆地發生，這對我來說是一個從未經歷過的現象”[24]。
2.3.2 整合結果 2：跌倒應對方式
① 類別 3：跌倒原因分析。跌倒發生后，患者會首先反思跌倒原因，但患者所得出的跌倒原因較片面，主要包括 2 個方面。一是否認跌倒行為：多數患者出于自尊心等心理原因會規避自己的跌倒行為，采取回避等消極態度，認為跌倒只是偶然事件。二是規避自身原因更關心跌倒發生的外因如居住環境，片面地應對可能導致護理人員無法知悉患者跌倒全貌，錯過神經生理變化，從而進一步加重跌倒和生理損傷風險。
規避跌倒行為：“就像在路邊的人群里，我只是絆倒了你明白我的意思嗎？”[20]；“跌倒可能發生在任何人身上”[24]；關注外因：“自身因素忽略我只是認為跌倒發生時我自身一定有什么錯誤但是我不確定，肯定是有錯誤的，從你的角度看我是應該去尋找原因還是就這樣繼續下去？”[24]；“我想去上廁所，以前我會通常會使用手杖，這次有一個助行架在那里我想這次用它，但是在我回來的路上，出現一個顛簸輪子卡住了，我摔倒了”[20]。
② 類別 4：跌倒后被迫應對。患者應對跌倒的方式，主要包括使用助行器、避免外出、依賴照顧者等減少運動的方式。
助行器使用：“我保留著我的手杖……因為我永遠不知道我的一條腿會不會垮掉。是的，我用手杖……為了保護……這樣我才不會摔倒”[25]；“我是說我只是需要手杖來保持我的平衡，我不是瘸子我不需要手杖，我用手杖僅僅是需要手杖來保持平衡”[20]。避免外出：“我可能會比以前更加小心，我現在會思考以前會自發做而不會想的事情”[24]；“……上次我和妻子一起去某地，我在走出房子的時候失去了平衡，我摔倒了，差點把一位老太太撞倒……我再也不會去了”[25]。依賴照顧者：“我的信念是我永遠不會獨行……我想要有人在我身邊……防止我摔倒，因為上次我摔倒了。我怕我在她不在的時候掉下去。我可能會傷到自己”[25]。
2.3.3 整合結果 3：跌倒應對需求
① 類別 5：預防跌倒措施。有效預防跌倒會提高患者自信：“有一天我從浴缸里出來，絆倒了。我被卡在馬桶和散熱器之間，我想‘我現在到底該怎么辦？’所以……我裝了淋浴器，還有扶手，他們管那叫濕房間……太好了，現在我能照顧自己了”[20]；跌倒行為控制降低了跌倒恐懼：依靠我自己的力量，我可以借助助行器行走，我可以坐輪椅”[22]；“在他們登上斜坡之前，他們有臺階，我自己做的，就像我說的。我會抬起右腿，然后自己爬起來”[22]。
② 類別 6：跌倒后的生活幫助。尋求恢復過去狀態和現狀之間的平衡：“無論如何都要堅持走下去。摔倒了，爬起來，繼續往前走。不管你跌倒了多少次，你都要再走一次。你最終會做對的！”[23]。“我認為我已經回到了卒中前 80%的水平，我覺得很舒服，但我不知道需要什么才能達到 90%和 100%。我的身體需要做什么？我不能整天……呃……鍛煉，你懂我的意思嗎？”[24]。“我會把它納入考慮范圍但我會對其進行評估并將其納入我自己的策略中”[24]。希望獲得合作性建議：“你知道她非常擅長給我指示，‘如果你不能做，就不要做，你坐下’。但沒有人坐下”[24]。
3 討論
3.1 卒中患者居家跌倒后果
跌倒心理問題導致社會參與減少，跌倒預防延誤。目前國內研究對于卒中后跌倒的心理體驗主要報告的是恐懼感，而本研究的整合結果顯示，患者跌倒后主要的心理問題除跌倒恐懼外還包括自信心和自我認同感下降等，而目前研究關于跌倒對卒中整體康復信心的影響以及發生心理問題后患者具體行為被忽略。由于多種心理因素疊加導致患者不愿意主動報告自身的跌倒行為、避免社會交流，加劇了患者脫離社會的進程，卒中康復自信下降[26]，此外由于報告不及時護理人員對患者跌倒發生原因判斷和健康教育同患者本身實際有出入，運動康復不及時，錯失治療時機[27]，患者可能因為相同原因再次發生跌倒，身體損傷進一步加重。
跌倒應對能力不足導致運動減少、運動能力下降。本研究的整合結果顯示，卒中患者跌倒后通常將跌倒歸咎于為外部因素以減輕自責感，又不希望家人知悉后過分擔心而隱瞞跌倒行為，由于應對能力不足及心理問題使得患者選擇避免外出，或者被動使用助行器。有研究表明，改良 Rankin 評分（modified Rankin Scale, mRS）評分和患者跌倒之間存在“U”型關系[12]，mRS 在 3 分以上患者由于久坐臥床時間長，運動量較小，跌倒發生概率降低，可能導致患者運動功能下降、功能獨立性喪失甚至出現卒中復發或死亡等嚴重不良后果 。跌倒應對行為是患者的經驗教訓，而非醫護人員的系統指導，并不能在保障足夠運動的前提下預防大部分跌倒發生行為，應對不足導致的回避行為同 mRS 3 分以上患者在運動表現結果上類似，均可導致運動能力下降。
預防跌倒的需求不滿足導致生活重建失敗。本研究的整合結果顯示，患者在跌倒應對過程中渴望獲得合作性的建議，幫助患者建立過去和現在的平衡狀態。但目前患者認為醫務人員告知的預防行為是一種強迫行為，不符合自身實際情況。有研究指出某種預防措施能否被接受取決于措施的特異性、自覺有效性、相關性和對個人可接受度[24]，部分患者認為“預防跌倒” 一詞就意味著他們是易受傷害人群[28]；從相關性和特異性看在患者認知中，跌倒和限制活動是緊密聯系的，而限制活動是患者自身保護或避免家屬擔心做出被動選擇，不是患者主動選擇；從個人可接受角度看醫護人員干預跌倒時缺乏對患者接受態度的關注，尤其是使用助行器患者，盡管使用助行器會降低跌倒發生概率，但患者會認為使用助行器強調了自身的殘疾，導致心理問題也進一步加重。醫護人員可能忽略患者對于助行器的消極態度[29]，導致不認可為其提供的跌倒的預防措施[30-31]。而跌倒后心理問題、獨立性和運動下降等不良后果，迫使患者重新面對生活，在現有無法改變的狀態下尋找卒中康復平衡，由于缺乏來自專業人士對其當前狀態下如何進行運動鍛煉的指導，或所得建議同其個人生活和身體心理狀態相悖，導致患者無法獲得疾病和正常生活的平衡狀態。
3.2 對臨床及出院后管理相關問題及建議
3.2.1 卒中長程管理中跌倒干預現存問題
卒中后患者居家跌倒心理體驗、應對方式和支持需求并不單獨存在，相互影響，因此不能單一而論。因此，根據整合結果本研究認為目前臨床工作及出院后延續性管理對于跌倒預防仍存不足，主要體現在以下 3 點：① 跌倒評估。目前臨床跌倒評估僅限于患者入院或在院期間病情變化時，對于卒中所致跌倒因素評估缺乏特異性，卒中長程管理主要關注卒中危險因素預防對跌倒評估重視不足，因此護理人員無法在獲得全面的跌倒原因。② 健康教育。由于評估方式時效性和特異性不足，患者接受的跌倒教育相關性和特異性不足，同時對延續性管理缺乏跌倒關注，也導致延續性管理中跌倒健康教育不能根據患者情況適時改變，忽略患者個人接受度。③ 照顧者干預。照顧者受關注度不足，照顧者對于跌倒態度直接影響患者發生跌倒后心理體驗和應對方式。護理人員在進行健康教育時認為跌倒是個人行為忽略照顧者反應對患者的影響。
3.2.2 卒中長程管理中跌倒干預相關建議
首先，應完善跌倒評估內容。跌倒評估具體表現為評估時間和評估方式改變。患者跌倒評估不應僅限于醫院，可通過護理健康教育門診或線上門診的形式對患者跌倒進行充分評估。在評估方式上，研究人員需要在現有跌倒高危評分的基礎上根據大量患者跌倒的自我報告內容，建立標準化問卷或工具評估患者跌倒發生的具體原因和表現，將跌倒健康教育內容行為條目化問卷，以便在危險因素評估的基礎上綜合評估導致患者跌倒發生的危險行為和跌倒后不良應對方式[32-33]。
其次，重視和完善健康教育。對于跌倒入院患者，護理人員需要對跌倒患者進行充分評估，鼓勵其回憶跌倒發生的原因包括外因和內因，判斷患者是否有避免運動的預防行為，告知其不良后果。對于需要使用助行器的患者，在院期間就鼓勵患者，早期鍛煉，提高其出院后對于助行器使用行為和心理的接受程度。對于首次卒中發作伴跌倒行為患者進行健康教育時，應告知其如何判斷卒中復發和單純跌倒行為，出院后應注意患者居家過程中的身體功能變化情況根據評估結果給予針對性健康教育。值得注意的是為了避免進一步加深患者恐懼[34]，在健康教育過程中著重強調預防跌倒的行為而非跌倒結果。
第三，應加強照顧者干預。研究表明，照顧者對于患者情感和物質支持、照護協調都發揮著積極作用[35]，干預需轉變干預照護關系，考慮患者意見，將患者本人納入決策制定范疇，提高干預方案同患者生活的契合度[36–38]，照顧者需明白在患者發生跌倒后應首先安撫患者情緒，幫助其剖析跌倒發生原因，探討規避措施而非過于擔心跌倒后果[34，39]。
3.3 本研究的局限性
卒中患者出院后居住環境不同和文化背景的異質性和多元性均有可能影響個人的跌倒經歷及應對行為，此外質性研究的方法學和哲學基礎不同會導致文獻報告的側重點不同。由于本研究納入文獻不同方法學較多且每種類別文獻數量較少在結果整合中僅針對文獻報告的結果進行了再整理，因此未能對根據文獻中研究對象的文化和居住特點進行深入分析，亦未能根據文獻的方法學特點進行補充分析。未來需要針對文化和居住特點的差異進行從不同方法學角度進行定量和定性的原始研究，在更多樣本數據的基礎上研究患者的跌倒應對行為和經歷。
綜上，通過對卒中后跌倒患者的心理體驗及應對方式進行 Meta 整合，發現卒中居家患者跌倒后存在長期心理問題、應對方式不佳及支持性需求欠缺，這在一定程度上導致患者社會參與及運動時間降低、護理依賴性增強。這提示需完善跌倒評估內容、針對評估結果進行相應的預防跌倒健康教育，幫助患者及照顧者建立正確的應對方式，從而避免跌倒的發生。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
