在日歸手術模式下，為了最大程度保障患者安全、消除醫療隱患、踐行加速康復外科理念、實現舒適化診療，麻醉醫生發揮了舉足輕重的作用，規范化麻醉管理流程是為患者保駕護航的關鍵。根據《日間手術麻醉專家共識》的原則性建議，結合國內外日歸手術的麻醉經驗，并通過實踐反復修正，大連醫科大學附屬第一醫院逐漸探索出全面、嚴謹、規范的日歸手術麻醉管理流程。該文從日歸手術麻醉評估流程、術前準備、術中麻醉規范化管理、術后疼痛管理、術后并發癥的防治方面對該院的日歸手術麻醉規范化管理流程進行了介紹。
引用本文： 田夢, 孫忠良, 孫德峰. 日歸手術麻醉的規范化管理. 華西醫學, 2022, 37(2): 165-170. doi: 10.7507/1002-0179.202112143 復制
我國目前對“日間手術”的定義，從概念上限定時間為 24 h。隨著日間手術模式在我國的日益發展和成熟，某些短小手術如疝氣、乳腺良性包塊、胃腸息肉等已實現由常規日間手術到日歸手術模式的轉變，即患者“當天住院、當天手術、當天出院”的模式。在這種“短、平、快”的醫療模式下，術前評估、術中麻醉管理及術后并發癥的預防尤為重要。為最大程度規避風險、保障患者的醫療安全、實現快速康復和舒適化診療，麻醉醫生發揮著舉足輕重的作用，因此系統性規范麻醉管理流程至關重要。本文主要介紹大連醫科大學附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）日歸手術模式下的術前、術中、術后的麻醉規范化管理，以期對開展日歸手術的醫院提供借鑒，促進日歸醫療模式在我國的發展。
1 我院日歸手術麻醉評估流程
我院日歸手術的麻醉評估以圍手術期外科之家的理念[1]為依據，根據中國《日間手術麻醉專家共識》[2]對麻醉評估提出的原則性建議，并在臨床實踐中反復修正，逐漸探索出一套完善、規范的圍手術期麻醉評估體系。
1.1 入院前在麻醉門診的評估
麻醉醫生對入院前患者在門診的評估是保證醫療安全的第一道屏障。術前麻醉評估應和住院患者類似，不能遺漏任何系統，同時，應具備全面明了、簡單快速的特點。評估量表由于其具有普遍適用性及實用性的特點，在臨床工作中應用廣泛。我院的麻醉評估量表已經相對成熟，主要針對呼吸系統（有無急性呼吸道感染或哮喘發作狀態，是否為困難氣道患者）、循環系統（有無心力衰竭或不穩定心絞痛，有無冠心病或心瓣膜病）、消化系統（有無失代償性肝硬化，有無食管重建術病史，有無腸梗阻及胃內容物潴留）、其他系統（有無心理障礙、精神疾病、藥物濫用史）等進行評估，重點關注患者肝（谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶）腎（肌酐和尿素氮）功能、電解質離子（血鈉和尿素氮）、血紅蛋白及凝血功能等生化指標，并對患者疾病的嚴重程度、全身狀態及心肺功能綜合評估，對生理調控予以指導。
1.2 術前二次評估
為了更好地消除患者術前的潛在隱患，最大程度保障患者生命安全，麻醉醫生術前在手術間再次對患者術前的綜合狀態進行評估，包括病史、胃腸道準備、氣道情況及全身狀態，并根據評估結果及擬施手術采取合適的麻醉方式，進一步銜接術中的麻醉管理。
1.3 術后評估
術后評估決定著患者能否在符合術后恢復標準的前提下當日達到離院標準。術后患者當即轉入麻醉后監測治療室（postanesthesia care unit，PACU），我院使用改良的 Aldrete 評分標準[3]對患者能否離開 PACU 進行評估，總評分≥12 分且每項評分≥1 分時達到轉出手術室的標準。為保障患者蘇醒期生命體征的平穩和氣道通暢，我院 PACU 配備了充足的醫護人員及醫療設備，及時處理術后不良反應，以保障患者術后安全性和舒適度。
1.4 離院評估
我院采用麻醉后離院評分標準（Postanesthesia Discharge Score，PADS）[4]對日歸手術患者進行離院評估，PADS 標準評分為 10 分，≥9 分可離院。
1.5 術后隨訪
我院主要于術后 24 h 和 48 h 對患者進行電話和互聯網隨訪，隨訪內容包含以下幾項：傷口疼痛、傷口出血、意識改變、惡心嘔吐、其他臨床癥狀（傷口感染、頭暈頭痛、尿潴留、全身麻醉后聲嘶）等，對并發癥及時予以指導，若發生家屬無法自行處理的嚴重并發癥，則建議患者返院治療，以免病情惡化。
2 完善術前準備
2.1 注重心理疏導
術前心理干預是加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的重要組成部分，可為進入下一步快速通道做好準備[5]。Pereira 等[6]對 104 例日間手術患者進行隨機對照分組研究發現，術前進行心理干預的患者術后在疼痛、活動方面都優于對照組。我院通過應用心理疏導模式，幫助日歸手術患者建立正確的手術預期、消除對手術結局的擔憂，從而緩解術前緊張焦慮水平，縮短術后恢復時間，降低術后急慢性疼痛的發生率[7]。
2.2 改善圍手術期睡眠
研究表明，長期睡眠不足會導致疼痛處理以習慣化和敏感化的形式發生改變，從而增加疼痛的敏感性[8]。Todd 等[9]研究表明，存在睡眠障礙的老年患者比沒有睡眠障礙的患者更容易發生術后譫妄。Simonelli 等[10]研究結果表明，對于睡眠正常的健康人來說，延長睡眠時間可能會增加疼痛耐受性，但不能提高疼痛閾值。因此醫護人員在術前應對患者的睡眠質量進行評估，對有睡眠障礙的患者通過干預或者治療的手段改善睡眠；對于睡眠正常的患者，應鼓勵患者在術前充分休息，適當延長睡眠時間，并完善術后鎮痛，從而實現舒適化診療。
2.3 胃腸道準備
我院目前采用 ERAS 指南對禁食水的建議，術前常規禁食 6 h，禁飲 2 h。術前 2 h 可飲用≤400 mL 的 12.5% 碳水化合物清飲料，以降低圍手術期胰島素抵抗的發生率（糖尿病患者除外）[11-12]。應警惕胃腸道梗阻可能的患者，適當延長禁食水的時間。
3 術中麻醉規范化管理
日歸手術的麻醉要求既能滿足手術需求、保障圍手術期安全，又能有利于患者術后早期離院和快速康復，因此麻醉醫生的術中管理成為日歸手術模式中至關重要的一環，是連接外科醫生和患者術中安全及促進康復、改善預后的重要橋梁。
3.1 麻醉監測
患者進入手術室后，行常規生命體征的監測。麻醉誘導后，機械通氣采用肺保護性通氣策略，Nguyen 等[13]認為，進行各種腹腔鏡手術的患者，肺保護性機械通氣雖不能改善術后早期的氧合功能和肺不張的發生率，但能顯著改善術中肺的氧合功能和順應性。Rowley 等[14]認為肺保護性機械通氣也可改善成人肥胖患者術中肺力學，使其獲得更大的氧合。對于特殊體位或氣腹的患者，必要時術中監測動脈血氣對呼氣末二氧化碳分壓進行糾正。全身麻醉期間應避免高濃度氧氣吸入[15]，新鮮氣流采用空氧混合的方式，以減少肺的機械損傷和肺表面化學物質的破壞，實現早期拔管。我院常規使用腦電雙頻指數監測麻醉深度，在術中維持穩定的麻醉深度，避免麻醉過深或過淺，實現早期蘇醒和拔管，有利于維持患者拔管時血流動力學的穩定。
3.2 麻醉方式
應從手術和患者兩方面因素，考慮選擇既能滿足手術需求，又有利于患者術后快速恢復的麻醉方式。對于無禁忌的患者，盡量使用廣義局部麻醉聯合全身麻醉，能夠取長補短，充分發揮不同麻醉方式的最大優勢，有效減少麻醉藥物用量、管理術后疼痛和減少術后不良反應如惡心、嘔吐、眩暈、乏力等[16]，實現舒適化麻醉，并加速患者的康復。
3.2.1 局部麻醉
局部浸潤麻醉能夠提供有效的術后鎮痛，并減少術中阿片類藥物的用量，操作簡便安全，有利于日歸手術患者術后早期出院。超聲引導下外周神經阻滯是另一種安全有效的麻醉方式，能夠精準定位神經和血管，避免神經損傷，術后鎮痛效果好并減少阿片類藥物用量，可為日歸手術神經阻滯的開展提供保障，雖然患者術后 24 h 內常常發生反彈痛，導致急性疼痛加重（年齡小、女性、骨科手術和圍手術期未靜脈注射地塞米松是反彈性疼痛風險增加的相關因素[17]），但絕大多數患者對圍手術期疼痛管理感到滿意，因此超聲引導下外周神經阻滯是日歸手術中非常受歡迎的麻醉方式。蛛網膜下腔阻滯和硬膜外阻滯起效快、麻醉效果確切，但由于其術后并發癥多，如尿潴留、術中及術后低血壓、穿刺部位出血及感染等，故日歸手術一般不優先選用這 2 種麻醉方式[4]。局部麻醉藥物宜選擇運動阻滯作用弱、長效、副作用少的藥物，如羅哌卡因。
3.2.2 全身麻醉
氣道管理通常可選擇氣管插管、喉罩作為通氣裝置。喉罩作為一種特殊的人工氣道，具有插入與拔除時對氣道刺激性小、患者耐受性好、可保留自主呼吸的優點，非常適合日歸手術麻醉。對于手術時長≤3 h、體位為仰臥位且沒有反流誤吸風險的患者，我院常規使用喉罩進行氣道管理；對于非仰臥位、手術時長≥3 h、氣腹且有反流誤吸風險的患者，我院則選用氣管插管。
全身麻醉藥物總體選擇原則：起效迅速、消除快、作用時間短，鎮痛鎮靜效果好，心肺功能影響輕微，無明顯不良反應和不適感[4]。鎮靜藥如丙泊酚、依托咪酯，短效阿片類藥物如瑞芬太尼，聯合吸入麻醉藥物七氟烷、地氟烷等在臨床中應用廣泛，特別適合日歸手術的麻醉。肌松藥一般選擇苯磺順阿曲庫銨、羅庫溴銨等中、短效的肌松藥，無禁忌者推薦常規肌松拮抗。
3.3 精細化液體管理
優化圍手術期液體管理能夠減少手術相關并發癥，降低術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）等不良反應的發生率，從而節約了醫療成本。一項歐洲多中心的大型研究報告顯示，圍手術期限制性液體攝入可使術后并發癥減少 45% 以上，術后輸液正平衡與胃腸道功能延遲、腎臟損害以及住院時間延長有關[18]。但也有系統評價研究顯示，限制性補液和開放性補液組的嚴重術后并發癥及術后早期和晚期病死率差異無統計學意義；與限制性補液組相比，開放性補液組腎臟重大不良事件發生率明顯降低[19]。過高或過低的輸液量均與更嚴重的呼吸并發癥和急性腎損傷發生率顯著相關[20]。對于肥胖患者，其圍手術期皮下組織氧張力較正常患者顯著降低，但接受目標導向液體治療的肥胖患者皮下組織氧張力均值顯著高于常規液體治療的患者[21]。
因此我們應注重個體化輸液、精細化補液。對于低、中危患者以及低、中風險手術，非限制性補液可降低術后 PONV 的發生率，有利于術后快速康復；對于老年、經治療后病情穩定的美國麻醉醫師協會分級Ⅲ級患者，推薦使用目標導向的液體管理策略[22]，必要時可聯合應用 α1 腎上腺素能受體激動劑維持平均動脈壓，保證重要臟器的血供。目前強調術前合理禁飲禁食、麻醉前 2 h 口服清飲料，以及術后早期進食、術中液體零平衡的策略。
3.4 體溫保護
對于日歸手術的患者，應盡量加強圍手術期體溫管理及監測，維持其正常體溫，促進其術后康復。
圍手術期意外低體溫的危害包括切口感染、凝血功能改變（核心溫度下降 2℃，失血量>500 mL）、寒戰、心肌缺血、心律失常（心臟驟停）、藥效延長或發生改變致麻醉蘇醒延遲、死亡率增加、皮膚出現暫時的或永久性的紅紫色網狀青斑等[23-26]。圍手術期意外低體溫的危險因素有麻醉及手術時間>2 h、年齡>60 歲、超重、美國麻醉醫師協會分級高、大手術、內鏡手術、術中失血量>300 mL、未經加溫的輸液>1500 mL [24, 27]。
為了避免術中發生低體溫，患者進入手術室后，麻醉醫生術前對患者進行預加溫，采取被動強制空氣加溫的方式，術中持續的充氣加溫治療。對預加溫研究的 meta 分析表明，在全身麻醉誘導后 1 h 內，預加溫能有效避免體溫重分布后再降 0.42℃［95% 置信區間（0.27，0.57）℃，P<0.001］[28]。至少 30 min 的術前強制空氣對流加熱可減少術中低溫暴露。盡管術前和術中強制空氣加熱仍會發生再分布低溫，但與單獨術中強制空氣加溫相比，它們的聯合應用可在更大程度上保留術中正常體溫[29]。術前主動預加溫還能夠增加患者的熱舒適[28]，因此日歸手術中應提倡主動預加溫。
4 術后疼痛管理
術后疼痛是普遍而常見的，近 20% 的患者在術后 24 h 內會經歷劇烈疼痛，這一數字在過去 30 年里基本沒有變化[30]，術后疼痛管理的現狀不容樂觀。法國波爾多大學醫院使用名為 SATELIA1 的基于智能手機的電子健康隨訪應用程序，調查日間手術后 1 d 和 7 d 的術后疼痛等不良反應，結果顯示，在 1 d 和 7 d 分別有 35.5% 和 29.1% 的患者出現中度至重度疼痛[31]。相較于 2007 年 Gramke 等[32]對術后 4 d 的隨訪結果來看，術后 7 d 更能反映出全面的日間手術術后疼痛情況[31]。
4.1 多模式鎮痛
多模式鎮痛是指將多種類型鎮痛藥物及技術聯合應用于圍手術期鎮痛，旨在優化術后鎮痛（降低每種藥物劑量、協同各藥物鎮痛優勢）、減少阿片類藥物使用及相關不良反應，及減少住院時間和提高患者滿意度，以達到促進患者高質量恢復的目的。多模式鎮痛技術運用更小量的阿片類藥物，聯合非阿片類藥物，如非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚、環氧化酶-2 抑制劑、局部麻醉藥、糖皮質激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、α2 腎上腺素能激動劑等，在術后鎮痛的同時減少阿片類藥物不良反應，便于患者早期活動和康復。
4.2 預防性鎮痛
預防性鎮痛作為多模式鎮痛方案的一種，是在疼痛刺激開始之前提供的干預措施，可以減少或預防術后疼痛。本團隊將布托啡諾作為超前鎮痛藥，布托啡諾經鼻給藥超前鎮痛可有效地抑制阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的老年患者懸雍垂腭咽成形術術后疼痛，且可減少術后鎮痛藥用量及術后認知功能障礙的發病率，其優于靜脈給藥和芬太尼經鼻給藥途徑[33]。布托啡諾 0.01～0.02 mg/kg 經鼻給藥超前鎮痛可安全有效地應用于日間手術模式下腹腔鏡腹股溝疝修補術后鎮痛，且 PONV、術后譫妄等不良反應發生率低，無蘇醒延遲[34]。
4.3 持續性術后疼痛的預防
急性疼痛控制不佳和持續性術后疼痛的發生之間有重要聯系。根據疼痛消退程度，術后疼痛軌跡可被分為理想疼痛軌跡（快速和持續的疼痛緩解）和非理想疼痛軌跡（疼痛緩解晚、短暫或無疼痛緩解），多變量分析顯示，術前慢性疼痛史和非理想術后疼痛軌跡是持續性術后疼痛的主要危險因素[35]。日歸手術患者當日歸家，患者居家應做好疼痛管理，離院帶口服非甾體抗炎藥塞來昔布、布洛芬或曲馬多，效果不明顯時電話咨詢醫生或及時就醫。
5 術后并發癥的防治
5.1 多模式預防與治療 PONV
PONV 通常指術后 24 h 內惡心和嘔吐，是麻醉后極為常見的并發癥，外科手術患者中總的發生率為 30%，高風險人群發生率高達 80%[36]。
對于日歸手術患者，應盡量減少 PONV 發生的風險因素：可區域麻醉患者盡量避免全身麻醉，避免使用揮發性麻醉藥（優先使用丙泊酚），避免使用笑氣，阿片類藥物使用量最小化，盡可能縮短禁食水時間，術中充分補液，等等[37]。所有患者應使用至少 2 種藥物組成的常規多模式止吐策略：如麻醉誘導后地塞米松 8～10 mg，手術結束后昂丹司瓊 4 mg；PONV 高風險患者（如女性患者、非吸煙、暈動病史與 PONV 既往史、術后高阿片類藥物需求），可接受額外的止吐治療（如經皮東莨菪堿或阿瑞吡坦或異丙嗪）。使用 3 種以上的預防性止吐劑沒有任何好處[22]。
5.2 避免術后疲勞
術后疲勞指的是術后一段時間的不適，不適癥狀通常持續 30 d，但也可能持續 3 個月。術后疲勞的特征是肌肉無力、睡眠過多、注意力不集中和抑郁。疲勞通過延遲活動損害恢復，從而損害肌肉功能，增加嚴重并發癥的可能性，包括肺炎和深靜脈血栓形成。雖然很少危及生命，而且常常被認為是手術不可避免的結果，但疲勞及其相關后遺癥的累積效應會大大降低患者的生活質量。研究表明，術后疲勞不僅出現在全身麻醉的大手術后，也常常發生在局部麻醉的小手術后[38]。
術后疲勞是術后康復失敗的主要原因，對日歸手術患者產生負面的影響。日歸手術后早期和晚期術后疲勞很常見，但嚴重的術后疲勞很少見。術后疼痛是早期術后疲勞的主要危險因素[39]，壓力、焦慮和睡眠模式的改變等因素似乎也會影響疲勞的嚴重程度。定量研究表明，與區域阻滯麻醉相比，全身麻醉術后恢復更差[38]。因此，優化術后疼痛管理、選擇合適的麻醉方式、注重術前心理疏導、改變睡眠模式可能會降低日歸手術術后疲勞的發病率，從而加速患者術后康復。
6 結語
開展日歸手術模式是國家強力推薦的惠民舉措，麻醉醫生應加強與外科醫師、護理人員等的合作，優化圍手術期規范化管理，切實保障患者安全，促進患者術后快速康復。日歸手術麻醉管理是中國麻醉學科向圍手術期醫學轉變的橋梁與重要窗口，麻醉醫生應充分利用學科優勢，在 ERAS 理念的指導下切實推動日歸手術模式的蓬勃發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
我國目前對“日間手術”的定義，從概念上限定時間為 24 h。隨著日間手術模式在我國的日益發展和成熟，某些短小手術如疝氣、乳腺良性包塊、胃腸息肉等已實現由常規日間手術到日歸手術模式的轉變，即患者“當天住院、當天手術、當天出院”的模式。在這種“短、平、快”的醫療模式下，術前評估、術中麻醉管理及術后并發癥的預防尤為重要。為最大程度規避風險、保障患者的醫療安全、實現快速康復和舒適化診療，麻醉醫生發揮著舉足輕重的作用，因此系統性規范麻醉管理流程至關重要。本文主要介紹大連醫科大學附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）日歸手術模式下的術前、術中、術后的麻醉規范化管理，以期對開展日歸手術的醫院提供借鑒，促進日歸醫療模式在我國的發展。
1 我院日歸手術麻醉評估流程
我院日歸手術的麻醉評估以圍手術期外科之家的理念[1]為依據，根據中國《日間手術麻醉專家共識》[2]對麻醉評估提出的原則性建議，并在臨床實踐中反復修正，逐漸探索出一套完善、規范的圍手術期麻醉評估體系。
1.1 入院前在麻醉門診的評估
麻醉醫生對入院前患者在門診的評估是保證醫療安全的第一道屏障。術前麻醉評估應和住院患者類似，不能遺漏任何系統，同時，應具備全面明了、簡單快速的特點。評估量表由于其具有普遍適用性及實用性的特點，在臨床工作中應用廣泛。我院的麻醉評估量表已經相對成熟，主要針對呼吸系統（有無急性呼吸道感染或哮喘發作狀態，是否為困難氣道患者）、循環系統（有無心力衰竭或不穩定心絞痛，有無冠心病或心瓣膜病）、消化系統（有無失代償性肝硬化，有無食管重建術病史，有無腸梗阻及胃內容物潴留）、其他系統（有無心理障礙、精神疾病、藥物濫用史）等進行評估，重點關注患者肝（谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶）腎（肌酐和尿素氮）功能、電解質離子（血鈉和尿素氮）、血紅蛋白及凝血功能等生化指標，并對患者疾病的嚴重程度、全身狀態及心肺功能綜合評估，對生理調控予以指導。
1.2 術前二次評估
為了更好地消除患者術前的潛在隱患，最大程度保障患者生命安全，麻醉醫生術前在手術間再次對患者術前的綜合狀態進行評估，包括病史、胃腸道準備、氣道情況及全身狀態，并根據評估結果及擬施手術采取合適的麻醉方式，進一步銜接術中的麻醉管理。
1.3 術后評估
術后評估決定著患者能否在符合術后恢復標準的前提下當日達到離院標準。術后患者當即轉入麻醉后監測治療室（postanesthesia care unit，PACU），我院使用改良的 Aldrete 評分標準[3]對患者能否離開 PACU 進行評估，總評分≥12 分且每項評分≥1 分時達到轉出手術室的標準。為保障患者蘇醒期生命體征的平穩和氣道通暢，我院 PACU 配備了充足的醫護人員及醫療設備，及時處理術后不良反應，以保障患者術后安全性和舒適度。
1.4 離院評估
我院采用麻醉后離院評分標準（Postanesthesia Discharge Score，PADS）[4]對日歸手術患者進行離院評估，PADS 標準評分為 10 分，≥9 分可離院。
1.5 術后隨訪
我院主要于術后 24 h 和 48 h 對患者進行電話和互聯網隨訪，隨訪內容包含以下幾項：傷口疼痛、傷口出血、意識改變、惡心嘔吐、其他臨床癥狀（傷口感染、頭暈頭痛、尿潴留、全身麻醉后聲嘶）等，對并發癥及時予以指導，若發生家屬無法自行處理的嚴重并發癥，則建議患者返院治療，以免病情惡化。
2 完善術前準備
2.1 注重心理疏導
術前心理干預是加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的重要組成部分，可為進入下一步快速通道做好準備[5]。Pereira 等[6]對 104 例日間手術患者進行隨機對照分組研究發現，術前進行心理干預的患者術后在疼痛、活動方面都優于對照組。我院通過應用心理疏導模式，幫助日歸手術患者建立正確的手術預期、消除對手術結局的擔憂，從而緩解術前緊張焦慮水平，縮短術后恢復時間，降低術后急慢性疼痛的發生率[7]。
2.2 改善圍手術期睡眠
研究表明，長期睡眠不足會導致疼痛處理以習慣化和敏感化的形式發生改變，從而增加疼痛的敏感性[8]。Todd 等[9]研究表明，存在睡眠障礙的老年患者比沒有睡眠障礙的患者更容易發生術后譫妄。Simonelli 等[10]研究結果表明，對于睡眠正常的健康人來說，延長睡眠時間可能會增加疼痛耐受性，但不能提高疼痛閾值。因此醫護人員在術前應對患者的睡眠質量進行評估，對有睡眠障礙的患者通過干預或者治療的手段改善睡眠；對于睡眠正常的患者，應鼓勵患者在術前充分休息，適當延長睡眠時間，并完善術后鎮痛，從而實現舒適化診療。
2.3 胃腸道準備
我院目前采用 ERAS 指南對禁食水的建議，術前常規禁食 6 h，禁飲 2 h。術前 2 h 可飲用≤400 mL 的 12.5% 碳水化合物清飲料，以降低圍手術期胰島素抵抗的發生率（糖尿病患者除外）[11-12]。應警惕胃腸道梗阻可能的患者，適當延長禁食水的時間。
3 術中麻醉規范化管理
日歸手術的麻醉要求既能滿足手術需求、保障圍手術期安全，又能有利于患者術后早期離院和快速康復，因此麻醉醫生的術中管理成為日歸手術模式中至關重要的一環，是連接外科醫生和患者術中安全及促進康復、改善預后的重要橋梁。
3.1 麻醉監測
患者進入手術室后，行常規生命體征的監測。麻醉誘導后，機械通氣采用肺保護性通氣策略，Nguyen 等[13]認為，進行各種腹腔鏡手術的患者，肺保護性機械通氣雖不能改善術后早期的氧合功能和肺不張的發生率，但能顯著改善術中肺的氧合功能和順應性。Rowley 等[14]認為肺保護性機械通氣也可改善成人肥胖患者術中肺力學，使其獲得更大的氧合。對于特殊體位或氣腹的患者，必要時術中監測動脈血氣對呼氣末二氧化碳分壓進行糾正。全身麻醉期間應避免高濃度氧氣吸入[15]，新鮮氣流采用空氧混合的方式，以減少肺的機械損傷和肺表面化學物質的破壞，實現早期拔管。我院常規使用腦電雙頻指數監測麻醉深度，在術中維持穩定的麻醉深度，避免麻醉過深或過淺，實現早期蘇醒和拔管，有利于維持患者拔管時血流動力學的穩定。
3.2 麻醉方式
應從手術和患者兩方面因素，考慮選擇既能滿足手術需求，又有利于患者術后快速恢復的麻醉方式。對于無禁忌的患者，盡量使用廣義局部麻醉聯合全身麻醉，能夠取長補短，充分發揮不同麻醉方式的最大優勢，有效減少麻醉藥物用量、管理術后疼痛和減少術后不良反應如惡心、嘔吐、眩暈、乏力等[16]，實現舒適化麻醉，并加速患者的康復。
3.2.1 局部麻醉
局部浸潤麻醉能夠提供有效的術后鎮痛，并減少術中阿片類藥物的用量，操作簡便安全，有利于日歸手術患者術后早期出院。超聲引導下外周神經阻滯是另一種安全有效的麻醉方式，能夠精準定位神經和血管，避免神經損傷，術后鎮痛效果好并減少阿片類藥物用量，可為日歸手術神經阻滯的開展提供保障，雖然患者術后 24 h 內常常發生反彈痛，導致急性疼痛加重（年齡小、女性、骨科手術和圍手術期未靜脈注射地塞米松是反彈性疼痛風險增加的相關因素[17]），但絕大多數患者對圍手術期疼痛管理感到滿意，因此超聲引導下外周神經阻滯是日歸手術中非常受歡迎的麻醉方式。蛛網膜下腔阻滯和硬膜外阻滯起效快、麻醉效果確切，但由于其術后并發癥多，如尿潴留、術中及術后低血壓、穿刺部位出血及感染等，故日歸手術一般不優先選用這 2 種麻醉方式[4]。局部麻醉藥物宜選擇運動阻滯作用弱、長效、副作用少的藥物，如羅哌卡因。
3.2.2 全身麻醉
氣道管理通常可選擇氣管插管、喉罩作為通氣裝置。喉罩作為一種特殊的人工氣道，具有插入與拔除時對氣道刺激性小、患者耐受性好、可保留自主呼吸的優點，非常適合日歸手術麻醉。對于手術時長≤3 h、體位為仰臥位且沒有反流誤吸風險的患者，我院常規使用喉罩進行氣道管理；對于非仰臥位、手術時長≥3 h、氣腹且有反流誤吸風險的患者，我院則選用氣管插管。
全身麻醉藥物總體選擇原則：起效迅速、消除快、作用時間短，鎮痛鎮靜效果好，心肺功能影響輕微，無明顯不良反應和不適感[4]。鎮靜藥如丙泊酚、依托咪酯，短效阿片類藥物如瑞芬太尼，聯合吸入麻醉藥物七氟烷、地氟烷等在臨床中應用廣泛，特別適合日歸手術的麻醉。肌松藥一般選擇苯磺順阿曲庫銨、羅庫溴銨等中、短效的肌松藥，無禁忌者推薦常規肌松拮抗。
3.3 精細化液體管理
優化圍手術期液體管理能夠減少手術相關并發癥，降低術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）等不良反應的發生率，從而節約了醫療成本。一項歐洲多中心的大型研究報告顯示，圍手術期限制性液體攝入可使術后并發癥減少 45% 以上，術后輸液正平衡與胃腸道功能延遲、腎臟損害以及住院時間延長有關[18]。但也有系統評價研究顯示，限制性補液和開放性補液組的嚴重術后并發癥及術后早期和晚期病死率差異無統計學意義；與限制性補液組相比，開放性補液組腎臟重大不良事件發生率明顯降低[19]。過高或過低的輸液量均與更嚴重的呼吸并發癥和急性腎損傷發生率顯著相關[20]。對于肥胖患者，其圍手術期皮下組織氧張力較正常患者顯著降低，但接受目標導向液體治療的肥胖患者皮下組織氧張力均值顯著高于常規液體治療的患者[21]。
因此我們應注重個體化輸液、精細化補液。對于低、中危患者以及低、中風險手術，非限制性補液可降低術后 PONV 的發生率，有利于術后快速康復；對于老年、經治療后病情穩定的美國麻醉醫師協會分級Ⅲ級患者，推薦使用目標導向的液體管理策略[22]，必要時可聯合應用 α1 腎上腺素能受體激動劑維持平均動脈壓，保證重要臟器的血供。目前強調術前合理禁飲禁食、麻醉前 2 h 口服清飲料，以及術后早期進食、術中液體零平衡的策略。
3.4 體溫保護
對于日歸手術的患者，應盡量加強圍手術期體溫管理及監測，維持其正常體溫，促進其術后康復。
圍手術期意外低體溫的危害包括切口感染、凝血功能改變（核心溫度下降 2℃，失血量>500 mL）、寒戰、心肌缺血、心律失常（心臟驟停）、藥效延長或發生改變致麻醉蘇醒延遲、死亡率增加、皮膚出現暫時的或永久性的紅紫色網狀青斑等[23-26]。圍手術期意外低體溫的危險因素有麻醉及手術時間>2 h、年齡>60 歲、超重、美國麻醉醫師協會分級高、大手術、內鏡手術、術中失血量>300 mL、未經加溫的輸液>1500 mL [24, 27]。
為了避免術中發生低體溫，患者進入手術室后，麻醉醫生術前對患者進行預加溫，采取被動強制空氣加溫的方式，術中持續的充氣加溫治療。對預加溫研究的 meta 分析表明，在全身麻醉誘導后 1 h 內，預加溫能有效避免體溫重分布后再降 0.42℃［95% 置信區間（0.27，0.57）℃，P<0.001］[28]。至少 30 min 的術前強制空氣對流加熱可減少術中低溫暴露。盡管術前和術中強制空氣加熱仍會發生再分布低溫，但與單獨術中強制空氣加溫相比，它們的聯合應用可在更大程度上保留術中正常體溫[29]。術前主動預加溫還能夠增加患者的熱舒適[28]，因此日歸手術中應提倡主動預加溫。
4 術后疼痛管理
術后疼痛是普遍而常見的，近 20% 的患者在術后 24 h 內會經歷劇烈疼痛，這一數字在過去 30 年里基本沒有變化[30]，術后疼痛管理的現狀不容樂觀。法國波爾多大學醫院使用名為 SATELIA1 的基于智能手機的電子健康隨訪應用程序，調查日間手術后 1 d 和 7 d 的術后疼痛等不良反應，結果顯示，在 1 d 和 7 d 分別有 35.5% 和 29.1% 的患者出現中度至重度疼痛[31]。相較于 2007 年 Gramke 等[32]對術后 4 d 的隨訪結果來看，術后 7 d 更能反映出全面的日間手術術后疼痛情況[31]。
4.1 多模式鎮痛
多模式鎮痛是指將多種類型鎮痛藥物及技術聯合應用于圍手術期鎮痛，旨在優化術后鎮痛（降低每種藥物劑量、協同各藥物鎮痛優勢）、減少阿片類藥物使用及相關不良反應，及減少住院時間和提高患者滿意度，以達到促進患者高質量恢復的目的。多模式鎮痛技術運用更小量的阿片類藥物，聯合非阿片類藥物，如非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚、環氧化酶-2 抑制劑、局部麻醉藥、糖皮質激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、α2 腎上腺素能激動劑等，在術后鎮痛的同時減少阿片類藥物不良反應，便于患者早期活動和康復。
4.2 預防性鎮痛
預防性鎮痛作為多模式鎮痛方案的一種，是在疼痛刺激開始之前提供的干預措施，可以減少或預防術后疼痛。本團隊將布托啡諾作為超前鎮痛藥，布托啡諾經鼻給藥超前鎮痛可有效地抑制阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的老年患者懸雍垂腭咽成形術術后疼痛，且可減少術后鎮痛藥用量及術后認知功能障礙的發病率，其優于靜脈給藥和芬太尼經鼻給藥途徑[33]。布托啡諾 0.01～0.02 mg/kg 經鼻給藥超前鎮痛可安全有效地應用于日間手術模式下腹腔鏡腹股溝疝修補術后鎮痛，且 PONV、術后譫妄等不良反應發生率低，無蘇醒延遲[34]。
4.3 持續性術后疼痛的預防
急性疼痛控制不佳和持續性術后疼痛的發生之間有重要聯系。根據疼痛消退程度，術后疼痛軌跡可被分為理想疼痛軌跡（快速和持續的疼痛緩解）和非理想疼痛軌跡（疼痛緩解晚、短暫或無疼痛緩解），多變量分析顯示，術前慢性疼痛史和非理想術后疼痛軌跡是持續性術后疼痛的主要危險因素[35]。日歸手術患者當日歸家，患者居家應做好疼痛管理，離院帶口服非甾體抗炎藥塞來昔布、布洛芬或曲馬多，效果不明顯時電話咨詢醫生或及時就醫。
5 術后并發癥的防治
5.1 多模式預防與治療 PONV
PONV 通常指術后 24 h 內惡心和嘔吐，是麻醉后極為常見的并發癥，外科手術患者中總的發生率為 30%，高風險人群發生率高達 80%[36]。
對于日歸手術患者，應盡量減少 PONV 發生的風險因素：可區域麻醉患者盡量避免全身麻醉，避免使用揮發性麻醉藥（優先使用丙泊酚），避免使用笑氣，阿片類藥物使用量最小化，盡可能縮短禁食水時間，術中充分補液，等等[37]。所有患者應使用至少 2 種藥物組成的常規多模式止吐策略：如麻醉誘導后地塞米松 8～10 mg，手術結束后昂丹司瓊 4 mg；PONV 高風險患者（如女性患者、非吸煙、暈動病史與 PONV 既往史、術后高阿片類藥物需求），可接受額外的止吐治療（如經皮東莨菪堿或阿瑞吡坦或異丙嗪）。使用 3 種以上的預防性止吐劑沒有任何好處[22]。
5.2 避免術后疲勞
術后疲勞指的是術后一段時間的不適，不適癥狀通常持續 30 d，但也可能持續 3 個月。術后疲勞的特征是肌肉無力、睡眠過多、注意力不集中和抑郁。疲勞通過延遲活動損害恢復，從而損害肌肉功能，增加嚴重并發癥的可能性，包括肺炎和深靜脈血栓形成。雖然很少危及生命，而且常常被認為是手術不可避免的結果，但疲勞及其相關后遺癥的累積效應會大大降低患者的生活質量。研究表明，術后疲勞不僅出現在全身麻醉的大手術后，也常常發生在局部麻醉的小手術后[38]。
術后疲勞是術后康復失敗的主要原因，對日歸手術患者產生負面的影響。日歸手術后早期和晚期術后疲勞很常見，但嚴重的術后疲勞很少見。術后疼痛是早期術后疲勞的主要危險因素[39]，壓力、焦慮和睡眠模式的改變等因素似乎也會影響疲勞的嚴重程度。定量研究表明，與區域阻滯麻醉相比，全身麻醉術后恢復更差[38]。因此，優化術后疼痛管理、選擇合適的麻醉方式、注重術前心理疏導、改變睡眠模式可能會降低日歸手術術后疲勞的發病率，從而加速患者術后康復。
6 結語
開展日歸手術模式是國家強力推薦的惠民舉措，麻醉醫生應加強與外科醫師、護理人員等的合作，優化圍手術期規范化管理，切實保障患者安全，促進患者術后快速康復。日歸手術麻醉管理是中國麻醉學科向圍手術期醫學轉變的橋梁與重要窗口，麻醉醫生應充分利用學科優勢，在 ERAS 理念的指導下切實推動日歸手術模式的蓬勃發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。