引用本文： 孟蜜, 劉佳, 賴佳璐, 張英杰, 鄧中華, 李安, 宮友陵, 薛建新, 周麟. 胸下段食管鱗狀細胞癌弓上吻合根治術后輔助放射治療的療效分析. 華西醫學, 2023, 38(2): 246-251. doi: 10.7507/1002-0179.202104225 復制
食管癌是我國常見惡性腫瘤之一，其中 90% 的病理學類型為鱗狀細胞癌（鱗癌），其發病率及死亡率皆位列男性惡性腫瘤前 5 位[1-2]。根治性手術切除為早中期胸下段食管鱗癌的主要治療手段之一，常用的手術方式包括傳統的 Ivor-Lewis、McKeown、Sweet 及經裂孔食管切除術，以及微創食管切除術、機器人輔助下食管切除術等。其中根據食管殘端與胃殘端的吻合位置，胸下段食管癌手術吻合方式可分為主動脈弓下吻合及弓上吻合，較高吻合部位的胃食管反流發生率可能更低，臨床應用越來越廣泛[3]。研究顯示術后放射治療（放療）可為 R0 切除的 T3、T4 或有區域淋巴結轉移（N+）食管鱗癌患者帶來生存獲益，在我國，該類患者也被認為有術后輔助放療指征[4-8]。術后放療多采用選擇性淋巴結區域照射，因需包含吻合口，采用弓上吻合的胸下段食管癌術后放療靶區可能會包含全縱隔及上腹部±雙側鎖骨上淋巴結引流區，放療靶區較大[5-7]。該類患者輔助放療后的預后、復發模式、毒副反應目前報道較少。本研究回顧性收集了接受弓上吻合 R0 根治性手術切除及術后輔助放療的胸下段食管鱗癌患者的資料，分析其術后輔助放療的療效及復發轉移模式。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性納入 2011 年 2 月－2019 年 2 月于四川大學華西醫院治療的患者。納入標準：① 接受弓上吻合的 R0 根治性食管癌切除術；② 術后病理確診為胸下段食管鱗癌；③ 術后行輔助放療，放療劑量≥50 Gy；④ 未接受新輔助放射化學治療（放化療）；⑤ 有完整的隨訪資料。排除標準：① 未完成計劃放療劑量；② 放療后未接受規律影像學復查。共納入 63 例患者。31 例患者在放療后接受輔助化學治療（化療），其中 20 例化療方案為紫杉醇聯合順鉑/卡鉑共 2～4 個周期（中位數 3 個周期），11 例化療方案為氟尿嘧啶聯合順鉑共 2～5 個周期（中位數 4 個周期）。患者一般情況見表1。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審查［批件號：2021 年審（431）號］。
表1
患者一般情況（n=63）
1.2 術后輔助放療
術后放療靶區采用選擇性淋巴結區域照射方式，淋巴結分區采用美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer, AJCC）食管癌分期第 7 版定義[9]，臨床腫瘤靶區（clinical tumor volume, CTV）包括以下解剖部位：吻合口，瘤床頭腳方向外放 3～5 cm，2、3p、4、7、8、9、15、16、17、20 淋巴結引流區；計劃腫瘤體積（planning tumor volume, PTV）為 CTV 外放 0.5～0.8 cm。患者采用熱塑體膜固定體位，增強 CT 掃描定位，Pinnacle 計劃系統，適型調強放療計劃，6 MV X 射線照射。處方劑量：總劑量 50～54 Gy，放療次數 25～28 次，放療時間 5～6 周。典型放療靶區及劑量分布見圖1。
圖1
典型放療靶區及劑量分布
a～c. 分別為胸腹部冠狀面、橫截面、矢狀面 CT 像，放療靶區包括吻合口、全縱隔及上腹部淋巴結引流區；d. 劑量體積直方圖
1.3 放療后隨訪及相關因素分析
患者放療結束后 1 個月內及其后每 3～4 個月（2 年內）、每 6～7 個月（2～5 年內）或每 12 個月（5 年后）行門診隨訪及血常規、肝腎功能、頸胸上腹增強 CT、食管鋇餐檢查，并根據患者具體癥狀安排胃鏡、腦增強 MRI、骨掃描等檢查。回顧患者術后病理報告，并按照 AJCC 食管癌分期第 7 版標準[9]進行 T 分期及 N 分期復核，因早期部分患者術后病理未報告腫瘤分級情況，腫瘤分級未納入相關分析。統計患者的總生存期（overall survival, OS），定義為手術當日至患者死亡；無病生存期（disease-free survival, DFS），定義為手術當日至患者死亡或腫瘤復發轉移；局部無復發生存期（local regional relapse free survival, LRRFS），定義為手術當日至患者死亡或放療區域內腫瘤復發；無遠處轉移生存期（metastases free survival, MFS），定義為手術當日至患者死亡或放療區域外腫瘤轉移。分析患者年齡、病理學 T 分期（pT 分期）、病理學 N 分期（pN 分期）、放療總時間、手術距放療時間及術后輔助化療對 OS 及 DFS 的影響。統計患者腫瘤復發轉移的部位和時間，及放療的相關毒副反應。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。采用例數和構成比描述患者一般資料，采用 Kaplan-Meier 生存曲線、中位生存時間以及 1、2、3 年生存率描述患者生存情況。生存相關影響因素的單因素分析采用對數秩檢驗，多因素分析采用 Cox 回歸分析，計算風險比（hazard ratio, HR）及其 95% 置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 生存情況及影響因素
隨訪截至 2020 年 5 月，全組患者隨訪時間 6～96 個月（中位時間 32 個月）；1、2、3 年 LRRFS 率分別為 91.6%、72.8%、61.2%；1、2、3 年 MFS 率分別為 86.5%、76.8%、65.7%；中位 DFS 為 33 個月［95%CI（23.2，42.8）個月］，1、2、3 年 DFS 率分別為 76.3%、58.5%、41.7%；中位 OS 未達到，1、2、3 年 OS 率分別為 98.3%、83.3%、63.7%。見圖2。
圖2
全組患者生存分析曲線
a. LRRFS；b. MFS；c. DFS；d. OS
全組患者影響生存的相關臨床因素分析顯示，術后病理分期為 N0～1 的患者較 N2～3 的患者 DFS 更長，其中位 DFS 為：中位時間未達到 vs. 15 個月，P=0.045。見表2、3。
表2
全組患者 DFS 的相關因素分析
表3
全組患者 OS 的相關因素分析
2.2 復發轉移情況
截至隨訪結束，25.4%（16/63）的患者出現放射野內腫瘤復發，中位復發時間為 18 個月［95%CI（14.4，21.6）個月］；區域淋巴結復發率為 17.5%（11/63），其中，鎖骨上區（1 區）為 4.8%（3/63），中上縱隔為 15.9%（10/63）［包括 1 區（4.8%，3/63）、2 區（6.3%，4/63）、4 區（1.6%，1/63）、7 區（3.2%，2/63）］，上腹部（20 區）為1.6%（1/63）；吻合口復發率為 7.9%（5/63）。17.5%（11/63）的患者出現遠處轉移，中位遠處轉移時間為 23 個月［95%CI（16.4，29.6）個月］，遠處轉移部位包括肺（9.5%，6/63）、肝（3.2%，2/63）、骨（3.2%，2/63）、腦（1.6%，1/63）。
2.3 放療后不良反應
全組患者放療后無常見不良反應 4～5 級毒性發生，68.3%（43/63）發生 1～2 級放射性皮炎，49.2%（31/63）發生 1～3 級中性粒細胞下降，12.7%（8/63）發生 1～2 級血小板下降，6.3%（4/63）發生 2 級放射性胃炎，4.8%（3/63）發生 2～3 級放射性肺炎，3.2%（2/63）發生 3 級吻合口狹窄，1.6%（1/63）發生 3 級氣管瘺。
3 討論
根治性手術切除是早中期胸下段食管鱗癌的主要治療手段，在美國國立綜合癌癥網絡指南推薦中，R0 切除的食管鱗癌無需行術后輔助治療[10]，但在我國，T3、T4 或 N+的患者被認為有術后輔助放療指征[4-7, 11-13]。肖澤芬等[14]早期的隨機對照臨床研究顯示術后放療（雙側鎖骨上、全縱隔及吻合口）提高了Ⅲ期食管鱗癌（21% 為下段）的 5 年 OS 率（術后放療 vs. 單純手術：35.1% vs. 13.1%，P=0.0027），術后放療組的 1、3、5 年 OS 率分別為 79.3%、50.9%、41.3%，而單純手術組分別為 79.1%、43.5%、37.1%。該團隊近期的回顧性臨床研究顯示，術后放療較單純手術也提高了 T3N0M0 患者（38.3% 為下段）的 OS（5 年 OS 率：75.7% vs. 58.8%；P=0.017）及 DFS（5 年 DFS 率：71.7% vs. 50.3%；P=0.009）[5]。Zhang 等[7]回顧性分析了 T3～4 或 N+食管鱗癌患者（44.3% 為下段）根治性手術切除術后放療的療效，結果顯示 3 年及 5 年 OS 率分別為 70.2% 及 62.2%，3 年及 5 年 DFS 率為 65.2% 及 55.2%，3 年及 5 年的 LRRFS 率為 65.1% 及 55.5%。本研究中 79.4% 及 71.4% 的患者為 pT3～4 或 pN+，3 年 OS 及 LRRFS 率分別為 63.7% 及 61.2%，與上述研究相近。此外文獻顯示 N 分期對食管鱗癌患者術后輔助放療后的預后有明顯影響，N2 患者較 N0 及 N1 患者的 5 年 DFS 率更低（40.9% vs. 73.4%、45.2%；P=0.001）[7]。本研究同樣顯示 N 分期更晚的患者預后更差。
區域淋巴結復發轉移及吻合口復發是食管鱗癌術后的主要進展模式之一，也是食管鱗癌術后放療靶區界定的依據。回顧性臨床研究顯示，胸下段食管鱗癌根治性手術后下縱隔及腹腔淋巴結轉移率為 15.9%～37%，中上縱隔淋巴結轉移率為 14.5%～22.7%，鎖骨上淋巴結轉移率為 1%[11-12, 14-16]。Meta 分析亦顯示胸下段食管癌術后頸部、上縱隔、中縱隔、下縱隔及腹腔淋巴結轉移率分別為 11.0%、10.5%、19.6%、23.0% 及 39.9%[17]。在臨床工作中，下縱隔及上腹部淋巴結引流區往往也是胸下段食管鱗癌術后放療的重點預防區域。雖然未手術胸下段食管鱗癌有較高的下縱隔及上腹部淋巴結轉移率，但應注意到上述區域的淋巴結通過手術較易徹底清掃，因此對于術后的患者，上述區域的淋巴結是否仍有高復發率值得商榷。文獻報道單純 R0 根治性手術切除后的胸下段食管鱗癌，其下縱隔及上腹部淋巴結復發轉移率為 3%～13.5%，中上縱隔淋巴結復發轉移率為 12.2%～21.2%，鎖骨上淋巴結復發轉移率為 4.3%～10.7%[14, 18-21]。而納入單純 R0 手術切除后，出現復發轉移胸段食管癌的回顧性臨床研究也顯示，中上縱隔淋巴結引流區復發轉移占 80%，上腹部淋巴結引流區復發轉移只占 17%[22]；鎖骨上區、上縱隔、中縱隔、下縱隔及腹腔淋巴結復發轉移率分別為 43.7%、73.8%、39.7%、1.6% 及 13.5%[23]。在本研究中所有患者皆行全縱隔及上腹部淋巴結引流區的預防性照射，放療后中上縱隔淋巴結引流區（1、2、4、7 區）復發轉移率為 15.9%（10/63），而下縱隔及上腹部淋巴結引流區（20 區）復發轉移率只有 1.6%（1/63）。此也印證了食管下段鱗癌術后更應關注中上縱隔淋巴結引流區的復發轉移，而下縱隔及上腹部淋巴結引流區是否需預防性照射則需謹慎對待并進一步研究。文獻報道食管鱗癌術后區域淋巴結復發時間為 13.5～16.4 個月[18, 20]，本研究中放射野內中位復發時間為 18 個月，與上述報道相似。
文獻報道胸下段食管鱗癌單純 R0 根治性手術切除后，吻合口復發率為 3.8%～9.7%[11, 14, 18, 20-21, 23]，而 R0 根治術后接受了輔助放化療的患者，其吻合口復發率為 0.5%～8.4%[11, 18-19]，兩者并無明顯差異。李春陽等[22]回顧性分析了 66 例 R0 手術切除后復發的胸段食管鱗癌患者（其中 36% 為胸下段）相關數據，其中 20 例出現吻合口復發伴發淋巴結復發或遠處轉移，但無一例為單純吻合口復發，建議術后放療靶區無需包括吻合口。本研究中吻合口復發率為 7.9%，與上述研究報道數據相似。考慮到手術操作的進步對腫瘤頭腳方向安全距離切除的保證，胸下段食管鱗癌 R0 術后放療靶區是否需常規包含吻合口需仔細考量。
遠處轉移也是食管鱗癌術后的常見進展模式，文獻報道胸下段食管鱗癌單純 R0 根治性手術切除后，遠處轉移發生率為 10.7%～20.7%，轉移的中位時間為 14.4～24.5 個月[18-21]；術后輔助放療/輔助放化療后，遠處轉移率為 8.1%～20.7%，遠處轉移的中位時間為 7.6 個月[18-19]。遠處轉移部位以骨、肝、肺、腦為主[8, 19, 21]。本研究顯示食管胸下段鱗癌術后輔助放療后，遠處轉移的發生率為 17.5%，其中位遠處轉移時間為 23 個月，遠處轉移部位包括肺、肝、骨、腦，與上述研究數據相似，同時也提示了常規輔助放療/放化療對減低食管鱗癌術后遠處轉移的效果有限，更為有效的全身治療方式或治療組合是臨床所需。
綜上所述，胸下段食管鱗癌根治性弓上吻合切除術后行輔助放療/輔助放化療（放療靶區為吻合口、全縱隔及上腹部淋巴結引流區），毒副反應可耐受，療效較好，N2～3 是預后不良因素。區域淋巴結復發主要集中于中上縱隔，吻合口復發率似未明顯減少，術后放療靶區設計需加以考量，同時需要更為有效的全身治療方式以減少腫瘤遠處轉移的發生。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
食管癌是我國常見惡性腫瘤之一，其中 90% 的病理學類型為鱗狀細胞癌（鱗癌），其發病率及死亡率皆位列男性惡性腫瘤前 5 位[1-2]。根治性手術切除為早中期胸下段食管鱗癌的主要治療手段之一，常用的手術方式包括傳統的 Ivor-Lewis、McKeown、Sweet 及經裂孔食管切除術，以及微創食管切除術、機器人輔助下食管切除術等。其中根據食管殘端與胃殘端的吻合位置，胸下段食管癌手術吻合方式可分為主動脈弓下吻合及弓上吻合，較高吻合部位的胃食管反流發生率可能更低，臨床應用越來越廣泛[3]。研究顯示術后放射治療（放療）可為 R0 切除的 T3、T4 或有區域淋巴結轉移（N+）食管鱗癌患者帶來生存獲益，在我國，該類患者也被認為有術后輔助放療指征[4-8]。術后放療多采用選擇性淋巴結區域照射，因需包含吻合口，采用弓上吻合的胸下段食管癌術后放療靶區可能會包含全縱隔及上腹部±雙側鎖骨上淋巴結引流區，放療靶區較大[5-7]。該類患者輔助放療后的預后、復發模式、毒副反應目前報道較少。本研究回顧性收集了接受弓上吻合 R0 根治性手術切除及術后輔助放療的胸下段食管鱗癌患者的資料，分析其術后輔助放療的療效及復發轉移模式。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性納入 2011 年 2 月－2019 年 2 月于四川大學華西醫院治療的患者。納入標準：① 接受弓上吻合的 R0 根治性食管癌切除術；② 術后病理確診為胸下段食管鱗癌；③ 術后行輔助放療，放療劑量≥50 Gy；④ 未接受新輔助放射化學治療（放化療）；⑤ 有完整的隨訪資料。排除標準：① 未完成計劃放療劑量；② 放療后未接受規律影像學復查。共納入 63 例患者。31 例患者在放療后接受輔助化學治療（化療），其中 20 例化療方案為紫杉醇聯合順鉑/卡鉑共 2～4 個周期（中位數 3 個周期），11 例化療方案為氟尿嘧啶聯合順鉑共 2～5 個周期（中位數 4 個周期）。患者一般情況見表1。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審查［批件號：2021 年審（431）號］。
表1
患者一般情況（n=63）
1.2 術后輔助放療
術后放療靶區采用選擇性淋巴結區域照射方式，淋巴結分區采用美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer, AJCC）食管癌分期第 7 版定義[9]，臨床腫瘤靶區（clinical tumor volume, CTV）包括以下解剖部位：吻合口，瘤床頭腳方向外放 3～5 cm，2、3p、4、7、8、9、15、16、17、20 淋巴結引流區；計劃腫瘤體積（planning tumor volume, PTV）為 CTV 外放 0.5～0.8 cm。患者采用熱塑體膜固定體位，增強 CT 掃描定位，Pinnacle 計劃系統，適型調強放療計劃，6 MV X 射線照射。處方劑量：總劑量 50～54 Gy，放療次數 25～28 次，放療時間 5～6 周。典型放療靶區及劑量分布見圖1。
圖1
典型放療靶區及劑量分布
a～c. 分別為胸腹部冠狀面、橫截面、矢狀面 CT 像，放療靶區包括吻合口、全縱隔及上腹部淋巴結引流區；d. 劑量體積直方圖
1.3 放療后隨訪及相關因素分析
患者放療結束后 1 個月內及其后每 3～4 個月（2 年內）、每 6～7 個月（2～5 年內）或每 12 個月（5 年后）行門診隨訪及血常規、肝腎功能、頸胸上腹增強 CT、食管鋇餐檢查，并根據患者具體癥狀安排胃鏡、腦增強 MRI、骨掃描等檢查。回顧患者術后病理報告，并按照 AJCC 食管癌分期第 7 版標準[9]進行 T 分期及 N 分期復核，因早期部分患者術后病理未報告腫瘤分級情況，腫瘤分級未納入相關分析。統計患者的總生存期（overall survival, OS），定義為手術當日至患者死亡；無病生存期（disease-free survival, DFS），定義為手術當日至患者死亡或腫瘤復發轉移；局部無復發生存期（local regional relapse free survival, LRRFS），定義為手術當日至患者死亡或放療區域內腫瘤復發；無遠處轉移生存期（metastases free survival, MFS），定義為手術當日至患者死亡或放療區域外腫瘤轉移。分析患者年齡、病理學 T 分期（pT 分期）、病理學 N 分期（pN 分期）、放療總時間、手術距放療時間及術后輔助化療對 OS 及 DFS 的影響。統計患者腫瘤復發轉移的部位和時間，及放療的相關毒副反應。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。采用例數和構成比描述患者一般資料，采用 Kaplan-Meier 生存曲線、中位生存時間以及 1、2、3 年生存率描述患者生存情況。生存相關影響因素的單因素分析采用對數秩檢驗，多因素分析采用 Cox 回歸分析，計算風險比（hazard ratio, HR）及其 95% 置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 生存情況及影響因素
隨訪截至 2020 年 5 月，全組患者隨訪時間 6～96 個月（中位時間 32 個月）；1、2、3 年 LRRFS 率分別為 91.6%、72.8%、61.2%；1、2、3 年 MFS 率分別為 86.5%、76.8%、65.7%；中位 DFS 為 33 個月［95%CI（23.2，42.8）個月］，1、2、3 年 DFS 率分別為 76.3%、58.5%、41.7%；中位 OS 未達到，1、2、3 年 OS 率分別為 98.3%、83.3%、63.7%。見圖2。
圖2
全組患者生存分析曲線
a. LRRFS；b. MFS；c. DFS；d. OS
全組患者影響生存的相關臨床因素分析顯示，術后病理分期為 N0～1 的患者較 N2～3 的患者 DFS 更長，其中位 DFS 為：中位時間未達到 vs. 15 個月，P=0.045。見表2、3。
表2
全組患者 DFS 的相關因素分析
表3
全組患者 OS 的相關因素分析
2.2 復發轉移情況
截至隨訪結束，25.4%（16/63）的患者出現放射野內腫瘤復發，中位復發時間為 18 個月［95%CI（14.4，21.6）個月］；區域淋巴結復發率為 17.5%（11/63），其中，鎖骨上區（1 區）為 4.8%（3/63），中上縱隔為 15.9%（10/63）［包括 1 區（4.8%，3/63）、2 區（6.3%，4/63）、4 區（1.6%，1/63）、7 區（3.2%，2/63）］，上腹部（20 區）為1.6%（1/63）；吻合口復發率為 7.9%（5/63）。17.5%（11/63）的患者出現遠處轉移，中位遠處轉移時間為 23 個月［95%CI（16.4，29.6）個月］，遠處轉移部位包括肺（9.5%，6/63）、肝（3.2%，2/63）、骨（3.2%，2/63）、腦（1.6%，1/63）。
2.3 放療后不良反應
全組患者放療后無常見不良反應 4～5 級毒性發生，68.3%（43/63）發生 1～2 級放射性皮炎，49.2%（31/63）發生 1～3 級中性粒細胞下降，12.7%（8/63）發生 1～2 級血小板下降，6.3%（4/63）發生 2 級放射性胃炎，4.8%（3/63）發生 2～3 級放射性肺炎，3.2%（2/63）發生 3 級吻合口狹窄，1.6%（1/63）發生 3 級氣管瘺。
3 討論
根治性手術切除是早中期胸下段食管鱗癌的主要治療手段，在美國國立綜合癌癥網絡指南推薦中，R0 切除的食管鱗癌無需行術后輔助治療[10]，但在我國，T3、T4 或 N+的患者被認為有術后輔助放療指征[4-7, 11-13]。肖澤芬等[14]早期的隨機對照臨床研究顯示術后放療（雙側鎖骨上、全縱隔及吻合口）提高了Ⅲ期食管鱗癌（21% 為下段）的 5 年 OS 率（術后放療 vs. 單純手術：35.1% vs. 13.1%，P=0.0027），術后放療組的 1、3、5 年 OS 率分別為 79.3%、50.9%、41.3%，而單純手術組分別為 79.1%、43.5%、37.1%。該團隊近期的回顧性臨床研究顯示，術后放療較單純手術也提高了 T3N0M0 患者（38.3% 為下段）的 OS（5 年 OS 率：75.7% vs. 58.8%；P=0.017）及 DFS（5 年 DFS 率：71.7% vs. 50.3%；P=0.009）[5]。Zhang 等[7]回顧性分析了 T3～4 或 N+食管鱗癌患者（44.3% 為下段）根治性手術切除術后放療的療效，結果顯示 3 年及 5 年 OS 率分別為 70.2% 及 62.2%，3 年及 5 年 DFS 率為 65.2% 及 55.2%，3 年及 5 年的 LRRFS 率為 65.1% 及 55.5%。本研究中 79.4% 及 71.4% 的患者為 pT3～4 或 pN+，3 年 OS 及 LRRFS 率分別為 63.7% 及 61.2%，與上述研究相近。此外文獻顯示 N 分期對食管鱗癌患者術后輔助放療后的預后有明顯影響，N2 患者較 N0 及 N1 患者的 5 年 DFS 率更低（40.9% vs. 73.4%、45.2%；P=0.001）[7]。本研究同樣顯示 N 分期更晚的患者預后更差。
區域淋巴結復發轉移及吻合口復發是食管鱗癌術后的主要進展模式之一，也是食管鱗癌術后放療靶區界定的依據。回顧性臨床研究顯示，胸下段食管鱗癌根治性手術后下縱隔及腹腔淋巴結轉移率為 15.9%～37%，中上縱隔淋巴結轉移率為 14.5%～22.7%，鎖骨上淋巴結轉移率為 1%[11-12, 14-16]。Meta 分析亦顯示胸下段食管癌術后頸部、上縱隔、中縱隔、下縱隔及腹腔淋巴結轉移率分別為 11.0%、10.5%、19.6%、23.0% 及 39.9%[17]。在臨床工作中，下縱隔及上腹部淋巴結引流區往往也是胸下段食管鱗癌術后放療的重點預防區域。雖然未手術胸下段食管鱗癌有較高的下縱隔及上腹部淋巴結轉移率，但應注意到上述區域的淋巴結通過手術較易徹底清掃，因此對于術后的患者，上述區域的淋巴結是否仍有高復發率值得商榷。文獻報道單純 R0 根治性手術切除后的胸下段食管鱗癌，其下縱隔及上腹部淋巴結復發轉移率為 3%～13.5%，中上縱隔淋巴結復發轉移率為 12.2%～21.2%，鎖骨上淋巴結復發轉移率為 4.3%～10.7%[14, 18-21]。而納入單純 R0 手術切除后，出現復發轉移胸段食管癌的回顧性臨床研究也顯示，中上縱隔淋巴結引流區復發轉移占 80%，上腹部淋巴結引流區復發轉移只占 17%[22]；鎖骨上區、上縱隔、中縱隔、下縱隔及腹腔淋巴結復發轉移率分別為 43.7%、73.8%、39.7%、1.6% 及 13.5%[23]。在本研究中所有患者皆行全縱隔及上腹部淋巴結引流區的預防性照射，放療后中上縱隔淋巴結引流區（1、2、4、7 區）復發轉移率為 15.9%（10/63），而下縱隔及上腹部淋巴結引流區（20 區）復發轉移率只有 1.6%（1/63）。此也印證了食管下段鱗癌術后更應關注中上縱隔淋巴結引流區的復發轉移，而下縱隔及上腹部淋巴結引流區是否需預防性照射則需謹慎對待并進一步研究。文獻報道食管鱗癌術后區域淋巴結復發時間為 13.5～16.4 個月[18, 20]，本研究中放射野內中位復發時間為 18 個月，與上述報道相似。
文獻報道胸下段食管鱗癌單純 R0 根治性手術切除后，吻合口復發率為 3.8%～9.7%[11, 14, 18, 20-21, 23]，而 R0 根治術后接受了輔助放化療的患者，其吻合口復發率為 0.5%～8.4%[11, 18-19]，兩者并無明顯差異。李春陽等[22]回顧性分析了 66 例 R0 手術切除后復發的胸段食管鱗癌患者（其中 36% 為胸下段）相關數據，其中 20 例出現吻合口復發伴發淋巴結復發或遠處轉移，但無一例為單純吻合口復發，建議術后放療靶區無需包括吻合口。本研究中吻合口復發率為 7.9%，與上述研究報道數據相似。考慮到手術操作的進步對腫瘤頭腳方向安全距離切除的保證，胸下段食管鱗癌 R0 術后放療靶區是否需常規包含吻合口需仔細考量。
遠處轉移也是食管鱗癌術后的常見進展模式，文獻報道胸下段食管鱗癌單純 R0 根治性手術切除后，遠處轉移發生率為 10.7%～20.7%，轉移的中位時間為 14.4～24.5 個月[18-21]；術后輔助放療/輔助放化療后，遠處轉移率為 8.1%～20.7%，遠處轉移的中位時間為 7.6 個月[18-19]。遠處轉移部位以骨、肝、肺、腦為主[8, 19, 21]。本研究顯示食管胸下段鱗癌術后輔助放療后，遠處轉移的發生率為 17.5%，其中位遠處轉移時間為 23 個月，遠處轉移部位包括肺、肝、骨、腦，與上述研究數據相似，同時也提示了常規輔助放療/放化療對減低食管鱗癌術后遠處轉移的效果有限，更為有效的全身治療方式或治療組合是臨床所需。
綜上所述，胸下段食管鱗癌根治性弓上吻合切除術后行輔助放療/輔助放化療（放療靶區為吻合口、全縱隔及上腹部淋巴結引流區），毒副反應可耐受，療效較好，N2～3 是預后不良因素。區域淋巴結復發主要集中于中上縱隔，吻合口復發率似未明顯減少，術后放療靶區設計需加以考量，同時需要更為有效的全身治療方式以減少腫瘤遠處轉移的發生。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
