老年髖部骨折是一種病死率高、并發癥發生率高的老年疾病，其治療以外科手術為主。快速康復外科理念貫穿老年髖部骨折患者圍手術期。老年髖部骨折患者入院后應盡快安排手術，以避免影響患者術后功能恢復。術前下床活動及術后早期運動可降低患者術后并發癥發生率及病死率，縮短患者住院時間，促進功能恢復。
引用本文： 高峰, 段鑫, 劉佳鑫, 張翔. 老年髖部骨折患者手術時機及運動鍛煉綜述. 華西醫學, 2020, 35(10): 1263-1266. doi: 10.7507/1002-0179.202007366 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在患者圍手術期使用各種方法，減輕患者手術應激，降低患者病死率及并發癥的發生率，縮短住院時間[1]。老年髖部骨折是一種與跌倒關系密切的老年疾病，也是一種致死率很高的疾病。患者在 1 個月以內病死率在 5%～10%，而 1 年內病死率可達到 20%～30%[2]。這類骨折的預后差，術后并發癥多，對患者的生活質量影響較大[3-5]。隨著國家老齡化程度的加重，老年髖部骨折患者人數逐年上升，已經成為我國醫療衛生系統的一個重要挑戰。實現老年髖部骨折患者的術后快速康復，是目前研究的熱點問題。縮短術前等待時間及術后早期運動，是 ERAS 的重要組成部分，也是目前爭議較大的措施。胸心外科、普外科均已有術前下地運動的相關報道，術前下地運動也可能成為老年髖部骨折患者 ERAS 的有效措施之一。基于 ERAS 理念，本文現就目前老年髖部骨折患者的手術時機、術前下地活動、術后功能鍛煉進行綜述。
1 手術時機
盡管目前有研究表明手術的短暫延遲并不能明顯增加患者的術后病死率[6-7]，但如今公認的觀點為手術應在入院后盡快進行，以實現患者的快速康復[8-10]。中國及美國的臨床指南都指出應在入院后 48 h 內進行手術治療[4, 11]。
手術的不當延誤會對患者造成很大危害[10]。Shiga 等[12]對 16 項回顧性或者前瞻性觀察研究進行了 meta 分析，得出結論：入院后手術延遲超過 48 h 會使得患者在 30 d 內病死率上升 41%，1 年內病死率上升 32%。手術延遲可導致患者出現壓瘡、肺炎、泌尿系統感染等并發癥的風險增高，并明顯增加患者術前等待時期的疼痛感及住院時間，從而影響患者的快速康復[13-14]。
但手術也不是越早越好。也有研究表明入院 24 h 內接受手術并不能降低患者早期病死率[13]。近期一項隨機對照試驗指出，早期手術（從診斷到手術的時間為 4～9 h）相比標準手術（從診斷到手術的時間為 10～42 h），雖然可降低譫妄、尿路感染及中重度疼痛的風險，但平均住院時間僅減少 1 d，且未能降低老年髖部骨折患者術后死亡及卒中、肺炎等并發癥的發生風險[15]。此外，Greve 等[16]指出，對于美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分較高的患者，過度追求早期手術，反而可能因為術前檢查不到位，而增加死亡及并發癥風險。
如何合理地在入院 48 h 內進行手術，依然是絕大多數醫院的一個極大挑戰。等待常規醫療檢查、等待手術室及手術醫生、患者生命體征不穩定是手術時機延遲的重要因素[17]。國內外多家醫院為使患者入院后可以盡早安排手術，進行了很多嘗試。瑞典哈蘭醫院急診科嘗試組建入院前快速護理中心，在事故現場開始進行針對性的護理，入院后直接送入影像科，診斷骨折后直接轉入骨科[18]。以色列特拉維夫醫療中心運用多種管理措施，使得老年髖部骨折患者的早期手術占比明顯提高[19]。英國也有醫院提出“綠色通道”，將疑似老年髖部骨折患者迅速進行相關影像學檢查并送入骨科病房，以減少術前等待時間，縮短了患者住院時間[20]。2015 年北京積水潭醫院成立老年髖部骨折治療單元，采用骨科與老年科共管模式治療老年髖部骨折患者。這一模式涉及到骨科、老年科、麻醉科、康復科等多學科合作，優化急診的檢查項目，在入院前即由創傷骨科、老年科及麻醉科進行綜合評估，指導術前注意事項，入院后由創傷骨科及老年科共同管理，減少會診次數，并推行相關檢查的綠色通道，康復科全程提供康復指導，從而明顯減少患者等待手術時間及住院時間，降低深靜脈血栓形成、褥瘡等并發癥的發生率，明顯提高了治療效率[21]。
有人認為夜間手術和周末延遲可能會影響患者術后功能恢復，從而影響快速康復[22-25]。對此，Rashid 等[26]將患者分為白天手術組及夜間手術組，兩組患者的術中失血、傷口感染、住院時長、再次手術、術后離床活動情況均無統計學差異。之前也有學者觀察到在周末收住入院的老年髖部骨折患者病死率增高，猜測是因為周末值班醫師人數、心情以及手術的延遲而影響術后 1 年病死率、功能恢復、住院時間等，即“周末效應”[23-25]。Taylor 等[27]嘗試為老年髖部骨折患者開設專門的骨科周末手術室，縮短了術前等待時間，顯著減少了住院時間。Sheikh 等[28]對 1 326 例老年髖部骨折患者進行了研究，研究表明因周末導致的手術延遲并未明顯增加患者的病死率及術后功能恢復。Nijland 等[29]、Asheim 等[30]也提出類似觀點。
對于基礎狀況較差的患者，盡早手術或許不是最佳選擇。當患者 ASA 評分為 3 或 4 分，或有嚴重合并癥時，應當推遲手術以改善患者身體狀況[16]。推遲 5 d 手術盡管會使得疼痛時間增加、壓瘡風險增高，但并不會明顯提高患者病死率[31-34]。
對于服用過氯吡格雷或華法林的老年髖部骨折患者，也應做到快速手術。對這部分患者而言，快速手術意味著術中出血量增加、止血困難，而延緩手術又會使得患者術前等待時間增加、病死率升高、平均住院時長增加。但對于服用華法林的患者，入院后可靜脈注射低劑量維生素 K，以盡快手術[35]。而對于服用氯吡格雷的老年髖部骨折患者，一項研究表明，入院 48 h 內手術相比于入院 5 d 后手術，雖然輸血量增加，但 1 個月內病死率可降低 4.5%，3 個月內病死率降低 7.3%，并發癥發生率降低 14.6%[36]。
2 術前下地運動
術前可鼓勵老年髖部骨折患者進行下地運動，以減少臥床時間，促進患者術后快速康復。研究指出，在接受心臟、腹部、乳腺癌、肺癌、關節置換等手術的患者中，術前運動可改善患者術前身體狀態，有利于術后功能恢復，減少術后并發癥，縮短住院時間[37-41]。
較多老年髖部骨折患者由于自身合并癥較多，基礎情況較差，無法做到入院 48 h 內進行手術。術前長時間臥床會增加這部分患者壓瘡、肺部感染風險。患者術前下地運動時，應避免使用患肢，以減少疼痛。本研究小組一項研究表明，術前等待時間較久的患者術前使用健側單腿運動，可增加患者術后恢復能力，減少并發癥的發生[42]。術前單腿運動并未明顯增加患者患肢疼痛感，而可改善患者一般情況，提高患者自理能力，降低并發癥風險。
基礎情況較差或選擇保守治療的患者，也可進行單腿下地運動。下地運動可使這類患者自理能力增加，精神、飲食、呼吸功能等明顯改善，也可降低患者下肢血栓形成、壓瘡、肺部感染、譫妄等并發癥的發生率。
3 術后功能鍛煉
術后早期康復鍛煉是 ERAS 的重要組成部分，但目前尚無指南指出老年髖部骨折患者術后康復鍛煉的方式及強度。盡管 Magaziner 等[43]指出，既往有關老年髖部骨折術后運動的研究中，對照組患者僅接受基礎治療，且隨訪頻率不足，而干預組患者接受康復醫生隨訪次數多，因此無法將運動干預的療效同康復醫生隨訪造成的影響區分開。但多數學者認為，術后功能鍛煉對患者實現快速康復作用極大。研究表明，術后早期進行離床運動、抬臀運動等，可有效緩解疼痛，增強患者自理能力，減少患者焦慮情緒[44-46]。國外一家醫院進行了一個為期 18 個月的多學科綜合性脆弱骨折管理項目，這一項目的主要內容為對老年髖部骨折患者進行老年科-骨科共同管理、分組鍛煉以及振動療法；與接受傳統治療的對照組患者相比，接受了學科綜合性脆弱骨折管理的患者 Berg 平衡評分以及摔倒風險評分均有明顯下降，除此以外，接受這一項目管理的患者出現再次骨折的風險大大降低，醫療費用和平均住院時長也有明顯改善[44]。術后進行 6 個月的運動訓練，患者運動功能有明顯恢復，患健側肢肌力、步速、生理功能、生活質量等與基線數據及對照組患者數據相比均有明顯改善，運動強度越大的患者恢復情況也越好[45-46]。除此以外，術后進行體力運動還可以預防患者術后抑郁[47-48]。而運動康復治療并未明顯增加患者醫療費用[49]。
4 結語
目前隨著人口老齡化的加劇，老年髖部骨折發病率逐年升高，給國家醫療衛生事業帶來了很大的負擔。盡管各大醫院為求快速康復，都盡量縮短老年髖部骨折患者術前等待時間，但在入院后 48 h 內進行手術仍是一大難題。對于基礎情況較差、麻醉 ASA 分級較高的患者，過分追求早期手術可能會導致患者死亡風險增加。術前早期下地運動可使延遲手術患者的基礎情況改善、精神狀況恢復，增加手術效果，但目前還需對此觀點進行更加深入的研究。總的來講，我們還需對老年髖部骨折患者的快速康復進行更加深入的研究，以減少患者病死率和并發癥發生率，促進功能恢復，縮短住院時間，減少醫療費用。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在患者圍手術期使用各種方法，減輕患者手術應激，降低患者病死率及并發癥的發生率，縮短住院時間[1]。老年髖部骨折是一種與跌倒關系密切的老年疾病，也是一種致死率很高的疾病。患者在 1 個月以內病死率在 5%～10%，而 1 年內病死率可達到 20%～30%[2]。這類骨折的預后差，術后并發癥多，對患者的生活質量影響較大[3-5]。隨著國家老齡化程度的加重，老年髖部骨折患者人數逐年上升，已經成為我國醫療衛生系統的一個重要挑戰。實現老年髖部骨折患者的術后快速康復，是目前研究的熱點問題。縮短術前等待時間及術后早期運動，是 ERAS 的重要組成部分，也是目前爭議較大的措施。胸心外科、普外科均已有術前下地運動的相關報道，術前下地運動也可能成為老年髖部骨折患者 ERAS 的有效措施之一。基于 ERAS 理念，本文現就目前老年髖部骨折患者的手術時機、術前下地活動、術后功能鍛煉進行綜述。
1 手術時機
盡管目前有研究表明手術的短暫延遲并不能明顯增加患者的術后病死率[6-7]，但如今公認的觀點為手術應在入院后盡快進行，以實現患者的快速康復[8-10]。中國及美國的臨床指南都指出應在入院后 48 h 內進行手術治療[4, 11]。
手術的不當延誤會對患者造成很大危害[10]。Shiga 等[12]對 16 項回顧性或者前瞻性觀察研究進行了 meta 分析，得出結論：入院后手術延遲超過 48 h 會使得患者在 30 d 內病死率上升 41%，1 年內病死率上升 32%。手術延遲可導致患者出現壓瘡、肺炎、泌尿系統感染等并發癥的風險增高，并明顯增加患者術前等待時期的疼痛感及住院時間，從而影響患者的快速康復[13-14]。
但手術也不是越早越好。也有研究表明入院 24 h 內接受手術并不能降低患者早期病死率[13]。近期一項隨機對照試驗指出，早期手術（從診斷到手術的時間為 4～9 h）相比標準手術（從診斷到手術的時間為 10～42 h），雖然可降低譫妄、尿路感染及中重度疼痛的風險，但平均住院時間僅減少 1 d，且未能降低老年髖部骨折患者術后死亡及卒中、肺炎等并發癥的發生風險[15]。此外，Greve 等[16]指出，對于美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分較高的患者，過度追求早期手術，反而可能因為術前檢查不到位，而增加死亡及并發癥風險。
如何合理地在入院 48 h 內進行手術，依然是絕大多數醫院的一個極大挑戰。等待常規醫療檢查、等待手術室及手術醫生、患者生命體征不穩定是手術時機延遲的重要因素[17]。國內外多家醫院為使患者入院后可以盡早安排手術，進行了很多嘗試。瑞典哈蘭醫院急診科嘗試組建入院前快速護理中心，在事故現場開始進行針對性的護理，入院后直接送入影像科，診斷骨折后直接轉入骨科[18]。以色列特拉維夫醫療中心運用多種管理措施，使得老年髖部骨折患者的早期手術占比明顯提高[19]。英國也有醫院提出“綠色通道”，將疑似老年髖部骨折患者迅速進行相關影像學檢查并送入骨科病房，以減少術前等待時間，縮短了患者住院時間[20]。2015 年北京積水潭醫院成立老年髖部骨折治療單元，采用骨科與老年科共管模式治療老年髖部骨折患者。這一模式涉及到骨科、老年科、麻醉科、康復科等多學科合作，優化急診的檢查項目，在入院前即由創傷骨科、老年科及麻醉科進行綜合評估，指導術前注意事項，入院后由創傷骨科及老年科共同管理，減少會診次數，并推行相關檢查的綠色通道，康復科全程提供康復指導，從而明顯減少患者等待手術時間及住院時間，降低深靜脈血栓形成、褥瘡等并發癥的發生率，明顯提高了治療效率[21]。
有人認為夜間手術和周末延遲可能會影響患者術后功能恢復，從而影響快速康復[22-25]。對此，Rashid 等[26]將患者分為白天手術組及夜間手術組，兩組患者的術中失血、傷口感染、住院時長、再次手術、術后離床活動情況均無統計學差異。之前也有學者觀察到在周末收住入院的老年髖部骨折患者病死率增高，猜測是因為周末值班醫師人數、心情以及手術的延遲而影響術后 1 年病死率、功能恢復、住院時間等，即“周末效應”[23-25]。Taylor 等[27]嘗試為老年髖部骨折患者開設專門的骨科周末手術室，縮短了術前等待時間，顯著減少了住院時間。Sheikh 等[28]對 1 326 例老年髖部骨折患者進行了研究，研究表明因周末導致的手術延遲并未明顯增加患者的病死率及術后功能恢復。Nijland 等[29]、Asheim 等[30]也提出類似觀點。
對于基礎狀況較差的患者，盡早手術或許不是最佳選擇。當患者 ASA 評分為 3 或 4 分，或有嚴重合并癥時，應當推遲手術以改善患者身體狀況[16]。推遲 5 d 手術盡管會使得疼痛時間增加、壓瘡風險增高，但并不會明顯提高患者病死率[31-34]。
對于服用過氯吡格雷或華法林的老年髖部骨折患者，也應做到快速手術。對這部分患者而言，快速手術意味著術中出血量增加、止血困難，而延緩手術又會使得患者術前等待時間增加、病死率升高、平均住院時長增加。但對于服用華法林的患者，入院后可靜脈注射低劑量維生素 K，以盡快手術[35]。而對于服用氯吡格雷的老年髖部骨折患者，一項研究表明，入院 48 h 內手術相比于入院 5 d 后手術，雖然輸血量增加，但 1 個月內病死率可降低 4.5%，3 個月內病死率降低 7.3%，并發癥發生率降低 14.6%[36]。
2 術前下地運動
術前可鼓勵老年髖部骨折患者進行下地運動，以減少臥床時間，促進患者術后快速康復。研究指出，在接受心臟、腹部、乳腺癌、肺癌、關節置換等手術的患者中，術前運動可改善患者術前身體狀態，有利于術后功能恢復，減少術后并發癥，縮短住院時間[37-41]。
較多老年髖部骨折患者由于自身合并癥較多，基礎情況較差，無法做到入院 48 h 內進行手術。術前長時間臥床會增加這部分患者壓瘡、肺部感染風險。患者術前下地運動時，應避免使用患肢，以減少疼痛。本研究小組一項研究表明，術前等待時間較久的患者術前使用健側單腿運動，可增加患者術后恢復能力，減少并發癥的發生[42]。術前單腿運動并未明顯增加患者患肢疼痛感，而可改善患者一般情況，提高患者自理能力，降低并發癥風險。
基礎情況較差或選擇保守治療的患者，也可進行單腿下地運動。下地運動可使這類患者自理能力增加，精神、飲食、呼吸功能等明顯改善，也可降低患者下肢血栓形成、壓瘡、肺部感染、譫妄等并發癥的發生率。
3 術后功能鍛煉
術后早期康復鍛煉是 ERAS 的重要組成部分，但目前尚無指南指出老年髖部骨折患者術后康復鍛煉的方式及強度。盡管 Magaziner 等[43]指出，既往有關老年髖部骨折術后運動的研究中，對照組患者僅接受基礎治療，且隨訪頻率不足，而干預組患者接受康復醫生隨訪次數多，因此無法將運動干預的療效同康復醫生隨訪造成的影響區分開。但多數學者認為，術后功能鍛煉對患者實現快速康復作用極大。研究表明，術后早期進行離床運動、抬臀運動等，可有效緩解疼痛，增強患者自理能力，減少患者焦慮情緒[44-46]。國外一家醫院進行了一個為期 18 個月的多學科綜合性脆弱骨折管理項目，這一項目的主要內容為對老年髖部骨折患者進行老年科-骨科共同管理、分組鍛煉以及振動療法；與接受傳統治療的對照組患者相比，接受了學科綜合性脆弱骨折管理的患者 Berg 平衡評分以及摔倒風險評分均有明顯下降，除此以外，接受這一項目管理的患者出現再次骨折的風險大大降低，醫療費用和平均住院時長也有明顯改善[44]。術后進行 6 個月的運動訓練，患者運動功能有明顯恢復，患健側肢肌力、步速、生理功能、生活質量等與基線數據及對照組患者數據相比均有明顯改善，運動強度越大的患者恢復情況也越好[45-46]。除此以外，術后進行體力運動還可以預防患者術后抑郁[47-48]。而運動康復治療并未明顯增加患者醫療費用[49]。
4 結語
目前隨著人口老齡化的加劇，老年髖部骨折發病率逐年升高，給國家醫療衛生事業帶來了很大的負擔。盡管各大醫院為求快速康復，都盡量縮短老年髖部骨折患者術前等待時間，但在入院后 48 h 內進行手術仍是一大難題。對于基礎情況較差、麻醉 ASA 分級較高的患者，過分追求早期手術可能會導致患者死亡風險增加。術前早期下地運動可使延遲手術患者的基礎情況改善、精神狀況恢復，增加手術效果，但目前還需對此觀點進行更加深入的研究。總的來講，我們還需對老年髖部骨折患者的快速康復進行更加深入的研究，以減少患者病死率和并發癥發生率，促進功能恢復，縮短住院時間，減少醫療費用。