引用本文： 阿木以達, 姚汝瞻, 王光林, 毋承璽, 熊巍. 手術和非手術治療成人脊柱側彎效果比較的 meta 分析. 華西醫學, 2019, 34(9): 986-993. doi: 10.7507/1002-0179.201907037 復制
成人脊柱側彎（adult spinal deformity，ASD）按病因可分為兩大類，一類是由青少年時期的先天性或特發性脊柱側彎發展轉歸而來，另一類是成年后脊柱逐漸發生退行性變的結果。與青少年脊柱側彎相比，ASD 患者的椎間盤和小關節面退變較重，因此常伴嚴重的疼痛和功能障礙。據統計，在美國有超過 15% 的成人患有脊柱側彎，在 60 歲以上的人群中其患病率則高達 68%[1-2]。隨著人口老齡化不斷加重，ASD 患者總數將進一步升高。ASD 的治療方法分為手術治療和非手術治療，手術方法主要為融合減壓術和融合截骨術。手術治療可以較好地改善 ASD 患者功能及緩解疼痛[3-4]。由于 ASD 患者往往年齡較大，身體狀況較差，多伴有心腦血管病、肺功能不全等慢性疾病，因此手術耐受性差、并發癥多[5]。Shaw 等[6]研究發現 ASD 患者術后并發癥發生率可高達 80%。有的患者伴發阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病，使得手術效果大打折扣[7]。非手術治療包括物理治療、藥物注射、口服止痛藥、支具矯形等，多作為 ASD 最初的治療方法，具有較好的緩解疼痛及改善功能的效果[8-10]。一些老年患者往往由于手術費用高、安全性差等原因而拒絕手術治療[5]。目前對比手術和非手術方法治療 ASD 的研究較少，二者的療效和安全性比較尚未清楚。因此，本研究采用 meta 分析的方法對手術和非手術方法治療 ASD 的療效和安全性進行系統評價，以期為臨床醫生選擇合理的治療方法提供參考依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：隨機對照研究（無論是否采取盲法或分配隱藏）或非隨機對照研究（病例對照研究和隊列研究）。② 研究對象：ASD，先天性或特發性不限，側彎部位、數量及患者性別等條件不限。③ 干預措施：手術組給予手術治療，包括融合術、減壓、截骨術等；對照組給予非手術方法治療，包括但不限于物理療法（理療）、口服及注射藥物、外固定支具治療等方法。④ 結局指標：主要結局指標為功能改善情況，根據 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）評分[11]或者脊柱側凸研究學會 22 項量表（Scoliosis Research Society-22，SRS-22）[12]評分的變化值進行定量分析。次要結局指標為疼痛緩解情況［根據數字等級評分（Numeric Rating Scale，NRS）變化值[11]］、側彎畸形矯正情況（Cobb 角變化值）和并發癥（傷口感染、融合失敗、神經損傷等）發生率。
1.1.2 排除標準
① 非中、英文文獻；② 無法獲取全文的文獻；③ 渥太華紐卡斯爾質量評估量表（Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale，NOS）評分≤6 分的低質量研究。
1.2 檢索策略
采用主題詞和自由詞相結合的方式，利用計算機對 PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網、萬方和維普數據庫進行檢索，同時對 ClinicalTrials.gov 網站進行檢索，搜集關于對比手術與非手術方法治療 ASD 的相關研究，檢索時限均從建庫至 2019 年 6 月 10 日。英文檢索詞為：“spinal deformity”“scoliosis”“scolioses”“operative”“surgery”“surgical”“invasive procedures”“operation”“nonoperative”“conservative”“bracing”“nonsurgical”等；中文檢索詞為：“脊柱側彎”“脊柱側凸”“手術”“非手術”“保守治療”。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者按照預先制定的策略獨立進行文獻篩選與資料提取并進行交叉核對。如有分歧，則通過二者討論或請第三方介入協商解決。通過閱讀文獻題目、摘要和全文的方式確定是否納入該研究。提取的資料內容包括：① 納入研究的基本信息：作者、年份、國家或地區、樣本量、年齡、性別等；② 研究的基線特征和干預措施；③ 有關偏倚風險評價的信息；④ 主要及次要結局指標的相關信息。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究員根據 Cochrane 協作網的 NOS 量表獨立對納入的非隨機對照研究進行偏倚風險評價，對于隨機對照研究采用 Cochrane 風險偏倚評估工具進行偏倚風險評價。
1.5 統計學方法
采用 RevMan 5.3 和 Stata 14.0 軟件進行 meta 分析，連續變量（ODI 評分、SRS-22 量表評分、NRS 評分、Cobb 角）用加權均數差（weighted mean difference，WMD）及 95% 置信區間（confidence interval，CI），二分類變量（并發癥發生率）用相對危險度（relative risk，RR）和 95%CI 作為效應統計量。納入研究間的異質性評價采用 χ2 檢驗（檢驗水準 α=0.10），同時結合 I2 值判斷異質性大小，P<0.10 或 I2>50% 認為存在較高的異質性，采用隨機效應模型并分析異質性來源；反之，異質性較低時采用固定效應模型。采用 Egger 檢驗進行發表偏倚檢測。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
通過數據庫檢索出相關文獻 7 207 篇，通過 ClinicalTrials.gov 檢索出 6 個相關研究，共計 7 213 個研究。逐層篩選后納入 10 個非隨機對照研究[13-22]，共計 1 601 例患者，其中手術組 824 例，非手術組 777 例。文獻檢索及篩選流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數量如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究中有 8 個來自美國[13-15, 18-22]，1 個來自德國[17]，1 個來自土耳其[16]，均以英文文獻形式發表，所有患者均為特發性脊柱側彎。6 個研究為前瞻性隊列研究[13, 15-17, 19, 22]，3 個研究為對前瞻性隊列研究數據庫的回顧分析[14, 18, 20]，1 個研究為回顧性病例對照研究[21]；隨訪時間為 1～2 年。1 個研究中手術方式采用椎間融合內固定+椎板切除減壓術[17]，其余 9 個研究采用椎間融合內固定+截骨術的手術方法[13-16, 18-22]；非手術治療方法主要有外固定支具、注射類固醇激素、口服藥物、肌肉功能鍛煉、牽引、針灸等方式。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價
根據 NOS 評分進行質量評價，其中 2 個研究 NOS 評分為 9 分[14, 21]，5 個研究 NOS 評分為 8 分[13, 16, 18-20]，3 個研究 NOS 評分為 7 分[15, 17, 22]。見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價 NOS 評分（分）
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 功能改善情況
有 8 個研究對治療前后 SRS-22 值改變量進行了報告[13-16, 19-22]。各研究間異質性較小（P=0.19，I2=30%），采用固定效應模型進行 meta 分析。結果顯示，手術組患者功能改善明顯高于非手術組［WMD=0.70 分，95%CI（0.69，0.70）分，P<0.000 01］（圖 2）。此外有 9 個研究對治療前后 ODI 結果進行了報告[13-16, 18-22]，所納入文獻間存在一定異質性（P=0.02，I2=55%），采用隨機效應模型，meta 分析結果顯示手術組的功能改善情況亦明顯高于非手術組［WMD=11.12 分，95%CI（10.74，11.50）分，P<0.000 01］（圖 3）。
圖2
手術組與非手術組 ASD 功能改善（SRS-22 評分）比較的 meta 分析森林圖
圖3
手術組與非手術組 ASD 功能改善（ODI 評分）比較的 meta 分析森林圖
2.4.2 疼痛緩解情況
有 3 個研究對疼痛癥狀以治療前后 NRS 評分改變值進行報告[15, 19-20]。各研究間異質性較大（P=0.03，I2=71%），異質性可能是因為同一文獻中采用多種保守治療方法。采用隨機效應模型進行 meta 分析。結果顯示手術組疼痛緩解的效果優于非手術組［WMD=3.25 分，95%CI（3.16，3.35）分，P<0.000 01］。見圖 4。
圖4
手術組與非手術組 ASD 疼痛緩解（NRS 評分）比較的 meta 分析森林圖
2.4.3 側彎畸形矯正情況
有 4 個研究對側彎畸形的矯正情況以 Cobb 角變化值為統計量進行了統計報告[15, 17, 19, 21]。各研究間無明顯異質性（P=0.21，I2=33%），采用固定效應模型進行 meta 分析。結果顯示，手術組矯形效果明顯強于非手術組［WMD=14.06°，95%CI（13.60，14.53）°，P<0.000 01］。見圖 5。
圖5
手術組與非手術組 ASD 畸形矯正（Cobb 角變化值）比較的 meta 分析森林圖
2.4.4 并發癥發生率
有 6 個研究對并發癥進行了報告[13-15, 19, 21-22]，其中常見并發癥有切口感染、內固定失敗、藥物注射副反應、神經麻痹。各研究間無明顯異質性（P=0.34，I2=12%），采用固定效應模型進行 meta 分析。結果顯示，手術組的并發癥發生率明顯高于非手術組［RR=5.38，95%CI（3.67，7.88），P<0.000 01］。見圖 6。
圖6
手術組與非手術組 ASD 并發癥發生率比較的 meta 分析森林圖
2.5 發表偏倚
采用 Egger 檢驗分析功能改善情況（SRS-22 和 ODI）的發表偏倚，結果均提示無明顯發表偏倚（P=0.050、0.498）。
3 討論
ASD 可造成患者嚴重的疼痛和功能障礙，長期疼痛和功能障礙會嚴重影響患者身心健康，降低生活質量。目前國內外大量研究證實手術和非手術方法均可有效治療 ASD，但是很少有研究將手術和非手術方法治療 ASD 的效果和安全性進行對比研究。臨床醫生選擇手術治療還是非手術治療尚無嚴格的參考標準。
本次 meta 分析共納入 10 個研究，總計 1 601 例患者，分析結果顯示與非手術治療相比，手術治療可以更好地改善患者功能、減輕疼痛。Choi 等[23]對 4 個研究進行 meta 分析，發現手術組比非手術組能夠更好地改善臨床結果，與本研究結論一致。Wang 等[24]研究發現退變性腰椎側彎患者接受手術治療后，可以獲得很好的矯正效果，術后功能得到明顯提高。Smith 等[25]對不同年齡段接受脊柱矯形的患者進行統計，發現 65～80 歲組的患者術后腰腿痛癥狀（NRS 評分）及功能（ODI 評分、SRS-22 評分）獲得最大程度的改善。所納入的文獻采用不同的手術方法和保守治療措施，這可能是 meta 分析時異質性的來源。本次 meta 分析納入的研究中，手術組的患者脊柱側彎程度、功能情況的基線水平較非手術組差，但最終獲得更好的臨床結果，因此手術治療能夠更大程度地改善患者的臨床癥狀。
本次研究發現手術組患者的并發癥發生率明顯高于非手術組，融合失敗、切口感染、延遲愈合、硬脊膜漏和神經麻痹是最常見的 5 種并發癥，這些是脊柱融合手術的嚴重并發癥，患者不得不接受再次手術治療，嚴重影響了患者身心健康，也加重了經濟負擔。老年患者往往骨量較少，因此脊柱融合的失敗率較高。Sciubba 等[14]研究發現 ASD 患者融合失敗率可高達 25%，術后 2 年內因感染、融合失敗等原因再手術率高達 50%。除此之外，ASD 患者脊柱結構退變嚴重，手術操作難度較大，手術時間長，術后康復時間長，再加上伴發心腦血管病、糖尿病等慢性基礎疾病，這一系列因素使得手術治療 ASD 的并發癥發生率在 62%～80%[26-27]。非手術方法治療 ASD 的并發癥發生率為 8%，主要有注射局部反應、皮膚壓瘡等[18]。
研究發現手術治療至少可以使側彎角度減小 5°，且手術有效率可達 93%[28]。Xie 等[29]采用內固定矯形棒+植骨融合術治療腰椎退變性側彎，結果發現 60% 的患者可有效矯正 Cobb 角。本次 meta 分析發現，手術治療比非手術治療獲得額外 14° 的矯形效果，但是這并不能否定非手術方法的矯形效果。Lateur 等[30]采用夜間矯形器治療 25° 以內的脊柱側彎，發現有效率可達 83%。Ha 等[31]對 97 例患者隨訪 2 年發現，非手術治療能夠有效緩解疼痛，與未治療組相比，外固定支具可使 Cobb 角減小 6°，2 年手術率降低（5.1% vs. 14.6%）。Maruyama 等[32]研究發現外固定支具能夠較好地矯正側彎畸形，改善臨床癥狀。但是外固定支具矯形效果難以維持，超過 50% 的患者支具矯形治療 2 年后側彎角度逐漸恢復至矯形前，而手術治療可以維持 5 年以上的矯形效果。因此對于身體狀況差、不能耐受手術及拒絕手術的患者，非手術治療尤其是外固定支具，可作為手術治療的替代方案。
本研究為國內首個對比手術和非手術治療 ASD 的系統評價，可為臨床治療提供一定的經驗參考。同時本研究也存在幾處不足：① 納入的研究較少，且均為觀察性研究，因此存在一定的偏倚；② 各個研究采用的手術方案、非手術治療方法不同，無法根據具體治療方法進行亞組分析；③ 本次 meta 分析未納入國內的相關研究，得出的結果可能存在地域偏差。
綜上所述，手術治療較非手術方法能夠更好地改善 ASD 患者的功能，獲得更佳的矯形效果，但是手術并發癥發生率較高。對于身體狀況不佳，不能耐受手術的患者，非手術方法也是一種有效的治療措施。將來需要更多高質量研究進一步對手術和非手術治療 ASD 的療效和安全性作出評價。
志謝：感謝四川大學華西醫院風濕免疫科袁銘崎在文章修改過程中給予的指導和幫助。
成人脊柱側彎（adult spinal deformity，ASD）按病因可分為兩大類，一類是由青少年時期的先天性或特發性脊柱側彎發展轉歸而來，另一類是成年后脊柱逐漸發生退行性變的結果。與青少年脊柱側彎相比，ASD 患者的椎間盤和小關節面退變較重，因此常伴嚴重的疼痛和功能障礙。據統計，在美國有超過 15% 的成人患有脊柱側彎，在 60 歲以上的人群中其患病率則高達 68%[1-2]。隨著人口老齡化不斷加重，ASD 患者總數將進一步升高。ASD 的治療方法分為手術治療和非手術治療，手術方法主要為融合減壓術和融合截骨術。手術治療可以較好地改善 ASD 患者功能及緩解疼痛[3-4]。由于 ASD 患者往往年齡較大，身體狀況較差，多伴有心腦血管病、肺功能不全等慢性疾病，因此手術耐受性差、并發癥多[5]。Shaw 等[6]研究發現 ASD 患者術后并發癥發生率可高達 80%。有的患者伴發阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病，使得手術效果大打折扣[7]。非手術治療包括物理治療、藥物注射、口服止痛藥、支具矯形等，多作為 ASD 最初的治療方法，具有較好的緩解疼痛及改善功能的效果[8-10]。一些老年患者往往由于手術費用高、安全性差等原因而拒絕手術治療[5]。目前對比手術和非手術方法治療 ASD 的研究較少，二者的療效和安全性比較尚未清楚。因此，本研究采用 meta 分析的方法對手術和非手術方法治療 ASD 的療效和安全性進行系統評價，以期為臨床醫生選擇合理的治療方法提供參考依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：隨機對照研究（無論是否采取盲法或分配隱藏）或非隨機對照研究（病例對照研究和隊列研究）。② 研究對象：ASD，先天性或特發性不限，側彎部位、數量及患者性別等條件不限。③ 干預措施：手術組給予手術治療，包括融合術、減壓、截骨術等；對照組給予非手術方法治療，包括但不限于物理療法（理療）、口服及注射藥物、外固定支具治療等方法。④ 結局指標：主要結局指標為功能改善情況，根據 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）評分[11]或者脊柱側凸研究學會 22 項量表（Scoliosis Research Society-22，SRS-22）[12]評分的變化值進行定量分析。次要結局指標為疼痛緩解情況［根據數字等級評分（Numeric Rating Scale，NRS）變化值[11]］、側彎畸形矯正情況（Cobb 角變化值）和并發癥（傷口感染、融合失敗、神經損傷等）發生率。
1.1.2 排除標準
① 非中、英文文獻；② 無法獲取全文的文獻；③ 渥太華紐卡斯爾質量評估量表（Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale，NOS）評分≤6 分的低質量研究。
1.2 檢索策略
采用主題詞和自由詞相結合的方式，利用計算機對 PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網、萬方和維普數據庫進行檢索，同時對 ClinicalTrials.gov 網站進行檢索，搜集關于對比手術與非手術方法治療 ASD 的相關研究，檢索時限均從建庫至 2019 年 6 月 10 日。英文檢索詞為：“spinal deformity”“scoliosis”“scolioses”“operative”“surgery”“surgical”“invasive procedures”“operation”“nonoperative”“conservative”“bracing”“nonsurgical”等；中文檢索詞為：“脊柱側彎”“脊柱側凸”“手術”“非手術”“保守治療”。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者按照預先制定的策略獨立進行文獻篩選與資料提取并進行交叉核對。如有分歧，則通過二者討論或請第三方介入協商解決。通過閱讀文獻題目、摘要和全文的方式確定是否納入該研究。提取的資料內容包括：① 納入研究的基本信息：作者、年份、國家或地區、樣本量、年齡、性別等；② 研究的基線特征和干預措施；③ 有關偏倚風險評價的信息；④ 主要及次要結局指標的相關信息。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究員根據 Cochrane 協作網的 NOS 量表獨立對納入的非隨機對照研究進行偏倚風險評價，對于隨機對照研究采用 Cochrane 風險偏倚評估工具進行偏倚風險評價。
1.5 統計學方法
采用 RevMan 5.3 和 Stata 14.0 軟件進行 meta 分析，連續變量（ODI 評分、SRS-22 量表評分、NRS 評分、Cobb 角）用加權均數差（weighted mean difference，WMD）及 95% 置信區間（confidence interval，CI），二分類變量（并發癥發生率）用相對危險度（relative risk，RR）和 95%CI 作為效應統計量。納入研究間的異質性評價采用 χ2 檢驗（檢驗水準 α=0.10），同時結合 I2 值判斷異質性大小，P<0.10 或 I2>50% 認為存在較高的異質性，采用隨機效應模型并分析異質性來源；反之，異質性較低時采用固定效應模型。采用 Egger 檢驗進行發表偏倚檢測。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
通過數據庫檢索出相關文獻 7 207 篇，通過 ClinicalTrials.gov 檢索出 6 個相關研究，共計 7 213 個研究。逐層篩選后納入 10 個非隨機對照研究[13-22]，共計 1 601 例患者，其中手術組 824 例，非手術組 777 例。文獻檢索及篩選流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數量如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究中有 8 個來自美國[13-15, 18-22]，1 個來自德國[17]，1 個來自土耳其[16]，均以英文文獻形式發表，所有患者均為特發性脊柱側彎。6 個研究為前瞻性隊列研究[13, 15-17, 19, 22]，3 個研究為對前瞻性隊列研究數據庫的回顧分析[14, 18, 20]，1 個研究為回顧性病例對照研究[21]；隨訪時間為 1～2 年。1 個研究中手術方式采用椎間融合內固定+椎板切除減壓術[17]，其余 9 個研究采用椎間融合內固定+截骨術的手術方法[13-16, 18-22]；非手術治療方法主要有外固定支具、注射類固醇激素、口服藥物、肌肉功能鍛煉、牽引、針灸等方式。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價
根據 NOS 評分進行質量評價，其中 2 個研究 NOS 評分為 9 分[14, 21]，5 個研究 NOS 評分為 8 分[13, 16, 18-20]，3 個研究 NOS 評分為 7 分[15, 17, 22]。見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價 NOS 評分（分）
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 功能改善情況
有 8 個研究對治療前后 SRS-22 值改變量進行了報告[13-16, 19-22]。各研究間異質性較小（P=0.19，I2=30%），采用固定效應模型進行 meta 分析。結果顯示，手術組患者功能改善明顯高于非手術組［WMD=0.70 分，95%CI（0.69，0.70）分，P<0.000 01］（圖 2）。此外有 9 個研究對治療前后 ODI 結果進行了報告[13-16, 18-22]，所納入文獻間存在一定異質性（P=0.02，I2=55%），采用隨機效應模型，meta 分析結果顯示手術組的功能改善情況亦明顯高于非手術組［WMD=11.12 分，95%CI（10.74，11.50）分，P<0.000 01］（圖 3）。
圖2
手術組與非手術組 ASD 功能改善（SRS-22 評分）比較的 meta 分析森林圖
圖3
手術組與非手術組 ASD 功能改善（ODI 評分）比較的 meta 分析森林圖
2.4.2 疼痛緩解情況
有 3 個研究對疼痛癥狀以治療前后 NRS 評分改變值進行報告[15, 19-20]。各研究間異質性較大（P=0.03，I2=71%），異質性可能是因為同一文獻中采用多種保守治療方法。采用隨機效應模型進行 meta 分析。結果顯示手術組疼痛緩解的效果優于非手術組［WMD=3.25 分，95%CI（3.16，3.35）分，P<0.000 01］。見圖 4。
圖4
手術組與非手術組 ASD 疼痛緩解（NRS 評分）比較的 meta 分析森林圖
2.4.3 側彎畸形矯正情況
有 4 個研究對側彎畸形的矯正情況以 Cobb 角變化值為統計量進行了統計報告[15, 17, 19, 21]。各研究間無明顯異質性（P=0.21，I2=33%），采用固定效應模型進行 meta 分析。結果顯示，手術組矯形效果明顯強于非手術組［WMD=14.06°，95%CI（13.60，14.53）°，P<0.000 01］。見圖 5。
圖5
手術組與非手術組 ASD 畸形矯正（Cobb 角變化值）比較的 meta 分析森林圖
2.4.4 并發癥發生率
有 6 個研究對并發癥進行了報告[13-15, 19, 21-22]，其中常見并發癥有切口感染、內固定失敗、藥物注射副反應、神經麻痹。各研究間無明顯異質性（P=0.34，I2=12%），采用固定效應模型進行 meta 分析。結果顯示，手術組的并發癥發生率明顯高于非手術組［RR=5.38，95%CI（3.67，7.88），P<0.000 01］。見圖 6。
圖6
手術組與非手術組 ASD 并發癥發生率比較的 meta 分析森林圖
2.5 發表偏倚
采用 Egger 檢驗分析功能改善情況（SRS-22 和 ODI）的發表偏倚，結果均提示無明顯發表偏倚（P=0.050、0.498）。
3 討論
ASD 可造成患者嚴重的疼痛和功能障礙，長期疼痛和功能障礙會嚴重影響患者身心健康，降低生活質量。目前國內外大量研究證實手術和非手術方法均可有效治療 ASD，但是很少有研究將手術和非手術方法治療 ASD 的效果和安全性進行對比研究。臨床醫生選擇手術治療還是非手術治療尚無嚴格的參考標準。
本次 meta 分析共納入 10 個研究，總計 1 601 例患者，分析結果顯示與非手術治療相比，手術治療可以更好地改善患者功能、減輕疼痛。Choi 等[23]對 4 個研究進行 meta 分析，發現手術組比非手術組能夠更好地改善臨床結果，與本研究結論一致。Wang 等[24]研究發現退變性腰椎側彎患者接受手術治療后，可以獲得很好的矯正效果，術后功能得到明顯提高。Smith 等[25]對不同年齡段接受脊柱矯形的患者進行統計，發現 65～80 歲組的患者術后腰腿痛癥狀（NRS 評分）及功能（ODI 評分、SRS-22 評分）獲得最大程度的改善。所納入的文獻采用不同的手術方法和保守治療措施，這可能是 meta 分析時異質性的來源。本次 meta 分析納入的研究中，手術組的患者脊柱側彎程度、功能情況的基線水平較非手術組差，但最終獲得更好的臨床結果，因此手術治療能夠更大程度地改善患者的臨床癥狀。
本次研究發現手術組患者的并發癥發生率明顯高于非手術組，融合失敗、切口感染、延遲愈合、硬脊膜漏和神經麻痹是最常見的 5 種并發癥，這些是脊柱融合手術的嚴重并發癥，患者不得不接受再次手術治療，嚴重影響了患者身心健康，也加重了經濟負擔。老年患者往往骨量較少，因此脊柱融合的失敗率較高。Sciubba 等[14]研究發現 ASD 患者融合失敗率可高達 25%，術后 2 年內因感染、融合失敗等原因再手術率高達 50%。除此之外，ASD 患者脊柱結構退變嚴重，手術操作難度較大，手術時間長，術后康復時間長，再加上伴發心腦血管病、糖尿病等慢性基礎疾病，這一系列因素使得手術治療 ASD 的并發癥發生率在 62%～80%[26-27]。非手術方法治療 ASD 的并發癥發生率為 8%，主要有注射局部反應、皮膚壓瘡等[18]。
研究發現手術治療至少可以使側彎角度減小 5°，且手術有效率可達 93%[28]。Xie 等[29]采用內固定矯形棒+植骨融合術治療腰椎退變性側彎，結果發現 60% 的患者可有效矯正 Cobb 角。本次 meta 分析發現，手術治療比非手術治療獲得額外 14° 的矯形效果，但是這并不能否定非手術方法的矯形效果。Lateur 等[30]采用夜間矯形器治療 25° 以內的脊柱側彎，發現有效率可達 83%。Ha 等[31]對 97 例患者隨訪 2 年發現，非手術治療能夠有效緩解疼痛，與未治療組相比，外固定支具可使 Cobb 角減小 6°，2 年手術率降低（5.1% vs. 14.6%）。Maruyama 等[32]研究發現外固定支具能夠較好地矯正側彎畸形，改善臨床癥狀。但是外固定支具矯形效果難以維持，超過 50% 的患者支具矯形治療 2 年后側彎角度逐漸恢復至矯形前，而手術治療可以維持 5 年以上的矯形效果。因此對于身體狀況差、不能耐受手術及拒絕手術的患者，非手術治療尤其是外固定支具，可作為手術治療的替代方案。
本研究為國內首個對比手術和非手術治療 ASD 的系統評價，可為臨床治療提供一定的經驗參考。同時本研究也存在幾處不足：① 納入的研究較少，且均為觀察性研究，因此存在一定的偏倚；② 各個研究采用的手術方案、非手術治療方法不同，無法根據具體治療方法進行亞組分析；③ 本次 meta 分析未納入國內的相關研究，得出的結果可能存在地域偏差。
綜上所述，手術治療較非手術方法能夠更好地改善 ASD 患者的功能，獲得更佳的矯形效果，但是手術并發癥發生率較高。對于身體狀況不佳，不能耐受手術的患者，非手術方法也是一種有效的治療措施。將來需要更多高質量研究進一步對手術和非手術治療 ASD 的療效和安全性作出評價。
志謝：感謝四川大學華西醫院風濕免疫科袁銘崎在文章修改過程中給予的指導和幫助。
