類風濕關節炎患者合并抑郁癥的發病率較高，合并抑郁癥增加醫療費用，降低藥物療效，降低用藥依從性，增加并發癥發病率，影響類風濕關節炎疾病進展。臨床工作常常忽視抑郁對類風濕關節炎的影響。近年來的研究發現抑郁與免疫性疾病在發病機制上的相關性，抑郁癥從影響炎癥反應的激活以及延長、促進炎癥因子的釋放等方面增加免疫性疾病的患病風險。該文就抑郁與類風濕關節炎的相關性研究進展進行綜述。
引用本文： 任艷, 尹耕. 類風濕關節炎與抑郁癥的認識現狀及展望. 華西醫學, 2018, 33(12): 1554-1557. doi: 10.7507/1002-0179.201808050 復制
類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕對稱性多關節炎為主要臨床表現的慢性、全身性自身免疫性疾病。其病理表現為滑膜炎、血管翳形成。患者逐漸出現骨和軟骨的破壞與侵蝕，關節畸形，失去勞動能力。RA 屬于一種慢性疾病，無法治愈，只能控制。長期藥物治療給患者及其家庭成員的生活和心理造成巨大的負擔。合并抑郁癥增加 RA 患者每年 7.2% 的直接醫療費用（12 225 vs. 11 404 美元）[1]。多數 RA 患者對健康相關生活質量（health-related quality-of-life，HRQoL）比對炎癥指標及關節計數等相關變量更重視。使用狹義疾病活動評估方法評估臨床狀態，可能并不能代表患者主要關注的健康結局。HRQoL 量表中 RA 患者的生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精神健康水平始終低于高血壓、2 型糖尿病、心肌梗死等患者。本文就近年來 RA 與抑郁之間相互關系的研究進行綜述[2]。
1 RA 合并抑郁現況
國內外針對抑郁在 RA 患者中的患病率先后做出不同的研究。采用不同的評估抑郁的測量方法得出了不同的患病率，抑郁癥在 RA 患者中的患病率波動在 9.5%～41.5%[3-4]。Matcham 等[4]一項納入 72 項研究共 13 189 例 RA 患者的 Meta 分析顯示，抑郁癥的患病率為 16.8%［95% 置信區間（confidence interval，CI）（10%，24%）］，根據 9 條目患者健康問卷抑郁癥篩查量表得出抑郁癥的患病率為 38.8%［95%CI（34%，43%）］，根據醫院焦慮抑郁量表得出抑郁患病率為 34.2%［95%CI（25%，44%）］（以≥8 分為陽性）或 14.8%［95%CI（12%，18%）］（以≥11 分為陽性）；且研究顯示抑郁癥在 RA 患者中的患病率與年齡負相關。楊春軍等[5]一項納入 25 項國內研究共 4 830 例 RA 患者的 Meta 分析顯示，抑郁患病率為 44.7%［95%CI（37.5%，52%）］，其中 8 篇進行了抑郁輕重程度報道，30.2% 表現為輕度抑郁癥，16.5% 表現為中重度抑郁癥，顯示我國 RA 患者抑郁癥患病率較高。
抑郁與 RA 的關系并不是單向的。多項研究表明，抑郁癥病史顯著增加自身免疫性疾病患病風險，丹麥的一項前瞻性研究[6]，納入患者 1 016 519 例，與無抑郁病史相比，抑郁癥病史顯著增加自身免疫性疾病患病風險［發病率比（incidence rate ratio，IRR）=1.25，95%CI（1.91，1.31）］，在第 1 年抑郁發作后，患自身免疫性疾病的風險普遍增加［IRR=1.29，95%CI（1.05，1.58）］，且這種患病風險的增加是持續性的。
2 抑郁對 RA 的影響
2.1 增加腦卒中風險
RA 患者的抑郁相關并發癥除了增加工作殘疾、心肌梗死和死亡的風險外，也增加腦卒中事件的風險。一項納入 40 645 例患者的隊列研究顯示，RA 組比非 RA 組腦卒中風險高出 30%，與無抑郁者相比，抑郁癥患者在調整混雜因素后更容易發生腦卒中［風險比=1.63，95%CI（1.37，1.92）］；結果還顯示，年齡與腦卒中風險有關，年齡每增加 1 歲，腦卒中風險增加 5%［95%CI（1.03，1.08）］[7]。RA 合并抑郁的腦卒中風險較非抑郁者高，提出相關理論：① 抑郁癥狀的出現很可能與治療不依從和增加不健康的生活方式有關，例如營養不良和缺乏運動，這些都可能導致卒中的發生。② 抑郁癥的癥狀可以引起系統性炎癥，加重 RA 的臨床表現；需要特別注意的是，一些報告提及使用皮質類固醇或非甾體類抗炎藥與心血管事件風險相關。因此，在給予這些藥物治療之前，風濕科醫生應該仔細評估 RA 患者的固有腦血管或心血管風險[7]。
2.2 抑郁與 RA 患者疾病活動度評分-28（Disease Activity Score-28，DAS28）的相關性
抑郁與 DAS28 的關節壓痛指數和患者整體評估的主觀成分顯著相關[8]。基線抑郁癥對于第 1 年的 DAS28 評估沒有影響，持續抑郁（基線時被定義為抑郁，隨訪 3 個月持續抑郁狀態）與對照組相比，DAS28 評分的下降要小得多[9]。一項隨機雙盲對照試驗發現，基線無抑郁或焦慮癥狀的患者在第 104 周達到臨床緩解期、低疾病活動度的比例顯著高于基線時有抑郁或焦慮癥狀的患者[9]。
2.3 抑郁與依從性的相關性
抑郁是 RA 患者服藥依從性的獨立預測因素[10]。30%～80% 的 RA 患者藥物依從性較低[11]，抑郁評分越高，堅持用藥的概率越低［比值比=0.87，95%CI（0.81，0.94）］[12]。基線抑郁降低 30% 的良好生物制劑治療反應[13]。已有的抑郁癥可能會顯著惡化 RA 癥狀，降低堅持用藥的持久性，并降低藥理學和非藥物療法的療效。抑郁影響 RA 疾病的活動、用藥時間和治療結果，從而影響 RA 疾病的進展過程。
2.4 抑郁與激素、炎癥指標相關性
研究顯示，抑郁組的交感神經系統和下丘腦-垂體-腎上腺軸活性指標（包括腎上腺素、去甲腎上腺素、促腎上腺皮質激素和皮質醇）明顯增加[14]。抑郁與 C 反應蛋白、促炎細胞因子［腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）］、白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-1 等炎癥指標水平升高有關[15]。
3 TNF-α 對抑郁行為影響
Camara 等[16]為探討外周免疫挑戰后中樞依那西普給藥對焦慮樣和認知樣行為影響，設計小鼠對照實驗，其中兩組大腸埃希菌脂多糖腹腔注射（一種強有力的急性疾病行為模型，可觸發 Toll 樣受體的激活以及趨化因子和細胞因子，如 TNF-α、IL-1b 和趨化因子 CXCL1 的上調[17]），兩組生理鹽水腹腔注射。脂多糖注射組中一組接受腦內給藥依那西普，對照組接受腦室內給藥人工腦脊液。另外兩組分別接受上述兩組處理。結果發現脂多糖可引起小鼠疾病行為，出現 24 h 體重明顯下降，運動活動減弱。依那西普對脂多糖引起的焦慮樣行為有阻斷影響，但不能觀察到對認知樣行為、體重減輕或運動活動的顯著影響。脂多糖可增加小鼠海馬和前額皮質中 TNF-α 的表達，但依那西普治療只在海馬中出現 TNF-α 水平下降。另有實驗發現慢性外周注射 TNF-α 拮抗劑可以降低慢性疼痛[18]和 RA 等條件下的抑郁和焦慮水平，而基因敲除 TNF 則降低了幼鼠的類焦慮行為[19]。
一項納入 6 項隨機對照試驗共 2 540 例患者的 Meta 分析顯示，TNF-α 抑制劑治療對減少抑郁的作用很小，但在統計學上有顯著意義[20]。該研究提及 TNF-α 抑制劑治療對減少抑郁的作用很小，可能原因有：① 抑郁和焦慮的發生率（在 3 項報告的研究中）在 16%～47% 之間，這意味著大多數患者沒有抑郁，從而限制了抗抑郁作用的潛力。② 在大多數試驗的對照組中，患者使用了積極的抗炎藥物，這可能降低了 TNF-α 抑制劑的明顯效果。
4 免疫炎癥與抑郁相互作用
先天免疫系統的發展是為了對抗食肉動物以及統治我們祖先環境的敵對方的身體威脅。暴露在這些威脅環境可激活對逆境的保守轉錄反應（conserved transcriptional response to adversity，CTRA），包括上調促炎免疫反應應答基因（對抗細胞外病原體和傷口相關細菌感染），以及下調針對細胞內病原體（如病毒）的抗病毒免疫應答基因。CTRA 也可以被現代社會的、象征性的、預期的和想象中的威脅所激活。建立快速的先天免疫系統和對特定觸發器的炎癥反應，在病原體被清除后降低炎癥反應，對于解除感染后修復組織損傷和身體恢復到穩態都至關重要。有證據表明，當炎癥反應的激活被改變或者延長時，它會造成比病原體本身更大的損害[21]。研究表明，當一個人暴露于社會沖突、排斥、孤立等事件時，免疫反應可能會被激活，可能是這些條件在歷史上對人身危險的影響[22]。壓力是改變適應性天然免疫反應和延長炎癥的一個因素。RA 是一種慢性疾病，長期的用藥負擔以及軀體的殘疾、疼痛，給患者的工作、生活都造成影響，這對于患者是一種長期的生活壓力事件。重大生活壓力事件是抑郁疾病發作的最佳預測因素之一[14]。大量的證據表明，心理壓力會引起炎癥活動的顯著增加，比如 C 反應蛋白、促炎細胞因子（TNF-α、IL-6、IL-1）的增加[15]。反過來炎癥的增加引起行為改變，比如悲傷情緒、疲勞、精神運動遲緩和社會行為退縮[23]。使用促炎因子 IL-β 和 TNF-α 注射到嚙齒動物體內，可引發嚙齒動物疾病樣行為，比如嗜睡、疲勞、厭食、認知能力受損、精神運動遲緩以及社交和探索行為減少[24]。注射細菌內毒素啟動炎癥過程，也可出現抑郁活動，比如大鼠喜歡的甜味溶液的消耗減少。細胞因子為一種相對較大的蛋白質，它們不能通過被動運輸有效地跨越血腦屏障，但可通過以下機制溝通：① 通過血腦屏障不完善的地方進入中樞神經系統，或進入可穿透區域的中樞神經系統；② 外周細胞因子與腦血管內皮細胞結合，促進第二信使的釋放，誘導腦內局部細胞因子活性；③ 載體介導的機制可在血液中主動轉運細胞因子跨越血腦屏障。大腦和外周之間的雙向聯系允許大腦調節炎癥活動，反過來炎癥活動又影響大腦中的神經過程。這種動態是由早期生活壓力或慢性逆境的經歷引發的，它們促進白細胞基礎轉錄體（即 CTRA）以疼痛相關的神經系統為反饋，使主觀對威脅的感知永久化。這些動態的后果是多方面的，例如高度警惕、對逆境的長期預期、對疼痛的敏感性和社會焦慮的癥狀。隨著 CTRA 的持續激活，抑郁的軀體和情感癥狀可能會發展[14]。
糖皮質激素反饋抑制免疫應答基因轉錄被認為是預防過度炎癥的最基本機制。第一，糖皮質激素受體與基因啟動子序列的結合可以阻斷促炎基因的表達。第二，糖皮質激素受體激活可誘導某些抗炎基因的轉錄，抑制促炎癥轉錄因子核因子 κB的功能，阻斷該轉錄因子啟動的炎癥級聯。第三，促炎轉錄因子如核因子 κB 和激活蛋白-1 可通過蛋白質相互作用拮抗基因轉錄[25]。有研究表明，重度抑郁癥患者的日總皮質醇濃度高于無重度抑郁癥的人。抑郁癥患者的日總皮質醇濃度升高的現象 46% 可由糖皮質激素敏感性下降所解釋[26]。社會壓力引起的糖皮質激素敏感性降低，可能是將社會威脅和排斥與炎癥升高和抑郁風險聯系起來的機制之一[27]。
5 展望
越來越多的證據顯示免疫系統中介導炎癥的成分可能與抑郁密切相關。這為抑郁癥發病機制提供了一條新的思路，也為抑郁癥提供了新的治療方法。TNF-α 拮抗劑在抑郁中的應用，需要更多的多中心大樣本的實驗結果來支持。同時 IL-6 對于抑郁是否也有作用，需要更多的證據支持。國內外研究對于 RA 患者合并抑郁的患病率結果不盡相同，可能與評估抑郁的工具以及患者的文化有關系，未來需要可信度更高、更加便捷的抑郁評估工具的大樣本結果來明確 RA 合并抑郁的患病率。合并抑郁會降低藥物療效，影響 RA 的疾病進程，增加工作殘疾、心肌梗死、卒中和死亡的發生風險，降低患者生活質量。這一現象提示臨床工作者對于 RA 患者的心理疾病應早發現、早干預，加入常規臨床護理管理。合并抑郁癥的 RA 患者在傳統治療的基礎上給予抗抑郁藥物、心理干預等措施，是否可進一步優化治療結果，尚需更多證據支持。
類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕對稱性多關節炎為主要臨床表現的慢性、全身性自身免疫性疾病。其病理表現為滑膜炎、血管翳形成。患者逐漸出現骨和軟骨的破壞與侵蝕，關節畸形，失去勞動能力。RA 屬于一種慢性疾病，無法治愈，只能控制。長期藥物治療給患者及其家庭成員的生活和心理造成巨大的負擔。合并抑郁癥增加 RA 患者每年 7.2% 的直接醫療費用（12 225 vs. 11 404 美元）[1]。多數 RA 患者對健康相關生活質量（health-related quality-of-life，HRQoL）比對炎癥指標及關節計數等相關變量更重視。使用狹義疾病活動評估方法評估臨床狀態，可能并不能代表患者主要關注的健康結局。HRQoL 量表中 RA 患者的生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精神健康水平始終低于高血壓、2 型糖尿病、心肌梗死等患者。本文就近年來 RA 與抑郁之間相互關系的研究進行綜述[2]。
1 RA 合并抑郁現況
國內外針對抑郁在 RA 患者中的患病率先后做出不同的研究。采用不同的評估抑郁的測量方法得出了不同的患病率，抑郁癥在 RA 患者中的患病率波動在 9.5%～41.5%[3-4]。Matcham 等[4]一項納入 72 項研究共 13 189 例 RA 患者的 Meta 分析顯示，抑郁癥的患病率為 16.8%［95% 置信區間（confidence interval，CI）（10%，24%）］，根據 9 條目患者健康問卷抑郁癥篩查量表得出抑郁癥的患病率為 38.8%［95%CI（34%，43%）］，根據醫院焦慮抑郁量表得出抑郁患病率為 34.2%［95%CI（25%，44%）］（以≥8 分為陽性）或 14.8%［95%CI（12%，18%）］（以≥11 分為陽性）；且研究顯示抑郁癥在 RA 患者中的患病率與年齡負相關。楊春軍等[5]一項納入 25 項國內研究共 4 830 例 RA 患者的 Meta 分析顯示，抑郁患病率為 44.7%［95%CI（37.5%，52%）］，其中 8 篇進行了抑郁輕重程度報道，30.2% 表現為輕度抑郁癥，16.5% 表現為中重度抑郁癥，顯示我國 RA 患者抑郁癥患病率較高。
抑郁與 RA 的關系并不是單向的。多項研究表明，抑郁癥病史顯著增加自身免疫性疾病患病風險，丹麥的一項前瞻性研究[6]，納入患者 1 016 519 例，與無抑郁病史相比，抑郁癥病史顯著增加自身免疫性疾病患病風險［發病率比（incidence rate ratio，IRR）=1.25，95%CI（1.91，1.31）］，在第 1 年抑郁發作后，患自身免疫性疾病的風險普遍增加［IRR=1.29，95%CI（1.05，1.58）］，且這種患病風險的增加是持續性的。
2 抑郁對 RA 的影響
2.1 增加腦卒中風險
RA 患者的抑郁相關并發癥除了增加工作殘疾、心肌梗死和死亡的風險外，也增加腦卒中事件的風險。一項納入 40 645 例患者的隊列研究顯示，RA 組比非 RA 組腦卒中風險高出 30%，與無抑郁者相比，抑郁癥患者在調整混雜因素后更容易發生腦卒中［風險比=1.63，95%CI（1.37，1.92）］；結果還顯示，年齡與腦卒中風險有關，年齡每增加 1 歲，腦卒中風險增加 5%［95%CI（1.03，1.08）］[7]。RA 合并抑郁的腦卒中風險較非抑郁者高，提出相關理論：① 抑郁癥狀的出現很可能與治療不依從和增加不健康的生活方式有關，例如營養不良和缺乏運動，這些都可能導致卒中的發生。② 抑郁癥的癥狀可以引起系統性炎癥，加重 RA 的臨床表現；需要特別注意的是，一些報告提及使用皮質類固醇或非甾體類抗炎藥與心血管事件風險相關。因此，在給予這些藥物治療之前，風濕科醫生應該仔細評估 RA 患者的固有腦血管或心血管風險[7]。
2.2 抑郁與 RA 患者疾病活動度評分-28（Disease Activity Score-28，DAS28）的相關性
抑郁與 DAS28 的關節壓痛指數和患者整體評估的主觀成分顯著相關[8]。基線抑郁癥對于第 1 年的 DAS28 評估沒有影響，持續抑郁（基線時被定義為抑郁，隨訪 3 個月持續抑郁狀態）與對照組相比，DAS28 評分的下降要小得多[9]。一項隨機雙盲對照試驗發現，基線無抑郁或焦慮癥狀的患者在第 104 周達到臨床緩解期、低疾病活動度的比例顯著高于基線時有抑郁或焦慮癥狀的患者[9]。
2.3 抑郁與依從性的相關性
抑郁是 RA 患者服藥依從性的獨立預測因素[10]。30%～80% 的 RA 患者藥物依從性較低[11]，抑郁評分越高，堅持用藥的概率越低［比值比=0.87，95%CI（0.81，0.94）］[12]。基線抑郁降低 30% 的良好生物制劑治療反應[13]。已有的抑郁癥可能會顯著惡化 RA 癥狀，降低堅持用藥的持久性，并降低藥理學和非藥物療法的療效。抑郁影響 RA 疾病的活動、用藥時間和治療結果，從而影響 RA 疾病的進展過程。
2.4 抑郁與激素、炎癥指標相關性
研究顯示，抑郁組的交感神經系統和下丘腦-垂體-腎上腺軸活性指標（包括腎上腺素、去甲腎上腺素、促腎上腺皮質激素和皮質醇）明顯增加[14]。抑郁與 C 反應蛋白、促炎細胞因子［腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）］、白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-1 等炎癥指標水平升高有關[15]。
3 TNF-α 對抑郁行為影響
Camara 等[16]為探討外周免疫挑戰后中樞依那西普給藥對焦慮樣和認知樣行為影響，設計小鼠對照實驗，其中兩組大腸埃希菌脂多糖腹腔注射（一種強有力的急性疾病行為模型，可觸發 Toll 樣受體的激活以及趨化因子和細胞因子，如 TNF-α、IL-1b 和趨化因子 CXCL1 的上調[17]），兩組生理鹽水腹腔注射。脂多糖注射組中一組接受腦內給藥依那西普，對照組接受腦室內給藥人工腦脊液。另外兩組分別接受上述兩組處理。結果發現脂多糖可引起小鼠疾病行為，出現 24 h 體重明顯下降，運動活動減弱。依那西普對脂多糖引起的焦慮樣行為有阻斷影響，但不能觀察到對認知樣行為、體重減輕或運動活動的顯著影響。脂多糖可增加小鼠海馬和前額皮質中 TNF-α 的表達，但依那西普治療只在海馬中出現 TNF-α 水平下降。另有實驗發現慢性外周注射 TNF-α 拮抗劑可以降低慢性疼痛[18]和 RA 等條件下的抑郁和焦慮水平，而基因敲除 TNF 則降低了幼鼠的類焦慮行為[19]。
一項納入 6 項隨機對照試驗共 2 540 例患者的 Meta 分析顯示，TNF-α 抑制劑治療對減少抑郁的作用很小，但在統計學上有顯著意義[20]。該研究提及 TNF-α 抑制劑治療對減少抑郁的作用很小，可能原因有：① 抑郁和焦慮的發生率（在 3 項報告的研究中）在 16%～47% 之間，這意味著大多數患者沒有抑郁，從而限制了抗抑郁作用的潛力。② 在大多數試驗的對照組中，患者使用了積極的抗炎藥物，這可能降低了 TNF-α 抑制劑的明顯效果。
4 免疫炎癥與抑郁相互作用
先天免疫系統的發展是為了對抗食肉動物以及統治我們祖先環境的敵對方的身體威脅。暴露在這些威脅環境可激活對逆境的保守轉錄反應（conserved transcriptional response to adversity，CTRA），包括上調促炎免疫反應應答基因（對抗細胞外病原體和傷口相關細菌感染），以及下調針對細胞內病原體（如病毒）的抗病毒免疫應答基因。CTRA 也可以被現代社會的、象征性的、預期的和想象中的威脅所激活。建立快速的先天免疫系統和對特定觸發器的炎癥反應，在病原體被清除后降低炎癥反應，對于解除感染后修復組織損傷和身體恢復到穩態都至關重要。有證據表明，當炎癥反應的激活被改變或者延長時，它會造成比病原體本身更大的損害[21]。研究表明，當一個人暴露于社會沖突、排斥、孤立等事件時，免疫反應可能會被激活，可能是這些條件在歷史上對人身危險的影響[22]。壓力是改變適應性天然免疫反應和延長炎癥的一個因素。RA 是一種慢性疾病，長期的用藥負擔以及軀體的殘疾、疼痛，給患者的工作、生活都造成影響，這對于患者是一種長期的生活壓力事件。重大生活壓力事件是抑郁疾病發作的最佳預測因素之一[14]。大量的證據表明，心理壓力會引起炎癥活動的顯著增加，比如 C 反應蛋白、促炎細胞因子（TNF-α、IL-6、IL-1）的增加[15]。反過來炎癥的增加引起行為改變，比如悲傷情緒、疲勞、精神運動遲緩和社會行為退縮[23]。使用促炎因子 IL-β 和 TNF-α 注射到嚙齒動物體內，可引發嚙齒動物疾病樣行為，比如嗜睡、疲勞、厭食、認知能力受損、精神運動遲緩以及社交和探索行為減少[24]。注射細菌內毒素啟動炎癥過程，也可出現抑郁活動，比如大鼠喜歡的甜味溶液的消耗減少。細胞因子為一種相對較大的蛋白質，它們不能通過被動運輸有效地跨越血腦屏障，但可通過以下機制溝通：① 通過血腦屏障不完善的地方進入中樞神經系統，或進入可穿透區域的中樞神經系統；② 外周細胞因子與腦血管內皮細胞結合，促進第二信使的釋放，誘導腦內局部細胞因子活性；③ 載體介導的機制可在血液中主動轉運細胞因子跨越血腦屏障。大腦和外周之間的雙向聯系允許大腦調節炎癥活動，反過來炎癥活動又影響大腦中的神經過程。這種動態是由早期生活壓力或慢性逆境的經歷引發的，它們促進白細胞基礎轉錄體（即 CTRA）以疼痛相關的神經系統為反饋，使主觀對威脅的感知永久化。這些動態的后果是多方面的，例如高度警惕、對逆境的長期預期、對疼痛的敏感性和社會焦慮的癥狀。隨著 CTRA 的持續激活，抑郁的軀體和情感癥狀可能會發展[14]。
糖皮質激素反饋抑制免疫應答基因轉錄被認為是預防過度炎癥的最基本機制。第一，糖皮質激素受體與基因啟動子序列的結合可以阻斷促炎基因的表達。第二，糖皮質激素受體激活可誘導某些抗炎基因的轉錄，抑制促炎癥轉錄因子核因子 κB的功能，阻斷該轉錄因子啟動的炎癥級聯。第三，促炎轉錄因子如核因子 κB 和激活蛋白-1 可通過蛋白質相互作用拮抗基因轉錄[25]。有研究表明，重度抑郁癥患者的日總皮質醇濃度高于無重度抑郁癥的人。抑郁癥患者的日總皮質醇濃度升高的現象 46% 可由糖皮質激素敏感性下降所解釋[26]。社會壓力引起的糖皮質激素敏感性降低，可能是將社會威脅和排斥與炎癥升高和抑郁風險聯系起來的機制之一[27]。
5 展望
越來越多的證據顯示免疫系統中介導炎癥的成分可能與抑郁密切相關。這為抑郁癥發病機制提供了一條新的思路，也為抑郁癥提供了新的治療方法。TNF-α 拮抗劑在抑郁中的應用，需要更多的多中心大樣本的實驗結果來支持。同時 IL-6 對于抑郁是否也有作用，需要更多的證據支持。國內外研究對于 RA 患者合并抑郁的患病率結果不盡相同，可能與評估抑郁的工具以及患者的文化有關系，未來需要可信度更高、更加便捷的抑郁評估工具的大樣本結果來明確 RA 合并抑郁的患病率。合并抑郁會降低藥物療效，影響 RA 的疾病進程，增加工作殘疾、心肌梗死、卒中和死亡的發生風險，降低患者生活質量。這一現象提示臨床工作者對于 RA 患者的心理疾病應早發現、早干預，加入常規臨床護理管理。合并抑郁癥的 RA 患者在傳統治療的基礎上給予抗抑郁藥物、心理干預等措施，是否可進一步優化治療結果，尚需更多證據支持。