引用本文： 屈俊宏, 寧寧, 李佩芳, 陳佳麗, 姚梅. 基于加速康復外科的骨科心理睡眠管理模式構建及效果評價. 華西醫學, 2018, 33(9): 1168-1172. doi: 10.7507/1002-0179.201807158 復制
伴隨社會經濟發展，人們工作、生活等社會壓力日益加重，睡眠障礙已然成為一個公共衛生問題。睡眠障礙是指由生物、心理、藥物、精神活性物質以及疾病等因素所導致的睡眠發動與維持異常、睡眠時間的絕對值異常、睡眠與覺醒節律障礙以及睡眠某些特殊階段異常情況。國內研究表明，住院患者睡眠質量普遍低于非住院患者[1]，且睡眠問題廣泛存在于多個科室的住院患者中[2-4]。85% 的外科手術患者存在術前焦慮和術后暫發性睡眠障礙[5]，60%～80% 的骨科大手術患者睡眠質量普遍下降。睡眠障礙若未得到及時識別與干預，可引起患者產生焦慮、抑郁等不良情緒，打擊患者治療積極性，降低依從性，從而影響康復[6]。目前的研究主要集中在對骨科住院患者情緒障礙、睡眠質量現狀及兩者相關影響因素，或針對某一癥狀的干預性研究，尚無針對骨科患者心理睡眠的系統管理研究。為避免進一步加劇骨科患者相關健康影響和疾病負擔，促進患者加速康復，我科自 2017 年 4 月起開始探索構建基于加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的骨科心理睡眠管理模式，以規范管理骨科患者的圍手術期心理睡眠。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究采用非同期臨床對照，選取 2017 年 1 月—6 月入住我院的骨科患者為研究對象，其中 2017 年 4 月—6 月的 118 例患者作為干預組，2017 年 1 月—3 月的 111 例患者作為對照組。納入標準：① 初次入院治療的患者；② 年齡≥15 歲；③ 意識清醒；④ 遵醫行為良好。排除標準：① 經院前門診篩查既往和目前有精神疾病；② 已確診存在睡眠障礙。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審查通過［2017 年（審）128 號］，患者對研究知情同意。
1.2 方法
對照組采用常規的護理措施：患者入院后即根據護理程序相關步驟，對患者實施骨科專科護理，包括入院評估與康復評定、圍手術期健康教育、術前術后骨科護理常規等。干預組則在常規護理措施的基礎上，實施基于 ERAS 的骨科心理睡眠管理模式，具體如下。兩組干預時間均為入院到出院整個住院期。
1.2.1 管理創新—建立多學科協同合作管理模式
我科于 2017 年 4 月組建骨科心理睡眠管理多學科專家團隊。根據 Cochorane、PubMed、Embase、中國知網數據庫文獻檢索結果，聯合國內專科會議關于骨科心理、睡眠管理的最新進展，確定核心成員科室，包括骨科、心理衛生中心、麻醉科、藥劑科。從納入科室中遴選與骨科合作密切的醫療組作為心理睡眠管理專家團隊成員。同時在華西“陽光醫院聯盟”專項建設驅動下，在骨科各病區設立專職陽光天使。陽光天使主要由獲得心理咨詢師資質的骨科專科護士擔任。專家組成員具體職責詳見表 1。
成立專家團隊并確定職責后，專家組成員對傳統工作模式不足進行了討論分析，提出為避免臨床醫師僅關注手術與診療技術而忽視患者身心感受，需構建分層的骨科心理睡眠管理體系。即在骨科心理睡眠多學科協同創新專家團隊領導下，從決策層（醫療組長、病區護士長）到實施層（住院醫師、進修醫師、護理組長、責任護士），再到保障層（心理衛生專家、麻醉科專家、藥劑科專家），層層遞進，以保證具體措施的落地。
表1
多學科心理睡眠管理專家組成員職責
1.2.2 技術改革—建立骨科心理睡眠管理路徑
針對骨科暫無心理睡眠管理路徑的現狀，專家組成員分別從臨床評估、風險預警、分級干預等 3 個方面進行技術改革。
在臨床評估方面，采用華西心晴指數（Huaxi Emotional-distress Index，HEI）自評量表與匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表對患者入院前近 1 個月的心理與睡眠狀況進行快速篩查。同時規范評估時機，即在患者入院 2 h 內由責任護士完成首次評估；若評分為高危者，24 h 內由陽光天使對患者進行復評，確保評估結果的準確；出院前責任護士再次復評患者，以達動態篩查，流程規范。
在風險預警方面，基于真實、專業的評估結果，對患者心理睡眠現狀進行危險分級，即無、輕度、中度、重度情緒/睡眠障礙。同時設立骨科心理評估危急值報告制度。心理衛生中心審核患者自評量表時，一旦發現患者存在中度及以上情緒障礙或嚴重的睡眠障礙時，立即電話通知病房護士，科室按照醫院危急值管理要求進行記錄、處理與追蹤，以警示臨床醫護人員及早識別患者情緒障礙，及時進行介入與疏導，避免治療干預的滯后。
在分級干預方面，依據患者主訴及專項量表得分情況，對患者采用 4 級階梯式心理睡眠干預模式。第 1 級為以主管護士為主導的行為干預。即在良好護患關系的基礎上，采用傾聽、共情等溝通技巧，對患者進行心理支持與心理睡眠衛生知識健康宣教；勸導患者戒煙酒，睡前排盡小便，避免進食咖啡、濃茶等飲料；日間根據患者軀體運動能力指導患者進行臥位防栓操、爬樓梯等有氧運動；積極營造一個安靜的住院環境，夜晚盡量避免聲音、光線的干擾。第 2 級為以陽光天使為主導的物理預防。對存在中度情緒障礙或睡眠障礙的患者進行持續關注與關懷，追究造成患者情緒障礙或睡眠障礙的主要原因并協助處理，同時聯合采用音樂等物理方法對患者進行放松干預，以降低疼痛，減少不適。第 3 級為以主管醫生為主導的藥物預防。在二級干預的基礎上，采用鎮痛藥物（非甾體類抗炎藥）、抗焦慮藥物（帕羅西汀）與輔助睡眠藥物（酒石酸唑吡坦、艾司唑侖）聯合應用；同時秉承 ERAS“無血、無痛、無管”的理念，微創化手術，減少手術應激，盡早拔除血漿引流管及尿管，促進患者早期下床，以減少生物學因素造成的不適。第 4 級為采用多學科團隊為主導的綜合干預。對于重度情緒障礙或睡眠障礙的患者，以認知行為治療、松弛療法聯合藥物干預進行綜合干預。責任護士加強巡視與溝通，落實患者藥物的服用；心理衛生中心專家及時介入，采取專業行為與認知干預；主管醫生做好與患者、家屬的溝通工作，必要時在患者專科情況穩定后進行轉精神科治療。
1.2.3 理念提升—全面全程心理睡眠管理
為改善醫護人員心理睡眠相關認知水平不足的現狀[7]，心理睡眠知識培訓從科室管理層人員抓起，逐級開展，分別就心理、睡眠、疼痛、藥物等內容進行全面培訓，達到組織重視、上行下效、全員參與的管理氛圍。并在病房粘貼“心理睡眠管理小貼士”的知識海報，將心理睡眠納入患者公休會宣講的常規模塊，提高患者及家屬對心理睡眠管理的重視與參與度。同時轉變僅在院內管理患者心理睡眠的舊理念，將關注的時間點延伸至出院后，為患者提供連續全程的心理睡眠照護。
1.3 評價方法與評價工具
對符合入組標準的患者，由責任護士講解本研究調查目的，在患者入院 24 h 內及出院前發放 HEI 自評量表與 PSQI 量表，在患者出院前發放患者滿意度調查表。調查表采用當場發放、當場回收的方式。若患者為文盲或因疾病不能自行填寫時，由患者口述家屬協助填寫。
1.3.1 HEI 自評量表
HEI 自評量表為四川大學華西醫院臨床心理評估與治療中心研制開發，用于對患者心理狀況進行快速篩查。主量表共 9 個條目，包括抑郁、焦慮及自殺 3 個維度。采用 Likert 5 級計分法，總分為 36 分，0～8 分代表正常，即無情緒障礙；≥9 分即代表情緒障礙，其中 9～12 分代表輕度情緒障礙，13～16 分代表中度情緒障礙，17～36 分代表重度情緒障礙。該量表靈敏度為 88%，特異度為 76.58%，內部一致性為 0.898[8]。
1.3.2 PSQI 量表
PSQI 量表由 Buysse 等于 1989 年編制而成，是目前評估睡眠質量最常用的量表[9]。共 19 個條目，從“睡眠時間”“睡眠效率”“主觀睡眠質量”“入睡時間”“催眠藥物”“睡眠障礙”“日間功能障礙”7 個方面對患者有無存在睡眠障礙進行快速判斷。按 0、1、2、3 分 4 級計分法，累計得分即為 PSQI 總分，范圍為 0～21 分，總分越高，睡眠質量越差。PSQI≤7 分時認為睡眠質量尚可，>7 分睡眠質量差。
1.3.3 患者滿意度調查表
該問卷為自制的患者滿意度調查表，包括 10 個條目，分別就病房和整體環境、心理睡眠評估、診療用藥是否得當、焦慮等不適是否控制、相關知識培訓、健康指導以及整體的住院滿意度等方面進行評價，每個條目 0～10 分，總分 100 分。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 21.0 軟件對資料進行統計分析。呈正態分布的計量資料，以均數±標準差描述，兩組間比較采用 t 檢驗；非正態分布的計量資料，采用中位數、四分位數進行描述，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數和百分比進行描述，無序分類資料組間比較采用 χ2檢驗，等級資料組間比較使用 Mann-Whitney 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
干預組 118 例，其中男 67 例，女 51 例，平均年齡（48.98±15.03）歲；對照組 111 例，其中男 68 例，女 43 例，平均年齡（47.79±14.98）歲。兩組患者在性別、年齡、疾病構成比方面差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者基線資料比較
2.2 干預前后患者情緒障礙發生情況
干預前，干預組與對照組患者入院 24 h 內 HEI 得分及情緒障礙發生情況差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，干預組患者 HEI 得分及情緒障礙程度均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
干預前后兩組患者情緒障礙發生情況
2.3 干預前后患者睡眠質量
干預前，干預組與對照組患者入院 24 h 內 PSQI 得分及睡眠質量差的發生情況差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，干預組患者 PSQI 得分及睡眠質量差的發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
干預前后兩組患者睡眠質量情況
2.4 出院前患者滿意度
出院前，干預組與對照組患者滿意度得分分別為（96.47±2.72）、（95.52±2.79）分，差異有統計學意義（t=2.616，P=0.009）。
3 討論
3.1 基于 ERAS 的骨科心理睡眠管理模式有利于改善患者情緒障礙
骨科患者面對意外性的創傷、突發性的軀體功能障礙、損傷性的慢性疼痛、漫長的功能康復，往往易表現出焦慮、抑郁等情緒障礙。俞霞等[10]的研究中 81.2% 的骨科手術患者處于焦慮狀態，而過度焦慮與緊張則會影響患者功能康復。Wilmore 等[11]于上世紀 90 年代末提出 ERAS 的理念，即在圍手術期采用一系列循證醫學證據證實的優化處理措施，有效減少手術帶來的生理和心理創傷應激，促進患者康復。本研究通過實施基于 ERAS 的骨科心理睡眠管理模式，將心理衛生專家、骨科陽光天使納入 ERAS 多學科團隊，通過創新要素優勢，整合互補性資源，從情緒障礙的篩查、高危患者的預警與干預流程的改革等 3 個方面，達到實踐層面的人員共通、協作共贏，使得干預組術后 HEI 得分低于對照組（P<0.05），有效降低了骨科患者術后情緒障礙的發生。但患者術前情緒障礙發生情況干預組并未低于對照組，與現有研究結果[12]一致，尚存在改進空間，因此建議后續將該模式執行的時間點提前至院前門診或急診，納入相關醫護團隊，從而達到真正降低患者圍手術期焦慮、抑郁等的發生。
3.2 基于 ERAS 的骨科心理睡眠管理模式有利于提高患者睡眠質量
術后睡眠障礙可導致術后疲勞、血流動力學不穩定、陣發性低氧血癥，直接影響患者術后康復。故對患者有效的睡眠管理尤為重要。文獻顯示圍手術期患者失眠的常見原因包括人文心理因素、環境因素、生物學因素[13]。曹婭燕[14]指出“生理-行為”的睡眠干預方法可對住院患者睡眠障礙起到一定改善作用，而本研究通過采用 4 級階梯式心理睡眠干預模式，從行為、生理、心理三大維度入手，在糾正患者錯誤睡眠信念、培養健康睡眠衛生行為的基礎上，為患者營造安靜、舒適、安全的睡眠環境。同時微創化手術，無管或盡早拔管，積極應用超前鎮痛、抗焦慮、早期催眠等藥物干預，滿足了患者各方面的合理需求，使得干預組術后睡眠情況較術前有明顯改善。
3.3 基于 ERAS 的骨科心理睡眠管理模式有利于提高患者滿意度
伴隨“生物-心理-社會”醫學模式的提出與推廣，目前治療方法除針對傳統的生物學方法外，還應包括患者心理狀態和社會活動能力。研究表明，睡眠障礙與焦慮、抑郁等情緒障礙之間在癥狀層面和疾病層面上都存在聯系[15]。失眠患者的焦慮、抑郁水平明顯提高，而睡眠障礙是焦慮癥與抑郁癥的典型軀體癥狀。三者互相影響，相互作用。目前治療該類疾病主要依靠藥物治療，雖診療效果明確，但受制于長期服藥的副作用、斷藥后的反跳，因此骨科住院患者心理睡眠問題防勝于治。而基于 ERAS 的骨科心理睡眠管理模式，通過多學科合作，早期規范篩查，分級階梯式多模式干預，有效降低了患者情緒障礙的發生，提高了睡眠質量，進而提高了患者滿意度，真正促進患者身心康復，從而益于提高患者生活質量。
綜上所述，本研究分別從臨床管理創新、防控技術改革、管理理念提升 3 個方面著手，通過建立多學科合作管理模式，規范骨科心理睡眠管理路徑，提供全面全程心理睡眠管理，構建了基于 ERAS 的骨科心理睡眠管理模式。該模式經實踐證實可改善患者情緒障礙，提高患者睡眠質量，提升患者滿意度，利于患者加速康復。
伴隨社會經濟發展，人們工作、生活等社會壓力日益加重，睡眠障礙已然成為一個公共衛生問題。睡眠障礙是指由生物、心理、藥物、精神活性物質以及疾病等因素所導致的睡眠發動與維持異常、睡眠時間的絕對值異常、睡眠與覺醒節律障礙以及睡眠某些特殊階段異常情況。國內研究表明，住院患者睡眠質量普遍低于非住院患者[1]，且睡眠問題廣泛存在于多個科室的住院患者中[2-4]。85% 的外科手術患者存在術前焦慮和術后暫發性睡眠障礙[5]，60%～80% 的骨科大手術患者睡眠質量普遍下降。睡眠障礙若未得到及時識別與干預，可引起患者產生焦慮、抑郁等不良情緒，打擊患者治療積極性，降低依從性，從而影響康復[6]。目前的研究主要集中在對骨科住院患者情緒障礙、睡眠質量現狀及兩者相關影響因素，或針對某一癥狀的干預性研究，尚無針對骨科患者心理睡眠的系統管理研究。為避免進一步加劇骨科患者相關健康影響和疾病負擔，促進患者加速康復，我科自 2017 年 4 月起開始探索構建基于加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的骨科心理睡眠管理模式，以規范管理骨科患者的圍手術期心理睡眠。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究采用非同期臨床對照，選取 2017 年 1 月—6 月入住我院的骨科患者為研究對象，其中 2017 年 4 月—6 月的 118 例患者作為干預組，2017 年 1 月—3 月的 111 例患者作為對照組。納入標準：① 初次入院治療的患者；② 年齡≥15 歲；③ 意識清醒；④ 遵醫行為良好。排除標準：① 經院前門診篩查既往和目前有精神疾病；② 已確診存在睡眠障礙。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審查通過［2017 年（審）128 號］，患者對研究知情同意。
1.2 方法
對照組采用常規的護理措施：患者入院后即根據護理程序相關步驟，對患者實施骨科專科護理，包括入院評估與康復評定、圍手術期健康教育、術前術后骨科護理常規等。干預組則在常規護理措施的基礎上，實施基于 ERAS 的骨科心理睡眠管理模式，具體如下。兩組干預時間均為入院到出院整個住院期。
1.2.1 管理創新—建立多學科協同合作管理模式
我科于 2017 年 4 月組建骨科心理睡眠管理多學科專家團隊。根據 Cochorane、PubMed、Embase、中國知網數據庫文獻檢索結果，聯合國內專科會議關于骨科心理、睡眠管理的最新進展，確定核心成員科室，包括骨科、心理衛生中心、麻醉科、藥劑科。從納入科室中遴選與骨科合作密切的醫療組作為心理睡眠管理專家團隊成員。同時在華西“陽光醫院聯盟”專項建設驅動下，在骨科各病區設立專職陽光天使。陽光天使主要由獲得心理咨詢師資質的骨科專科護士擔任。專家組成員具體職責詳見表 1。
成立專家團隊并確定職責后，專家組成員對傳統工作模式不足進行了討論分析，提出為避免臨床醫師僅關注手術與診療技術而忽視患者身心感受，需構建分層的骨科心理睡眠管理體系。即在骨科心理睡眠多學科協同創新專家團隊領導下，從決策層（醫療組長、病區護士長）到實施層（住院醫師、進修醫師、護理組長、責任護士），再到保障層（心理衛生專家、麻醉科專家、藥劑科專家），層層遞進，以保證具體措施的落地。
表1
多學科心理睡眠管理專家組成員職責
1.2.2 技術改革—建立骨科心理睡眠管理路徑
針對骨科暫無心理睡眠管理路徑的現狀，專家組成員分別從臨床評估、風險預警、分級干預等 3 個方面進行技術改革。
在臨床評估方面，采用華西心晴指數（Huaxi Emotional-distress Index，HEI）自評量表與匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表對患者入院前近 1 個月的心理與睡眠狀況進行快速篩查。同時規范評估時機，即在患者入院 2 h 內由責任護士完成首次評估；若評分為高危者，24 h 內由陽光天使對患者進行復評，確保評估結果的準確；出院前責任護士再次復評患者，以達動態篩查，流程規范。
在風險預警方面，基于真實、專業的評估結果，對患者心理睡眠現狀進行危險分級，即無、輕度、中度、重度情緒/睡眠障礙。同時設立骨科心理評估危急值報告制度。心理衛生中心審核患者自評量表時，一旦發現患者存在中度及以上情緒障礙或嚴重的睡眠障礙時，立即電話通知病房護士，科室按照醫院危急值管理要求進行記錄、處理與追蹤，以警示臨床醫護人員及早識別患者情緒障礙，及時進行介入與疏導，避免治療干預的滯后。
在分級干預方面，依據患者主訴及專項量表得分情況，對患者采用 4 級階梯式心理睡眠干預模式。第 1 級為以主管護士為主導的行為干預。即在良好護患關系的基礎上，采用傾聽、共情等溝通技巧，對患者進行心理支持與心理睡眠衛生知識健康宣教；勸導患者戒煙酒，睡前排盡小便，避免進食咖啡、濃茶等飲料；日間根據患者軀體運動能力指導患者進行臥位防栓操、爬樓梯等有氧運動；積極營造一個安靜的住院環境，夜晚盡量避免聲音、光線的干擾。第 2 級為以陽光天使為主導的物理預防。對存在中度情緒障礙或睡眠障礙的患者進行持續關注與關懷，追究造成患者情緒障礙或睡眠障礙的主要原因并協助處理，同時聯合采用音樂等物理方法對患者進行放松干預，以降低疼痛，減少不適。第 3 級為以主管醫生為主導的藥物預防。在二級干預的基礎上，采用鎮痛藥物（非甾體類抗炎藥）、抗焦慮藥物（帕羅西汀）與輔助睡眠藥物（酒石酸唑吡坦、艾司唑侖）聯合應用；同時秉承 ERAS“無血、無痛、無管”的理念，微創化手術，減少手術應激，盡早拔除血漿引流管及尿管，促進患者早期下床，以減少生物學因素造成的不適。第 4 級為采用多學科團隊為主導的綜合干預。對于重度情緒障礙或睡眠障礙的患者，以認知行為治療、松弛療法聯合藥物干預進行綜合干預。責任護士加強巡視與溝通，落實患者藥物的服用；心理衛生中心專家及時介入，采取專業行為與認知干預；主管醫生做好與患者、家屬的溝通工作，必要時在患者專科情況穩定后進行轉精神科治療。
1.2.3 理念提升—全面全程心理睡眠管理
為改善醫護人員心理睡眠相關認知水平不足的現狀[7]，心理睡眠知識培訓從科室管理層人員抓起，逐級開展，分別就心理、睡眠、疼痛、藥物等內容進行全面培訓，達到組織重視、上行下效、全員參與的管理氛圍。并在病房粘貼“心理睡眠管理小貼士”的知識海報，將心理睡眠納入患者公休會宣講的常規模塊，提高患者及家屬對心理睡眠管理的重視與參與度。同時轉變僅在院內管理患者心理睡眠的舊理念，將關注的時間點延伸至出院后，為患者提供連續全程的心理睡眠照護。
1.3 評價方法與評價工具
對符合入組標準的患者，由責任護士講解本研究調查目的，在患者入院 24 h 內及出院前發放 HEI 自評量表與 PSQI 量表，在患者出院前發放患者滿意度調查表。調查表采用當場發放、當場回收的方式。若患者為文盲或因疾病不能自行填寫時，由患者口述家屬協助填寫。
1.3.1 HEI 自評量表
HEI 自評量表為四川大學華西醫院臨床心理評估與治療中心研制開發，用于對患者心理狀況進行快速篩查。主量表共 9 個條目，包括抑郁、焦慮及自殺 3 個維度。采用 Likert 5 級計分法，總分為 36 分，0～8 分代表正常，即無情緒障礙；≥9 分即代表情緒障礙，其中 9～12 分代表輕度情緒障礙，13～16 分代表中度情緒障礙，17～36 分代表重度情緒障礙。該量表靈敏度為 88%，特異度為 76.58%，內部一致性為 0.898[8]。
1.3.2 PSQI 量表
PSQI 量表由 Buysse 等于 1989 年編制而成，是目前評估睡眠質量最常用的量表[9]。共 19 個條目，從“睡眠時間”“睡眠效率”“主觀睡眠質量”“入睡時間”“催眠藥物”“睡眠障礙”“日間功能障礙”7 個方面對患者有無存在睡眠障礙進行快速判斷。按 0、1、2、3 分 4 級計分法，累計得分即為 PSQI 總分，范圍為 0～21 分，總分越高，睡眠質量越差。PSQI≤7 分時認為睡眠質量尚可，>7 分睡眠質量差。
1.3.3 患者滿意度調查表
該問卷為自制的患者滿意度調查表，包括 10 個條目，分別就病房和整體環境、心理睡眠評估、診療用藥是否得當、焦慮等不適是否控制、相關知識培訓、健康指導以及整體的住院滿意度等方面進行評價，每個條目 0～10 分，總分 100 分。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 21.0 軟件對資料進行統計分析。呈正態分布的計量資料，以均數±標準差描述，兩組間比較采用 t 檢驗；非正態分布的計量資料，采用中位數、四分位數進行描述，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數和百分比進行描述，無序分類資料組間比較采用 χ2檢驗，等級資料組間比較使用 Mann-Whitney 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
干預組 118 例，其中男 67 例，女 51 例，平均年齡（48.98±15.03）歲；對照組 111 例，其中男 68 例，女 43 例，平均年齡（47.79±14.98）歲。兩組患者在性別、年齡、疾病構成比方面差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者基線資料比較
2.2 干預前后患者情緒障礙發生情況
干預前，干預組與對照組患者入院 24 h 內 HEI 得分及情緒障礙發生情況差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，干預組患者 HEI 得分及情緒障礙程度均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
干預前后兩組患者情緒障礙發生情況
2.3 干預前后患者睡眠質量
干預前，干預組與對照組患者入院 24 h 內 PSQI 得分及睡眠質量差的發生情況差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，干預組患者 PSQI 得分及睡眠質量差的發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
干預前后兩組患者睡眠質量情況
2.4 出院前患者滿意度
出院前，干預組與對照組患者滿意度得分分別為（96.47±2.72）、（95.52±2.79）分，差異有統計學意義（t=2.616，P=0.009）。
3 討論
3.1 基于 ERAS 的骨科心理睡眠管理模式有利于改善患者情緒障礙
骨科患者面對意外性的創傷、突發性的軀體功能障礙、損傷性的慢性疼痛、漫長的功能康復，往往易表現出焦慮、抑郁等情緒障礙。俞霞等[10]的研究中 81.2% 的骨科手術患者處于焦慮狀態，而過度焦慮與緊張則會影響患者功能康復。Wilmore 等[11]于上世紀 90 年代末提出 ERAS 的理念，即在圍手術期采用一系列循證醫學證據證實的優化處理措施，有效減少手術帶來的生理和心理創傷應激，促進患者康復。本研究通過實施基于 ERAS 的骨科心理睡眠管理模式，將心理衛生專家、骨科陽光天使納入 ERAS 多學科團隊，通過創新要素優勢，整合互補性資源，從情緒障礙的篩查、高危患者的預警與干預流程的改革等 3 個方面，達到實踐層面的人員共通、協作共贏，使得干預組術后 HEI 得分低于對照組（P<0.05），有效降低了骨科患者術后情緒障礙的發生。但患者術前情緒障礙發生情況干預組并未低于對照組，與現有研究結果[12]一致，尚存在改進空間，因此建議后續將該模式執行的時間點提前至院前門診或急診，納入相關醫護團隊，從而達到真正降低患者圍手術期焦慮、抑郁等的發生。
3.2 基于 ERAS 的骨科心理睡眠管理模式有利于提高患者睡眠質量
術后睡眠障礙可導致術后疲勞、血流動力學不穩定、陣發性低氧血癥，直接影響患者術后康復。故對患者有效的睡眠管理尤為重要。文獻顯示圍手術期患者失眠的常見原因包括人文心理因素、環境因素、生物學因素[13]。曹婭燕[14]指出“生理-行為”的睡眠干預方法可對住院患者睡眠障礙起到一定改善作用，而本研究通過采用 4 級階梯式心理睡眠干預模式，從行為、生理、心理三大維度入手，在糾正患者錯誤睡眠信念、培養健康睡眠衛生行為的基礎上，為患者營造安靜、舒適、安全的睡眠環境。同時微創化手術，無管或盡早拔管，積極應用超前鎮痛、抗焦慮、早期催眠等藥物干預，滿足了患者各方面的合理需求，使得干預組術后睡眠情況較術前有明顯改善。
3.3 基于 ERAS 的骨科心理睡眠管理模式有利于提高患者滿意度
伴隨“生物-心理-社會”醫學模式的提出與推廣，目前治療方法除針對傳統的生物學方法外，還應包括患者心理狀態和社會活動能力。研究表明，睡眠障礙與焦慮、抑郁等情緒障礙之間在癥狀層面和疾病層面上都存在聯系[15]。失眠患者的焦慮、抑郁水平明顯提高，而睡眠障礙是焦慮癥與抑郁癥的典型軀體癥狀。三者互相影響，相互作用。目前治療該類疾病主要依靠藥物治療，雖診療效果明確，但受制于長期服藥的副作用、斷藥后的反跳，因此骨科住院患者心理睡眠問題防勝于治。而基于 ERAS 的骨科心理睡眠管理模式，通過多學科合作，早期規范篩查，分級階梯式多模式干預，有效降低了患者情緒障礙的發生，提高了睡眠質量，進而提高了患者滿意度，真正促進患者身心康復，從而益于提高患者生活質量。
綜上所述，本研究分別從臨床管理創新、防控技術改革、管理理念提升 3 個方面著手，通過建立多學科合作管理模式，規范骨科心理睡眠管理路徑，提供全面全程心理睡眠管理，構建了基于 ERAS 的骨科心理睡眠管理模式。該模式經實踐證實可改善患者情緒障礙，提高患者睡眠質量，提升患者滿意度，利于患者加速康復。
