對《肺結核診斷》（WS 288－2017）從醫學模式變遷的角度，就肺結核分類、診斷標準、診斷內容 3 個方面進行解讀，指出肺結核分類中新增加氣管支氣管結核和結核性胸膜炎，診斷標準強調了結核分子生物學和病理學檢查結果的診斷價值，并在內容中新增了耐藥狀況。最后從可行性和發展趨勢方面提出 2 點建議：基層地區仍可考慮保留診斷性治療等實用技術作為診斷依據，有條件的單位則需開拓新的分子技術增加結核桿菌 DNA/RNA 鑒定、耐藥基因檢測以利精準診斷。
引用本文： 陳雪融, 陳效友. 經驗醫學向精準醫學的轉變——《肺結核診斷》（WS 288－2017）解讀. 華西醫學, 2018, 33(8): 950-952. doi: 10.7507/1002-0179.201807076 復制
2017 年 12 月，國家衛生和計劃生育委員會頒發國家行業標準《肺結核診斷》（WS 288－2017）[1]，并決定自 2018 年 5 月起在全國強制實行。這是在全球結核病學領域分子生物學、免疫學迅猛發展基礎上，近年較系統針對肺結核診斷標準的綜合修訂，體現了精準診斷趨勢，實用性、可操作性強。茲對該指南進行解讀。
1 結核病分類的更新
1949 年前，我國應用美國結核病協會肺結核分類。20 世紀 50 年代—70 年代，我國應用蘇聯肺結核十大分類（1948 年修訂）。1978 年全國第一次結核病防治工作會議提出我國肺結核病分類，2008 年我國《肺結核診斷標準》（WS 288－2008）仍使用該分類。《肺結核診斷》（WS 288－2017）使用 2017 年推出的結核病分類法（WS 196－2017）[2]，將活動性肺結核分為原發性肺結核、血行播散性肺結核、繼發性肺結核、氣管支氣管結核、結核性胸膜炎 5 種類型，將以往單列的結核性胸膜炎和缺乏歸屬的氣管支氣管結核、結核性胸膜炎歸到肺結核框架下，并對每種型別的診斷提出具體標準，較以往分類法更嚴密。
2 肺結核診斷標準的更新
診斷標準的變更是肺結核診斷從經驗醫學向精準醫學轉變的體現。新的診斷標準中，肺結核的診斷分為疑診、臨床診斷與確診。
2.1 疑診標準
強調影像學的發現，在兒童結核疑診標準里加入了密切接觸者的條款，引導醫生們注重無癥狀結核患者及結核密切接觸者（尤其是兒童）的發現。
2.2 臨床診斷標準
強調影像學與免疫學檢查結果的結合及對其他可能混淆疾病的鑒別診斷（特別是非結核分枝桿菌病）。免疫學檢查中，我國指南提到 3 種：結核菌素純蛋白衍生物皮膚試驗（tuberculin purified protein derivative skin test，PPD 皮試）、血 γ-干擾素釋放試驗、結核抗體檢查，非常務實地保留了 PPD 皮試檢查（PPD 皮試強陽性標準更改為皮試硬結直徑≥15 mm 或出現水皰、淋巴管炎等），并將近年國內廣泛開展的血 γ-干擾素釋放試驗結果引入診斷標準中。雖世界衛生組織指南曾提出淘汰結核抗體檢查，但由于新近有新的證據證實結核抗體在結核病診斷中的輔助作用[3-4]，因此結核抗體仍入選。
2.3 確診標準
痰菌涂片檢查除萋-尼氏抗酸染色外，增加了使用熒光染色顯微鏡檢查內容，使用金胺“O”染液染色，提高了檢出敏感性；增加痰結核菌核酸檢測陽性權重，將其作為病原學證據使用，去掉經驗性抗結核治療療效條款；病理學證據沿襲以往，仍是當仁不讓的金標準。不同的是，新指南將病理學診斷標準進行了細致闡述。新指南指出，找到具有郎罕多核巨細胞和肉芽腫的典型結核結節可確診結核；而不具備典型結核病理變化的病例則需借助抗酸染色找到結核桿菌從而明確診斷，并建議可采用現代分子生物學檢測手段，包括聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）法、原位雜交和基因測序等作輔助診斷（通過結核菌 DNA 檢測可鑒別結核病與非結核分枝桿菌病）。這也是新形勢下精準病理診斷的體現，因為結核精準病理診斷即，分子病理學在診斷中居于核心地位，通過檢測外源性物質（結核桿菌）或宿主 DNA/RNA 等分子片段，揭示疾病本質，確定治療方案及評估預后[5]。同時，由于胸腔鏡、ebus 技術、經皮肺穿刺、電磁導航定位活檢等廣泛開展，病理學診斷可行性大大增加。
3 結核病診斷內容的更新
結核病診斷內容的更新體現了結核病診斷從經驗醫學向精準醫學轉變。新指南中，診斷內容包括：結核型別、部位、細菌學（分子生物學）結果、耐藥情況、治療史情況。較以前內容新增分子生物學結果和耐藥情況，這是基于結核病流行病學狀況變遷壓力和精準醫學發展作出的修訂。現實原因是，全球結核病新發病例數與結核病報告數、耐藥結核發病數與治療例數均存在缺口，這種情況在我國尤其突出[6]。要解決此問題，關鍵策略是將分子生物學手段更多地用于臨床診斷，并使用分子藥物敏感性測試的方法，以期發現更多的活動性結核尤其是耐藥結核患者。多種分子生物學診斷方法涌現（如線性探針法、Xpert MTB/RIF Ultra 法、環介導恒溫擴增技術等）[7-8]、我國基層結核病防治機構 Xpert 儀等分子生物學檢測設備的配置、第三方檢測平臺的開放與使用、遠程診斷的興起和繁榮，使新增內容具備相當可行性。這些更新，使醫生對分子生物學證據更加關注，同時能在第一時間了解致病菌株耐藥情況，從而針對性地制定抗結核方案。
4 關于結核診斷標準的幾點建議
4.1 關于臨床診斷方面
建議充分考慮基層醫療機構情況，多采用實用技術作為診斷標準，并在標準制定方面更細致明確，適當保留診斷性抗結核治療療效作為診斷依據。以結核性胸膜炎為例，免疫學檢查方面，血 γ-干擾素釋放試驗陽性截斷值需進一步多中心研究確定最優數值；胸水腺苷脫氨酶檢測已常規進行多年，其陽性截斷值可考慮明確界定，結合臨床實踐文獻報道及 Meta 分析建議界定為 40 U/L[9]；單純抗結核抗體檢測陽性診斷結核病敏感性/特異性均較差，如能對診斷結核病的敏感性和特異性具體界定，應能更有助于醫生判斷。細菌學檢查方面，結核性胸腔積液病例中，20%～50% 合并肺部陰影。一項前瞻性研究甚至報道，86% 的結核性胸腔積液患者合并肺部陰影[10]，據此推斷在痰液細菌學檢查方面可有所作為。結核性胸膜炎患者的自然痰抗酸染色檢查陽性率可為 0%～30%[11]，然而誘導痰的抗酸染色陽性率為 52%～55%[12]。因此診斷時行痰液抗酸染色有助于結核性胸膜炎診斷。常規檢查方面，胸腔積液常規檢測分類中，單個核細胞為主（≥75%）是結核性胸膜炎診斷較為重要證據之一。在結核病高負擔國家，胸腔積液常規檢查中，單個核細胞為主（≥75%），胸水腺苷脫氨酶≥40 U/L，可診斷性抗結核治療[13]。最后，仍應重視診斷性治療的診斷價值。無論是結核性胸膜炎還是其他類型結核病，能滿足確定診斷的指標有限，針對臨床上一些疑似病例和臨床診斷病例，開展實時的診斷性治療依然必要，療效滿意的疑似病例或臨床診斷病例，最后可作為確定診斷病例。
4.2 關于確診標準方面
確診有賴于病原學或病理學結果，建議增加分子生物學檢測內容，包括結核菌 DNA/RNA、耐藥基因檢測。增加結核菌 DNA/RNA 是因為，抗酸染色陽性的細菌除結核桿菌外，還包括非結核分枝桿菌、麻風桿菌等，甚至奴卡菌抗酸染色也呈現弱陽性，單純作抗酸染色不足以鑒別。以涂陽肺結核診斷為例，指南規定 2 次痰菌陽性或 1 次痰菌陽性同時有肺結核影像學表現可確診，有可能增加將非結核分枝桿菌病誤診為肺結核的可能，尤其在非結核分枝桿菌病發病率較高地區。此時以附加結核菌型鑒定或 DNA 鑒定結果為診斷依據更佳。四川大學華西醫院曾搜集 133 例確診為菌陰肺結核患者，均行經皮肺穿刺取得肺組織行病理學檢查，發現通過組織學抗酸染色診斷涂陰肺結核靈敏度為 61.7%，準確性為 71.8%；通過組織學結核菌 DNA 檢查（PCR 法）確診肺結核靈敏度為 89.5%，準確性為 91.2%；兩者平行診斷試驗的靈敏度為 94.0%，準確性為 94.5%。通過探針法和 16S rRNA 測序，在 10 例組織學抗酸染色陽性而結核桿菌 DNA 陰性標本中共檢出 2 例非結核分枝桿菌病（1 例鳥胞內分枝桿菌病，1 例堪薩斯分枝桿菌病）。說明組織學抗酸染色和 PCR 法查結核菌 DNA 平行診斷試驗對涂陰肺結核有更高診斷價值[14]。其次，還可大力提倡病理科利用標本進行結核 DNA 檢測后，充分利用線性探針法等分子生物學技術行耐藥基因檢測，對菌陰肺結核及肺外結核診斷將是極大幫助。筆者曾多次成功利用肺外結核（包括顱內結核、腎結核、腸結核等）手術或鉗夾標本提取結核 DNA 后行耐藥基因檢測，明確耐藥類型后制定抗結核方案治愈患者。最后，二代測序法在診斷疑難結核病中的作用逐漸凸顯，但因使用時日尚短，對結果解讀需積累經驗，預測今后將全基因組測序結果寫入診斷指南是必然趨勢。值得強調的是，精準的診斷需臨床學科、實驗醫學科、病理科、第三方檢測平臺的通力合作。
2017 年 12 月，國家衛生和計劃生育委員會頒發國家行業標準《肺結核診斷》（WS 288－2017）[1]，并決定自 2018 年 5 月起在全國強制實行。這是在全球結核病學領域分子生物學、免疫學迅猛發展基礎上，近年較系統針對肺結核診斷標準的綜合修訂，體現了精準診斷趨勢，實用性、可操作性強。茲對該指南進行解讀。
1 結核病分類的更新
1949 年前，我國應用美國結核病協會肺結核分類。20 世紀 50 年代—70 年代，我國應用蘇聯肺結核十大分類（1948 年修訂）。1978 年全國第一次結核病防治工作會議提出我國肺結核病分類，2008 年我國《肺結核診斷標準》（WS 288－2008）仍使用該分類。《肺結核診斷》（WS 288－2017）使用 2017 年推出的結核病分類法（WS 196－2017）[2]，將活動性肺結核分為原發性肺結核、血行播散性肺結核、繼發性肺結核、氣管支氣管結核、結核性胸膜炎 5 種類型，將以往單列的結核性胸膜炎和缺乏歸屬的氣管支氣管結核、結核性胸膜炎歸到肺結核框架下，并對每種型別的診斷提出具體標準，較以往分類法更嚴密。
2 肺結核診斷標準的更新
診斷標準的變更是肺結核診斷從經驗醫學向精準醫學轉變的體現。新的診斷標準中，肺結核的診斷分為疑診、臨床診斷與確診。
2.1 疑診標準
強調影像學的發現，在兒童結核疑診標準里加入了密切接觸者的條款，引導醫生們注重無癥狀結核患者及結核密切接觸者（尤其是兒童）的發現。
2.2 臨床診斷標準
強調影像學與免疫學檢查結果的結合及對其他可能混淆疾病的鑒別診斷（特別是非結核分枝桿菌病）。免疫學檢查中，我國指南提到 3 種：結核菌素純蛋白衍生物皮膚試驗（tuberculin purified protein derivative skin test，PPD 皮試）、血 γ-干擾素釋放試驗、結核抗體檢查，非常務實地保留了 PPD 皮試檢查（PPD 皮試強陽性標準更改為皮試硬結直徑≥15 mm 或出現水皰、淋巴管炎等），并將近年國內廣泛開展的血 γ-干擾素釋放試驗結果引入診斷標準中。雖世界衛生組織指南曾提出淘汰結核抗體檢查，但由于新近有新的證據證實結核抗體在結核病診斷中的輔助作用[3-4]，因此結核抗體仍入選。
2.3 確診標準
痰菌涂片檢查除萋-尼氏抗酸染色外，增加了使用熒光染色顯微鏡檢查內容，使用金胺“O”染液染色，提高了檢出敏感性；增加痰結核菌核酸檢測陽性權重，將其作為病原學證據使用，去掉經驗性抗結核治療療效條款；病理學證據沿襲以往，仍是當仁不讓的金標準。不同的是，新指南將病理學診斷標準進行了細致闡述。新指南指出，找到具有郎罕多核巨細胞和肉芽腫的典型結核結節可確診結核；而不具備典型結核病理變化的病例則需借助抗酸染色找到結核桿菌從而明確診斷，并建議可采用現代分子生物學檢測手段，包括聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）法、原位雜交和基因測序等作輔助診斷（通過結核菌 DNA 檢測可鑒別結核病與非結核分枝桿菌病）。這也是新形勢下精準病理診斷的體現，因為結核精準病理診斷即，分子病理學在診斷中居于核心地位，通過檢測外源性物質（結核桿菌）或宿主 DNA/RNA 等分子片段，揭示疾病本質，確定治療方案及評估預后[5]。同時，由于胸腔鏡、ebus 技術、經皮肺穿刺、電磁導航定位活檢等廣泛開展，病理學診斷可行性大大增加。
3 結核病診斷內容的更新
結核病診斷內容的更新體現了結核病診斷從經驗醫學向精準醫學轉變。新指南中，診斷內容包括：結核型別、部位、細菌學（分子生物學）結果、耐藥情況、治療史情況。較以前內容新增分子生物學結果和耐藥情況，這是基于結核病流行病學狀況變遷壓力和精準醫學發展作出的修訂。現實原因是，全球結核病新發病例數與結核病報告數、耐藥結核發病數與治療例數均存在缺口，這種情況在我國尤其突出[6]。要解決此問題，關鍵策略是將分子生物學手段更多地用于臨床診斷，并使用分子藥物敏感性測試的方法，以期發現更多的活動性結核尤其是耐藥結核患者。多種分子生物學診斷方法涌現（如線性探針法、Xpert MTB/RIF Ultra 法、環介導恒溫擴增技術等）[7-8]、我國基層結核病防治機構 Xpert 儀等分子生物學檢測設備的配置、第三方檢測平臺的開放與使用、遠程診斷的興起和繁榮，使新增內容具備相當可行性。這些更新，使醫生對分子生物學證據更加關注，同時能在第一時間了解致病菌株耐藥情況，從而針對性地制定抗結核方案。
4 關于結核診斷標準的幾點建議
4.1 關于臨床診斷方面
建議充分考慮基層醫療機構情況，多采用實用技術作為診斷標準，并在標準制定方面更細致明確，適當保留診斷性抗結核治療療效作為診斷依據。以結核性胸膜炎為例，免疫學檢查方面，血 γ-干擾素釋放試驗陽性截斷值需進一步多中心研究確定最優數值；胸水腺苷脫氨酶檢測已常規進行多年，其陽性截斷值可考慮明確界定，結合臨床實踐文獻報道及 Meta 分析建議界定為 40 U/L[9]；單純抗結核抗體檢測陽性診斷結核病敏感性/特異性均較差，如能對診斷結核病的敏感性和特異性具體界定，應能更有助于醫生判斷。細菌學檢查方面，結核性胸腔積液病例中，20%～50% 合并肺部陰影。一項前瞻性研究甚至報道，86% 的結核性胸腔積液患者合并肺部陰影[10]，據此推斷在痰液細菌學檢查方面可有所作為。結核性胸膜炎患者的自然痰抗酸染色檢查陽性率可為 0%～30%[11]，然而誘導痰的抗酸染色陽性率為 52%～55%[12]。因此診斷時行痰液抗酸染色有助于結核性胸膜炎診斷。常規檢查方面，胸腔積液常規檢測分類中，單個核細胞為主（≥75%）是結核性胸膜炎診斷較為重要證據之一。在結核病高負擔國家，胸腔積液常規檢查中，單個核細胞為主（≥75%），胸水腺苷脫氨酶≥40 U/L，可診斷性抗結核治療[13]。最后，仍應重視診斷性治療的診斷價值。無論是結核性胸膜炎還是其他類型結核病，能滿足確定診斷的指標有限，針對臨床上一些疑似病例和臨床診斷病例，開展實時的診斷性治療依然必要，療效滿意的疑似病例或臨床診斷病例，最后可作為確定診斷病例。
4.2 關于確診標準方面
確診有賴于病原學或病理學結果，建議增加分子生物學檢測內容，包括結核菌 DNA/RNA、耐藥基因檢測。增加結核菌 DNA/RNA 是因為，抗酸染色陽性的細菌除結核桿菌外，還包括非結核分枝桿菌、麻風桿菌等，甚至奴卡菌抗酸染色也呈現弱陽性，單純作抗酸染色不足以鑒別。以涂陽肺結核診斷為例，指南規定 2 次痰菌陽性或 1 次痰菌陽性同時有肺結核影像學表現可確診，有可能增加將非結核分枝桿菌病誤診為肺結核的可能，尤其在非結核分枝桿菌病發病率較高地區。此時以附加結核菌型鑒定或 DNA 鑒定結果為診斷依據更佳。四川大學華西醫院曾搜集 133 例確診為菌陰肺結核患者，均行經皮肺穿刺取得肺組織行病理學檢查，發現通過組織學抗酸染色診斷涂陰肺結核靈敏度為 61.7%，準確性為 71.8%；通過組織學結核菌 DNA 檢查（PCR 法）確診肺結核靈敏度為 89.5%，準確性為 91.2%；兩者平行診斷試驗的靈敏度為 94.0%，準確性為 94.5%。通過探針法和 16S rRNA 測序，在 10 例組織學抗酸染色陽性而結核桿菌 DNA 陰性標本中共檢出 2 例非結核分枝桿菌病（1 例鳥胞內分枝桿菌病，1 例堪薩斯分枝桿菌病）。說明組織學抗酸染色和 PCR 法查結核菌 DNA 平行診斷試驗對涂陰肺結核有更高診斷價值[14]。其次，還可大力提倡病理科利用標本進行結核 DNA 檢測后，充分利用線性探針法等分子生物學技術行耐藥基因檢測，對菌陰肺結核及肺外結核診斷將是極大幫助。筆者曾多次成功利用肺外結核（包括顱內結核、腎結核、腸結核等）手術或鉗夾標本提取結核 DNA 后行耐藥基因檢測，明確耐藥類型后制定抗結核方案治愈患者。最后，二代測序法在診斷疑難結核病中的作用逐漸凸顯，但因使用時日尚短，對結果解讀需積累經驗，預測今后將全基因組測序結果寫入診斷指南是必然趨勢。值得強調的是，精準的診斷需臨床學科、實驗醫學科、病理科、第三方檢測平臺的通力合作。