腦卒中具有高發病率和高致殘率的特點，嚴重危害人類健康。盡管對卒中癥狀的認識以及及時就診系統不斷完善，腦卒中治療手段不斷發展，但仍然只有極少數人在腦卒中急性期能夠得到溶栓或更進一步的介入治療，而他們之中仍有很多人遺留各種功能障礙。因此，有效的卒中康復仍然是卒中后續治療的重要部分。該文通過對近年來國內外有關腦卒中康復治療的文獻進行總結分析，簡述了腦卒中后運動障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、情緒障礙、痙攣方面康復治療的方法及進展，為實現康復治療方案的最優化提供一些參考。
引用本文： 惠艷娉, 席悅, 張巧俊. 腦卒中康復治療進展. 華西醫學, 2018, 33(10): 1295-1302. doi: 10.7507/1002-0179.201805118 復制
中國每年新發腦卒中患者約 200 萬人，其中 70%～80% 的腦卒中患者常常留有運動、言語、吞咽、情緒等功能障礙而不能獨立生活[1]，對患者家庭及社會都造成巨大負擔。循證醫學證實，康復治療是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關鍵環節。2001 年世界衛生組織提出的“國際功能健康分類標準”（International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF），是基于功能、殘疾和健康的模式，從多維度分析患者產生功能障礙的原因以及應對策略的綜合概念構架；基于 ICF 的思想進行腦卒中康復更具有可適性和全面性。本文現就腦卒中后的康復管理、康復評估以及常見功能障礙的康復治療進行討論。
1 腦卒中的康復管理
1.1 人員管理
卒中康復需要大型團隊的持續協調努力，包括患者自身的目標、患者的家屬和朋友、其他看護人（如家庭護理員）、醫生、護士、物理治療師、作業治療師、言語治療師、文娛治療師、心理學家、營養師、社會工作者等等。這些團隊成員之間的交流和合作在最大限度發揮康復治療有效性和效率方面至關重要。如果沒有交流和合作，僅僅只是努力進行卒中康復不太可能實現患者的全部潛能[2]。此外，康復治療過程中需充分協調相關成員關系、積極調動患者及家屬積極性。
1.2 機構設置
康復治療是急性卒中患者自理能力提高和功能恢復的最主要機制。美國 2016 年成人卒中康復和恢復指南提到，無論住院期間是否開始康復治療，出院前所有患者均應進行患者康復需求的系統評估（由相應專業的康復治療師實施）。隨后的康復治療分為住院康復治療、亞急性康復治療、社區及家庭保健治療，其中住院康復治療時期康復治療強度最大，并由醫生直接監督；亞急性康復治療一般在獨立的機構，強度較住院減少，需要遵循醫生計劃但不要求醫生每日監督，是患者回歸家庭或養老機構的過渡階段；社區及家庭保健機構康復治療主要提供專業護理和平穩期的康復治療。醫療保險機構在上述不同時期的報銷比例和支付時間有所不同。
我國康復治療管理參考國外經驗，結合我國國情，目前強調康復治療過程多學科合作的模式、早期康復介入，卒中單元即是該模式的具體體現方式。腦卒中后生命體征平穩即開始康復干預，卒中單元中體現多學科多層次的干預方式，共同目的是疾病控制、治療和功能恢復。康復治療的整個過程遵循三級康復管理策略。其中一級康復指早期在醫院急診或卒中單元的康復干預治療，主要內容是康復指導、并發癥預防及后續康復潛能評估等；二級康復一般在綜合醫院康復醫學科或康復專業機構進行，在此進行全面的功能評估并制定階段性康復計劃，定期進行康復療效評估并調整治療方案或轉介至三級康復機構；三級康復主要指社區康復，是患者回歸家庭的輔助或過渡階段[2-3]。我國目前三級康復網絡的建設正積極進行，在社會各界的共同努力下取得了巨大進展。
2 ICF 在腦卒中康復中的應用
ICF 是建立在生物-醫學-社會模式的基礎上、在全球范圍內得到認同的框架和分類系統，它從 3 個不同的角度描述健康狀況，即身體（身體成分）、個體和社會（活動和參與成分），ICF 同樣包括環境和個人的因素，現已在健康及殘疾相關領域得到廣泛應用[4]。
ICF 完整地涵蓋了構成功能體驗的健康領域，擁有 1 400 多條類目。但是詳盡的分類往往比較復雜，限制了應用。目前國際上已經研究確定了 31 種 ICF 核心分類組合[5]。腦卒中的 ICF 核心要素即為其中的一種，它可分為兩大類：一類為指導腦卒中患者多學科評估的綜合 ICF 核心要素，提供了完整的跨學科功能評估手段（身體功能 59 項，身體結構 11 項，活動和參與 59 項，環境因素 37 項），評價詳細但需要時間較長，適用于科學研究，目前臨床推廣較為緩慢；另一類為評估某個臨床研究中腦卒中患者功能的簡明 ICF 核心要素（身體功能 6 項，身體結構 2 項，活動和參與 7 項，環境因素 3 項），提供與疾病或某種醫療情境相關的臨床資料，也是臨床和流行病學研究中有效描述功能和殘疾的最低標準，適用于簡單科學研究及臨床工作。另外針對不同慢性健康狀況和環境因素下患者功能狀況的比較，開發了通用版 ICF 核心分類（7 項）。出于通用性考慮，強烈建議應用任何一種 ICF 核心分類組合時，為了信息間的可比性，應同時使用通用版。
3 腦卒中的康復治療
腦卒中后可出現各種功能障礙，臨床表現復雜。由于責任血管、病變部位、病變大小和病灶性質的不同，臨床表現各有不同，概括說來主要有：① 意識障礙：腦卒中后患者可出現情感淡漠、譫妄或嗜睡、昏迷等癥狀，喪失對環境及自我認識、辨別和判斷能力。② 運動障礙：偏癱是腦卒中最常見的功能障礙，表現為一側肢體自主活動能力喪失或下降；部分患者有肌張力異常、共濟失調、平衡障礙、步態異常等。③ 感覺障礙：常有淺感覺（痛、溫、觸覺）障礙、本體感覺（運動覺、位置覺、方向覺）異常，或者實體感覺喪失，也會有同側偏盲、同向側視障礙等。④ 吞咽障礙：表現為吞咽困難、飲水嗆咳，或者吞咽失用，常導致脫水、營養不良和反復吸入性肺炎。⑤ 知覺障礙：可有失認和失用癥，常見偏側忽略。包括視覺失認（顏色失認、相貌失認）、聽覺失認（能分辨、聽取熟悉人的聲音，但不能辨認是何人）、失用癥（結構性失用、運動性失用、穿衣失用）等。⑥ 言語和語言障礙：以運動性失語及構音障礙最常見。其他有感覺性失語、混合性失語、失讀癥、失寫癥等。⑦ 認知障礙：常表現為注意力不集中、記憶力下降，判斷、推理、分析等抽象思維能力下降，時間、地點、人物定向障礙等。⑧ 心理精神障礙：最常見者為抑郁癥。表現為情緒抑郁、動作遲緩、愁容、悲觀、對周圍事物失去興趣，部分患者還可出現強迫、幻覺、妄想、攻擊行為、自殺企圖等。⑨ 其他：二便控制障礙、交感和副交感神經功能障礙、性功能障礙等。⑩ 繼發性功能障礙：常見的繼發性功能問題有壓瘡、痙攣、關節攣縮畸形、步態異常、肩手綜合征、下肢深靜脈血栓形成等。
以下著重介紹臨床上常見的運動障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、情緒障礙和痙攣等 5 個方面的功能障礙評估和治療研究進展。
3.1 運動障礙
3.1.1 運動障礙的評估
腦卒中所致上運動神經元損傷表現為肌力降低、肌張力增高、肌群間協調異常，并出現聯合反應、共同運動和異常運動模式等，其恢復過程是一種肌張力和運動模式不斷衍變的過程。單純肌力的改善并不一定伴有相應的功能活動改善，故其評價不宜采用單純的肌力評估法，而宜用 Brunnstorm 評估法、Bobath 評估法、上田敏法及 Fugl-meyer 評估法等，目前臨床應用最多的方法有 Brunnstorm 分級、Fugl-meyer 評估法、偏癱手功能分級以及 Holden 步行功能分類[6]。
新的功能影像學技術和神經電生理檢查作為評估腦卒中后運動功能預后的重要指標，越來越多地被應用到腦卒中的康復領域：磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術是目前唯一可在活體顯示腦白質纖維束的無創性成像方法，為評估腦卒中后運動功能障礙程度及康復機制提供了較為可靠的可視化依據。多項對急性和慢性腦卒中患者的研究表明，DTI 可以用來評估中樞神經系統的完整性和損傷程度，以及與運動功能的相關性[7]。功能性磁共振成像（functional magnetic resonance image，fMRI）的發展使得對人腦功能的直接觀察成為可能，由于其無創性、高分辨率以及能對局部皮質功能進行準確定位等優點，在腦科學的臨床和基礎研究中越來越受到人們的極大關注。對于缺血性腦卒中患者來說，fMRI 能反映患者腦功能重組的特點，同時明確大腦半球在何處參與腦卒中患者運動功能的恢復，以及對康復治療后的療效判定均具有十分重要的指導意義[8]。體感誘發電位在腦卒中患者腦損傷程度的早期判斷、輔助定位診斷以及預后評估等方面的重要應用價值早已得到國內外的廣泛認可[9]，而運動誘發電位（motor evoked potential，MEP）異常主要取決于腦卒中病灶對運動通路的影響，與患者的癱瘓程度密切相關[10]，由于磁刺激技術的迅速發展，采用經顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）進行 MEP 檢測來判斷腦卒中預后的研究越來越多，比較公認的觀點是腦卒中早期 MEP 引出與否與其預后密切相關[11]。
3.1.2 運動障礙的治療
基于神經肌肉促進技術的康復技術包括 Bobath 技術、Brunnstrom 技術、Rood 技術、本體感覺神經肌肉促進技術；基于神經重塑機制的康復技術包括運動再學習、強制性運動療法、運動想象療法、減重步行訓練、肌電生物反饋、重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）、經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）、虛擬場景訓練、康復機器人。各種方案都有其理論基礎和臨床證據支持，其側重點和優缺點也不盡相同，因此治療效果的好壞主要取決于康復醫生和治療師對患者運動障礙的評估以及針對不同病程時期采取不同治療方法的綜合應用能力，同時也與治療者對上述方法掌握的熟練程度有關系。因此，在治療腦卒中運動功能障礙時應綜合評估，選擇個體化的康復訓練方案。
fMRI 研究發現腦卒中患者患側大腦的皮質興奮性顯著降低，而對側大腦皮質的興奮性相應增高[12]，rTMS 通過改善皮質興奮性而促進兩側大腦平衡，從而有助于改善運動功能障礙[13]。目前有研究通過使用高頻 rTMS 刺激患側運動皮質達到興奮的作用[14]，同時也有研究使用低頻 rTMS 刺激相應的健側運動皮質，通過抑制健側興奮性而達到平衡兩側大腦的目的[15]。以上兩種方案均能增加損傷側皮質興奮性，有助于患者的運動功能恢復，其優劣暫無明顯差別，而更系統的研究有賴于大樣本數據支持。目前 TMS 除運用于腦卒中后運動功能的康復外，對早期預測運動能力恢復程度也有積極作用，國外研究發現，TMS 的應用能夠檢測損傷側運動皮質神經通路的功能性及完整性[16]。然而，腦卒中后多久是 TMS 的最佳預測時間、TMS 預測是否可以同樣有效地應用于上肢和下肢的功能預測，以及是否可與其他評估工具一起使用提供更準確的預測等問題仍有待更進一步的研究。
tDCS 是一種非侵襲性的經顱刺激方法，刺激效果具有極性特點：陽極刺激使皮質的興奮性提高，而陰極刺激降低皮質的興奮性[17]。腦卒中后患者的雙側大腦半球的神經網絡活性失衡，兩側大腦半球間的相互抑制狀態也遭到破壞，因此目前有 2 種 tDCS 模式用于腦卒中患者的康復研究中，一種是陽極 tDCS 刺激損傷區域引起其興奮性的提高，一種是陰極 tDCS 刺激對側未損傷半球區域降低其興奮性。目前已有越來越多的國內外研究證實，tDCS 能夠有效改善腦卒中患者的運動功能、改善痙攣狀態[18-19]，然而有關于治療參數如具體刺激方案、電流強度、電極放置位置及刺激時間等尚無確定的方案，有待于在未來做進一步的研究。另一方面，因運動學習和 tDCS 在誘導大腦神經可塑性改變有相似的作用機制，兩者的相互作用強化與學習有關的 N-甲基-D-天冬氨酸受體，因此腦卒中患者的 tDCS 治療研究中多結合某種運動療法[18-20]，且證實治療后患者的運動功能明顯改善，而如何選擇 tDCS 的最佳調節參數、刺激的最佳時間窗及運動療法的選擇而達到最佳的治療效果是目前研究的重點。
康復機器人輔助設備能夠極大減少康復治療師的工作量，誘發患者主動參與，使康復治療更加規范化和系統化，同時還能夠客觀評價患者在康復訓練中的表現，便于調整訓練的難度和強度，目前已廣泛應用于康復治療的各個領域。按照功能可以把康復機器人分為上肢康復機器人、下肢康復機器人和輔助型康復機器人，其中下肢康復機器人的應用能夠在很大程度上幫助患者恢復步行能力[21]。然而，人體有些部位如肩胛骨，不容易受外骨骼系統控制。此外，機器人通過控制肢體進行運動可能使患者缺乏適應外界環境改變的反饋控制策略，從而影響真正的恢復。所以在今后的研發中，應注重實現生物反饋控制，一方面通過提供實時的動態監測與分析反饋來保證訓練過程的一致性，以強化訓練效果，另一方面可通過外骨骼驅動系統引導患者肢體進行運動，加大對整個訓練過程的管控，從而更快地建立出新的感覺-運動神經通路，以提高康復機器人的治療效果[22]。目前關于康復機器人的臨床研究大部分采用非隨機對照，且尚沒有大樣本或國際多中心的研究報道，臨床應用的具體方案也沒有明確的界定，需要在未來開展更深入的研究加以探討。
相對于傳統的康復療法，虛擬現實（virtual reality，VR）技術能夠讓患者通過身臨其境的虛擬環境強化對訓練動作的認知，具有真實性、趣味性、安全性、交互性、自然性等特點[23]。近年來，VR 技術在腦卒中運動功能障礙的康復治療中得到越來越多的應用。有研究表明，可視化虛擬康復療法可有效改善患者康復治療依從性，改善患側肢體功能，促進患肢肌力恢復[24]。相對于傳統康復療法，VR 技術可提高患者 Fugl-Meyer 評分和日常生活活動能力評分[25]。目前，VR 技術應用于腦卒中患者運動康復目前正處于起步階段，未來的發展方向應致力于進一步增加與臨床康復技術的有機結合，以及開發更加完整的針對腦卒中患者 VR 康復的智能化診療系統。
3.2 言語和語言障礙
超過 1/3 的腦卒中患者可產生不同類型的言語障礙，其中最常見的是失語癥和構音障礙。早期發現言語障礙并給予及時治療可降低腦卒中患者的致殘率，提高其生活質量。本文僅對失語癥的評估及治療作簡要介紹。
3.2.1 失語癥的評估
目前世界上公認的失語癥的評估量表有波士頓失語癥診斷量表（Boston Diagnostic Examination，BDAE）、西部失語癥成套測驗（Western Aphasia Battery，WAD）、明尼蘇達失語癥鑒別診斷測驗（Minnesota Test for Differential Diagnosis of Aphasia，MTDDA）、Porch 交往能力指數測試，每個量表的作用各有不同。其中，BDAE 和 WAD 主要偏重于失語癥的診斷和分類，而 MTDDA 除了對失語癥的診斷和分類外，還對失語癥患者的康復治療具有較好的指導作用。我國的漢語失語癥全套檢測法也是基于這 4 個量表設計的。
3.2.2 失語癥的治療
失語癥的治療越早進行效果越好，腦卒中患者意識清醒、生命體征基本平穩即可進行言語康復訓練。失語癥常見的言語治療方法主要有言語訓練、Schuell 刺激法、交流效果促進法、音樂療法等。
近年來，rTMS 和 tDCS 作為一項新興的非侵入性的腦刺激技術，越來越多地應用于失語癥的治療。相關研究證實，rTMS 和 tDCS 能夠有效地促進失語癥的恢復，尤其是聽理解、圖命名、詞圖匹配等能力的恢復。rTMS 主要選取右側大腦額葉三角部為刺激部位，刺激強度為 90% 運動閾值，頻率為 1 Hz，600～1 200 個脈沖，每天治療 20 min，此方法主要對圖命名能力進行改善[21]，而對自發性言語和聽理解能力的改善還有待更進一步的研究。對失語癥的 tDCS 研究表明，每天 20 min 陽極刺激左側 Broca 區、左額下回可顯著改善圖命名能力[26]；刺激左側 M1 區可改善詞-圖匹配、圖命名、日常交流能力；刺激強度 1.2 mA、刺激時間每天 20 min 于左外側裂后部周圍區可改善圖命名及聽理解能力[27]；而陰極刺激 Broca 右側對應區可降低對患側的半球間抑制，從而改善圖命名的準確性；刺激右側 Wernicke 對應區能夠改善聽理解能力[28]，但目前尚缺乏統一的治療方案，多是一些臨床探索。
總之，rTMS 和 tDCS 作為一種非侵入性、操作簡單的腦刺激技術，可以同時與語言治療同時進行，近年來的相關研究層出不窮，但是缺乏對其遠期效應的觀察及研究，具有廣闊的臨床研究及應用前景。
此外，我國傳統的中醫也有言語治療的特色治療方法，如采用特定穴位、經絡進行針灸治療，研究證明針刺療法對于言語語言功能恢復具有促進作用[29]。
3.3 吞咽障礙
吞咽障礙是腦卒中后常見的功能障礙，其發生率為 50%～78%[30]。吞咽障礙對患者的生理、心理健康造成嚴重影響。因此對于有吞咽障礙的腦卒中患者需要及時正確的評價，采取適當的有針對性的康復治療措施及營養支持，最終使患者能夠達到安全、充分、獨立攝取足夠的營養及水分[3]。
3.3.1 吞咽障礙的篩查
吞咽功能篩查對盡早發現可能有吞咽障礙的患者至關重要。國內外指南均建議所有急性腦卒中患者經口進食、進水前應完成吞咽功能篩查，應由專業訓練的醫務人員（言語治療師、醫師或護士）在入院 24 h 內進行篩查，并將此作為Ⅰ級推薦[2-3, 30]。關于篩查量表方面，美國 2016 年成人卒中康復和恢復指南中尚無可推薦使用的檢測工具[2]。在我國康復指南中基于專家共識，提出飲水試驗可以作為腦卒中患者判斷誤吸危險的篩選方法之一，但其可能漏診隱匿性誤吸，需要進一步的儀器檢查明確診斷[3]。另外進食評估調查工具-10 有助于識別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征，與飲水試驗合用可提高篩查試驗的敏感性和特異性[30-31]。
3.3.2 吞咽功能的系統評價
對吞咽功能進行系統評價的目的是明確吞咽障礙及障礙產生的機制并制定相應的治療計劃。吞咽功能的評價分為臨床評價及儀器評價。不同醫院使用的臨床評價內容不同，目前尚無標準的臨床床旁評價工具。中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 年版）中提出將容積-黏度測試應用于臨床評估，但首先要確認患者是否有適應證和禁忌證[30]。儀器評估方面，國內外指南均提到吞咽造影檢查和軟式內鏡吞咽評估可用于評估吞咽機制，但其各有優缺點，對于首選的研究工具，在文獻中沒有共識[2, 30]。近年來國內指南當中提到咽腔測壓、動態立體 CT 檢查、肌骨超聲檢查、表面肌電等可作為系統評價的輔助手段，在不同的醫療中心、針對不同的患者群體時，臨床醫生應該權衡利弊，謹慎選擇。
3.3.3 吞咽障礙的治療
吞咽障礙治療的最終目的是使患者能夠安全、充分、獨立攝取足夠的營養及水分，避免誤吸、營養不良及脫水，盡可能恢復正常進食。吞咽障礙的治療涉及代償性及治療性方法。
代償性方法包括保持口腔衛生、進食姿勢的改變、食物性狀的調整等。目前國內外指南在代償性治療方面均給出了較高的推薦等級[2-3]。對于卒中急性期營養管理，國外指南推薦對不能安全地吞咽的卒中患者，應在 7 d 內進行腸內喂養，鼻胃管喂養可做短期營養支持使用（2～3 周），慢性病患者可以選擇經皮胃造瘺術[2]。我國指南及專家共識依據國情，推薦留置鼻胃管超過 4 周的患者給予胃造瘺術。但因為醫療及文化方面因素影響，上述時間節點并不能完全按照指南推薦意見，醫務人員應根據具體情況制定個體化方案。
治療方法主要是通過直接（有食）及間接（無食）訓練來改善吞咽過程，包括吞咽各期相關結構的溫度觸覺刺激、吞咽手法等方法。以上方法在臨床當中應用廣泛，適應證廣且療效肯定，但因為缺少大型隨機對照研究的數據，目前尚沒有明確的指南推薦等級[2-3]。近年來電刺激、肌電反饋、神經調控技術、球囊擴張技術、針灸在吞咽障礙領域應用廣泛。國外指南針對上述治療方法僅有針灸治療給出中等級別推薦，其他方法目前受益不明，尚不推薦[2]。在我國新近專家共識及臨床應用當中，低頻電刺激已作為治療吞咽障礙的重要手段而得到廣泛應用[32]；肌電生物反饋技術對于依從性較好的吞咽障礙患者有較多的循證支持[30]；神經調控技術中 rTMS、tDCS 等，通過改變腦的興奮性誘導腦可塑性的變化，從而改善吞咽障礙。研究發現 rTMS 作用涉及不同的頻率（10、5、3、1 Hz）、強度、位置（損傷側下頜舌骨肌運動代表區、健側運動皮質代表區），但對吞咽功能康復均有效[15, 33-38]。球囊導管擴張術是腦卒中所致環咽肌痙攣（失弛緩癥）首選治療方法之一，包括一次性球囊導管擴張術和分級多次球囊導管擴張術。竇祖林[39]利用普通導尿管中的球囊治療環咽肌痙攣（失弛緩癥），通過注水使放置在環咽肌下的導尿管球囊充盈，然后自下而上拉出，控制注水量的變化可改變球囊直徑，達到逐漸擴張環咽肌的目的。大量臨床實踐表明療效肯定。盡管醫生、護士、言語治療師均可操作球囊導管擴張術，但要獲得較好的療效，嚴格掌握適應證很有必要，作為一種適宜治療技術，應避免泛用、誤用及濫用[30, 32]。最近有研究肉毒毒素治療環咽肌痙攣（失弛緩癥）的報道，但因注射定位需要較高精準度且風險較大，限制了其應用推廣。另外對于經康復治療無效或代償無效的嚴重的吞咽障礙以及誤吸，可以采取外科手術治療，如會厭重塑、環咽肌切開術、代償性喉-舌骨-額固定術等，各項手術治療均有嚴格的適應證和禁忌證，臨床及指南當中尚無明確的推薦等級。
3.4 情緒障礙
卒中后情緒障礙可發生于腦卒中后各時期，顯著增加腦卒中患者的病死率、致殘率和認知功能障礙，降低患者的生活質量，給患者及其家庭乃至社會帶來十分沉重的負擔，并且在臨床工作中容易被忽視[3]。
3.4.1 卒中后情緒障礙篩查
所有腦卒中患者均應注意卒中后情緒障礙，在患者的全面評價中應涵蓋心理史，包括患者病前性格特點、心理疾病、病前社會地位及相關社會支持情況。國內外指南均建議應用結構化的抑郁問卷常規進行卒中后抑郁篩查，同時對患者進行卒中教育（Ⅰ級推薦）[2-3]。我國指南及專家共識建議應用漢密爾頓焦慮量表、抑郁量表進行卒中后焦慮抑郁篩查。
3.4.2 卒中后情緒障礙的治療
國內外指南均推薦出現卒中后抑郁或情緒不穩的患者可以使用選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物治療或心理治療[2-3]。臨床上常用的藥物還包括選擇性 5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑、非經典抗抑郁藥等。心理治療對神經功能的康復具有積極的促進作用，良好的心理治療可引起患者的積極情緒，發揮正常心理防御機制，改善和清除抑郁癥狀。另外認知療法、音樂療法、放松療法、行為療法及針灸等均具有改善情緒的作用，在臨床上應用甚廣。近年來 rTMS 作為神經調控技術熱點，應用于抑郁癥更加安全有效，研究發現通過不同刺激部位和頻率，對腦卒中抑郁有積極的療效，同時可以調節健康志愿者的情緒及幸福感[40-42]。
3.5 痙攣
痙攣是速度依賴的緊張性牽張反射過度活躍的表現，是腦卒中后患者常見的臨床問題。痙攣可以導致肌肉短縮、姿勢異常、疼痛和關節攣縮，早期積極正確地干預和治療是關鍵。臨床常用 Ashworth 評分來評價腦卒中的痙攣程度。
3.5.1 藥物治療
口服藥物主要有替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和地西泮。腦卒中患者抗痙攣治療的對照研究很有限，大多數研究的結論是口服藥物可緩解痙攣和疼痛，但沒有明顯功能改善的結果。口服藥物還可能存在引起運動強度下降、影響認知、鎮靜等副作用[3]。肉毒毒素局部注射治療在美國指南當中被作為Ⅰ級推薦應用（針對上肢和下肢痙攣狀態的推薦級別高于口服藥物和其他治療）[2]。國內多個隨機對照研究都支持[3]，肉毒毒素注射治療可以選擇性治療腦卒中患者的局部痙攣。指南也作為Ⅰ級推薦指出對局部肌肉痙攣影響功能和護理的患者，建議使用 A 型肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣[2-3]。對于肉毒毒素注射時機問題，有研究指出一旦出現腱反射亢進，早期注射肉毒毒素可能有效預防痙攣狀態[3]，但這需要進一步的研究。此外國內外指南對以下肢為主的難治性肌肉痙攣的患者，在條件允許的情況下，可以試用鞘內注射巴氯芬均給予中等級別推薦[2-3]。
3.5.2 非藥物治療
痙攣的治療目的是提高功能，要考慮痙攣發生是局部性還是全身性，治療方法是有創還是無創。國內外指南均強調典型的治療痙攣的方法是階梯式的，開始采用保守的療法，逐漸過渡到侵入式的療法[2-3]。體位擺放、被動伸展和關節活動度訓練可以緩解痙攣，而且每天應該進行數次訓練[3]。美國 2016 成人卒中康復和恢復指南中基于極少的研究報道，提到使用分指板不能有效地減少手腕和手指痙攣狀態[2]。而在我國相關指南及臨床應用當中發現，夾板療法可以作為抗痙攣無創治療的輔助方法，起到改善痙攣的作用。徐文東團隊研究發現行健側頸 7 移位手術可以改善上肢屈肌痙攣狀態進而改善患者上肢運動功能[43]。還有一些外科方法如選擇性脊神經后根切斷術或破壞脊髓背根入口區用于治療痙攣，但是缺乏臨床試驗證據[44]。
4 結語
綜上所述，腦卒中后存在運動障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、情緒障礙和痙攣等多種功能障礙。新的功能影像學技術和神經電生理檢查作為評估腦卒中后運動功能障礙的重要指標，越來越多地應用到腦卒中后的康復領域；而在運動障礙的治療方面，除了傳統的康復治療技術外，近年來隨著科學技術的發展，新型康復治療技術如 VR、康復機器人、神經調控等技術正在以互補協同的方式迅速發展，必將為腦卒中患者的康復治療提供新的視角和更多幫助。言語障礙的評估目前已有較成熟的量表，其治療方面近年來神經調控技術的相關研究層出不窮，但缺乏對其遠期效應的觀察及研究，具有廣闊的臨床研究及應用前景。吞咽障礙的評估正在逐步實行統一化、標準化流程，治療方法方面也有了相對成熟的手段，2018 年新指南中從評估手段到治療流程都有了詳盡表述，只是目前在治療機制方面尚未闡明，未來還需進一步明確、細化。情緒障礙方面目前臨床仍多以藥物治療為基礎，心理疏導方面在康復領域關注不足，一方面心理精神醫生參與不夠，另一方面患者環境因素及個人因素不夠重視，未來需要規范卒中后情緒障礙管理流程。痙攣方面除傳統藥物及物理因子療法外，肉毒毒素注射效果顯著，是目前研究熱點，外科手段也在不斷嘗試進行手術治療。未來康復醫學的發展必將隨著科學技術的發展不斷進步，VR、神經調控、遠程康復、可穿戴式康復設備等將是未來康復醫學發展的熱點，因此，未來康復治療師、設計師、工程師和患者均有潛力參與設備的研發。
此外，腦卒中康復需要多層次、多學科、多技術的綜合管理。在世界及我國人口老齡化日趨嚴重的情況下，卒中的發生率逐漸升高，同時現代技術和神經科學的發展使卒中患者存活率大大提高，對康復治療的需求明顯增加。我們應該把握好康復治療介入時機，分層、分級別管理，綜合應用多種康復治療技術，并積極探索新的治療方法，努力提高卒中患者各項功能，改善其生活質量，減少社會負擔。
中國每年新發腦卒中患者約 200 萬人，其中 70%～80% 的腦卒中患者常常留有運動、言語、吞咽、情緒等功能障礙而不能獨立生活[1]，對患者家庭及社會都造成巨大負擔。循證醫學證實，康復治療是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關鍵環節。2001 年世界衛生組織提出的“國際功能健康分類標準”（International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF），是基于功能、殘疾和健康的模式，從多維度分析患者產生功能障礙的原因以及應對策略的綜合概念構架；基于 ICF 的思想進行腦卒中康復更具有可適性和全面性。本文現就腦卒中后的康復管理、康復評估以及常見功能障礙的康復治療進行討論。
1 腦卒中的康復管理
1.1 人員管理
卒中康復需要大型團隊的持續協調努力，包括患者自身的目標、患者的家屬和朋友、其他看護人（如家庭護理員）、醫生、護士、物理治療師、作業治療師、言語治療師、文娛治療師、心理學家、營養師、社會工作者等等。這些團隊成員之間的交流和合作在最大限度發揮康復治療有效性和效率方面至關重要。如果沒有交流和合作，僅僅只是努力進行卒中康復不太可能實現患者的全部潛能[2]。此外，康復治療過程中需充分協調相關成員關系、積極調動患者及家屬積極性。
1.2 機構設置
康復治療是急性卒中患者自理能力提高和功能恢復的最主要機制。美國 2016 年成人卒中康復和恢復指南提到，無論住院期間是否開始康復治療，出院前所有患者均應進行患者康復需求的系統評估（由相應專業的康復治療師實施）。隨后的康復治療分為住院康復治療、亞急性康復治療、社區及家庭保健治療，其中住院康復治療時期康復治療強度最大，并由醫生直接監督；亞急性康復治療一般在獨立的機構，強度較住院減少，需要遵循醫生計劃但不要求醫生每日監督，是患者回歸家庭或養老機構的過渡階段；社區及家庭保健機構康復治療主要提供專業護理和平穩期的康復治療。醫療保險機構在上述不同時期的報銷比例和支付時間有所不同。
我國康復治療管理參考國外經驗，結合我國國情，目前強調康復治療過程多學科合作的模式、早期康復介入，卒中單元即是該模式的具體體現方式。腦卒中后生命體征平穩即開始康復干預，卒中單元中體現多學科多層次的干預方式，共同目的是疾病控制、治療和功能恢復。康復治療的整個過程遵循三級康復管理策略。其中一級康復指早期在醫院急診或卒中單元的康復干預治療，主要內容是康復指導、并發癥預防及后續康復潛能評估等；二級康復一般在綜合醫院康復醫學科或康復專業機構進行，在此進行全面的功能評估并制定階段性康復計劃，定期進行康復療效評估并調整治療方案或轉介至三級康復機構；三級康復主要指社區康復，是患者回歸家庭的輔助或過渡階段[2-3]。我國目前三級康復網絡的建設正積極進行，在社會各界的共同努力下取得了巨大進展。
2 ICF 在腦卒中康復中的應用
ICF 是建立在生物-醫學-社會模式的基礎上、在全球范圍內得到認同的框架和分類系統，它從 3 個不同的角度描述健康狀況，即身體（身體成分）、個體和社會（活動和參與成分），ICF 同樣包括環境和個人的因素，現已在健康及殘疾相關領域得到廣泛應用[4]。
ICF 完整地涵蓋了構成功能體驗的健康領域，擁有 1 400 多條類目。但是詳盡的分類往往比較復雜，限制了應用。目前國際上已經研究確定了 31 種 ICF 核心分類組合[5]。腦卒中的 ICF 核心要素即為其中的一種，它可分為兩大類：一類為指導腦卒中患者多學科評估的綜合 ICF 核心要素，提供了完整的跨學科功能評估手段（身體功能 59 項，身體結構 11 項，活動和參與 59 項，環境因素 37 項），評價詳細但需要時間較長，適用于科學研究，目前臨床推廣較為緩慢；另一類為評估某個臨床研究中腦卒中患者功能的簡明 ICF 核心要素（身體功能 6 項，身體結構 2 項，活動和參與 7 項，環境因素 3 項），提供與疾病或某種醫療情境相關的臨床資料，也是臨床和流行病學研究中有效描述功能和殘疾的最低標準，適用于簡單科學研究及臨床工作。另外針對不同慢性健康狀況和環境因素下患者功能狀況的比較，開發了通用版 ICF 核心分類（7 項）。出于通用性考慮，強烈建議應用任何一種 ICF 核心分類組合時，為了信息間的可比性，應同時使用通用版。
3 腦卒中的康復治療
腦卒中后可出現各種功能障礙，臨床表現復雜。由于責任血管、病變部位、病變大小和病灶性質的不同，臨床表現各有不同，概括說來主要有：① 意識障礙：腦卒中后患者可出現情感淡漠、譫妄或嗜睡、昏迷等癥狀，喪失對環境及自我認識、辨別和判斷能力。② 運動障礙：偏癱是腦卒中最常見的功能障礙，表現為一側肢體自主活動能力喪失或下降；部分患者有肌張力異常、共濟失調、平衡障礙、步態異常等。③ 感覺障礙：常有淺感覺（痛、溫、觸覺）障礙、本體感覺（運動覺、位置覺、方向覺）異常，或者實體感覺喪失，也會有同側偏盲、同向側視障礙等。④ 吞咽障礙：表現為吞咽困難、飲水嗆咳，或者吞咽失用，常導致脫水、營養不良和反復吸入性肺炎。⑤ 知覺障礙：可有失認和失用癥，常見偏側忽略。包括視覺失認（顏色失認、相貌失認）、聽覺失認（能分辨、聽取熟悉人的聲音，但不能辨認是何人）、失用癥（結構性失用、運動性失用、穿衣失用）等。⑥ 言語和語言障礙：以運動性失語及構音障礙最常見。其他有感覺性失語、混合性失語、失讀癥、失寫癥等。⑦ 認知障礙：常表現為注意力不集中、記憶力下降，判斷、推理、分析等抽象思維能力下降，時間、地點、人物定向障礙等。⑧ 心理精神障礙：最常見者為抑郁癥。表現為情緒抑郁、動作遲緩、愁容、悲觀、對周圍事物失去興趣，部分患者還可出現強迫、幻覺、妄想、攻擊行為、自殺企圖等。⑨ 其他：二便控制障礙、交感和副交感神經功能障礙、性功能障礙等。⑩ 繼發性功能障礙：常見的繼發性功能問題有壓瘡、痙攣、關節攣縮畸形、步態異常、肩手綜合征、下肢深靜脈血栓形成等。
以下著重介紹臨床上常見的運動障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、情緒障礙和痙攣等 5 個方面的功能障礙評估和治療研究進展。
3.1 運動障礙
3.1.1 運動障礙的評估
腦卒中所致上運動神經元損傷表現為肌力降低、肌張力增高、肌群間協調異常，并出現聯合反應、共同運動和異常運動模式等，其恢復過程是一種肌張力和運動模式不斷衍變的過程。單純肌力的改善并不一定伴有相應的功能活動改善，故其評價不宜采用單純的肌力評估法，而宜用 Brunnstorm 評估法、Bobath 評估法、上田敏法及 Fugl-meyer 評估法等，目前臨床應用最多的方法有 Brunnstorm 分級、Fugl-meyer 評估法、偏癱手功能分級以及 Holden 步行功能分類[6]。
新的功能影像學技術和神經電生理檢查作為評估腦卒中后運動功能預后的重要指標，越來越多地被應用到腦卒中的康復領域：磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術是目前唯一可在活體顯示腦白質纖維束的無創性成像方法，為評估腦卒中后運動功能障礙程度及康復機制提供了較為可靠的可視化依據。多項對急性和慢性腦卒中患者的研究表明，DTI 可以用來評估中樞神經系統的完整性和損傷程度，以及與運動功能的相關性[7]。功能性磁共振成像（functional magnetic resonance image，fMRI）的發展使得對人腦功能的直接觀察成為可能，由于其無創性、高分辨率以及能對局部皮質功能進行準確定位等優點，在腦科學的臨床和基礎研究中越來越受到人們的極大關注。對于缺血性腦卒中患者來說，fMRI 能反映患者腦功能重組的特點，同時明確大腦半球在何處參與腦卒中患者運動功能的恢復，以及對康復治療后的療效判定均具有十分重要的指導意義[8]。體感誘發電位在腦卒中患者腦損傷程度的早期判斷、輔助定位診斷以及預后評估等方面的重要應用價值早已得到國內外的廣泛認可[9]，而運動誘發電位（motor evoked potential，MEP）異常主要取決于腦卒中病灶對運動通路的影響，與患者的癱瘓程度密切相關[10]，由于磁刺激技術的迅速發展，采用經顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）進行 MEP 檢測來判斷腦卒中預后的研究越來越多，比較公認的觀點是腦卒中早期 MEP 引出與否與其預后密切相關[11]。
3.1.2 運動障礙的治療
基于神經肌肉促進技術的康復技術包括 Bobath 技術、Brunnstrom 技術、Rood 技術、本體感覺神經肌肉促進技術；基于神經重塑機制的康復技術包括運動再學習、強制性運動療法、運動想象療法、減重步行訓練、肌電生物反饋、重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）、經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）、虛擬場景訓練、康復機器人。各種方案都有其理論基礎和臨床證據支持，其側重點和優缺點也不盡相同，因此治療效果的好壞主要取決于康復醫生和治療師對患者運動障礙的評估以及針對不同病程時期采取不同治療方法的綜合應用能力，同時也與治療者對上述方法掌握的熟練程度有關系。因此，在治療腦卒中運動功能障礙時應綜合評估，選擇個體化的康復訓練方案。
fMRI 研究發現腦卒中患者患側大腦的皮質興奮性顯著降低，而對側大腦皮質的興奮性相應增高[12]，rTMS 通過改善皮質興奮性而促進兩側大腦平衡，從而有助于改善運動功能障礙[13]。目前有研究通過使用高頻 rTMS 刺激患側運動皮質達到興奮的作用[14]，同時也有研究使用低頻 rTMS 刺激相應的健側運動皮質，通過抑制健側興奮性而達到平衡兩側大腦的目的[15]。以上兩種方案均能增加損傷側皮質興奮性，有助于患者的運動功能恢復，其優劣暫無明顯差別，而更系統的研究有賴于大樣本數據支持。目前 TMS 除運用于腦卒中后運動功能的康復外，對早期預測運動能力恢復程度也有積極作用，國外研究發現，TMS 的應用能夠檢測損傷側運動皮質神經通路的功能性及完整性[16]。然而，腦卒中后多久是 TMS 的最佳預測時間、TMS 預測是否可以同樣有效地應用于上肢和下肢的功能預測，以及是否可與其他評估工具一起使用提供更準確的預測等問題仍有待更進一步的研究。
tDCS 是一種非侵襲性的經顱刺激方法，刺激效果具有極性特點：陽極刺激使皮質的興奮性提高，而陰極刺激降低皮質的興奮性[17]。腦卒中后患者的雙側大腦半球的神經網絡活性失衡，兩側大腦半球間的相互抑制狀態也遭到破壞，因此目前有 2 種 tDCS 模式用于腦卒中患者的康復研究中，一種是陽極 tDCS 刺激損傷區域引起其興奮性的提高，一種是陰極 tDCS 刺激對側未損傷半球區域降低其興奮性。目前已有越來越多的國內外研究證實，tDCS 能夠有效改善腦卒中患者的運動功能、改善痙攣狀態[18-19]，然而有關于治療參數如具體刺激方案、電流強度、電極放置位置及刺激時間等尚無確定的方案，有待于在未來做進一步的研究。另一方面，因運動學習和 tDCS 在誘導大腦神經可塑性改變有相似的作用機制，兩者的相互作用強化與學習有關的 N-甲基-D-天冬氨酸受體，因此腦卒中患者的 tDCS 治療研究中多結合某種運動療法[18-20]，且證實治療后患者的運動功能明顯改善，而如何選擇 tDCS 的最佳調節參數、刺激的最佳時間窗及運動療法的選擇而達到最佳的治療效果是目前研究的重點。
康復機器人輔助設備能夠極大減少康復治療師的工作量，誘發患者主動參與，使康復治療更加規范化和系統化，同時還能夠客觀評價患者在康復訓練中的表現，便于調整訓練的難度和強度，目前已廣泛應用于康復治療的各個領域。按照功能可以把康復機器人分為上肢康復機器人、下肢康復機器人和輔助型康復機器人，其中下肢康復機器人的應用能夠在很大程度上幫助患者恢復步行能力[21]。然而，人體有些部位如肩胛骨，不容易受外骨骼系統控制。此外，機器人通過控制肢體進行運動可能使患者缺乏適應外界環境改變的反饋控制策略，從而影響真正的恢復。所以在今后的研發中，應注重實現生物反饋控制，一方面通過提供實時的動態監測與分析反饋來保證訓練過程的一致性，以強化訓練效果，另一方面可通過外骨骼驅動系統引導患者肢體進行運動，加大對整個訓練過程的管控，從而更快地建立出新的感覺-運動神經通路，以提高康復機器人的治療效果[22]。目前關于康復機器人的臨床研究大部分采用非隨機對照，且尚沒有大樣本或國際多中心的研究報道，臨床應用的具體方案也沒有明確的界定，需要在未來開展更深入的研究加以探討。
相對于傳統的康復療法，虛擬現實（virtual reality，VR）技術能夠讓患者通過身臨其境的虛擬環境強化對訓練動作的認知，具有真實性、趣味性、安全性、交互性、自然性等特點[23]。近年來，VR 技術在腦卒中運動功能障礙的康復治療中得到越來越多的應用。有研究表明，可視化虛擬康復療法可有效改善患者康復治療依從性，改善患側肢體功能，促進患肢肌力恢復[24]。相對于傳統康復療法，VR 技術可提高患者 Fugl-Meyer 評分和日常生活活動能力評分[25]。目前，VR 技術應用于腦卒中患者運動康復目前正處于起步階段，未來的發展方向應致力于進一步增加與臨床康復技術的有機結合，以及開發更加完整的針對腦卒中患者 VR 康復的智能化診療系統。
3.2 言語和語言障礙
超過 1/3 的腦卒中患者可產生不同類型的言語障礙，其中最常見的是失語癥和構音障礙。早期發現言語障礙并給予及時治療可降低腦卒中患者的致殘率，提高其生活質量。本文僅對失語癥的評估及治療作簡要介紹。
3.2.1 失語癥的評估
目前世界上公認的失語癥的評估量表有波士頓失語癥診斷量表（Boston Diagnostic Examination，BDAE）、西部失語癥成套測驗（Western Aphasia Battery，WAD）、明尼蘇達失語癥鑒別診斷測驗（Minnesota Test for Differential Diagnosis of Aphasia，MTDDA）、Porch 交往能力指數測試，每個量表的作用各有不同。其中，BDAE 和 WAD 主要偏重于失語癥的診斷和分類，而 MTDDA 除了對失語癥的診斷和分類外，還對失語癥患者的康復治療具有較好的指導作用。我國的漢語失語癥全套檢測法也是基于這 4 個量表設計的。
3.2.2 失語癥的治療
失語癥的治療越早進行效果越好，腦卒中患者意識清醒、生命體征基本平穩即可進行言語康復訓練。失語癥常見的言語治療方法主要有言語訓練、Schuell 刺激法、交流效果促進法、音樂療法等。
近年來，rTMS 和 tDCS 作為一項新興的非侵入性的腦刺激技術，越來越多地應用于失語癥的治療。相關研究證實，rTMS 和 tDCS 能夠有效地促進失語癥的恢復，尤其是聽理解、圖命名、詞圖匹配等能力的恢復。rTMS 主要選取右側大腦額葉三角部為刺激部位，刺激強度為 90% 運動閾值，頻率為 1 Hz，600～1 200 個脈沖，每天治療 20 min，此方法主要對圖命名能力進行改善[21]，而對自發性言語和聽理解能力的改善還有待更進一步的研究。對失語癥的 tDCS 研究表明，每天 20 min 陽極刺激左側 Broca 區、左額下回可顯著改善圖命名能力[26]；刺激左側 M1 區可改善詞-圖匹配、圖命名、日常交流能力；刺激強度 1.2 mA、刺激時間每天 20 min 于左外側裂后部周圍區可改善圖命名及聽理解能力[27]；而陰極刺激 Broca 右側對應區可降低對患側的半球間抑制，從而改善圖命名的準確性；刺激右側 Wernicke 對應區能夠改善聽理解能力[28]，但目前尚缺乏統一的治療方案，多是一些臨床探索。
總之，rTMS 和 tDCS 作為一種非侵入性、操作簡單的腦刺激技術，可以同時與語言治療同時進行，近年來的相關研究層出不窮，但是缺乏對其遠期效應的觀察及研究，具有廣闊的臨床研究及應用前景。
此外，我國傳統的中醫也有言語治療的特色治療方法，如采用特定穴位、經絡進行針灸治療，研究證明針刺療法對于言語語言功能恢復具有促進作用[29]。
3.3 吞咽障礙
吞咽障礙是腦卒中后常見的功能障礙，其發生率為 50%～78%[30]。吞咽障礙對患者的生理、心理健康造成嚴重影響。因此對于有吞咽障礙的腦卒中患者需要及時正確的評價，采取適當的有針對性的康復治療措施及營養支持，最終使患者能夠達到安全、充分、獨立攝取足夠的營養及水分[3]。
3.3.1 吞咽障礙的篩查
吞咽功能篩查對盡早發現可能有吞咽障礙的患者至關重要。國內外指南均建議所有急性腦卒中患者經口進食、進水前應完成吞咽功能篩查，應由專業訓練的醫務人員（言語治療師、醫師或護士）在入院 24 h 內進行篩查，并將此作為Ⅰ級推薦[2-3, 30]。關于篩查量表方面，美國 2016 年成人卒中康復和恢復指南中尚無可推薦使用的檢測工具[2]。在我國康復指南中基于專家共識，提出飲水試驗可以作為腦卒中患者判斷誤吸危險的篩選方法之一，但其可能漏診隱匿性誤吸，需要進一步的儀器檢查明確診斷[3]。另外進食評估調查工具-10 有助于識別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征，與飲水試驗合用可提高篩查試驗的敏感性和特異性[30-31]。
3.3.2 吞咽功能的系統評價
對吞咽功能進行系統評價的目的是明確吞咽障礙及障礙產生的機制并制定相應的治療計劃。吞咽功能的評價分為臨床評價及儀器評價。不同醫院使用的臨床評價內容不同，目前尚無標準的臨床床旁評價工具。中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 年版）中提出將容積-黏度測試應用于臨床評估，但首先要確認患者是否有適應證和禁忌證[30]。儀器評估方面，國內外指南均提到吞咽造影檢查和軟式內鏡吞咽評估可用于評估吞咽機制，但其各有優缺點，對于首選的研究工具，在文獻中沒有共識[2, 30]。近年來國內指南當中提到咽腔測壓、動態立體 CT 檢查、肌骨超聲檢查、表面肌電等可作為系統評價的輔助手段，在不同的醫療中心、針對不同的患者群體時，臨床醫生應該權衡利弊，謹慎選擇。
3.3.3 吞咽障礙的治療
吞咽障礙治療的最終目的是使患者能夠安全、充分、獨立攝取足夠的營養及水分，避免誤吸、營養不良及脫水，盡可能恢復正常進食。吞咽障礙的治療涉及代償性及治療性方法。
代償性方法包括保持口腔衛生、進食姿勢的改變、食物性狀的調整等。目前國內外指南在代償性治療方面均給出了較高的推薦等級[2-3]。對于卒中急性期營養管理，國外指南推薦對不能安全地吞咽的卒中患者，應在 7 d 內進行腸內喂養，鼻胃管喂養可做短期營養支持使用（2～3 周），慢性病患者可以選擇經皮胃造瘺術[2]。我國指南及專家共識依據國情，推薦留置鼻胃管超過 4 周的患者給予胃造瘺術。但因為醫療及文化方面因素影響，上述時間節點并不能完全按照指南推薦意見，醫務人員應根據具體情況制定個體化方案。
治療方法主要是通過直接（有食）及間接（無食）訓練來改善吞咽過程，包括吞咽各期相關結構的溫度觸覺刺激、吞咽手法等方法。以上方法在臨床當中應用廣泛，適應證廣且療效肯定，但因為缺少大型隨機對照研究的數據，目前尚沒有明確的指南推薦等級[2-3]。近年來電刺激、肌電反饋、神經調控技術、球囊擴張技術、針灸在吞咽障礙領域應用廣泛。國外指南針對上述治療方法僅有針灸治療給出中等級別推薦，其他方法目前受益不明，尚不推薦[2]。在我國新近專家共識及臨床應用當中，低頻電刺激已作為治療吞咽障礙的重要手段而得到廣泛應用[32]；肌電生物反饋技術對于依從性較好的吞咽障礙患者有較多的循證支持[30]；神經調控技術中 rTMS、tDCS 等，通過改變腦的興奮性誘導腦可塑性的變化，從而改善吞咽障礙。研究發現 rTMS 作用涉及不同的頻率（10、5、3、1 Hz）、強度、位置（損傷側下頜舌骨肌運動代表區、健側運動皮質代表區），但對吞咽功能康復均有效[15, 33-38]。球囊導管擴張術是腦卒中所致環咽肌痙攣（失弛緩癥）首選治療方法之一，包括一次性球囊導管擴張術和分級多次球囊導管擴張術。竇祖林[39]利用普通導尿管中的球囊治療環咽肌痙攣（失弛緩癥），通過注水使放置在環咽肌下的導尿管球囊充盈，然后自下而上拉出，控制注水量的變化可改變球囊直徑，達到逐漸擴張環咽肌的目的。大量臨床實踐表明療效肯定。盡管醫生、護士、言語治療師均可操作球囊導管擴張術，但要獲得較好的療效，嚴格掌握適應證很有必要，作為一種適宜治療技術，應避免泛用、誤用及濫用[30, 32]。最近有研究肉毒毒素治療環咽肌痙攣（失弛緩癥）的報道，但因注射定位需要較高精準度且風險較大，限制了其應用推廣。另外對于經康復治療無效或代償無效的嚴重的吞咽障礙以及誤吸，可以采取外科手術治療，如會厭重塑、環咽肌切開術、代償性喉-舌骨-額固定術等，各項手術治療均有嚴格的適應證和禁忌證，臨床及指南當中尚無明確的推薦等級。
3.4 情緒障礙
卒中后情緒障礙可發生于腦卒中后各時期，顯著增加腦卒中患者的病死率、致殘率和認知功能障礙，降低患者的生活質量，給患者及其家庭乃至社會帶來十分沉重的負擔，并且在臨床工作中容易被忽視[3]。
3.4.1 卒中后情緒障礙篩查
所有腦卒中患者均應注意卒中后情緒障礙，在患者的全面評價中應涵蓋心理史，包括患者病前性格特點、心理疾病、病前社會地位及相關社會支持情況。國內外指南均建議應用結構化的抑郁問卷常規進行卒中后抑郁篩查，同時對患者進行卒中教育（Ⅰ級推薦）[2-3]。我國指南及專家共識建議應用漢密爾頓焦慮量表、抑郁量表進行卒中后焦慮抑郁篩查。
3.4.2 卒中后情緒障礙的治療
國內外指南均推薦出現卒中后抑郁或情緒不穩的患者可以使用選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物治療或心理治療[2-3]。臨床上常用的藥物還包括選擇性 5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑、非經典抗抑郁藥等。心理治療對神經功能的康復具有積極的促進作用，良好的心理治療可引起患者的積極情緒，發揮正常心理防御機制，改善和清除抑郁癥狀。另外認知療法、音樂療法、放松療法、行為療法及針灸等均具有改善情緒的作用，在臨床上應用甚廣。近年來 rTMS 作為神經調控技術熱點，應用于抑郁癥更加安全有效，研究發現通過不同刺激部位和頻率，對腦卒中抑郁有積極的療效，同時可以調節健康志愿者的情緒及幸福感[40-42]。
3.5 痙攣
痙攣是速度依賴的緊張性牽張反射過度活躍的表現，是腦卒中后患者常見的臨床問題。痙攣可以導致肌肉短縮、姿勢異常、疼痛和關節攣縮，早期積極正確地干預和治療是關鍵。臨床常用 Ashworth 評分來評價腦卒中的痙攣程度。
3.5.1 藥物治療
口服藥物主要有替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和地西泮。腦卒中患者抗痙攣治療的對照研究很有限，大多數研究的結論是口服藥物可緩解痙攣和疼痛，但沒有明顯功能改善的結果。口服藥物還可能存在引起運動強度下降、影響認知、鎮靜等副作用[3]。肉毒毒素局部注射治療在美國指南當中被作為Ⅰ級推薦應用（針對上肢和下肢痙攣狀態的推薦級別高于口服藥物和其他治療）[2]。國內多個隨機對照研究都支持[3]，肉毒毒素注射治療可以選擇性治療腦卒中患者的局部痙攣。指南也作為Ⅰ級推薦指出對局部肌肉痙攣影響功能和護理的患者，建議使用 A 型肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣[2-3]。對于肉毒毒素注射時機問題，有研究指出一旦出現腱反射亢進，早期注射肉毒毒素可能有效預防痙攣狀態[3]，但這需要進一步的研究。此外國內外指南對以下肢為主的難治性肌肉痙攣的患者，在條件允許的情況下，可以試用鞘內注射巴氯芬均給予中等級別推薦[2-3]。
3.5.2 非藥物治療
痙攣的治療目的是提高功能，要考慮痙攣發生是局部性還是全身性，治療方法是有創還是無創。國內外指南均強調典型的治療痙攣的方法是階梯式的，開始采用保守的療法，逐漸過渡到侵入式的療法[2-3]。體位擺放、被動伸展和關節活動度訓練可以緩解痙攣，而且每天應該進行數次訓練[3]。美國 2016 成人卒中康復和恢復指南中基于極少的研究報道，提到使用分指板不能有效地減少手腕和手指痙攣狀態[2]。而在我國相關指南及臨床應用當中發現，夾板療法可以作為抗痙攣無創治療的輔助方法，起到改善痙攣的作用。徐文東團隊研究發現行健側頸 7 移位手術可以改善上肢屈肌痙攣狀態進而改善患者上肢運動功能[43]。還有一些外科方法如選擇性脊神經后根切斷術或破壞脊髓背根入口區用于治療痙攣，但是缺乏臨床試驗證據[44]。
4 結語
綜上所述，腦卒中后存在運動障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、情緒障礙和痙攣等多種功能障礙。新的功能影像學技術和神經電生理檢查作為評估腦卒中后運動功能障礙的重要指標，越來越多地應用到腦卒中后的康復領域；而在運動障礙的治療方面，除了傳統的康復治療技術外，近年來隨著科學技術的發展，新型康復治療技術如 VR、康復機器人、神經調控等技術正在以互補協同的方式迅速發展，必將為腦卒中患者的康復治療提供新的視角和更多幫助。言語障礙的評估目前已有較成熟的量表，其治療方面近年來神經調控技術的相關研究層出不窮，但缺乏對其遠期效應的觀察及研究，具有廣闊的臨床研究及應用前景。吞咽障礙的評估正在逐步實行統一化、標準化流程，治療方法方面也有了相對成熟的手段，2018 年新指南中從評估手段到治療流程都有了詳盡表述，只是目前在治療機制方面尚未闡明，未來還需進一步明確、細化。情緒障礙方面目前臨床仍多以藥物治療為基礎，心理疏導方面在康復領域關注不足，一方面心理精神醫生參與不夠，另一方面患者環境因素及個人因素不夠重視，未來需要規范卒中后情緒障礙管理流程。痙攣方面除傳統藥物及物理因子療法外，肉毒毒素注射效果顯著，是目前研究熱點，外科手段也在不斷嘗試進行手術治療。未來康復醫學的發展必將隨著科學技術的發展不斷進步，VR、神經調控、遠程康復、可穿戴式康復設備等將是未來康復醫學發展的熱點，因此，未來康復治療師、設計師、工程師和患者均有潛力參與設備的研發。
此外，腦卒中康復需要多層次、多學科、多技術的綜合管理。在世界及我國人口老齡化日趨嚴重的情況下，卒中的發生率逐漸升高，同時現代技術和神經科學的發展使卒中患者存活率大大提高，對康復治療的需求明顯增加。我們應該把握好康復治療介入時機，分層、分級別管理，綜合應用多種康復治療技術，并積極探索新的治療方法，努力提高卒中患者各項功能，改善其生活質量，減少社會負擔。