自2012歐洲心臟協會/歐洲心胸外科協會關于心臟瓣膜病的管理指南發布以來，新的臨床證據又大量積累。這些新證據使歐洲心臟協會/歐洲心胸外科協會需要更新瓣膜病的管理指南以達到心內科與心外科醫師間的共識。該文將從經導管主動脈瓣置換術出發，解讀2017年新指南所作出的更新。
引用本文： TasalakThonghong, ManikChopra, OleDe Backer, LarsS?ndergaard. 2017 歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會心臟瓣膜病管理指南中經導管主動脈瓣置換術相關更新解讀. 華西醫學, 2018, 33(2): 166-172. doi: 10.7507/1002-0179.201801062 復制
在歐洲及北美，主動脈瓣狹窄是需要外科換瓣或經導管換瓣的最常見、主要的瓣膜疾病，隨著人口老齡化，其發病率呈上升趨勢[1-2]。由于科技的進步，過去 10 年重度主動脈瓣狹窄患者的治療方法已有了巨大的變化[3]。
自 2012 年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）/歐洲心胸外科協會（European Association of Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）推出心臟瓣膜病管理指南以來，大量新的試驗數據涌現，特別集中于主動脈瓣狹窄的經導管治療領域[4]。目前有 5 項比較外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）與經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的隨機對照試驗（randomized clinical trial，RCT），以及大范圍注冊研究數據[5-9]。最新證據表明，TAVR 適應人群可擴大至外科手術中危人群[10-11]，這導致了歐洲及北美 TAVR 手術量的迅速增長，在部分歐洲國家甚至已超過了單獨 SAVR 的數量。令人驚訝的是，過去很長一段時間 SAVR 手術量并未受到 TAVR 發展的影響，但近 2 年卻已略有下降[12-13]。總而言之，得益于新科技及新臨床證據的出現，近 5～10 年主動脈瓣置換術的格局已發生了顯著變化（圖 1）。
除了干預方式的轉變，還有新證據指出了無癥狀重度主動脈瓣狹窄患者的預后預測因子，并進一步研究了 SAVR 及 TAVR 人群的抗栓治療[14]。
這些新證據推進了 ESC/EACTS 心臟瓣膜病管理指南的更新，由此心內科及心外科醫生之間可達成共識。
本文旨在解讀 2017 ESC/EACTS 心臟瓣膜病指南的更新，并全面回顧 TAVR 現狀[15]。
圖1
2012年與2017年中不同主動脈瓣置換術的使用情況對比
1 主動脈瓣狹窄-何時干預？
評估主動脈瓣狹窄患者時，需要提出并回答幾個重要的問題：該主動脈瓣狹窄嚴重程度如何？患者有癥狀嗎？這些癥狀與瓣膜疾病相關嗎？患者的預期壽命及期望的生存質量如何？干預的獲益會大于風險嗎？當地的資源是否可滿足計劃的干預方案？患者有什么偏好？
超聲心動圖是關鍵的診斷工具，可確診主動脈瓣狹窄，評估瓣膜鈣化程度、左心室功能及室壁厚度，檢測其他瓣膜疾病或主動脈病變。多普勒超聲心動圖是評估主動脈瓣狹窄嚴重程度的首選手段。
與 2012 ESC/EACTS 指南相同，目前強烈推薦早期干預所有有癥狀的跨瓣壓差高的主動脈瓣狹窄［平均跨瓣壓差≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或峰值流速≥4 m/s］患者（Ⅰ類推薦，B 級證據）。此類患者采取干預時沒有射血分數的限制。唯一的例外是有嚴重合并癥且預計生存時間小于 1 年的患者，以及有嚴重合并癥或一般情況差的高齡患者，干預已不太可能改善其生存質量或壽命（Ⅲ類推薦，C 級證據）。
低跨瓣壓差主動脈瓣狹窄患者的管理相對更有挑戰性。低流速低跨瓣壓差主動脈瓣狹窄患者可能由于過重的后負荷導致射血分數受損，接受主動脈瓣置換后左心室功能常常得以恢復。有癥狀的低流速低跨瓣壓差（<40 mm Hg）重度主動脈瓣狹窄且射血分數下降的患者，在有收縮功能儲備并排除假性重度主動脈瓣狹窄時可考慮干預治療（Ⅰ類推薦，C 級證據）。作出治療決策時應考慮瓣膜鈣化程度、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）和同時或分期血運重建的可行性，以及患者的合并癥情況[16]。目前通過 CT 鈣化評分可識別此類患者，再加上 TAVR 的不斷推廣，采取干預的門檻已經降低[17-20]。2017 ESC/EACTS 指南指出，有癥狀的低流速低跨瓣壓差主動脈瓣狹窄且射血分數下降、沒有收縮功能儲備的患者“應該”，而不是“可以”（2012）考慮干預，特別是患者的 CT 鈣化評分已確證重度主動脈瓣狹窄時（Ⅱa 類推薦，C 級證據）。
低流速低跨瓣壓差主動脈瓣狹窄并且射血分數正常的患者是最難作出治療決策的一類患者。其疾病自然史以及外科或經導管干預后結果依舊存在爭議[21-22]。對于此類患者，只有在出現癥狀及綜合評估提示瓣膜處存在顯著梗阻時才采取干預。最強的干預指征依舊是癥狀（自發或負荷試驗引出）。
無癥狀的重度主動脈瓣狹窄處理同樣存在爭議。目前的研究并未提供支持早期行 SAVR 的可靠證據，故作出治療決策時應謹慎評估風險獲益。推薦積極鍛煉的無癥狀主動脈瓣狹窄患者通過運動負荷試驗引出癥狀并進行風險分級[23-24]。
ESC/EACTS 指南提到，推薦存在排除其他原因的左心室功能受損（射血分數<50%）和（或）運動負荷試驗引出主動脈瓣狹窄相關癥狀的無癥狀患者接受 SAVR（Ⅰ類推薦，C 級證據）。此外，也推薦無癥狀重度主動脈瓣狹窄患者接受冠狀動脈搭橋或升主動脈/其他瓣膜手術時同時行 SAVR（Ⅰ類推薦，C 級證據）。
有趣的是，更新的指南提出，若射血分數正常的無癥狀患者外科手術風險低，且出現以下任一情況時，應考慮行 SAVR：① 峰值流速>5.5 m/s 即非常嚴重的主動脈瓣狹窄；② 重度瓣膜鈣化及峰值流速進展≥0.3 m/（s·年）；③ 反復測量證明腦尿鈉肽水平明顯上升（>3 倍正常值）；④ 無法解釋的重度肺動脈高壓（靜息肺動脈收縮壓>60 mm Hg）。未出現上述情況的患者應密切觀察病情，早期手術干預可能無法獲益。
目前，并未有證據證明 TAVR 可用于治療無癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者。然而，已有研究開始調查 TAVR 在這一特殊患者群體中的潛在價值。
2 干預方案選擇——TAVR 還是 SAVR？
過去 10 年幾項重要 RCT 的研究重點均為有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者應選擇的干預方案。基于 PARTNERⅠA/ⅠB 試驗的結果，2012 ESC/EACTS 心臟瓣膜病管理指南提出下列推薦：① 有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者應進行心臟團隊評估，不適合接受 SAVR 時，在考慮合并癥情況后若患者生存質量可得到提高且預期壽命>1 年，即有 TAVR 指征（PARTNERⅠB；Ⅰ類推薦，B 級證據）[25]。② 有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者如外科手術風險高，應考慮 TAVR，決策應基于患者個人風險評分及其解剖結構（PARTNERⅠA；Ⅱa 類推薦，B 級證據）[7]。
自 2012 年至今，比較 TAVR 與 SAVR 的 PARTNER-Ⅱ、SURTAVI 及 NOTION 等其他 3 項重要的臨床試驗陸續發表了結果[6-5, 8]。這些可靠的隨機試驗數據證明了 TAVR 在外科手術中低危患者中不劣于 SAVR，經股動脈 TAVR 甚至凈優于 SAVR[26-27]。由此在更新的 2017 ESC/EACTS 心臟瓣膜病管理指南中 TAVR 適應人群擴展至了較低危患者，具體如下：① 心臟團隊評估后認為不適合行 SAVR 的患者推薦行 TAVR（Ⅰ類推薦，B 級證據）。② 外科手術風險較高［美國胸外科醫師學會（Society of Thoracic Surgeons，STS）或歐洲心臟手術風險評估系統（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）Ⅱ≥4%，或有評分中未包含的其他危險因素如虛弱、瓷化主動脈、胸部放射治療后遺癥］的患者，應由心臟團隊根據患者個人情況作出 SAVR 還是 TAVR 的選擇（圖 2），75 歲以上且股動脈入路可行的患者更適合 TAVR（Ⅰ類推薦，B 級證據）。③ 外科手術風險低（STS 或 EuroSCOREⅡ<4%，且無評分中未包含的其他危險因素如虛弱、瓷化主動脈、胸部放射治療后遺癥）的患者，推薦行 SAVR（Ⅰ類推薦，B 級證據）。
在 2017 ESC/EACTS 指南中，患者不再被分為高危、中危及低危組，且也不再使用 EuroSCOREⅠ指導決策，而是通過 STS 或 EuroSCOREⅡ在 4% 之上或之下、是否有評分中未包含的其他危險因素如虛弱、瓷化主動脈及胸部放射治療后遺癥將患者分為“外科手術風險低”及“外科手術風險較高”兩組。
指南還指出，應在對技術適用性及每種方案的風險獲益進行謹慎的個體化評估后選擇干預方案。此外，還應考慮當地的資源及相應干預方案的預后數據。
圖2
心臟團隊在決定手術風險較高的患者應進行TAVR還是SAVR時需要考慮的內容
2.1 謹慎的個體化評估
外科手術風險較高的患者在選擇 SAVR 或 TAVR 時應考慮心臟及之外的個人情況，以及一些重要的解剖和技術內容。圖 2 提供了作出決策前應考慮的方面。重要的是，目前的指南推薦外科手術風險較高的高齡患者行經股動脈 TAVR。在 2 項研究中危人群的大型試驗中，納入患者平均年齡分別為 82 歲及 80 歲，平均 STS 評分分別為 5.8% 及 4.5%[5-6]。因此，試驗結果可用于類似的患者人群。
2.1.1 虛弱
除了特定器官的合并癥，虛弱評估正得到越來越多的關注。虛弱是功能、認知及營養狀態受損的總體概念[28-29]，與 SAVR 或 TAVR 術后患病率及死亡率升高相關[30-31]。評估虛弱程度不能只靠主觀感受，還應結合不同的客觀指標。目前有幾項工具可用于評估虛弱程度。
2.1.2 具有挑戰性的亞組
在考慮行 TAVR 時應特別注意部分具有挑戰性的主動脈瓣疾病患者亞組。重要的 RCT 排除了一些特殊的患者亞組，如低流速低跨瓣壓差主動脈瓣狹窄患者、伴發冠心病及其他瓣膜疾病的患者、重度左心室流出道鈣化的患者或有瓣膜手術史的患者，且這些亞組的相關研究數據稀缺。此外，盡管最新的注冊研究數據表明 TAVR 治療二葉式主動脈瓣效果良好，二葉式主動脈瓣與三葉式主動脈瓣在瓣環大小、瓣葉鈣化形態及瓣口形狀上的不同使其治療依舊具有挑戰性。對于這些復雜的患者亞組來說，不同的器械會產生不同的結果[32-34]。
2.1.3 年輕患者
75 歲以下及外科手術低危患者的 TAVR 相關數據十分有限，目前 SAVR 依然是這類患者的推薦治療方法。需要強調的是，年輕患者解剖有所不同（二葉式主動脈瓣更多），影響了 TAVR 的結果（臨床試驗亦排除了二葉瓣），且 TAVR 生物瓣的長期耐久性數據依舊稀缺。
2.2 SAVR 及 TAVR 的風險獲益
總體而言，TAVR 術后血管并發癥、瓣周漏及起搏器植入率均顯著高于 SAVR。然而，SAVR 術后嚴重出血、腎損傷和新發心房顫動更常見。兩者的腦血管事件發生率相當[26]。現還需要對比不同瓣膜種類以證實血管并發癥、瓣周漏及起搏器植入率在器械間是否有差異。
2.2.1 血管并發癥
技術的創新減小了輸送系統的尺寸，因此嚴重血管并發癥發生率已經大幅度降低。最近的 2 項高危人群注冊研究評估了使用 14F 輸送系統放置 CoreValve EvolutR 的結果，嚴重血管并發癥發生率分別為 5.3% 和 7.5%[35-36]。然而，目前的 TAVR 輸送系統鞘管直徑差別很大（14-22F），血管并發癥依然是中長期并發癥的重要原因。
2.2.2 瓣周漏
最初，TAVR 術后中重度瓣周漏發生率為 10%～15%，與死亡率升高相關[37]。然而，多層 CT（multi-slice CT，MSCT）比經食管超聲心動圖（transoesophageal echocardiography，TOE）更能精確地測量瓣環大小，故近幾年瓣周漏發生率有所下降[38]。此外，新一代經導管心臟瓣膜的外周裙邊設計及可回收系統優化了瓣膜放置位置，這些改進已將中重度瓣周漏的發生率降至個位數，但對于預期壽命更長的低危患者來說，器械還需更進一步完善以達到更低的瓣周漏發生率。
2.2.3 起搏器植入
經導管瓣膜支架會延伸至左心室流出道，靠近傳導系統，故 TAVR 術后傳導阻滯并需要放置永久起搏器的情況常有發生。盡管新永久起搏器植入增加了手術并發癥風險及總體成本，它也避免了重度主動脈瓣狹窄患者發生完全傳導阻滯造成的意外死亡。目前還需要更長期的隨訪研究來評估永久起搏器植入對左心室功能、器械相關感染風險及生存質量的影響。瓣膜高位放置以及可重新定位的 TAVR 系統已經在大多數瓣膜中將永久起搏器植入率降低到了 15% 以下[38-39]。
3 TAVR——診斷檢查及手術操作
TAVR 開展至今已有 10 余年，其相關術前診斷及手術操作已經產生了變化。早期 TAVR 只是極高危及高危患者的一種治療選擇，而現在適應人群已擴展至了更低危的患者。這一進展與 TAVR 標準化及簡化密切相關。
早期 TAVR 術前診斷手段主要為 TOE、冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）、主動脈造影及髂股動脈造影。2017 ESC/EACTS 指南指出，MSCT 是評估主動脈根部解剖及尺寸、主動脈瓣環大小及形狀、冠狀動脈開口高度、鈣化分布及主動脈瓣葉數量的首選影像工具。評估各種血管入路可行性至關重要，其可提供最小管腔直徑、動脈粥樣硬化斑塊負荷、主動脈瘤或血栓、血管扭曲性、胸部及左心室心尖解剖等相關信息。心臟磁共振是另一種選擇，但其在評估血管內尺寸及鈣化方面劣于 MSCT。無法進行增強 MSCT 的患者（如腎功能嚴重受損的患者）仍然采用 TOE 測量主動脈瓣環尺寸，但 TOE 相比 MSCT 更依賴于操作者及影像質量。此外，TOE 依然是術中監測及評估手術結果的重要手段，特別是在發生并發癥時。
2017 ESC/EACTS 指南推薦所有 40 歲以上男性及絕經后女性瓣膜手術前接受 CAG 檢查，因此，所有 TAVR 患者術前都應進行 CAG。目前經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）聯合 TAVR 是可行的，但還需更多數據佐證該推薦，且治療的先后順序應在對患者病情、冠心病嚴重程度及危險心肌的個體化討論后決定。2017 年指南最新推薦，冠狀動脈近端堵塞>70% 的擬行 TAVR 的患者應考慮 PCI（Ⅱa 類推薦，C 級證據），而臨界冠狀動脈狹窄和（或）更遠端狹窄可不作處理，僅在 TAVR 術前發生明顯心絞痛癥狀時考慮治療這些病變。
為了標準化 TAVR 手術操作，指南推薦在專業心臟瓣膜中心開展 TAVR。心臟瓣膜中心作為心臟瓣膜病治療的核心，旨在通過專業培訓、繼續教育及臨床興趣的培養提供更高質量的醫療服務。同時，在手術量大經驗豐富的醫院開展學習曲線陡峭的新技術可能會獲得更好的結果[40]。
2017 ESC/EACTS 指南指出，只能在心內科和心外科醫生可同時在場的中心開展主動脈瓣介入治療，且科室間應通力協作，建立心臟團隊（Ⅰ類推薦，C 級證據）。中心還應具備瓣膜病及相關并發癥方面的介入及外科專家。此外，指南還推薦記錄各心臟瓣膜中心績效相關數據及其患者預后，參加國內或 ESC/EACTS 注冊研究。
除了標準化，特別在過去幾年，TAVR 流程也得到了顯著的簡化。新一代經導管心臟瓣膜輸送系統尺寸更小，故經股動脈 TAVR 手術量增加。在大多數手術量大的中心，經股動脈入路甚至占所有 TAVR 手術的 90% 以上。這一進展促使 TAVR 手術的麻醉方式由全身麻醉轉變為局部麻醉/局部麻醉+清醒鎮靜[41]。在歐洲的許多中心，全身麻醉 TAVR 只適用于行替代入路的患者，如經鎖骨下動脈、經心尖、經升主動脈或經腔靜脈入路。得益于這一進展，許多其他圍手術期處理也得到了簡化，如不再中心靜脈置管、插尿管，不用轉入重癥監護病房等，形成了“極簡化 TAVI”[42-43]。總之，這顯著縮短了 TAVR 術后住院時長，通常術后 24～48 h 即可出院。此外，該“快速”TAVI 也明顯降低了成本，這對目前的醫療服務來說至關重要[44]。
4 TAVR 術后管理
外科換瓣或 TAVR 術后患者出院前應接受一次經胸超聲檢查。術后 30～90 d 應常規行超聲以確定基線瓣膜功能，術后 1 年及此后每年都應進行一次超聲檢查。需要隨訪的重要參數有跨瓣壓差、瓣周漏及瓣中漏的程度和總體左心室功能。
TAVR 術后抗栓治療方面，2017 年指南指出，TAVR 術后雙聯抗血小板治療應持續 3～6 個月，隨后若患者無其他原因需要口服抗凝藥則終生單聯抗血小板治療（Ⅱa 類推薦，C 級證據）。TAVR 術后如有出血風險則考慮單聯抗血小板治療（Ⅱb 類推薦，C 級證據）。伴心房顫動的患者，TAVR 術后 3 個月考慮以新型口服抗凝藥代替維生素 K 拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）（Ⅱa 類推薦，C 級證據）。
近期有研究報道了生物瓣的亞臨床瓣膜血栓，且 TAVR 比 SAVR 瓣膜更常見。該亞臨床血栓常通過心臟 CT 檢出，與跨瓣壓差的中度上升相關，但其臨床意義尚未知，現推測可能增加血栓栓塞（神經）事件風險和（或）削弱瓣膜耐久性。抗凝而非雙聯抗血小板治療可有效避免或治療亞臨床瓣膜血栓[45]，一線用藥為 VKA 和（或）普通肝素。新一代瓣膜的手術結果雖良好，預防與治療亞臨床瓣膜血栓還是可能進一步改善臨床結局。目前有 2 項 RCT（GALILEO、ATLANTIS）正在專門研究 TAVR 術后最佳的抗栓治療方案。
最后，當生物瓣衰敗（原因如退行性、術后心包炎）而出現重度再狹窄或反流時，經導管瓣中瓣手術是此類外科手術高危人群的一種選擇。
5 結語
自 2012 年 ESC/EACTS 推出心臟瓣膜病管理指南以來，大量新的試驗數據涌現，特別集中于 TAVR 領域。最新證據表明，TAVR 適應人群可擴大至外科手術風險更低的人群，這促使指南在 2017 年推出了更新。總體來說，外科手術高危人群應接受 TAVR，特別是股動脈入路可行的情況下，而低危，特別是年輕的患者應該接受 SAVR。SAVR 或 TAVR 的選擇不能僅僅基于風險評分或年齡，而應由心臟團隊在評價兩種治療的風險獲益后作出決定，團隊的討論內容應包括年齡、合并癥、解剖結構以及該中心外科和經導管介入治療的患者預后。
在歐洲及北美，主動脈瓣狹窄是需要外科換瓣或經導管換瓣的最常見、主要的瓣膜疾病，隨著人口老齡化，其發病率呈上升趨勢[1-2]。由于科技的進步，過去 10 年重度主動脈瓣狹窄患者的治療方法已有了巨大的變化[3]。
自 2012 年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）/歐洲心胸外科協會（European Association of Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）推出心臟瓣膜病管理指南以來，大量新的試驗數據涌現，特別集中于主動脈瓣狹窄的經導管治療領域[4]。目前有 5 項比較外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）與經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的隨機對照試驗（randomized clinical trial，RCT），以及大范圍注冊研究數據[5-9]。最新證據表明，TAVR 適應人群可擴大至外科手術中危人群[10-11]，這導致了歐洲及北美 TAVR 手術量的迅速增長，在部分歐洲國家甚至已超過了單獨 SAVR 的數量。令人驚訝的是，過去很長一段時間 SAVR 手術量并未受到 TAVR 發展的影響，但近 2 年卻已略有下降[12-13]。總而言之，得益于新科技及新臨床證據的出現，近 5～10 年主動脈瓣置換術的格局已發生了顯著變化（圖 1）。
除了干預方式的轉變，還有新證據指出了無癥狀重度主動脈瓣狹窄患者的預后預測因子，并進一步研究了 SAVR 及 TAVR 人群的抗栓治療[14]。
這些新證據推進了 ESC/EACTS 心臟瓣膜病管理指南的更新，由此心內科及心外科醫生之間可達成共識。
本文旨在解讀 2017 ESC/EACTS 心臟瓣膜病指南的更新，并全面回顧 TAVR 現狀[15]。
圖1
2012年與2017年中不同主動脈瓣置換術的使用情況對比
1 主動脈瓣狹窄-何時干預？
評估主動脈瓣狹窄患者時，需要提出并回答幾個重要的問題：該主動脈瓣狹窄嚴重程度如何？患者有癥狀嗎？這些癥狀與瓣膜疾病相關嗎？患者的預期壽命及期望的生存質量如何？干預的獲益會大于風險嗎？當地的資源是否可滿足計劃的干預方案？患者有什么偏好？
超聲心動圖是關鍵的診斷工具，可確診主動脈瓣狹窄，評估瓣膜鈣化程度、左心室功能及室壁厚度，檢測其他瓣膜疾病或主動脈病變。多普勒超聲心動圖是評估主動脈瓣狹窄嚴重程度的首選手段。
與 2012 ESC/EACTS 指南相同，目前強烈推薦早期干預所有有癥狀的跨瓣壓差高的主動脈瓣狹窄［平均跨瓣壓差≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或峰值流速≥4 m/s］患者（Ⅰ類推薦，B 級證據）。此類患者采取干預時沒有射血分數的限制。唯一的例外是有嚴重合并癥且預計生存時間小于 1 年的患者，以及有嚴重合并癥或一般情況差的高齡患者，干預已不太可能改善其生存質量或壽命（Ⅲ類推薦，C 級證據）。
低跨瓣壓差主動脈瓣狹窄患者的管理相對更有挑戰性。低流速低跨瓣壓差主動脈瓣狹窄患者可能由于過重的后負荷導致射血分數受損，接受主動脈瓣置換后左心室功能常常得以恢復。有癥狀的低流速低跨瓣壓差（<40 mm Hg）重度主動脈瓣狹窄且射血分數下降的患者，在有收縮功能儲備并排除假性重度主動脈瓣狹窄時可考慮干預治療（Ⅰ類推薦，C 級證據）。作出治療決策時應考慮瓣膜鈣化程度、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）和同時或分期血運重建的可行性，以及患者的合并癥情況[16]。目前通過 CT 鈣化評分可識別此類患者，再加上 TAVR 的不斷推廣，采取干預的門檻已經降低[17-20]。2017 ESC/EACTS 指南指出，有癥狀的低流速低跨瓣壓差主動脈瓣狹窄且射血分數下降、沒有收縮功能儲備的患者“應該”，而不是“可以”（2012）考慮干預，特別是患者的 CT 鈣化評分已確證重度主動脈瓣狹窄時（Ⅱa 類推薦，C 級證據）。
低流速低跨瓣壓差主動脈瓣狹窄并且射血分數正常的患者是最難作出治療決策的一類患者。其疾病自然史以及外科或經導管干預后結果依舊存在爭議[21-22]。對于此類患者，只有在出現癥狀及綜合評估提示瓣膜處存在顯著梗阻時才采取干預。最強的干預指征依舊是癥狀（自發或負荷試驗引出）。
無癥狀的重度主動脈瓣狹窄處理同樣存在爭議。目前的研究并未提供支持早期行 SAVR 的可靠證據，故作出治療決策時應謹慎評估風險獲益。推薦積極鍛煉的無癥狀主動脈瓣狹窄患者通過運動負荷試驗引出癥狀并進行風險分級[23-24]。
ESC/EACTS 指南提到，推薦存在排除其他原因的左心室功能受損（射血分數<50%）和（或）運動負荷試驗引出主動脈瓣狹窄相關癥狀的無癥狀患者接受 SAVR（Ⅰ類推薦，C 級證據）。此外，也推薦無癥狀重度主動脈瓣狹窄患者接受冠狀動脈搭橋或升主動脈/其他瓣膜手術時同時行 SAVR（Ⅰ類推薦，C 級證據）。
有趣的是，更新的指南提出，若射血分數正常的無癥狀患者外科手術風險低，且出現以下任一情況時，應考慮行 SAVR：① 峰值流速>5.5 m/s 即非常嚴重的主動脈瓣狹窄；② 重度瓣膜鈣化及峰值流速進展≥0.3 m/（s·年）；③ 反復測量證明腦尿鈉肽水平明顯上升（>3 倍正常值）；④ 無法解釋的重度肺動脈高壓（靜息肺動脈收縮壓>60 mm Hg）。未出現上述情況的患者應密切觀察病情，早期手術干預可能無法獲益。
目前，并未有證據證明 TAVR 可用于治療無癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者。然而，已有研究開始調查 TAVR 在這一特殊患者群體中的潛在價值。
2 干預方案選擇——TAVR 還是 SAVR？
過去 10 年幾項重要 RCT 的研究重點均為有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者應選擇的干預方案。基于 PARTNERⅠA/ⅠB 試驗的結果，2012 ESC/EACTS 心臟瓣膜病管理指南提出下列推薦：① 有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者應進行心臟團隊評估，不適合接受 SAVR 時，在考慮合并癥情況后若患者生存質量可得到提高且預期壽命>1 年，即有 TAVR 指征（PARTNERⅠB；Ⅰ類推薦，B 級證據）[25]。② 有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者如外科手術風險高，應考慮 TAVR，決策應基于患者個人風險評分及其解剖結構（PARTNERⅠA；Ⅱa 類推薦，B 級證據）[7]。
自 2012 年至今，比較 TAVR 與 SAVR 的 PARTNER-Ⅱ、SURTAVI 及 NOTION 等其他 3 項重要的臨床試驗陸續發表了結果[6-5, 8]。這些可靠的隨機試驗數據證明了 TAVR 在外科手術中低危患者中不劣于 SAVR，經股動脈 TAVR 甚至凈優于 SAVR[26-27]。由此在更新的 2017 ESC/EACTS 心臟瓣膜病管理指南中 TAVR 適應人群擴展至了較低危患者，具體如下：① 心臟團隊評估后認為不適合行 SAVR 的患者推薦行 TAVR（Ⅰ類推薦，B 級證據）。② 外科手術風險較高［美國胸外科醫師學會（Society of Thoracic Surgeons，STS）或歐洲心臟手術風險評估系統（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）Ⅱ≥4%，或有評分中未包含的其他危險因素如虛弱、瓷化主動脈、胸部放射治療后遺癥］的患者，應由心臟團隊根據患者個人情況作出 SAVR 還是 TAVR 的選擇（圖 2），75 歲以上且股動脈入路可行的患者更適合 TAVR（Ⅰ類推薦，B 級證據）。③ 外科手術風險低（STS 或 EuroSCOREⅡ<4%，且無評分中未包含的其他危險因素如虛弱、瓷化主動脈、胸部放射治療后遺癥）的患者，推薦行 SAVR（Ⅰ類推薦，B 級證據）。
在 2017 ESC/EACTS 指南中，患者不再被分為高危、中危及低危組，且也不再使用 EuroSCOREⅠ指導決策，而是通過 STS 或 EuroSCOREⅡ在 4% 之上或之下、是否有評分中未包含的其他危險因素如虛弱、瓷化主動脈及胸部放射治療后遺癥將患者分為“外科手術風險低”及“外科手術風險較高”兩組。
指南還指出，應在對技術適用性及每種方案的風險獲益進行謹慎的個體化評估后選擇干預方案。此外，還應考慮當地的資源及相應干預方案的預后數據。
圖2
心臟團隊在決定手術風險較高的患者應進行TAVR還是SAVR時需要考慮的內容
2.1 謹慎的個體化評估
外科手術風險較高的患者在選擇 SAVR 或 TAVR 時應考慮心臟及之外的個人情況，以及一些重要的解剖和技術內容。圖 2 提供了作出決策前應考慮的方面。重要的是，目前的指南推薦外科手術風險較高的高齡患者行經股動脈 TAVR。在 2 項研究中危人群的大型試驗中，納入患者平均年齡分別為 82 歲及 80 歲，平均 STS 評分分別為 5.8% 及 4.5%[5-6]。因此，試驗結果可用于類似的患者人群。
2.1.1 虛弱
除了特定器官的合并癥，虛弱評估正得到越來越多的關注。虛弱是功能、認知及營養狀態受損的總體概念[28-29]，與 SAVR 或 TAVR 術后患病率及死亡率升高相關[30-31]。評估虛弱程度不能只靠主觀感受，還應結合不同的客觀指標。目前有幾項工具可用于評估虛弱程度。
2.1.2 具有挑戰性的亞組
在考慮行 TAVR 時應特別注意部分具有挑戰性的主動脈瓣疾病患者亞組。重要的 RCT 排除了一些特殊的患者亞組，如低流速低跨瓣壓差主動脈瓣狹窄患者、伴發冠心病及其他瓣膜疾病的患者、重度左心室流出道鈣化的患者或有瓣膜手術史的患者，且這些亞組的相關研究數據稀缺。此外，盡管最新的注冊研究數據表明 TAVR 治療二葉式主動脈瓣效果良好，二葉式主動脈瓣與三葉式主動脈瓣在瓣環大小、瓣葉鈣化形態及瓣口形狀上的不同使其治療依舊具有挑戰性。對于這些復雜的患者亞組來說，不同的器械會產生不同的結果[32-34]。
2.1.3 年輕患者
75 歲以下及外科手術低危患者的 TAVR 相關數據十分有限，目前 SAVR 依然是這類患者的推薦治療方法。需要強調的是，年輕患者解剖有所不同（二葉式主動脈瓣更多），影響了 TAVR 的結果（臨床試驗亦排除了二葉瓣），且 TAVR 生物瓣的長期耐久性數據依舊稀缺。
2.2 SAVR 及 TAVR 的風險獲益
總體而言，TAVR 術后血管并發癥、瓣周漏及起搏器植入率均顯著高于 SAVR。然而，SAVR 術后嚴重出血、腎損傷和新發心房顫動更常見。兩者的腦血管事件發生率相當[26]。現還需要對比不同瓣膜種類以證實血管并發癥、瓣周漏及起搏器植入率在器械間是否有差異。
2.2.1 血管并發癥
技術的創新減小了輸送系統的尺寸，因此嚴重血管并發癥發生率已經大幅度降低。最近的 2 項高危人群注冊研究評估了使用 14F 輸送系統放置 CoreValve EvolutR 的結果，嚴重血管并發癥發生率分別為 5.3% 和 7.5%[35-36]。然而，目前的 TAVR 輸送系統鞘管直徑差別很大（14-22F），血管并發癥依然是中長期并發癥的重要原因。
2.2.2 瓣周漏
最初，TAVR 術后中重度瓣周漏發生率為 10%～15%，與死亡率升高相關[37]。然而，多層 CT（multi-slice CT，MSCT）比經食管超聲心動圖（transoesophageal echocardiography，TOE）更能精確地測量瓣環大小，故近幾年瓣周漏發生率有所下降[38]。此外，新一代經導管心臟瓣膜的外周裙邊設計及可回收系統優化了瓣膜放置位置，這些改進已將中重度瓣周漏的發生率降至個位數，但對于預期壽命更長的低危患者來說，器械還需更進一步完善以達到更低的瓣周漏發生率。
2.2.3 起搏器植入
經導管瓣膜支架會延伸至左心室流出道，靠近傳導系統，故 TAVR 術后傳導阻滯并需要放置永久起搏器的情況常有發生。盡管新永久起搏器植入增加了手術并發癥風險及總體成本，它也避免了重度主動脈瓣狹窄患者發生完全傳導阻滯造成的意外死亡。目前還需要更長期的隨訪研究來評估永久起搏器植入對左心室功能、器械相關感染風險及生存質量的影響。瓣膜高位放置以及可重新定位的 TAVR 系統已經在大多數瓣膜中將永久起搏器植入率降低到了 15% 以下[38-39]。
3 TAVR——診斷檢查及手術操作
TAVR 開展至今已有 10 余年，其相關術前診斷及手術操作已經產生了變化。早期 TAVR 只是極高危及高危患者的一種治療選擇，而現在適應人群已擴展至了更低危的患者。這一進展與 TAVR 標準化及簡化密切相關。
早期 TAVR 術前診斷手段主要為 TOE、冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）、主動脈造影及髂股動脈造影。2017 ESC/EACTS 指南指出，MSCT 是評估主動脈根部解剖及尺寸、主動脈瓣環大小及形狀、冠狀動脈開口高度、鈣化分布及主動脈瓣葉數量的首選影像工具。評估各種血管入路可行性至關重要，其可提供最小管腔直徑、動脈粥樣硬化斑塊負荷、主動脈瘤或血栓、血管扭曲性、胸部及左心室心尖解剖等相關信息。心臟磁共振是另一種選擇，但其在評估血管內尺寸及鈣化方面劣于 MSCT。無法進行增強 MSCT 的患者（如腎功能嚴重受損的患者）仍然采用 TOE 測量主動脈瓣環尺寸，但 TOE 相比 MSCT 更依賴于操作者及影像質量。此外，TOE 依然是術中監測及評估手術結果的重要手段，特別是在發生并發癥時。
2017 ESC/EACTS 指南推薦所有 40 歲以上男性及絕經后女性瓣膜手術前接受 CAG 檢查，因此，所有 TAVR 患者術前都應進行 CAG。目前經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）聯合 TAVR 是可行的，但還需更多數據佐證該推薦，且治療的先后順序應在對患者病情、冠心病嚴重程度及危險心肌的個體化討論后決定。2017 年指南最新推薦，冠狀動脈近端堵塞>70% 的擬行 TAVR 的患者應考慮 PCI（Ⅱa 類推薦，C 級證據），而臨界冠狀動脈狹窄和（或）更遠端狹窄可不作處理，僅在 TAVR 術前發生明顯心絞痛癥狀時考慮治療這些病變。
為了標準化 TAVR 手術操作，指南推薦在專業心臟瓣膜中心開展 TAVR。心臟瓣膜中心作為心臟瓣膜病治療的核心，旨在通過專業培訓、繼續教育及臨床興趣的培養提供更高質量的醫療服務。同時，在手術量大經驗豐富的醫院開展學習曲線陡峭的新技術可能會獲得更好的結果[40]。
2017 ESC/EACTS 指南指出，只能在心內科和心外科醫生可同時在場的中心開展主動脈瓣介入治療，且科室間應通力協作，建立心臟團隊（Ⅰ類推薦，C 級證據）。中心還應具備瓣膜病及相關并發癥方面的介入及外科專家。此外，指南還推薦記錄各心臟瓣膜中心績效相關數據及其患者預后，參加國內或 ESC/EACTS 注冊研究。
除了標準化，特別在過去幾年，TAVR 流程也得到了顯著的簡化。新一代經導管心臟瓣膜輸送系統尺寸更小，故經股動脈 TAVR 手術量增加。在大多數手術量大的中心，經股動脈入路甚至占所有 TAVR 手術的 90% 以上。這一進展促使 TAVR 手術的麻醉方式由全身麻醉轉變為局部麻醉/局部麻醉+清醒鎮靜[41]。在歐洲的許多中心，全身麻醉 TAVR 只適用于行替代入路的患者，如經鎖骨下動脈、經心尖、經升主動脈或經腔靜脈入路。得益于這一進展，許多其他圍手術期處理也得到了簡化，如不再中心靜脈置管、插尿管，不用轉入重癥監護病房等，形成了“極簡化 TAVI”[42-43]。總之，這顯著縮短了 TAVR 術后住院時長，通常術后 24～48 h 即可出院。此外，該“快速”TAVI 也明顯降低了成本，這對目前的醫療服務來說至關重要[44]。
4 TAVR 術后管理
外科換瓣或 TAVR 術后患者出院前應接受一次經胸超聲檢查。術后 30～90 d 應常規行超聲以確定基線瓣膜功能，術后 1 年及此后每年都應進行一次超聲檢查。需要隨訪的重要參數有跨瓣壓差、瓣周漏及瓣中漏的程度和總體左心室功能。
TAVR 術后抗栓治療方面，2017 年指南指出，TAVR 術后雙聯抗血小板治療應持續 3～6 個月，隨后若患者無其他原因需要口服抗凝藥則終生單聯抗血小板治療（Ⅱa 類推薦，C 級證據）。TAVR 術后如有出血風險則考慮單聯抗血小板治療（Ⅱb 類推薦，C 級證據）。伴心房顫動的患者，TAVR 術后 3 個月考慮以新型口服抗凝藥代替維生素 K 拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）（Ⅱa 類推薦，C 級證據）。
近期有研究報道了生物瓣的亞臨床瓣膜血栓，且 TAVR 比 SAVR 瓣膜更常見。該亞臨床血栓常通過心臟 CT 檢出，與跨瓣壓差的中度上升相關，但其臨床意義尚未知，現推測可能增加血栓栓塞（神經）事件風險和（或）削弱瓣膜耐久性。抗凝而非雙聯抗血小板治療可有效避免或治療亞臨床瓣膜血栓[45]，一線用藥為 VKA 和（或）普通肝素。新一代瓣膜的手術結果雖良好，預防與治療亞臨床瓣膜血栓還是可能進一步改善臨床結局。目前有 2 項 RCT（GALILEO、ATLANTIS）正在專門研究 TAVR 術后最佳的抗栓治療方案。
最后，當生物瓣衰敗（原因如退行性、術后心包炎）而出現重度再狹窄或反流時，經導管瓣中瓣手術是此類外科手術高危人群的一種選擇。
5 結語
自 2012 年 ESC/EACTS 推出心臟瓣膜病管理指南以來，大量新的試驗數據涌現，特別集中于 TAVR 領域。最新證據表明，TAVR 適應人群可擴大至外科手術風險更低的人群，這促使指南在 2017 年推出了更新。總體來說，外科手術高危人群應接受 TAVR，特別是股動脈入路可行的情況下，而低危，特別是年輕的患者應該接受 SAVR。SAVR 或 TAVR 的選擇不能僅僅基于風險評分或年齡，而應由心臟團隊在評價兩種治療的風險獲益后作出決定，團隊的討論內容應包括年齡、合并癥、解剖結構以及該中心外科和經導管介入治療的患者預后。
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Update on transcatheter aortic valve replacement (TAVR) in the latest 2017 European Society of Cardiology (ESC)/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) guidelines for the management of valvular heart disease -
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2017 ACC/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: key messages and future insights