引用本文： 伍佳, 李茜, 廖曉陽. 居民對社區全科團隊式醫療服務需求與利用的調查研究. 華西醫學, 2017, 32(8): 1158-1161. doi: 10.7507/1002-0179.201706164 復制
2011 年國務院出臺《關于建立全科醫生制度的指導意見》，提出建立全科醫生制度，推進構建由全科醫生、護士、公共衛生醫師組成的社區全科團隊服務模式[1]，實現為居民提供“六位一體”的連續性服務。鑒于此，為了積極落實文件精神，通過借鑒國際經驗，國內多省開始積極探索全科醫生團隊服務模式。但由于我國居民衛生服務需求受抑制現象普遍存在，且有愈演愈烈的趨勢，醫療需求不足成為當前制約衛生事業發展的主要障礙[2]。如何有效提高衛生服務利用率，滿足居民潛在需求，增進居民健康，是衛生事業發展的根本目標，也是衛生改革的一大課題。因此，本研究通過了解目前居民對醫療服務需求與利用的現狀，探索構建與居民需求相適應的醫療服務體系。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
于 2015 年 7 月—9 月，選取 26 名調查員所在地（包括四川、重慶、北京、上海、西安、內蒙古、山西、云南、浙江、新疆、陜西、湖北、福建、甘肅、廣州、貴州、河北、河南、黑龍江、江蘇 20 個省級行政區）社區服務機構及上門調查時在家的居民作為調查對象。要求每名調查員完成 50 份問卷，共計 1 300 份。
1.2 調查方法
在前期文獻調研的基礎上，結合專家咨詢意見，通過小組討論和模擬訪談設計問卷。采用目的抽樣進行調查，調查問卷內容主要包括：居民是否了解全科團隊服務、對全科團隊構成及提供服務的認知情況、愿意接受社區醫療服務的項目、慢性病患者在社區就醫后知信行的變化等，共 23 題。
1.3 質量控制
參與現場調查的人員由四川大學華西醫院臨床醫學五年制學生組成。對所有調查員進行為期 1 周的培訓，保證所有調查員充分理解調查目的和內容，統一標準，并進行了預調查，培訓合格后方開展實地調查。本次現場調查實行質量責任制管理，逐級負責，實行三級質量控制、監督制度，通過調查員自查、調查小組組長審查和技術指導小組負責人最后審驗這三重保障嚴格控制調查質量。
1.4 統計學方法
數據由專人雙錄入計算機，并行一致性檢驗。用 SPSS 13.0 軟件分析數據。計數資料用例數和構成比表示，組間比較用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共發放問卷 1 300 份，有效回收問卷 1 273 份，有效回收率 97.9%。調查的 1 273 名居民中，男 570 人（44.78%），女 703 人（55.22%）；年齡以<45 歲人群居多，為 876 人（68.81%）；學歷以大專及本科居多，為 655 人（50.59%）。見表 1。
表1
1 273例居民的基本情況
2.2 居民對社區全科團隊的知曉情況
全科團隊服務模式的宣傳途徑主要通過診療活動、健康教育、媒體宣傳、朋友告知 4 種方式，其中通過健康教育的途徑知曉率最低。見表 2。
表2
居民對社區全科團隊的知曉途徑[n=1 273，例（%）]
在有效填寫問卷的 1 273 名居民中，274 人（21.52%）知曉社區醫療機構設有全科團隊，221 人（17.36%）知曉全科團隊人員構成情況，這部分人群對主要負責預防保健服務的中醫醫生及婦科、兒科醫生的知曉率為 70.14%、75.11%，低于對西醫醫生的知曉率（88.24%），居民對不同類型人員知曉率差異有統計學意義（P<0.001）。見表 3。
表3
居民對社區全科團隊人員構成的知曉情況[n=221，例（%）]
2.3 居民對社區全科團隊提供的醫療服務調查
1 273 名居民對社區全科團隊提供的現有醫療服務知曉率排前 3 位的分別為疾病診療（70.46%）、開藥（67.56%）、保健咨詢（61.19%），居民對不同醫療服務知曉率差異有統計學意義（P<0.001）。居民愿意接受的醫療服務排前 5 位的分別為開藥（77.77%）、打針（74.08%）、保健咨詢（73.21%）、健康教育（70.54%）、計劃免疫（64.49%），居民對不同醫療服務的需求率差異有統計學意義（P<0.001）。見表 4、5。
表4
居民對全科團隊現有醫療服務項目的了解情況[n=1 273，例（%）]
表5
居民接受全科團隊醫療服務的需求調查[n=1 273，例（%）]
2.4 慢性病患者在社區就醫后知信行的變化調查
433 例慢性病患者在社區就醫后健康知識掌握水平、自我管理健康意識、診療依從性、客觀生物化學指標、健康生活方式改善方面大多有所增加，不同項目差異有統計學意義（P<0.001）。見表 6。
表6
慢性病患者在社區就醫后知信行的變化調查[n=433，例（%）]
3 討論
3.1 居民對社區全科團隊的認知不夠
本研究可見，僅約 1/5 的居民對社區醫療機構設有全科團隊知曉，大部分居民還未對社區全科團隊的概念形成一個較為全面的認識。研究指出，在全科醫生團隊的人員配備標準、工作職責、工作范圍等方面，目前并無明確的指導性文件，僅就實踐經驗來看，醫生和護士是全科團隊必備的人員組成，其職能定位相對比較清晰，但其他人員構成亦無統一標準或達成共識，需結合轄區居民自身條件，因地制宜地構建和設計，此為造成居民對全科團隊人員構成知曉率低的主要原因[3]。
全科團隊管理模式是社區衛生服務中的一種新探索[4]。隨著國家對基層衛生綜合改革的不斷深化，為了有效改善醫療服務提供的效率和質量，社區衛生服務機構服務模式已經逐步在由單個醫生或護士提供服務轉向通過構建全科團隊的方式來進行。社區全科醫生團隊將負責對社區居民進行生命全周期的照顧，對防治疾病的發生與發展、促進社區居民的健康水平有重要意義，是社區衛生服務中心的延伸[5-6]。雖然當前我國社區全科醫生團隊的架構已得到基本的構建[7]，但運行時間較短，尚未形成規范與制度，還需加大政府的支持力度[8]。
另外，朋友告知的方式是此次調查中居民對全科團隊知曉途徑的主要路徑。在社區熟人社會中，居民的聚會成本低，聚會、話家常等活動發生頻率高，易形成宣傳輿論[9-10]。因此相關部門在加大媒體對全科團隊的宣傳同時，還應從提高全科團隊服務質量的根本出發，在居民中形成好的聲譽，最終達到讓居民對社區全科團隊的知曉度提升的目標。
3.2 居民對全方位醫療服務的需求不斷提高
當前，社區服務理念仍以疾病診斷治療為主要工作職責，而該醫療服務模式并不適合新形勢下社區衛生服務的發展模式和居民服務需求。因此，應轉變全科醫生團隊的醫療服務內容為集預防、保健、醫療、康復和健康教育、計劃生育技術指導“六位一體”的全方位健康促進。在本研究中，居民希望社區醫療提供保健咨詢、健康教育的比例遠超過對疾病診療的需求。說明大部分居民已認識到健康保健知識和自己的身體健康密切相關，能在一定程度上預防一些常見疾病發生[11]，而社區醫療機構對健康知識的傳播力度還有待加強。另外，藥品供應是患者對社區衛生服務機構提供項目中需求度最高的。這說明在穩步推進實施基本藥物制度的同時，社區衛生服務機構除應結合當地實際遴選基本藥物外，還應逐漸合理增加藥物目錄種類，滿足患者需求，推進社區機構基本藥物制度實施[12]。
3.3 慢性病患者就醫前后知信行有所提高
慢病管理是全科服務團隊的一項重要工作[13]。社區居民雖經多年生活形成固定的生活習慣，但生活習慣仍是可改變的[14]。隨著信息管理系統建設的不斷完善，對慢病患者實施信息化管理，可使慢病得到有效管理[13]。本次調查中，約 70% 的居民就醫前后自我健康管理的意識大大提高，這與我國其他地區社區慢病居民的就醫調查結果相符[14-19]。由于社區團隊服務具有自己獨特的優勢，團隊服務以預防為導向，以家庭、社區為單位，面向固定人群進行綜合連續性的服務，具有充足的時間與患者交流，更能貼近民心，使患者能積極配合治療[20]。
綜上所述，要增加居民對社區全科團隊服務的了解，不僅應加強宣傳力度，加深居民對社區全科團隊服務的內涵及功能的認識，提高認可程度；還應從根本上改善自身服務內容和提供方式，提高服務質量，充分發揮全科團隊服務自身的優勢，吸引居民增加對社區衛生服務的利用。
2011 年國務院出臺《關于建立全科醫生制度的指導意見》，提出建立全科醫生制度，推進構建由全科醫生、護士、公共衛生醫師組成的社區全科團隊服務模式[1]，實現為居民提供“六位一體”的連續性服務。鑒于此，為了積極落實文件精神，通過借鑒國際經驗，國內多省開始積極探索全科醫生團隊服務模式。但由于我國居民衛生服務需求受抑制現象普遍存在，且有愈演愈烈的趨勢，醫療需求不足成為當前制約衛生事業發展的主要障礙[2]。如何有效提高衛生服務利用率，滿足居民潛在需求，增進居民健康，是衛生事業發展的根本目標，也是衛生改革的一大課題。因此，本研究通過了解目前居民對醫療服務需求與利用的現狀，探索構建與居民需求相適應的醫療服務體系。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
于 2015 年 7 月—9 月，選取 26 名調查員所在地（包括四川、重慶、北京、上海、西安、內蒙古、山西、云南、浙江、新疆、陜西、湖北、福建、甘肅、廣州、貴州、河北、河南、黑龍江、江蘇 20 個省級行政區）社區服務機構及上門調查時在家的居民作為調查對象。要求每名調查員完成 50 份問卷，共計 1 300 份。
1.2 調查方法
在前期文獻調研的基礎上，結合專家咨詢意見，通過小組討論和模擬訪談設計問卷。采用目的抽樣進行調查，調查問卷內容主要包括：居民是否了解全科團隊服務、對全科團隊構成及提供服務的認知情況、愿意接受社區醫療服務的項目、慢性病患者在社區就醫后知信行的變化等，共 23 題。
1.3 質量控制
參與現場調查的人員由四川大學華西醫院臨床醫學五年制學生組成。對所有調查員進行為期 1 周的培訓，保證所有調查員充分理解調查目的和內容，統一標準，并進行了預調查，培訓合格后方開展實地調查。本次現場調查實行質量責任制管理，逐級負責，實行三級質量控制、監督制度，通過調查員自查、調查小組組長審查和技術指導小組負責人最后審驗這三重保障嚴格控制調查質量。
1.4 統計學方法
數據由專人雙錄入計算機，并行一致性檢驗。用 SPSS 13.0 軟件分析數據。計數資料用例數和構成比表示，組間比較用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共發放問卷 1 300 份，有效回收問卷 1 273 份，有效回收率 97.9%。調查的 1 273 名居民中，男 570 人（44.78%），女 703 人（55.22%）；年齡以<45 歲人群居多，為 876 人（68.81%）；學歷以大專及本科居多，為 655 人（50.59%）。見表 1。
表1
1 273例居民的基本情況
2.2 居民對社區全科團隊的知曉情況
全科團隊服務模式的宣傳途徑主要通過診療活動、健康教育、媒體宣傳、朋友告知 4 種方式，其中通過健康教育的途徑知曉率最低。見表 2。
表2
居民對社區全科團隊的知曉途徑[n=1 273，例（%）]
在有效填寫問卷的 1 273 名居民中，274 人（21.52%）知曉社區醫療機構設有全科團隊，221 人（17.36%）知曉全科團隊人員構成情況，這部分人群對主要負責預防保健服務的中醫醫生及婦科、兒科醫生的知曉率為 70.14%、75.11%，低于對西醫醫生的知曉率（88.24%），居民對不同類型人員知曉率差異有統計學意義（P<0.001）。見表 3。
表3
居民對社區全科團隊人員構成的知曉情況[n=221，例（%）]
2.3 居民對社區全科團隊提供的醫療服務調查
1 273 名居民對社區全科團隊提供的現有醫療服務知曉率排前 3 位的分別為疾病診療（70.46%）、開藥（67.56%）、保健咨詢（61.19%），居民對不同醫療服務知曉率差異有統計學意義（P<0.001）。居民愿意接受的醫療服務排前 5 位的分別為開藥（77.77%）、打針（74.08%）、保健咨詢（73.21%）、健康教育（70.54%）、計劃免疫（64.49%），居民對不同醫療服務的需求率差異有統計學意義（P<0.001）。見表 4、5。
表4
居民對全科團隊現有醫療服務項目的了解情況[n=1 273，例（%）]
表5
居民接受全科團隊醫療服務的需求調查[n=1 273，例（%）]
2.4 慢性病患者在社區就醫后知信行的變化調查
433 例慢性病患者在社區就醫后健康知識掌握水平、自我管理健康意識、診療依從性、客觀生物化學指標、健康生活方式改善方面大多有所增加，不同項目差異有統計學意義（P<0.001）。見表 6。
表6
慢性病患者在社區就醫后知信行的變化調查[n=433，例（%）]
3 討論
3.1 居民對社區全科團隊的認知不夠
本研究可見，僅約 1/5 的居民對社區醫療機構設有全科團隊知曉，大部分居民還未對社區全科團隊的概念形成一個較為全面的認識。研究指出，在全科醫生團隊的人員配備標準、工作職責、工作范圍等方面，目前并無明確的指導性文件，僅就實踐經驗來看，醫生和護士是全科團隊必備的人員組成，其職能定位相對比較清晰，但其他人員構成亦無統一標準或達成共識，需結合轄區居民自身條件，因地制宜地構建和設計，此為造成居民對全科團隊人員構成知曉率低的主要原因[3]。
全科團隊管理模式是社區衛生服務中的一種新探索[4]。隨著國家對基層衛生綜合改革的不斷深化，為了有效改善醫療服務提供的效率和質量，社區衛生服務機構服務模式已經逐步在由單個醫生或護士提供服務轉向通過構建全科團隊的方式來進行。社區全科醫生團隊將負責對社區居民進行生命全周期的照顧，對防治疾病的發生與發展、促進社區居民的健康水平有重要意義，是社區衛生服務中心的延伸[5-6]。雖然當前我國社區全科醫生團隊的架構已得到基本的構建[7]，但運行時間較短，尚未形成規范與制度，還需加大政府的支持力度[8]。
另外，朋友告知的方式是此次調查中居民對全科團隊知曉途徑的主要路徑。在社區熟人社會中，居民的聚會成本低，聚會、話家常等活動發生頻率高，易形成宣傳輿論[9-10]。因此相關部門在加大媒體對全科團隊的宣傳同時，還應從提高全科團隊服務質量的根本出發，在居民中形成好的聲譽，最終達到讓居民對社區全科團隊的知曉度提升的目標。
3.2 居民對全方位醫療服務的需求不斷提高
當前，社區服務理念仍以疾病診斷治療為主要工作職責，而該醫療服務模式并不適合新形勢下社區衛生服務的發展模式和居民服務需求。因此，應轉變全科醫生團隊的醫療服務內容為集預防、保健、醫療、康復和健康教育、計劃生育技術指導“六位一體”的全方位健康促進。在本研究中，居民希望社區醫療提供保健咨詢、健康教育的比例遠超過對疾病診療的需求。說明大部分居民已認識到健康保健知識和自己的身體健康密切相關，能在一定程度上預防一些常見疾病發生[11]，而社區醫療機構對健康知識的傳播力度還有待加強。另外，藥品供應是患者對社區衛生服務機構提供項目中需求度最高的。這說明在穩步推進實施基本藥物制度的同時，社區衛生服務機構除應結合當地實際遴選基本藥物外，還應逐漸合理增加藥物目錄種類，滿足患者需求，推進社區機構基本藥物制度實施[12]。
3.3 慢性病患者就醫前后知信行有所提高
慢病管理是全科服務團隊的一項重要工作[13]。社區居民雖經多年生活形成固定的生活習慣，但生活習慣仍是可改變的[14]。隨著信息管理系統建設的不斷完善，對慢病患者實施信息化管理，可使慢病得到有效管理[13]。本次調查中，約 70% 的居民就醫前后自我健康管理的意識大大提高，這與我國其他地區社區慢病居民的就醫調查結果相符[14-19]。由于社區團隊服務具有自己獨特的優勢，團隊服務以預防為導向，以家庭、社區為單位，面向固定人群進行綜合連續性的服務，具有充足的時間與患者交流，更能貼近民心，使患者能積極配合治療[20]。
綜上所述，要增加居民對社區全科團隊服務的了解，不僅應加強宣傳力度，加深居民對社區全科團隊服務的內涵及功能的認識，提高認可程度；還應從根本上改善自身服務內容和提供方式，提高服務質量，充分發揮全科團隊服務自身的優勢，吸引居民增加對社區衛生服務的利用。
