引用本文： 張海宏, 曹鈺. 睹始知終，明察秋毫——再論急診患者病情評估. 華西醫學, 2017, 32(6): 801-803. doi: 10.7507/1002-0179.201705157 復制
由于急診患者常發病突然、病情復雜、變化迅速，而能否早期識別、評估危重病患者并給予其合適的治療與患者的預后關系密切。因此，急診醫生需要練就一雙評估病情的“火眼金睛”——睹始知終，明察秋毫：既能分級分層診療急診患者，保障醫療安全和質量；又能全面、動態評估患者的病情和預后，合理分流，保障醫療資源的合理利用。本期專題文章中有 6 篇就是有關急診患者的風險、危險因素和預后的評估。本文將從急診患者病情評估的難點、策略以及方法 3 個方面作進一步的述評。
1 急診患者病情評估的難點
首先，急診科是醫院急危重癥患者集中的區域之一[1]。各臨床學科的急危重癥患者都可能來急診尋求救治，因此急診患者的疾病譜廣，病情輕重難分，短時間內變化快。這其中部分疾病發作時的治療時效性非常強，如急性心肌梗死、卒中、缺血性腸病，甚至是睪丸扭轉。這些具有“時間窗”的疾病需要在有限的時間內，分秒必爭地給予搶救與治療，稍有延誤就會造成器官不可逆的功能損害，甚至危及生命。還有部分疾病的早期缺乏典型臨床表現，或未表現出危急情況，但潛在風險大，稍一大意就可能釀成無法彌補的后果。再有部分患者的診斷不明，或合并多個基礎疾病，可能在急診科滯留較長時間。造成急診醫生一方面要接診初診患者，另一方面又要處置滯留在急診科的患者。上述原因，都對急診醫生的病情評估能力提出更高要求，需要其在面對急診醫療資源緊張時，能作出快速、準確、恰當的決策，而事實上，這并不容易。
其次，患方的認知和心理準備不足。急診患者大多因突發疾病或原有病情突然加重來就診，患者與家屬往往心理準備不足，可能會出現對疾病認識不足或對醫療效果期望值過高兩個極端。這時的急診醫生除需評估患者病情，給予及時有效的治療外，還需預測后續治療和遠期預后。這樣才能與患者及家屬開展有效溝通，贏得患方信任，建立良好的醫患關系[2]。本專題中有文章分析高血壓合并腦出血患者的危險因素，這對于急診高血壓患者的健康教育有一定幫助。
此外，醫學生在本科教學中建立臨床思維的訓練還遠遠不足以讓其勝任急診的各種緊急情況處理。雖然，臨床技術的進步可以幫助臨床醫生制定決策，但同時也導致一些醫生盲目相信輔助檢查，主動思維能力下降。因此，培養急診醫生的多元臨床思維，有助于降低急診的臨床決策失誤發生。
最后，急診的社會功能復雜。一旦出現重大公共事件，尤其是嚴重地質災害、安全事故、交通事故，造成大量人員傷亡時，急診科必然成為接診患者的主戰場，且往往短時間大量傷員涌入，超出急診科的正常接診能力。此時，除迅速調動資源，醫生還要準確評估患者傷情，合理分級，高效、有序地利用醫療資源。此外，急診醫生常常還要面對大眾輿論媒體，特殊患者救治，醫療保險、費用等社會問題，這些都需要醫生準確評估患者病情，給出合理措施，化解各種矛盾。
2 急診患者病情評估的策略
急診醫學關注的不是一個具體的器官系統或疾病過程，而是由威脅生命的一組急性生理和心理危機狀態。要建立三維急診思維模式，應從縱向3條主線、橫向 3 個時段、立體 3 個層次入手。
縱向 3 條主線：人、因、措施。① 人：急診醫師一定要從患者這一整體入手，首先要評估患者整體機能的情況，是否處于圍心搏驟停期，是否存在可能誘發心搏驟停的可逆性因素，或已經出現心搏驟停，或已是心搏驟停后綜合征；再評估患者受累的器官是否存在心、腦、腎、微循環等重要功能障礙，最后再深入到分子、代謝層面細找病因。② 因：即導致疾病的外因和誘因。③ 措施：根據評估結果，依次開展維持生命體征平穩、阻止器官功能進一步惡化、再針對病因的個體化精準治療。治療決策的實施要充分考慮到治療措施的利與弊，預測治療前景，必要時讓患方參與到醫療決策之中。
橫向 3 個時段：早期評估、全面評估、預后評估。① 早期評估：需在接觸患者的數分鐘內完成，重點是發現患者目前最主要的生理異常問題，尤其是呼吸、循環、意識狀態、氣道是否存在需緊急處置的問題，重在先救命。② 全面評估：包括病情危重程度、確定性治療、病因治療、動態療效評估，重在治病。通過體格檢查、重要輔助檢查，結合臨床常用的評分標準評估患者病情危重程度。根據前期評估結果明確下一步有無確定性治療，如外科手術、介入、床旁血液凈化治療等，并針對病因進行治療，如抗心律失常藥物、抗生素等。經過治療后，還要完成動態療效評估，根據病情發展情況及時調整治療方案。③ 預后評估：治療后重復評估病情，有無未解決或新出現的問題，這些問題能否解決，對患者的病情變化、轉歸和預后進行預測。
立體 3 個層次：第 1 個層次是以人為本，維持生命功能。即先救命，維持患者的基本生命體征，如心肺復蘇、人工氣道、高級生命支持技術等。第 2 個層次是器官組織層面，保護臟器功能。針對性選擇器官支持治療，如機械通氣、體外膜肺氧合、主動脈內球囊反搏、液體復蘇等；以及確定性治療，如介入、外科手術、藥物治療等。第 3 個層次是分子基因層面，開展精準醫療。深入到疾病發生發展的病理生理機制，探索引起疾病的分子或基因水平的變化，從機制上給予精準治療。
3 急診患者病情評估的方法
評估急診患者病情要從臨床信息入手。患者的臨床信息包括癥狀、體征、病史、器官功能指標。急診患者大多以癥狀來就診，急診醫生首先要從癥狀的診斷與鑒別診斷入手，在與患者交流中，對患者的診斷和病情危重程度作出評估，以指導下一步的檢查手段和治療措施。2017 年美國 7 個急診專業協會發布最新的急診醫學臨床模式（2016 版），其中對急診常見的癥狀和危重程度進行詳細的描述，對急診醫生尤其是年輕醫生裨益匪淺[3]。器官功能指標，包括心臟、呼吸、腎臟、微循環等功能指標對特定疾病有決定性指導意義。在本專題中，有研究利用氨基末端腦鈉肽前體來預測非 ST 段抬高型心肌梗死的危重程度，進一步指導干預措施及其時機。
急診患者病情評估要用好規范。醫師行為有 3 個準則，即以當前可得到最佳證據為決策依據；以醫師的專業知識為技術保障；以患者的利益和需求為醫療的最高目標。其中最佳證據即來自教科書、專著、指南、循證醫學證據等。這些證據都是醫學前輩的臨床經驗，以及科學研究并得到循證醫學和臨床實踐檢驗的基礎上得出的結論，對疾病的診斷和治療有指導性作用。不過，“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，臨床醫生也不能紙上談兵，照本宣科，即使同一種疾病也有千差萬別的表現，要用正確的臨床思維將這些證據和規范融會貫通。扎實的臨床技能，和豐富的臨床經驗仍然是病情評估的基礎，這些能力只能在臨床實踐中不斷培養與積累。
急診患者病情評估還可使用適當的評分標準。憑借臨床經驗進行病情評估容易受醫生經驗、認識的局限性等因素影響，難以做到完全客觀和科學。借助客觀評估標準來評估、預測患者的嚴重程度和預后，可彌補臨床經驗和技術的差異性，同時也利于評價急診醫療的質量和效率。急診工作非常繁忙，很多檢查也不能常規開展，所以要求評估標準要統一、客觀準確，臨床數據可短時間內獲取，方便記憶。
目前適用于急診的評估標準很多，體現在急診患者的分診、風險和預后評估等環節。在急診分診方面，國家衛生和計劃生育委員會已制定急診分級系統標準，按危急、危重、緊急、不緊急將急診患者分為 4 類，具體到每個醫院的標準大同小異，大多是基于患者的生命體征和意識狀態進行分診。還有早期預警評分、改良早期預警評分，都有助于早期發現危重患者，及早給予搶救和治療。急診風險和預后評估的方法也有很多，有主要針對多個器官功能受累的患者，如廣泛使用的急性生理及慢性健康（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）系列評分，在重癥監護病房患者的評估具有較高的準確性，也有一些研究用于膿毒癥、創傷等累及多系統器官的疾病。在本期專題中有文章發現初始血乳酸水平和 APACHEⅡ 評分增高提示患者死亡風險增高，對創傷患者預后評估具有一定臨床指導意義。也有針對單一系統受累的疾病評分標準，如針對急性心肌梗死患者的心肌梗死溶栓治療危險評分、全球急性冠狀動脈事件注冊危險評分；針對肺栓塞患者的 Wells 評分；以及針對膿毒癥患者的序貫器官衰竭評估（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、快速序貫器官衰竭評估（quick Sequential Organ Failure Assessment，qSOFA）評分等在急診中廣泛使用。在本期專題中，有文章采用 qSOFA 評分用于早期膿毒癥休克患者的預后評估，并與 SOFA、APACHE Ⅱ 等評分標準進行比較。除此之外，一些急診特色如中毒、多發傷的患者也有專門的評分系統，如百草枯中毒采用的中毒嚴重度評分，創傷患者采用的創傷評分、修訂創傷評分等。這些評分系統是臨床經驗、臨床研究總結的成果，隨著新的研究不斷涌現，評分系統也會相應完善。
4 展望
我們所處的時代是“大數據”時代，每天都產生海量數據，一個人的智慧和精力是有限的，但集合眾人的智慧就是無窮的，舉世矚目的智能電腦“阿爾法狗”與世界冠軍的圍棋大戰，以智能電腦完勝告終正說明這個問題。在“大數據”時代，醫學人員應學會利用計算機信息技術，在臨床數據庫的幫助下指導臨床實踐，實現急診醫療的人工智能化。如我們能通過圖像、音頻、視頻等形式采集患者的形態、聲音、行為、主訴、檢查結果等數據，匯總至計算機數據庫之中，通過智能終端快速分析，得到關于患者的精確的臨床建議，這無疑會大大提高我們臨床疾病評估的精準性和效率[4]。隨著智慧醫療、人工智能技術的不斷發展，可以想象在不久的將來會有更加豐富的成果幫助急診醫生做好患者病情評估。
由于急診患者常發病突然、病情復雜、變化迅速，而能否早期識別、評估危重病患者并給予其合適的治療與患者的預后關系密切。因此，急診醫生需要練就一雙評估病情的“火眼金睛”——睹始知終，明察秋毫：既能分級分層診療急診患者，保障醫療安全和質量；又能全面、動態評估患者的病情和預后，合理分流，保障醫療資源的合理利用。本期專題文章中有 6 篇就是有關急診患者的風險、危險因素和預后的評估。本文將從急診患者病情評估的難點、策略以及方法 3 個方面作進一步的述評。
1 急診患者病情評估的難點
首先，急診科是醫院急危重癥患者集中的區域之一[1]。各臨床學科的急危重癥患者都可能來急診尋求救治，因此急診患者的疾病譜廣，病情輕重難分，短時間內變化快。這其中部分疾病發作時的治療時效性非常強，如急性心肌梗死、卒中、缺血性腸病，甚至是睪丸扭轉。這些具有“時間窗”的疾病需要在有限的時間內，分秒必爭地給予搶救與治療，稍有延誤就會造成器官不可逆的功能損害，甚至危及生命。還有部分疾病的早期缺乏典型臨床表現，或未表現出危急情況，但潛在風險大，稍一大意就可能釀成無法彌補的后果。再有部分患者的診斷不明，或合并多個基礎疾病，可能在急診科滯留較長時間。造成急診醫生一方面要接診初診患者，另一方面又要處置滯留在急診科的患者。上述原因，都對急診醫生的病情評估能力提出更高要求，需要其在面對急診醫療資源緊張時，能作出快速、準確、恰當的決策，而事實上，這并不容易。
其次，患方的認知和心理準備不足。急診患者大多因突發疾病或原有病情突然加重來就診，患者與家屬往往心理準備不足，可能會出現對疾病認識不足或對醫療效果期望值過高兩個極端。這時的急診醫生除需評估患者病情，給予及時有效的治療外，還需預測后續治療和遠期預后。這樣才能與患者及家屬開展有效溝通，贏得患方信任，建立良好的醫患關系[2]。本專題中有文章分析高血壓合并腦出血患者的危險因素，這對于急診高血壓患者的健康教育有一定幫助。
此外，醫學生在本科教學中建立臨床思維的訓練還遠遠不足以讓其勝任急診的各種緊急情況處理。雖然，臨床技術的進步可以幫助臨床醫生制定決策，但同時也導致一些醫生盲目相信輔助檢查，主動思維能力下降。因此，培養急診醫生的多元臨床思維，有助于降低急診的臨床決策失誤發生。
最后，急診的社會功能復雜。一旦出現重大公共事件，尤其是嚴重地質災害、安全事故、交通事故，造成大量人員傷亡時，急診科必然成為接診患者的主戰場，且往往短時間大量傷員涌入，超出急診科的正常接診能力。此時，除迅速調動資源，醫生還要準確評估患者傷情，合理分級，高效、有序地利用醫療資源。此外，急診醫生常常還要面對大眾輿論媒體，特殊患者救治，醫療保險、費用等社會問題，這些都需要醫生準確評估患者病情，給出合理措施，化解各種矛盾。
2 急診患者病情評估的策略
急診醫學關注的不是一個具體的器官系統或疾病過程，而是由威脅生命的一組急性生理和心理危機狀態。要建立三維急診思維模式，應從縱向3條主線、橫向 3 個時段、立體 3 個層次入手。
縱向 3 條主線：人、因、措施。① 人：急診醫師一定要從患者這一整體入手，首先要評估患者整體機能的情況，是否處于圍心搏驟停期，是否存在可能誘發心搏驟停的可逆性因素，或已經出現心搏驟停，或已是心搏驟停后綜合征；再評估患者受累的器官是否存在心、腦、腎、微循環等重要功能障礙，最后再深入到分子、代謝層面細找病因。② 因：即導致疾病的外因和誘因。③ 措施：根據評估結果，依次開展維持生命體征平穩、阻止器官功能進一步惡化、再針對病因的個體化精準治療。治療決策的實施要充分考慮到治療措施的利與弊，預測治療前景，必要時讓患方參與到醫療決策之中。
橫向 3 個時段：早期評估、全面評估、預后評估。① 早期評估：需在接觸患者的數分鐘內完成，重點是發現患者目前最主要的生理異常問題，尤其是呼吸、循環、意識狀態、氣道是否存在需緊急處置的問題，重在先救命。② 全面評估：包括病情危重程度、確定性治療、病因治療、動態療效評估，重在治病。通過體格檢查、重要輔助檢查，結合臨床常用的評分標準評估患者病情危重程度。根據前期評估結果明確下一步有無確定性治療，如外科手術、介入、床旁血液凈化治療等，并針對病因進行治療，如抗心律失常藥物、抗生素等。經過治療后，還要完成動態療效評估，根據病情發展情況及時調整治療方案。③ 預后評估：治療后重復評估病情，有無未解決或新出現的問題，這些問題能否解決，對患者的病情變化、轉歸和預后進行預測。
立體 3 個層次：第 1 個層次是以人為本，維持生命功能。即先救命，維持患者的基本生命體征，如心肺復蘇、人工氣道、高級生命支持技術等。第 2 個層次是器官組織層面，保護臟器功能。針對性選擇器官支持治療，如機械通氣、體外膜肺氧合、主動脈內球囊反搏、液體復蘇等；以及確定性治療，如介入、外科手術、藥物治療等。第 3 個層次是分子基因層面，開展精準醫療。深入到疾病發生發展的病理生理機制，探索引起疾病的分子或基因水平的變化，從機制上給予精準治療。
3 急診患者病情評估的方法
評估急診患者病情要從臨床信息入手。患者的臨床信息包括癥狀、體征、病史、器官功能指標。急診患者大多以癥狀來就診，急診醫生首先要從癥狀的診斷與鑒別診斷入手，在與患者交流中，對患者的診斷和病情危重程度作出評估，以指導下一步的檢查手段和治療措施。2017 年美國 7 個急診專業協會發布最新的急診醫學臨床模式（2016 版），其中對急診常見的癥狀和危重程度進行詳細的描述，對急診醫生尤其是年輕醫生裨益匪淺[3]。器官功能指標，包括心臟、呼吸、腎臟、微循環等功能指標對特定疾病有決定性指導意義。在本專題中，有研究利用氨基末端腦鈉肽前體來預測非 ST 段抬高型心肌梗死的危重程度，進一步指導干預措施及其時機。
急診患者病情評估要用好規范。醫師行為有 3 個準則，即以當前可得到最佳證據為決策依據；以醫師的專業知識為技術保障；以患者的利益和需求為醫療的最高目標。其中最佳證據即來自教科書、專著、指南、循證醫學證據等。這些證據都是醫學前輩的臨床經驗，以及科學研究并得到循證醫學和臨床實踐檢驗的基礎上得出的結論，對疾病的診斷和治療有指導性作用。不過，“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，臨床醫生也不能紙上談兵，照本宣科，即使同一種疾病也有千差萬別的表現，要用正確的臨床思維將這些證據和規范融會貫通。扎實的臨床技能，和豐富的臨床經驗仍然是病情評估的基礎，這些能力只能在臨床實踐中不斷培養與積累。
急診患者病情評估還可使用適當的評分標準。憑借臨床經驗進行病情評估容易受醫生經驗、認識的局限性等因素影響，難以做到完全客觀和科學。借助客觀評估標準來評估、預測患者的嚴重程度和預后，可彌補臨床經驗和技術的差異性，同時也利于評價急診醫療的質量和效率。急診工作非常繁忙，很多檢查也不能常規開展，所以要求評估標準要統一、客觀準確，臨床數據可短時間內獲取，方便記憶。
目前適用于急診的評估標準很多，體現在急診患者的分診、風險和預后評估等環節。在急診分診方面，國家衛生和計劃生育委員會已制定急診分級系統標準，按危急、危重、緊急、不緊急將急診患者分為 4 類，具體到每個醫院的標準大同小異，大多是基于患者的生命體征和意識狀態進行分診。還有早期預警評分、改良早期預警評分，都有助于早期發現危重患者，及早給予搶救和治療。急診風險和預后評估的方法也有很多，有主要針對多個器官功能受累的患者，如廣泛使用的急性生理及慢性健康（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）系列評分，在重癥監護病房患者的評估具有較高的準確性，也有一些研究用于膿毒癥、創傷等累及多系統器官的疾病。在本期專題中有文章發現初始血乳酸水平和 APACHEⅡ 評分增高提示患者死亡風險增高，對創傷患者預后評估具有一定臨床指導意義。也有針對單一系統受累的疾病評分標準，如針對急性心肌梗死患者的心肌梗死溶栓治療危險評分、全球急性冠狀動脈事件注冊危險評分；針對肺栓塞患者的 Wells 評分；以及針對膿毒癥患者的序貫器官衰竭評估（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、快速序貫器官衰竭評估（quick Sequential Organ Failure Assessment，qSOFA）評分等在急診中廣泛使用。在本期專題中，有文章采用 qSOFA 評分用于早期膿毒癥休克患者的預后評估，并與 SOFA、APACHE Ⅱ 等評分標準進行比較。除此之外，一些急診特色如中毒、多發傷的患者也有專門的評分系統，如百草枯中毒采用的中毒嚴重度評分，創傷患者采用的創傷評分、修訂創傷評分等。這些評分系統是臨床經驗、臨床研究總結的成果，隨著新的研究不斷涌現，評分系統也會相應完善。
4 展望
我們所處的時代是“大數據”時代，每天都產生海量數據，一個人的智慧和精力是有限的，但集合眾人的智慧就是無窮的，舉世矚目的智能電腦“阿爾法狗”與世界冠軍的圍棋大戰，以智能電腦完勝告終正說明這個問題。在“大數據”時代，醫學人員應學會利用計算機信息技術，在臨床數據庫的幫助下指導臨床實踐，實現急診醫療的人工智能化。如我們能通過圖像、音頻、視頻等形式采集患者的形態、聲音、行為、主訴、檢查結果等數據，匯總至計算機數據庫之中，通過智能終端快速分析，得到關于患者的精確的臨床建議，這無疑會大大提高我們臨床疾病評估的精準性和效率[4]。隨著智慧醫療、人工智能技術的不斷發展，可以想象在不久的將來會有更加豐富的成果幫助急診醫生做好患者病情評估。