引用本文： 張皓, 楊茂江, 瓊仙, 李兵, 張川, 李楊, 楊漢豐, 袁術, 李豪勝. 多層螺旋 CT 引導下經皮肺穿刺活檢術的臨床應用及并發癥影響因素分析. 華西醫學, 2017, 32(8): 1238-1242. doi: 10.7507/1002-0179.201609149 復制
隨著醫學技術的迅速發展，在多層螺旋 CT（multislice computed tomography，MSCT）引導下的經皮肺穿刺活檢術（percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）由于其微創精準、操作簡便、診斷準確率高，成為肺部結節和腫塊診斷的重要手段之一，逐漸廣泛應用于臨床[1-3]。但 PTNB 仍是一種有創檢查方式，會出現氣胸、肺出血、咯血等并發癥，嚴重時危及患者生命，因此探討引發并發癥的危險因素，做好充分的術前準備工作具有重要意義[4-6]。本研究旨在總結分析 PTNB 的臨床診斷價值及并發癥的相關影響因素。同時我們復習文獻時注意到很多 PTNB 的并發癥臨床研究中未納入“穿刺胸膜角度”“病灶距離膈面短徑”，故本次研究特意錄入此兩項數據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2013 年 1 月—2016 年 12 月于川北醫學院附屬醫院和重慶市墊江縣人民醫院診斷并治療的 179 例肺部結節或腫塊患者。所有患者均在 MSCT 引導下行 PTNB。其中男 122 例，女 57 例；年齡 16～82 歲，平均（48±12）歲；臨床表現主要為咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血及胸痛，少部分無明顯臨床表現；左肺單發病灶 78 例，右肺單發病灶 87 例，雙肺多發病灶 14 例；病灶直徑 0.5～6.0 cm，平均（3.5±0.5）cm。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備 排除肺穿刺禁忌證后（心肺有嚴重病變不能耐受手術者；凝血功能障礙者；嚴重咳嗽或有精神疾患無法配合手術者等），將手術目的、手術風險、可能出現的并發癥等情況告知患者及其家屬，完善術前常規檢查（出凝血時間、血常規以及心電圖），簽署手術知情同意書。術前常規行肺部 CT 增強掃描，觀察肺部結節或腫塊大小、形態、位置、病灶與周圍血管神經及支氣管的毗鄰關系，而后選取合適的穿刺體位（仰臥位、側臥位或俯臥位等），設計合理的穿刺路線，避開胸部肋骨、肋間神經、肺內大血管及病灶壞死區域，針尖盡量避免朝向心臟和縱隔內大血管，確定穿刺層面、穿刺點、穿刺角度和深度。
1.2.2 手術方式 在體表標記好穿刺點，消毒鋪巾，2% 利多卡因局部麻醉，首先在皮下胸膜外調整好巴德 18G 同軸穿刺針角度方向，然后于患者呼氣末平穩而快速地突破胸膜，進針至胸膜與病灶連線中間位，觀察確定穿刺針路線角度無誤后，再次于患者呼氣末進針至預定位置，巴德活檢槍取材 2 次，穿刺活檢結束后胸部 CT 平掃復查是否出現并發癥，如有少量氣胸，需觀察 5 min 后再次復查了解氣胸有無增多，并判斷是否需要對癥處理，三步穿刺法步驟見圖 1。
圖1
MSCT 引導下 PTNB 的主要步驟（三步法）
a. 皮下確認和（或）校正方向；b. 突破胸膜后再次確認和（或）校正方向；c. 定位針進入病灶，準備活檢針取材
1.2.3 術后處理 穿刺活檢組織經 15% 甲醛液固定后送病理科檢查。術后送患者返回病房，囑患者靜臥 2～4 h，避免劇烈咳嗽，定時監測基本生命體征，如有不適需及時告知醫護人員。
1.3 觀察指標
將患者 MSCT 引導下 PTNB 的病理結果與手術切除病灶后的病理結果及臨床保守治療追蹤調查結果對照比較，評估其診斷準確率[7]。統計和分析 PTNB 術后并發癥發生情況及影響因素。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 22.0 統計軟件。計數資料采用例數和構成比表示，組間比較采用 χ2 檢驗；取單因素分析有意義的變量（P<0.05），采用二分類非條件 logistic 回歸（后退剔除法，α進=0.05，α剔=0.10），計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 病理結果
179 例肺部結節或腫塊患者 PTNB 術后病理組織切片檢查提示惡性腫瘤 129 例（72.07%），其中主要為腺癌和鱗狀細胞癌（鱗癌）；感染性病變 41 例，良性腫瘤 4 例，未確診 5 例，見表 1。經手術切除病灶后的病理結果或臨床保守治療追蹤調查結果對照比較，PTNB 術后病理組織切片中有 7 例炎癥病變及 4 例未確診者后確診為惡性腫瘤，1 例未確診者后追蹤隨訪提示結核瘤，其余診斷正確，PTNB 診斷正確率 93.30%（167/179），惡性腫瘤診斷正確率 92.14%（129/140）。
表1
CT 引導下 PTNB 病理結果
2.2 并發癥情況
并發癥共 55 例，占總例數的 30.73%，主要包括氣胸 29 例（16.20%）、肺出血 17 例（9.50%）、呼吸困難 6 例（3.35%）、咯血 3 例（1.68%），患者經吸氧、臥床休息 2 ～5 d 后癥狀基本消失。未見血胸、感染及腫瘤針道種植轉移等其他并發癥。
2.3 并發癥的影響因素分析
單因素和多因素分析均顯示，患者年齡>60 歲、病灶大小≤2 cm、病灶距離膈面短徑≤5 cm、穿刺深度>5 cm、穿刺胸膜角度>50°、穿刺次數≥2 次、穿刺時間≥20 min、合并肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺大皰等）為 MSCT 引導下 PTNB 并發癥的影響因素（P<0.05）。見表 2、3。
表2
MSCT 引導下 PTNB 并發癥影響的單因素分析[例（%）]
表3
MSCT 引導下 PTNB 術并發癥多影響因素 logistic 回歸分析
3 討論
肺癌發病率近年來逐漸增高，目前已居全球首位，臨床對于肺部周圍性結節和腫塊的診斷，常根據患者病史、影像學檢查、生物化學指標等方法作推測，缺乏病理學依據，而痰細胞學敏感性一般，纖維支氣管鏡對很多病變無法取得病理組織[8]，CT 引導下的 PTNB 通過取得病理學檢查資料讓患者的疾病準確定性，為患者制定科學合理的個性化治療方案，盡早施行精準醫療，對患者的預后具有決定性的影響，具有很高的臨床應用價值，已經成為一個用于疑似肺癌的診斷方式和工具，本次研究中 PTNB 診斷正確率為 93.30%，符合文獻的結果[9]。
在肺部疾病的多種檢查手段中，CT 無疑是最敏感和有價值的方法之一，隨著 CT 技術的發展，MSCT 得到廣泛應用，其時間分辨率、空間分辨率及密度分辨率均在不斷地改善，與普通 CT 對比，掃描信息量提高了 2～4 倍，利于觀察病灶，配合計算機軟件的發展和多種圖像后處理技術的完善，可獲得更為詳細的肺部病變細微結構信息。同時 MSCT 相較普通 CT 還具有快速掃描、薄層掃描、三維重組的優勢，快速掃描能縮短手術時間，有利于患者在術中保持同一體位，并能減少患者接受的輻射劑量，本次研究中 PTNB 的輻射劑量范圍從 5.8 mSv 到 163.1 mSv，平均 35.32 mSv，有文獻報道可以較常規 CT 減少 13%～42% 的總有效劑量[10]，薄層掃描減小部分容積效應影響，準確顯示小病灶的中心層面，三維重組功能可以指引出更適宜的穿刺路徑，提高穿刺成功率和減少并發癥[11]。
本次研究顯示，既往文獻較少提及的穿刺胸膜角度>50°和病灶部位距離膈面短徑≤5 cm，也是導致并發癥發生的危險因素：① 因肺組織在呼吸時向肺門循環著收縮和擴張運動，順著肺門方向、胸膜小角度穿刺符合其運動軌跡，損傷相對較小，而大角度的斜行針道會使肺組織受到更多牽拉，同時針尖會使損傷的路徑相應增大，所以術前應盡量選擇垂直胸膜或小角度穿刺可減少并發癥因素[12-13]。② 我們還注意到兩側下肺野靠近膈面的病灶，病灶平均呼吸動度約在 2.5～3.5 cm，雖有 CT 引導，畢竟穿刺進針時屬于盲穿狀態，取材難度增大，易導致穿刺次數和穿刺時間增加。同時膈上病灶并發癥發生率高可能與氣體在肺內分布不均勻相關，由于重力對肺組織和血流灌注的作用，使各部位肺組織彈性不同，肺擴張幅度和充盈氣量存在差異，一般情況下肺底部肺泡充氣量明顯大于肺上部，所以膈上病灶在穿刺活檢中易出現并發癥[14-15]。根據經驗累積分析，一般選擇患者平靜呼吸狀態下呼氣末快遞進針，因此時膈肌運動影響相對較小。
患者年齡>60 歲、病灶大小≤2 cm、穿刺深度>5 cm、穿刺次數≥2 次、穿刺時間≥20 min、合并肺部疾病等，則與既往一些研究結果[16]類似：① 年齡>60 歲或有慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫等肺部疾患的患者肺泡壁表面活性降低，彈性及張力下降，順應性減低、回縮差，損傷后易出現肺大皰，進而引發氣胸發生的可能性。② 結節病灶（≤2 cm）會因為患者的呼吸運動，隨肺組織的不斷收縮和舒張產生位置的變化，易增加穿刺次數和時間；另外，小結節病灶（≤1 cm）還會在切割取檢時，會因切割長度超過病灶的直徑而損傷到正常肺組織易出現并發癥。③ 穿刺深度>5 cm，提示病灶距離胸膜遠，意味著肺內穿刺路徑長，損傷的肺血管多，肺出血的概率增加。④ 術者穿刺經驗不足和手法不熟練會導致穿刺次數和穿刺時間增加，最終影響胸膜和穿刺目標周圍肺組織被損傷的機率增加[17-18]。
因此，術前綜合評價患者的基礎情況、仔細閱片、避免穿刺路徑中出現肺大皰及較粗血管，并結合病灶本身的情況綜合考慮，選擇對胸膜和肺組織損傷少的方式和路徑，同時術前對患者進行呼吸訓練、術中應用細針穿刺、術畢拔針使用凝血酶封閉針道[19]，均能降低并發癥的發生。MSCT 引導具有快速、準確、輻射劑量低的優勢，數據后處理技術對設計合理的進針路徑也具有幫助[20]。
綜上所述，我們認為 MSCT 引導下 PTNB 術的診斷正確率高，具有較高的臨床應用價值，術者熟練掌握穿刺技術并熟悉并發癥的影響因素，根據不同病情的患者制定相應的、適宜的穿刺路徑和方法，使用 MSCT 作為引導，可以盡量減少并發癥的發生。
隨著醫學技術的迅速發展，在多層螺旋 CT（multislice computed tomography，MSCT）引導下的經皮肺穿刺活檢術（percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）由于其微創精準、操作簡便、診斷準確率高，成為肺部結節和腫塊診斷的重要手段之一，逐漸廣泛應用于臨床[1-3]。但 PTNB 仍是一種有創檢查方式，會出現氣胸、肺出血、咯血等并發癥，嚴重時危及患者生命，因此探討引發并發癥的危險因素，做好充分的術前準備工作具有重要意義[4-6]。本研究旨在總結分析 PTNB 的臨床診斷價值及并發癥的相關影響因素。同時我們復習文獻時注意到很多 PTNB 的并發癥臨床研究中未納入“穿刺胸膜角度”“病灶距離膈面短徑”，故本次研究特意錄入此兩項數據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2013 年 1 月—2016 年 12 月于川北醫學院附屬醫院和重慶市墊江縣人民醫院診斷并治療的 179 例肺部結節或腫塊患者。所有患者均在 MSCT 引導下行 PTNB。其中男 122 例，女 57 例；年齡 16～82 歲，平均（48±12）歲；臨床表現主要為咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血及胸痛，少部分無明顯臨床表現；左肺單發病灶 78 例，右肺單發病灶 87 例，雙肺多發病灶 14 例；病灶直徑 0.5～6.0 cm，平均（3.5±0.5）cm。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備 排除肺穿刺禁忌證后（心肺有嚴重病變不能耐受手術者；凝血功能障礙者；嚴重咳嗽或有精神疾患無法配合手術者等），將手術目的、手術風險、可能出現的并發癥等情況告知患者及其家屬，完善術前常規檢查（出凝血時間、血常規以及心電圖），簽署手術知情同意書。術前常規行肺部 CT 增強掃描，觀察肺部結節或腫塊大小、形態、位置、病灶與周圍血管神經及支氣管的毗鄰關系，而后選取合適的穿刺體位（仰臥位、側臥位或俯臥位等），設計合理的穿刺路線，避開胸部肋骨、肋間神經、肺內大血管及病灶壞死區域，針尖盡量避免朝向心臟和縱隔內大血管，確定穿刺層面、穿刺點、穿刺角度和深度。
1.2.2 手術方式 在體表標記好穿刺點，消毒鋪巾，2% 利多卡因局部麻醉，首先在皮下胸膜外調整好巴德 18G 同軸穿刺針角度方向，然后于患者呼氣末平穩而快速地突破胸膜，進針至胸膜與病灶連線中間位，觀察確定穿刺針路線角度無誤后，再次于患者呼氣末進針至預定位置，巴德活檢槍取材 2 次，穿刺活檢結束后胸部 CT 平掃復查是否出現并發癥，如有少量氣胸，需觀察 5 min 后再次復查了解氣胸有無增多，并判斷是否需要對癥處理，三步穿刺法步驟見圖 1。
圖1
MSCT 引導下 PTNB 的主要步驟（三步法）
a. 皮下確認和（或）校正方向；b. 突破胸膜后再次確認和（或）校正方向；c. 定位針進入病灶，準備活檢針取材
1.2.3 術后處理 穿刺活檢組織經 15% 甲醛液固定后送病理科檢查。術后送患者返回病房，囑患者靜臥 2～4 h，避免劇烈咳嗽，定時監測基本生命體征，如有不適需及時告知醫護人員。
1.3 觀察指標
將患者 MSCT 引導下 PTNB 的病理結果與手術切除病灶后的病理結果及臨床保守治療追蹤調查結果對照比較，評估其診斷準確率[7]。統計和分析 PTNB 術后并發癥發生情況及影響因素。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 22.0 統計軟件。計數資料采用例數和構成比表示，組間比較采用 χ2 檢驗；取單因素分析有意義的變量（P<0.05），采用二分類非條件 logistic 回歸（后退剔除法，α進=0.05，α剔=0.10），計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 病理結果
179 例肺部結節或腫塊患者 PTNB 術后病理組織切片檢查提示惡性腫瘤 129 例（72.07%），其中主要為腺癌和鱗狀細胞癌（鱗癌）；感染性病變 41 例，良性腫瘤 4 例，未確診 5 例，見表 1。經手術切除病灶后的病理結果或臨床保守治療追蹤調查結果對照比較，PTNB 術后病理組織切片中有 7 例炎癥病變及 4 例未確診者后確診為惡性腫瘤，1 例未確診者后追蹤隨訪提示結核瘤，其余診斷正確，PTNB 診斷正確率 93.30%（167/179），惡性腫瘤診斷正確率 92.14%（129/140）。
表1
CT 引導下 PTNB 病理結果
2.2 并發癥情況
并發癥共 55 例，占總例數的 30.73%，主要包括氣胸 29 例（16.20%）、肺出血 17 例（9.50%）、呼吸困難 6 例（3.35%）、咯血 3 例（1.68%），患者經吸氧、臥床休息 2 ～5 d 后癥狀基本消失。未見血胸、感染及腫瘤針道種植轉移等其他并發癥。
2.3 并發癥的影響因素分析
單因素和多因素分析均顯示，患者年齡>60 歲、病灶大小≤2 cm、病灶距離膈面短徑≤5 cm、穿刺深度>5 cm、穿刺胸膜角度>50°、穿刺次數≥2 次、穿刺時間≥20 min、合并肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺大皰等）為 MSCT 引導下 PTNB 并發癥的影響因素（P<0.05）。見表 2、3。
表2
MSCT 引導下 PTNB 并發癥影響的單因素分析[例（%）]
表3
MSCT 引導下 PTNB 術并發癥多影響因素 logistic 回歸分析
3 討論
肺癌發病率近年來逐漸增高，目前已居全球首位，臨床對于肺部周圍性結節和腫塊的診斷，常根據患者病史、影像學檢查、生物化學指標等方法作推測，缺乏病理學依據，而痰細胞學敏感性一般，纖維支氣管鏡對很多病變無法取得病理組織[8]，CT 引導下的 PTNB 通過取得病理學檢查資料讓患者的疾病準確定性，為患者制定科學合理的個性化治療方案，盡早施行精準醫療，對患者的預后具有決定性的影響，具有很高的臨床應用價值，已經成為一個用于疑似肺癌的診斷方式和工具，本次研究中 PTNB 診斷正確率為 93.30%，符合文獻的結果[9]。
在肺部疾病的多種檢查手段中，CT 無疑是最敏感和有價值的方法之一，隨著 CT 技術的發展，MSCT 得到廣泛應用，其時間分辨率、空間分辨率及密度分辨率均在不斷地改善，與普通 CT 對比，掃描信息量提高了 2～4 倍，利于觀察病灶，配合計算機軟件的發展和多種圖像后處理技術的完善，可獲得更為詳細的肺部病變細微結構信息。同時 MSCT 相較普通 CT 還具有快速掃描、薄層掃描、三維重組的優勢，快速掃描能縮短手術時間，有利于患者在術中保持同一體位，并能減少患者接受的輻射劑量，本次研究中 PTNB 的輻射劑量范圍從 5.8 mSv 到 163.1 mSv，平均 35.32 mSv，有文獻報道可以較常規 CT 減少 13%～42% 的總有效劑量[10]，薄層掃描減小部分容積效應影響，準確顯示小病灶的中心層面，三維重組功能可以指引出更適宜的穿刺路徑，提高穿刺成功率和減少并發癥[11]。
本次研究顯示，既往文獻較少提及的穿刺胸膜角度>50°和病灶部位距離膈面短徑≤5 cm，也是導致并發癥發生的危險因素：① 因肺組織在呼吸時向肺門循環著收縮和擴張運動，順著肺門方向、胸膜小角度穿刺符合其運動軌跡，損傷相對較小，而大角度的斜行針道會使肺組織受到更多牽拉，同時針尖會使損傷的路徑相應增大，所以術前應盡量選擇垂直胸膜或小角度穿刺可減少并發癥因素[12-13]。② 我們還注意到兩側下肺野靠近膈面的病灶，病灶平均呼吸動度約在 2.5～3.5 cm，雖有 CT 引導，畢竟穿刺進針時屬于盲穿狀態，取材難度增大，易導致穿刺次數和穿刺時間增加。同時膈上病灶并發癥發生率高可能與氣體在肺內分布不均勻相關，由于重力對肺組織和血流灌注的作用，使各部位肺組織彈性不同，肺擴張幅度和充盈氣量存在差異，一般情況下肺底部肺泡充氣量明顯大于肺上部，所以膈上病灶在穿刺活檢中易出現并發癥[14-15]。根據經驗累積分析，一般選擇患者平靜呼吸狀態下呼氣末快遞進針，因此時膈肌運動影響相對較小。
患者年齡>60 歲、病灶大小≤2 cm、穿刺深度>5 cm、穿刺次數≥2 次、穿刺時間≥20 min、合并肺部疾病等，則與既往一些研究結果[16]類似：① 年齡>60 歲或有慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫等肺部疾患的患者肺泡壁表面活性降低，彈性及張力下降，順應性減低、回縮差，損傷后易出現肺大皰，進而引發氣胸發生的可能性。② 結節病灶（≤2 cm）會因為患者的呼吸運動，隨肺組織的不斷收縮和舒張產生位置的變化，易增加穿刺次數和時間；另外，小結節病灶（≤1 cm）還會在切割取檢時，會因切割長度超過病灶的直徑而損傷到正常肺組織易出現并發癥。③ 穿刺深度>5 cm，提示病灶距離胸膜遠，意味著肺內穿刺路徑長，損傷的肺血管多，肺出血的概率增加。④ 術者穿刺經驗不足和手法不熟練會導致穿刺次數和穿刺時間增加，最終影響胸膜和穿刺目標周圍肺組織被損傷的機率增加[17-18]。
因此，術前綜合評價患者的基礎情況、仔細閱片、避免穿刺路徑中出現肺大皰及較粗血管，并結合病灶本身的情況綜合考慮，選擇對胸膜和肺組織損傷少的方式和路徑，同時術前對患者進行呼吸訓練、術中應用細針穿刺、術畢拔針使用凝血酶封閉針道[19]，均能降低并發癥的發生。MSCT 引導具有快速、準確、輻射劑量低的優勢，數據后處理技術對設計合理的進針路徑也具有幫助[20]。
綜上所述，我們認為 MSCT 引導下 PTNB 術的診斷正確率高，具有較高的臨床應用價值，術者熟練掌握穿刺技術并熟悉并發癥的影響因素，根據不同病情的患者制定相應的、適宜的穿刺路徑和方法，使用 MSCT 作為引導，可以盡量減少并發癥的發生。
