病例介紹　患者，女，24 歲。半年前患者出現間歇性肢體抽搐伴雙眼凝視癥狀，無大小便失禁，無肢體麻木，乏力等不適，2 個月前再次出現上述癥狀后前往我院，門診以“癲癇，左額頂葉占位”于 2015 年 5 月 8 日收入我院神經外科。頭顱增強 MRI 提示：左額頂交界部占位，血管畸形？平素體質良好，無手術史、過敏史、輸血史，無傳染病。擬于 2015 年 5 月 11 日在全身麻醉（全麻）下行“額、顳、頂枕葉占位病變切除”積極完善術前相關檢查和準備。

手術當天麻醉醫生、外科醫生和巡回護士認真核對患者后，建立靜脈通道與術野同側肢體，安置心電監護，經鼻導管吸氧 3 L/min。麻醉誘導用藥：咪達唑侖 2 mg，丙泊酚 50 mg，舒芬太尼 5 μg，依次靜脈推注。麻醉術中維持用藥：靜脈泵注丙泊酚 30 μg/（kg·min），右美托咪定1 μg/（kg·h），瑞芬太尼 0.1 μg/（kg·min）。協助擺放體位并加蓋保溫毯，調整手術間溫度 22～24℃，濕度 55%～65%。利用手術臺支架將患者頭部的鋪巾撐開，預留空間以便觀察和交流。再次確認搶救儀器和物資完好備用。麻醉醫師以 0.2% 羅哌卡因行頭皮局部浸潤麻醉和神經阻滯。外科醫生切開顱骨，暴露手術區域硬腦膜后，用臺上備好的 0.75% 利多卡因棉片作硬腦膜浸潤麻醉，打開硬腦膜，暴露腦部功能區。從硬腦膜浸潤麻醉開始到腦部功能區暴露需時約 15～20 min，麻醉醫生在硬腦膜浸潤麻醉結束 5 min 后停止全部麻醉維持藥物直到患者完成測試、外科醫生切除病灶后繼續恢復用藥直到手術結束。術中，在患者清醒階段主動詢問其需求，為患者提供一個舒適安全的環境，指導患者完成相應的測試。患者全程經鼻導管吸氧，手術過程順利。術后，患者安全返回病房，常規補液 1 500～2 000 mL/d 并給予甘露醇 250 mL、每 8 小時 1 次，甲潑尼龍 40 mg、2 次/d靜脈滴注，密切觀察患者意識情況和生命體征，出院前復查 CT。術后 24 h 隨訪患者無不良手術記憶，滿意度良好。于 2015 年 5 月 15 日順利出院。

護理　① 術前護理。A. 患者：為保證我院首例清醒開顱術順利有效進行，我科優先選擇了年齡適中，心肺功能良好，心理承受能力較強且配合良好的患者。患者為在校學生，自主學習能力較強，在術前對此類手術已有初步了解，在術前訪視時除常規交代，特別要針對患者疑問做耐心講解，必要時補充相關知識，消除患者顧慮和擔心，建立良好的護患關系，增強信任感，調動患者主動參與手術的積極性。

B. 醫務人員：參與科室術前討論，了解患者病情，手術方式和喚醒麻醉的相關知識以及術中出現意外情況的應急處理。護士要以患者為中心，借鑒國外成功案例的經驗并結合患者特點制定出個體化護理方案。

② 術中護理。A. 舒適護理：術中體位的擺放要遵循安全、舒適、穩妥、充分暴露手術野的原則^[1]。本個案根據患者病灶位置采取右側臥位，使頭略高于心臟水平，以降低顱內壓。右面部下墊一軟枕使下頜抬高，有利于保持氣道通暢。由于全程經鼻導管吸氧，要注意吸氧的有效性和安全性，調整好鼻導管松緊度，及時添加濕化瓶中的蒸餾水，必要時醫用潤滑油涂擦鼻腔，避免術后造成患者鼻腔黏膜干燥等不適。鋪無菌單時，在嚴格遵守無菌原則和不影響術者操作的前提下適度增加患者面部區域的空間，方便麻醉醫生觀察患者和護士在喚醒期與患者的溝通。讓患者配合做檢測時，筆記本電腦上的內容字體清晰，大小合適，屏幕亮度也要適度調低，以免刺激患者眼睛致使識別能力下降，造成監測結果的不準確。陌生的手術室環境，會使患者緊張焦慮，護士要一直陪伴在身邊，給予心理護理。調節好室溫，使用充氣保溫毯，減少術中體熱丟失，必要時做體溫監測，防止寒顫發生影響監測效果。

B. 術中監測和應急準備：喚醒麻醉需要平穩的麻醉過程，麻醉期間最容易發生急性上呼吸道阻塞，出現喘鳴甚至三凹征，若長時間不解除終可導致呼吸衰竭。在對患者進行氣道評估的基礎上，準備了與患者型號匹配的鼻咽通氣道和喉罩，備好吸痰物品，做好隨時行緊急人工氣道置入的準備，保障安全。據報道，術中電刺激有誘發癲癇的風險，發生率為 5%～20%^[2]，為預防術中癲癇發作，手術臺上準備冰鹽水，如遇有癲癇發生，立即用冰鹽水沖洗腦組織。術中護士嚴密觀察患者各項生命體征的變化，準確識別危險因素，并有效協助麻醉醫生給予相應處理。本例患者在完成測試階段生命體征平穩，交流順利，未發生呼吸抑制和癲癇。

C. 術中知曉的防范：神經外科麻醉中喚醒作為一種特殊的心理和軀體體驗，可能因術中知曉出現或誘發心理障礙^[3]。承認和了解這種潛在事件的發生，可以減少人為因素對患者的影響。術前充分告知患者術中有記憶和知曉的可能性，做好術前訪視和健康教育，解除患者焦慮的心理。此外，醫務人員手術期間減少不必要的談話，特別在術中避免談論與患者相關的話題。加強術后隨訪，必要時采取心理干預。通過術前訪視，術中預防減少術中不良記憶對患者心理造成的不良影響。本案例患者在術后訪視中了解到僅對喚醒期測試過程有記憶。

D. 局部麻醉（局麻）藥中毒的觀察和搶救：開顱手術患者的痛覺反應主要源于頭皮和硬腦膜的感覺神經，腦部本身無疼痛神經，這為局部浸潤麻醉下清醒開顱提供了理論基礎^[2]。局部麻醉可起到一定程度術后鎮痛的作用，對全身影響較小且并發癥少。但當局麻藥使用劑量過大或濃度過高時，易引起局麻藥中毒^[4]。所以要嚴密觀察并警惕毒性反應的先兆癥狀，如患者突然從安靜轉為躁動，四肢抽搐，肌肉抽動甚至譫妄驚厥時要高度警惕。同時要準備好搶救用品包括簡易呼吸球囊、面罩、吸引器、通氣道、氣管導管、喉鏡和搶救藥品。麻醉醫生必須嚴格掌握用藥劑量，熟悉操作技術，對可能存在的風險能提早作出判斷和果斷處理，以保證術中患者安全，在降低局麻藥中毒風險的同時保證充分良好的鎮痛、鎮靜，提高患者舒適度。

③ 復蘇期的觀察和護理。A. 一般護理：嚴密觀察患者的意識，瞳孔和生命體征的變化。清醒后抬高床頭 30°，促進顱內靜脈回流，減輕腦水腫。妥善固定相關管道，保證有效引流。患者完全清醒后，主動告知手術情況和進展，肯定患者的努力配合，做好心理護理。B. 語言和肢體活動的觀察：本案例手術區域接近功能區，術后腦水腫、小面積梗死、輔助運動區綜合征等并發癥都可以引起肢體運動障礙和語言障礙^[5]。因此，在護理工作中要隨時觀察患者有無肢體活動受限。待患者清醒后，囑患者活動肢體并對肌力做出準確判斷。主動與患者交流，及時發現患者有無語無倫次、語量減少、發音音調改變等語言障礙。本案中患者主訴右上肢有麻木感，但活動不受限，經查看后，判定是術中長時間右側臥位導致右上肢神經受壓造成，協助活動肢體后，麻木感消失。通過觀察交談，患者語言和肢體活動均達到術前正常水平。C. 健康指導：講解麻醉后相關的注意事項，無惡心嘔吐，可以縮短飲水和進食時間。教會患者術后語言運動功能的自我監測和識別，建立健康的生活方式，積極配合治療并做好門診復查。

討論　在術中喚醒狀態下配合神經電刺激對腦功能區實時監測已是當前盡可能切除腦功能區病灶同時保護腦功能的有效方法^[6]。因此清醒開顱術的概念逐漸被認同。這種手術方式要求在給予全身麻醉、建立人工氣道的條件下進行開、關顱，然后在病灶定位和切除的中間過程維持患者清醒狀態以配合神經功能測試，因此喚醒麻醉下患者要經歷 2 次建立和取消人工氣道的置入過程，侵入操作會對患者造成軀體和心理巨大應激，氣管插管或喉罩的置入也會大大降低咽喉部的舒適度而導致喚醒狀態下護患交流欠佳而影響配合，降低預期效果。因此在傳統技術上作出改進和突破，整個手術過程僅鼻導管供氧，人工氣道置入僅在患者出現通氣不暢的緊急情況下備用。在麻醉科、手術室和神經外科多科合作下順利完成手術，效果顯著，患者滿意度高。

由此可見，通過術前對患者的篩選和評估、喚醒期和患者的配合、術中醫務人員密切合作以及對可能出現的突發狀況做好充分應對是本案例成功的關鍵。與此同時，做好人文主義的關懷，掌握人際溝通的技巧，建立合作性的護患關系，取得患者信任，有助于幫助患者順利渡過圍手術期。因此，隨著新技術的發展應用，對手術期的護理也提出了新的要求，護理人員需在擁有豐富的臨床經驗和技能基礎上不斷學習新技術、新知識，突破傳統手術服務理念，與時俱進。而將護理服務如何更好地應用在整個圍術期范疇，值得進一步思考和借鑒。

病例介紹　患者，女，24 歲。半年前患者出現間歇性肢體抽搐伴雙眼凝視癥狀，無大小便失禁，無肢體麻木，乏力等不適，2 個月前再次出現上述癥狀后前往我院，門診以“癲癇，左額頂葉占位”于 2015 年 5 月 8 日收入我院神經外科。頭顱增強 MRI 提示：左額頂交界部占位，血管畸形？平素體質良好，無手術史、過敏史、輸血史，無傳染病。擬于 2015 年 5 月 11 日在全身麻醉（全麻）下行“額、顳、頂枕葉占位病變切除”積極完善術前相關檢查和準備。

手術當天麻醉醫生、外科醫生和巡回護士認真核對患者后，建立靜脈通道與術野同側肢體，安置心電監護，經鼻導管吸氧 3 L/min。麻醉誘導用藥：咪達唑侖 2 mg，丙泊酚 50 mg，舒芬太尼 5 μg，依次靜脈推注。麻醉術中維持用藥：靜脈泵注丙泊酚 30 μg/（kg·min），右美托咪定1 μg/（kg·h），瑞芬太尼 0.1 μg/（kg·min）。協助擺放體位并加蓋保溫毯，調整手術間溫度 22～24℃，濕度 55%～65%。利用手術臺支架將患者頭部的鋪巾撐開，預留空間以便觀察和交流。再次確認搶救儀器和物資完好備用。麻醉醫師以 0.2% 羅哌卡因行頭皮局部浸潤麻醉和神經阻滯。外科醫生切開顱骨，暴露手術區域硬腦膜后，用臺上備好的 0.75% 利多卡因棉片作硬腦膜浸潤麻醉，打開硬腦膜，暴露腦部功能區。從硬腦膜浸潤麻醉開始到腦部功能區暴露需時約 15～20 min，麻醉醫生在硬腦膜浸潤麻醉結束 5 min 后停止全部麻醉維持藥物直到患者完成測試、外科醫生切除病灶后繼續恢復用藥直到手術結束。術中，在患者清醒階段主動詢問其需求，為患者提供一個舒適安全的環境，指導患者完成相應的測試。患者全程經鼻導管吸氧，手術過程順利。術后，患者安全返回病房，常規補液 1 500～2 000 mL/d 并給予甘露醇 250 mL、每 8 小時 1 次，甲潑尼龍 40 mg、2 次/d靜脈滴注，密切觀察患者意識情況和生命體征，出院前復查 CT。術后 24 h 隨訪患者無不良手術記憶，滿意度良好。于 2015 年 5 月 15 日順利出院。

護理　① 術前護理。A. 患者：為保證我院首例清醒開顱術順利有效進行，我科優先選擇了年齡適中，心肺功能良好，心理承受能力較強且配合良好的患者。患者為在校學生，自主學習能力較強，在術前對此類手術已有初步了解，在術前訪視時除常規交代，特別要針對患者疑問做耐心講解，必要時補充相關知識，消除患者顧慮和擔心，建立良好的護患關系，增強信任感，調動患者主動參與手術的積極性。

B. 醫務人員：參與科室術前討論，了解患者病情，手術方式和喚醒麻醉的相關知識以及術中出現意外情況的應急處理。護士要以患者為中心，借鑒國外成功案例的經驗并結合患者特點制定出個體化護理方案。

② 術中護理。A. 舒適護理：術中體位的擺放要遵循安全、舒適、穩妥、充分暴露手術野的原則^[1]。本個案根據患者病灶位置采取右側臥位，使頭略高于心臟水平，以降低顱內壓。右面部下墊一軟枕使下頜抬高，有利于保持氣道通暢。由于全程經鼻導管吸氧，要注意吸氧的有效性和安全性，調整好鼻導管松緊度，及時添加濕化瓶中的蒸餾水，必要時醫用潤滑油涂擦鼻腔，避免術后造成患者鼻腔黏膜干燥等不適。鋪無菌單時，在嚴格遵守無菌原則和不影響術者操作的前提下適度增加患者面部區域的空間，方便麻醉醫生觀察患者和護士在喚醒期與患者的溝通。讓患者配合做檢測時，筆記本電腦上的內容字體清晰，大小合適，屏幕亮度也要適度調低，以免刺激患者眼睛致使識別能力下降，造成監測結果的不準確。陌生的手術室環境，會使患者緊張焦慮，護士要一直陪伴在身邊，給予心理護理。調節好室溫，使用充氣保溫毯，減少術中體熱丟失，必要時做體溫監測，防止寒顫發生影響監測效果。

B. 術中監測和應急準備：喚醒麻醉需要平穩的麻醉過程，麻醉期間最容易發生急性上呼吸道阻塞，出現喘鳴甚至三凹征，若長時間不解除終可導致呼吸衰竭。在對患者進行氣道評估的基礎上，準備了與患者型號匹配的鼻咽通氣道和喉罩，備好吸痰物品，做好隨時行緊急人工氣道置入的準備，保障安全。據報道，術中電刺激有誘發癲癇的風險，發生率為 5%～20%^[2]，為預防術中癲癇發作，手術臺上準備冰鹽水，如遇有癲癇發生，立即用冰鹽水沖洗腦組織。術中護士嚴密觀察患者各項生命體征的變化，準確識別危險因素，并有效協助麻醉醫生給予相應處理。本例患者在完成測試階段生命體征平穩，交流順利，未發生呼吸抑制和癲癇。

C. 術中知曉的防范：神經外科麻醉中喚醒作為一種特殊的心理和軀體體驗，可能因術中知曉出現或誘發心理障礙^[3]。承認和了解這種潛在事件的發生，可以減少人為因素對患者的影響。術前充分告知患者術中有記憶和知曉的可能性，做好術前訪視和健康教育，解除患者焦慮的心理。此外，醫務人員手術期間減少不必要的談話，特別在術中避免談論與患者相關的話題。加強術后隨訪，必要時采取心理干預。通過術前訪視，術中預防減少術中不良記憶對患者心理造成的不良影響。本案例患者在術后訪視中了解到僅對喚醒期測試過程有記憶。

D. 局部麻醉（局麻）藥中毒的觀察和搶救：開顱手術患者的痛覺反應主要源于頭皮和硬腦膜的感覺神經，腦部本身無疼痛神經，這為局部浸潤麻醉下清醒開顱提供了理論基礎^[2]。局部麻醉可起到一定程度術后鎮痛的作用，對全身影響較小且并發癥少。但當局麻藥使用劑量過大或濃度過高時，易引起局麻藥中毒^[4]。所以要嚴密觀察并警惕毒性反應的先兆癥狀，如患者突然從安靜轉為躁動，四肢抽搐，肌肉抽動甚至譫妄驚厥時要高度警惕。同時要準備好搶救用品包括簡易呼吸球囊、面罩、吸引器、通氣道、氣管導管、喉鏡和搶救藥品。麻醉醫生必須嚴格掌握用藥劑量，熟悉操作技術，對可能存在的風險能提早作出判斷和果斷處理，以保證術中患者安全，在降低局麻藥中毒風險的同時保證充分良好的鎮痛、鎮靜，提高患者舒適度。

③ 復蘇期的觀察和護理。A. 一般護理：嚴密觀察患者的意識，瞳孔和生命體征的變化。清醒后抬高床頭 30°，促進顱內靜脈回流，減輕腦水腫。妥善固定相關管道，保證有效引流。患者完全清醒后，主動告知手術情況和進展，肯定患者的努力配合，做好心理護理。B. 語言和肢體活動的觀察：本案例手術區域接近功能區，術后腦水腫、小面積梗死、輔助運動區綜合征等并發癥都可以引起肢體運動障礙和語言障礙^[5]。因此，在護理工作中要隨時觀察患者有無肢體活動受限。待患者清醒后，囑患者活動肢體并對肌力做出準確判斷。主動與患者交流，及時發現患者有無語無倫次、語量減少、發音音調改變等語言障礙。本案中患者主訴右上肢有麻木感，但活動不受限，經查看后，判定是術中長時間右側臥位導致右上肢神經受壓造成，協助活動肢體后，麻木感消失。通過觀察交談，患者語言和肢體活動均達到術前正常水平。C. 健康指導：講解麻醉后相關的注意事項，無惡心嘔吐，可以縮短飲水和進食時間。教會患者術后語言運動功能的自我監測和識別，建立健康的生活方式，積極配合治療并做好門診復查。

討論　在術中喚醒狀態下配合神經電刺激對腦功能區實時監測已是當前盡可能切除腦功能區病灶同時保護腦功能的有效方法^[6]。因此清醒開顱術的概念逐漸被認同。這種手術方式要求在給予全身麻醉、建立人工氣道的條件下進行開、關顱，然后在病灶定位和切除的中間過程維持患者清醒狀態以配合神經功能測試，因此喚醒麻醉下患者要經歷 2 次建立和取消人工氣道的置入過程，侵入操作會對患者造成軀體和心理巨大應激，氣管插管或喉罩的置入也會大大降低咽喉部的舒適度而導致喚醒狀態下護患交流欠佳而影響配合，降低預期效果。因此在傳統技術上作出改進和突破，整個手術過程僅鼻導管供氧，人工氣道置入僅在患者出現通氣不暢的緊急情況下備用。在麻醉科、手術室和神經外科多科合作下順利完成手術，效果顯著，患者滿意度高。

由此可見，通過術前對患者的篩選和評估、喚醒期和患者的配合、術中醫務人員密切合作以及對可能出現的突發狀況做好充分應對是本案例成功的關鍵。與此同時，做好人文主義的關懷，掌握人際溝通的技巧，建立合作性的護患關系，取得患者信任，有助于幫助患者順利渡過圍手術期。因此，隨著新技術的發展應用，對手術期的護理也提出了新的要求，護理人員需在擁有豐富的臨床經驗和技能基礎上不斷學習新技術、新知識，突破傳統手術服務理念，與時俱進。而將護理服務如何更好地應用在整個圍術期范疇，值得進一步思考和借鑒。