引用本文： 閆珊玲, 盧強, 鄭紅, 李成. 超聲造影在肝泡型包蟲病與原發性肝癌鑒別診斷中的價值. 華西醫學, 2017, 32(7): 1037-1041. doi: 10.7507/1002-0179.201601225 復制
肝臟包蟲病主要分囊型包蟲病和泡型包蟲病，分別由細粒棘球蚴和泡狀棘球蚴致病[1-2]。雖然泡型包蟲病的發病率僅為囊型包蟲病的 2%～3%，但因其呈浸潤性生長，對患者的危害遠超囊型包蟲病[3-4]。四川省甘孜州是肝臟泡型包蟲病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）的高發地區，HAE 給當地居民的健康構成嚴重威脅。肝臟超聲檢查，包括常規超聲和超聲造影在肝臟局灶性病變的診斷和鑒別診斷中有十分重要的作用[5-6]。原發性肝癌（primary liver cancer，PLC）發病率高，每年全球新發病例約 62.6 萬例，在所有惡性腫瘤中位列第 5 名[7]。HAE 與 PLC 在臨床表現上有一定相似性，均可出現右上腹的脹痛，超聲影像上均表現為肝臟實性占位，呈浸潤性生長，甚至侵犯、壓迫膽管造成梗阻性黃疸。HAE 與 PLC 的診斷及鑒別診斷對疾病病情的評估、預后的判斷均有十分重要的意義。已有較多文獻對 PLC 的超聲診斷以及 PLC 與其他肝臟常見腫瘤（包括血管瘤、局灶性增生結節）的鑒別診斷作出報道[8-11]。但是，關于 PLC 與 HAE 鑒別診斷的文獻較少。本研究通過對比分析 HAE 和 PLC 的常規超聲和超聲造影特征，獲得兩者的鑒別要點。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2010 年 1 月—2015 年 5 月 PLC 或 HAE 患者 56 例，其中 PLC 患者 32 例，HAE 患者 24 例。患者就診的原因包括上腹部不適及體檢發現肝臟占位，上述患者均有常規超聲及超聲造影結果。所有 PLC 患者及 18 例 HAE 患者均由病理結果證實，6 例 HAE 患者的診斷根據為 CT 檢查聯合血清特異性抗包蟲免疫球蛋白 G 陽性[12-13]。
1.2 超聲檢查
常規超聲檢查和超聲造影檢查使用飛利浦彩色多普勒超聲系統（IU22），探頭使用 C5-1 或 C5-2，探頭頻率 1～5 MHz 或 2～5 MHz。常規超聲掃查整個肝臟，發現病灶后記錄病灶的位置、數量、大小。超聲造影使用相位反轉技術，機械指數為 0.05。超聲造影劑使用注射用六氟化硫微泡（SonoVue，意大利 Bracco International B.V.公司），通過肘正中靜脈的 20 G 留置針團注 1.2 mL 六氟化硫微泡混懸液，尾隨 5 mL 生理鹽水沖管。在注射造影劑的同時，啟動計時器。觀察病灶及周邊肝臟組織 5 min。肝臟超聲造影的時相分為：動脈期為注射造影劑后的 7～30 s；門脈期為 31～120 s；實質期為 121～300 s。
1.3 超聲圖像分析
記錄常規超聲圖像上病灶的大小、數量、有無鈣化。與正常肝組織的增強程度對比，肝臟腫瘤超聲增強程度分為無增強、低增強、等增強及高增強。增強模式分為均勻增強、不均勻增強及周邊增強。
1.4 統計學方法
統計軟件使用 MedCal 11.4 版本。計量資料使用均數±標準差表示，計數資料使用率或構成比表示。兩組患者的性別構成、常規超聲及超聲造影圖像特征，包括有無鈣化、動脈期增強、內部增強的比較使用 χ2 檢驗法；兩組患者年齡及腫瘤大小的比較使用 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者性別、年齡比較結果
32 例 PLC 患者中，男 26 例，女 6 例；年齡 22～68 歲，平均（48.8±13.7）歲。24 例 HAE 患者中，男 12 例，女 12 例；年齡 24～52 歲，平均（38.0±9.4）歲。兩組患者性別構成的差異有統計學意義（χ2=6.140，P=0.013），兩組患者年齡的差異有統計學意義（t=3.306，P=0.002）。
2.2 常規超聲結果
32 例 PLC 患者共有 38 個病灶，直徑 3～10 cm，平均（5.6±2.1） cm，其中 2 個（5.3%）病灶內有鈣化。24 例 HAE 患者共有 32 個病灶，直徑 4～12 cm，平均（9.1±4.4） cm，其中 24 個（75.0%）病灶有鈣化。兩組病灶大小的差異有統計學意義（t=–4.370，P<0.001），兩組病灶鈣化發生率的差異有統計學意義（χ2=36.185，P<0.001）。
2.3 超聲造影結果
PLC 與 HAE 病灶周邊及內部在不同造影時相的超聲造影表現見表 1。圖 1 及圖 2 分別展示了 PLC 與 HAE 的超聲造影表現。兩組患者在動脈期周邊增強及病灶內部增強間的差異均有統計學意義（P<0.001）。
表1
PLC 與 HAE 超聲造影表現[個（%）]
圖1
47 歲男性 PLC 患者常規超聲及超聲造影圖像
圖2
33 歲男性 HAE 患者常規超聲及超聲造影圖像
3 討論
HAE 與 PLC 均呈浸潤性生長，超聲檢查時表現為實性占位，二者的鑒別診斷對于病情的評估、預后判斷均有重要意義。目前對 PLC 的超聲及超聲造影診斷研究較多，但將超聲造影用于 HAE 和 PLC 鑒別診斷的研究較少[14]。一般情況下，是否有疫區生活史可以輔助二者的鑒別。HAE 患者通常都有疫區生活史，但在來自疫區患者的 PLC 和 HAE 鑒別中，該信息無法輔助診斷，需要進一步通過影像信息作出判斷。本研究中 HAE 和 PLC 患者的基本人口特征和超聲表現有幾處不同。首先，HAE 患者年齡比 PLC 患者小。這可能與肝癌的形成一般是在肝硬化的基礎上，而腫瘤的發生需要比較長的時間；比較而言，HAE 是一種感染性疾病，可發生在各個年齡段的人群。其次，HAE 患者的病灶比 PLC 大。分析原因，可能是大多數 HAE 患者無基礎肝病，病灶體積較大引起明顯臨床癥狀，如肝區疼痛時才就診；而大多數 PLC 患者都有基礎肝病，包括酒精肝、病毒性肝炎等，患者會定期就診或因其他原因就診而較早發現病變。此外，兩組患者的性別比例也有一定差異。有研究發現，男性性別是發展為肝細胞癌的危險因素[15]。肝硬化的男性比女性發展為肝細胞癌的風險高 2～3 倍，導致這種差異的可能因素是雌激素會降低致癌性炎癥和繼發性肝癌的風險[16]。
超聲造影在肝臟局灶性病變的鑒別診斷中扮演了重要角色。PLC 的超聲造影診斷已有明確的標準。超聲造影時，大部分 PLC 動脈期呈高增強，實質期呈低增強[9, 17]。本組患者中 84.2%（32/38）的 PLC 病灶都有典型的超聲造影表現，另外 15.8%（6/38）的病灶動脈期增強程度稍低。出現這樣的增強方式與 PLC 的病理類型有關，肝細胞性肝癌血供豐富，而肝內膽管腺癌血供相對較少。
本組 HAE 的超聲造影患者中，43.8%（14/32）的病灶可探及周邊的不規則強化。Reuter 等[12]報道，在注射造影劑后，所有 HAE 病灶在增強 CT 或 MRI 中均表現為無強化，該影像特征比較特異，可以用于肝臟局灶性病變的鑒別診斷。而在 Ehrhardt 等[13]的研究中，66.7% 的 HAE 病灶外周發現有血管形成，并且有 33.3% 的患者在超聲造影時可以顯示這些血管。文獻報道的如此差異可能與研究對象及疾病發展的不同時期有關。超聲造影時顯示的病灶外周不規則高增強區是活躍的增殖帶，是 HAE 病灶呈浸潤性生長的病理基礎。本組患者中也無一例 HAE 出現內部的強化，因為 HAE 病灶內部均是壞死組織或者鈣化，無血管供血。
PLC 與 HAE 超聲造影表現最具有特征性的鑒別點表現為肝臟占位內部有無強化，這與兩種病變的病理基礎緊密相關。PLC 即使內部出現組織壞死，仍會保留部分具有活性的腫瘤組織，從而在超聲造影時表現出部分強化，在乏血供的肝內膽管腺癌中依然如此；比較而言，HAE 由無數小囊泡組成，囊泡間有大量纖維組織間隔，囊腔內含黏稠膠狀物質，病灶內部因缺血壞死、崩解液化，并無血供，超聲造影時各時相病灶內部均無強化。其次，兩種病變周邊的強化方式也不同。PLC 周邊的腫瘤組織有豐富的異常動脈供血，而門靜脈的供血少，超聲造影時表現為動脈期高增強，實質期低增強的“快進快出”模式；而 HAE 病灶周圍的增殖帶有肉芽腫反應，纖維組織增生，嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與漿細胞浸潤，新生血管形成，超聲造影時動脈期表現為不規則高增強，實質期血供仍較豐富，表現為稍高強化。HAE 周邊的超聲造影增強模式在馬淑梅等[18]的研究中也有類似報道。
該研究有一定的局限。首先，納入的患者數較少，PLC 患者的收集非連續性病例，造成一定的選擇性偏倚。其次，并非所有的患者均有病理結果作為 HAE 診斷的金標準，有 6 例是通過 CT 和血清學檢查獲得的診斷，這也對研究的準確性造成一定的影響。
綜上所述，HAE 及 PLC 的常規灰階超聲表現有相似性，但超聲造影表現有明顯差異，常規超聲結合超聲造影可以幫助 PLC 與 HAE 的鑒別。超聲造影時肝臟占位動脈期高增強、實質期低增強要考慮 PLC；當肝臟占位有明顯鈣化，超聲造影顯示占位內部無增強，周邊出現或不出現不規則強化時需考慮 HAE。
肝臟包蟲病主要分囊型包蟲病和泡型包蟲病，分別由細粒棘球蚴和泡狀棘球蚴致病[1-2]。雖然泡型包蟲病的發病率僅為囊型包蟲病的 2%～3%，但因其呈浸潤性生長，對患者的危害遠超囊型包蟲病[3-4]。四川省甘孜州是肝臟泡型包蟲病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）的高發地區，HAE 給當地居民的健康構成嚴重威脅。肝臟超聲檢查，包括常規超聲和超聲造影在肝臟局灶性病變的診斷和鑒別診斷中有十分重要的作用[5-6]。原發性肝癌（primary liver cancer，PLC）發病率高，每年全球新發病例約 62.6 萬例，在所有惡性腫瘤中位列第 5 名[7]。HAE 與 PLC 在臨床表現上有一定相似性，均可出現右上腹的脹痛，超聲影像上均表現為肝臟實性占位，呈浸潤性生長，甚至侵犯、壓迫膽管造成梗阻性黃疸。HAE 與 PLC 的診斷及鑒別診斷對疾病病情的評估、預后的判斷均有十分重要的意義。已有較多文獻對 PLC 的超聲診斷以及 PLC 與其他肝臟常見腫瘤（包括血管瘤、局灶性增生結節）的鑒別診斷作出報道[8-11]。但是，關于 PLC 與 HAE 鑒別診斷的文獻較少。本研究通過對比分析 HAE 和 PLC 的常規超聲和超聲造影特征，獲得兩者的鑒別要點。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2010 年 1 月—2015 年 5 月 PLC 或 HAE 患者 56 例，其中 PLC 患者 32 例，HAE 患者 24 例。患者就診的原因包括上腹部不適及體檢發現肝臟占位，上述患者均有常規超聲及超聲造影結果。所有 PLC 患者及 18 例 HAE 患者均由病理結果證實，6 例 HAE 患者的診斷根據為 CT 檢查聯合血清特異性抗包蟲免疫球蛋白 G 陽性[12-13]。
1.2 超聲檢查
常規超聲檢查和超聲造影檢查使用飛利浦彩色多普勒超聲系統（IU22），探頭使用 C5-1 或 C5-2，探頭頻率 1～5 MHz 或 2～5 MHz。常規超聲掃查整個肝臟，發現病灶后記錄病灶的位置、數量、大小。超聲造影使用相位反轉技術，機械指數為 0.05。超聲造影劑使用注射用六氟化硫微泡（SonoVue，意大利 Bracco International B.V.公司），通過肘正中靜脈的 20 G 留置針團注 1.2 mL 六氟化硫微泡混懸液，尾隨 5 mL 生理鹽水沖管。在注射造影劑的同時，啟動計時器。觀察病灶及周邊肝臟組織 5 min。肝臟超聲造影的時相分為：動脈期為注射造影劑后的 7～30 s；門脈期為 31～120 s；實質期為 121～300 s。
1.3 超聲圖像分析
記錄常規超聲圖像上病灶的大小、數量、有無鈣化。與正常肝組織的增強程度對比，肝臟腫瘤超聲增強程度分為無增強、低增強、等增強及高增強。增強模式分為均勻增強、不均勻增強及周邊增強。
1.4 統計學方法
統計軟件使用 MedCal 11.4 版本。計量資料使用均數±標準差表示，計數資料使用率或構成比表示。兩組患者的性別構成、常規超聲及超聲造影圖像特征，包括有無鈣化、動脈期增強、內部增強的比較使用 χ2 檢驗法；兩組患者年齡及腫瘤大小的比較使用 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者性別、年齡比較結果
32 例 PLC 患者中，男 26 例，女 6 例；年齡 22～68 歲，平均（48.8±13.7）歲。24 例 HAE 患者中，男 12 例，女 12 例；年齡 24～52 歲，平均（38.0±9.4）歲。兩組患者性別構成的差異有統計學意義（χ2=6.140，P=0.013），兩組患者年齡的差異有統計學意義（t=3.306，P=0.002）。
2.2 常規超聲結果
32 例 PLC 患者共有 38 個病灶，直徑 3～10 cm，平均（5.6±2.1） cm，其中 2 個（5.3%）病灶內有鈣化。24 例 HAE 患者共有 32 個病灶，直徑 4～12 cm，平均（9.1±4.4） cm，其中 24 個（75.0%）病灶有鈣化。兩組病灶大小的差異有統計學意義（t=–4.370，P<0.001），兩組病灶鈣化發生率的差異有統計學意義（χ2=36.185，P<0.001）。
2.3 超聲造影結果
PLC 與 HAE 病灶周邊及內部在不同造影時相的超聲造影表現見表 1。圖 1 及圖 2 分別展示了 PLC 與 HAE 的超聲造影表現。兩組患者在動脈期周邊增強及病灶內部增強間的差異均有統計學意義（P<0.001）。
表1
PLC 與 HAE 超聲造影表現[個（%）]
圖1
47 歲男性 PLC 患者常規超聲及超聲造影圖像
圖2
33 歲男性 HAE 患者常規超聲及超聲造影圖像
3 討論
HAE 與 PLC 均呈浸潤性生長，超聲檢查時表現為實性占位，二者的鑒別診斷對于病情的評估、預后判斷均有重要意義。目前對 PLC 的超聲及超聲造影診斷研究較多，但將超聲造影用于 HAE 和 PLC 鑒別診斷的研究較少[14]。一般情況下，是否有疫區生活史可以輔助二者的鑒別。HAE 患者通常都有疫區生活史，但在來自疫區患者的 PLC 和 HAE 鑒別中，該信息無法輔助診斷，需要進一步通過影像信息作出判斷。本研究中 HAE 和 PLC 患者的基本人口特征和超聲表現有幾處不同。首先，HAE 患者年齡比 PLC 患者小。這可能與肝癌的形成一般是在肝硬化的基礎上，而腫瘤的發生需要比較長的時間；比較而言，HAE 是一種感染性疾病，可發生在各個年齡段的人群。其次，HAE 患者的病灶比 PLC 大。分析原因，可能是大多數 HAE 患者無基礎肝病，病灶體積較大引起明顯臨床癥狀，如肝區疼痛時才就診；而大多數 PLC 患者都有基礎肝病，包括酒精肝、病毒性肝炎等，患者會定期就診或因其他原因就診而較早發現病變。此外，兩組患者的性別比例也有一定差異。有研究發現，男性性別是發展為肝細胞癌的危險因素[15]。肝硬化的男性比女性發展為肝細胞癌的風險高 2～3 倍，導致這種差異的可能因素是雌激素會降低致癌性炎癥和繼發性肝癌的風險[16]。
超聲造影在肝臟局灶性病變的鑒別診斷中扮演了重要角色。PLC 的超聲造影診斷已有明確的標準。超聲造影時，大部分 PLC 動脈期呈高增強，實質期呈低增強[9, 17]。本組患者中 84.2%（32/38）的 PLC 病灶都有典型的超聲造影表現，另外 15.8%（6/38）的病灶動脈期增強程度稍低。出現這樣的增強方式與 PLC 的病理類型有關，肝細胞性肝癌血供豐富，而肝內膽管腺癌血供相對較少。
本組 HAE 的超聲造影患者中，43.8%（14/32）的病灶可探及周邊的不規則強化。Reuter 等[12]報道，在注射造影劑后，所有 HAE 病灶在增強 CT 或 MRI 中均表現為無強化，該影像特征比較特異，可以用于肝臟局灶性病變的鑒別診斷。而在 Ehrhardt 等[13]的研究中，66.7% 的 HAE 病灶外周發現有血管形成，并且有 33.3% 的患者在超聲造影時可以顯示這些血管。文獻報道的如此差異可能與研究對象及疾病發展的不同時期有關。超聲造影時顯示的病灶外周不規則高增強區是活躍的增殖帶，是 HAE 病灶呈浸潤性生長的病理基礎。本組患者中也無一例 HAE 出現內部的強化，因為 HAE 病灶內部均是壞死組織或者鈣化，無血管供血。
PLC 與 HAE 超聲造影表現最具有特征性的鑒別點表現為肝臟占位內部有無強化，這與兩種病變的病理基礎緊密相關。PLC 即使內部出現組織壞死，仍會保留部分具有活性的腫瘤組織，從而在超聲造影時表現出部分強化，在乏血供的肝內膽管腺癌中依然如此；比較而言，HAE 由無數小囊泡組成，囊泡間有大量纖維組織間隔，囊腔內含黏稠膠狀物質，病灶內部因缺血壞死、崩解液化，并無血供，超聲造影時各時相病灶內部均無強化。其次，兩種病變周邊的強化方式也不同。PLC 周邊的腫瘤組織有豐富的異常動脈供血，而門靜脈的供血少，超聲造影時表現為動脈期高增強，實質期低增強的“快進快出”模式；而 HAE 病灶周圍的增殖帶有肉芽腫反應，纖維組織增生，嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與漿細胞浸潤，新生血管形成，超聲造影時動脈期表現為不規則高增強，實質期血供仍較豐富，表現為稍高強化。HAE 周邊的超聲造影增強模式在馬淑梅等[18]的研究中也有類似報道。
該研究有一定的局限。首先，納入的患者數較少，PLC 患者的收集非連續性病例，造成一定的選擇性偏倚。其次，并非所有的患者均有病理結果作為 HAE 診斷的金標準，有 6 例是通過 CT 和血清學檢查獲得的診斷，這也對研究的準確性造成一定的影響。
綜上所述，HAE 及 PLC 的常規灰階超聲表現有相似性，但超聲造影表現有明顯差異，常規超聲結合超聲造影可以幫助 PLC 與 HAE 的鑒別。超聲造影時肝臟占位動脈期高增強、實質期低增強要考慮 PLC；當肝臟占位有明顯鈣化，超聲造影顯示占位內部無增強，周邊出現或不出現不規則強化時需考慮 HAE。
