該文通過查閱國內外有關產前抑郁的文獻資料，描述產前抑郁患病率的現狀，并從近期和遠期兩個方面闡述了產前抑郁對母兒的危害，包括延長產程、增加產后出血的風險、影響胎兒發育、子代遠期甚至可能出現情緒問題和行為問題等，并從社會、心理、生物等方面分析發生產前抑郁的危險因素，從而得出產前抑郁患病現況不容忽視，提示我們今后母嬰保健應做好產前抑郁的篩查，及早發現產前抑郁的發生傾向和危險因素，以便及早進行干預，保障孕產婦及其子代的身心健康。
引用本文： 劉秀萍, 宋錦平. 產前抑郁的研究進展. 華西醫學, 2017, 32(12): 1959-1962. doi: 10.7507/1002-0179.201601107 復制
妊娠是育齡期女性一種正常的、自然的生理現象。但妊娠期間的內分泌系統和器官會出現一些特殊的生理變化，如妊娠早期的惡心嘔吐、易疲乏等妊娠反應，妊娠晚期的腰酸、行動不便等，不僅會引起孕婦的生理功能下降[1]，同時由于孕期體內腎上腺皮質激素分泌增加，孕婦的情緒也會出現變化，如脆弱、易激惹、焦慮不安等，這些都是孕婦容易產生抑郁情緒的原因[2]。產前抑郁越來越受到關注，母親孕期的心理健康狀況對母兒的健康及發展有較大的影響；在高收入國家，超過 10% 的女性在產前和產后會遇到心理健康問題，很多產前心理問題可以得到有效的治療，母親產前心理問題對后代產生影響并非不可避免，但早期發現和干預至關重要[3]。本文通過查閱國內外有關產前抑郁的文獻資料，對產前抑郁的現狀、危害和產生因素作一綜述。
1 產前抑郁研究現狀
產前抑郁患病率方面，由于研究工具不同、臨界值取值差異、地域性差異，國內外報道的孕期抑郁患病率存在很大差異。2010 年，非洲的一項綜述顯示，產前抑郁的發生率是 11.3%[4]。2014 年，加納調查農村孕婦 21 135 例，發現 9.9%[95% 置信區間（confidence interval，CI）（9.5%，10.3%）]的孕婦有產前抑郁[5]。英國的一項大型前瞻性研究顯示，孕婦產前抑郁發生率為 14%。產后抑郁對兒童發育造成的一些影響其實部分是產前抑郁導致的[6]。在高收入國家，重度抑郁的患病率在孕期波動于 3.1%～4.9%，產后 3 個月為 4.7%，輕度抑郁患病率在孕期為 11%，產后為 13%[7]。在高收入國家，超過 10% 的女性在產前和產后會遭遇心理健康問題[3]，中低收入國家比高收入國家產前抑郁發病率更高[8]。
在妊娠的各個時段，如孕早、中、晚期，產前抑郁的患病率報道也不一致。研究發現，在孕 28～32 周時抑郁患病率為 16.7%，而產后 8 周為 13.0%，在孕晚期高達 57%[9]。而國內有報道，抑郁患病率波動于 5.58%～59.00%[10-14]。Liou 等[15]調查了 4 個時間段（25～29 周、30～34 周、>34 周、產后 4～6 周）的抑郁水平以了解抑郁的動態變化，結果顯示：抑郁呈從低到高的趨勢（孕期及產后），而與國內報道的抑郁癥狀發生率在孕早、中、晚期分別為 11.3%、6.8%、9.7%，妊娠早期和晚期抑郁癥狀發生率高于妊娠中期[16]稍有差異。雖然妊娠各階段的患病率有所不同，但差異無統計學意義。然而，不同個體、種族、地域的抑郁癥狀的差異及造成這種差異的本質原因還有待進一步的研究。
2 產前抑郁的危害
2.1 對母親
產后抑郁的研究已較多，近年也發現越來越多的研究致力于探討產前抑郁與產后抑郁的關系。一項前瞻性研究發現產后抑郁的危險因素中，最有影響力的是產前抑郁[比值比（odds ratio，OR）=4.32，95%CI（1.41，13.19）；OR=5.19，95%CI（1.41，19.08）][17]。英國的一項研究提示，產后抑郁中，33% 于孕期已有癥狀，27% 則在懷孕前就有抑郁癥狀，這些研究均顯示了孕期心理障礙與產后抑郁有緊密的聯系[18]。甚至有證據表明，孕期抑郁的患病率比產后抑郁還要高[19]。抑郁的母親更傾向于選擇不健康的生活方式，如吸煙、酗酒等[20]，甚至自殺[21]。其入院次數會增加，妊娠合并癥增多，如重度子癇前期[22]等。此外，產前抑郁對產程也會有影響，有抑郁癥狀的孕婦在待產過程中，產程會明顯延長，尤其是第一產程和第二產程，且產時和產后出血量增多[23-24]，嚴重影響孕產婦的健康。
2.2 對子代
2.2.1 近期影響
孕期心理健康問題能影響胎兒生長發育，有研究調查了 1 048 例亞洲孕婦 26 周時的焦慮抑郁水平，發現抑郁和出生身長呈負相關[95%CI（–0.305，–0.033），P=0.02][25]。英國的一項大型前瞻性研究顯示，產前抑郁的孕婦的嬰兒在出生 18 個月的時候測試發現有 893 名（9%）孩子發育延遲[6]。在日本，妊娠中晚期測量抑郁水平，嬰兒半歲測量其生長發育狀況，提示產前抑郁與出生孕周的大小呈明顯負相關[β=–0.25，95%CI（–1.20，–0.17）]，孕周越小生長發育得分越低，可見孕周是胎兒發育及母親抑郁的一個重要的混雜因素，胎兒發育延遲可能與抑郁導致的孕周縮小有關系[26]。另一項文獻綜述顯示，早中孕的抑郁水平升高與早產及孕齡縮短有關。綜合分析，可以看出孕期抑郁可能是早產、低出生體質量、小于適齡兒的重要危險因素[27]。
2.2.2 遠期影響
在產科醫學中，人們對孕婦情緒狀態的關注仍然缺乏。很多前瞻性研究顯示，如果孕婦抑郁、焦慮或有壓力，會造成子代負面結局，如情緒問題和行為問題[28]、認知發育受損[29]、注意缺陷障礙[30]等。此外，Betts 等[31]發現，妊娠早期的抑郁、焦慮癥狀會使子代在青少年時期內化行為的風險增加，孩童時受虐、孕期又抑郁的母親的子代更容易表現出受虐和青少年時更高水平的反社會行為[32]。
3 產前抑郁的危險因素
產前抑郁的發生與許多危險因素有關，包括生理、心理及社會因素等，對于有這些危險因素的孕產婦應在產前及產后早期進行抑郁的常規篩查，盡早發現并盡早進行干預將有利于孕產婦的心理健康。
3.1 社會因素
研究顯示，產前抑郁的危險因素有：低社會經濟狀況（證據類型：中等，且只在中低收入國家適用），暴露于創傷，消極的生活事件和壓力（證據類型：中等到強）[4, 8, 33]，關系及社會支持（證據類型：強），生育意愿[證據類型：強（高收入國家）]，非計劃妊娠[相對危險度（relative risk，RR）=1.55，95%CI（1.43，1.69）]，前次妊娠失敗[RR=1.30，95%CI（1.18，1.43）]，未婚[RR=1.34，95%CI（1.14，1.58）][5]，生活滿意度低、知覺壓力大、家庭關系及非家庭關系壓力 [9]。此外家庭暴力也是產前抑郁的危險因素（證據類型：強）[34]。Finnbogadóttir 等[35]也發現抑郁癥狀與家庭暴力有關[OR=7.0，95% CI（1.9，26.3）]，Stewart 等[36]研究也證實了這一點。
另外，生活事件在產前抑郁中也起一定的作用。妊娠本身常常被認為是可能引起抑郁的生活應激事件，但本文所說的生活事件是指孕產婦在妊娠期間經歷的除妊娠本身之外的其他生活事件對產前抑郁的影響。有研究調查了 1 603 例早孕婦女發現妊娠相關生活事件增加焦慮水平，非妊娠相關生活事件增加抑郁水平，與妊娠相關生活事件相比，非妊娠生活事件更能增加產前焦慮和抑郁[37]。
配偶之間的溝通在產前抑郁中也起非常重要的作用，產前抑郁與差的婚姻溝通、婚姻滿意度有關，有兩極性的孕婦更易感[38]，此外與家庭及丈夫的關系沖突等[39]均是產前抑郁的危險因素。婚姻關系其實是與社會支持緊密聯系的，婚姻沖突或婚姻關系差都可引起抑郁的發生。
3.2 心理因素
人格特征是產前抑郁的基礎，女性在孕期和產后 1 個月內會有暫時性心理“退化”現象，孕產婦的行為變得原始化，行為適應能力差，高神經質者容易產前抑郁，有既往史，如以前患過抑郁、焦慮（證據類型：中到強）[4, 8, 33]、創傷后應激障礙、物質濫用，以及有精神疾病史（證據類型：強）[4, 8, 33]，都是產前抑郁的危險因素。對孕婦進行有效的心理干預可預防產前抑郁的發生。
3.3 生物因素
年齡≥30 歲[RR=1.16，95% CI（1.06，1.27）][5]、激素易感性、慢性疾病、內科疾病、妊娠合并癥、產次[9]、精神疾病[39]等都是產前抑郁的危險因素。此外，營養在產前抑郁中起著不可忽視的作用。有學者報道葉酸水平可能與產前抑郁有關；在普通大眾中，營養與抑郁有相關性，圍產期卻少有研究，有抑郁癥狀的孕婦葉酸水平明顯低于非抑郁的孕婦，葉酸水平在產后抑郁與非抑郁的產婦卻無明顯差異[40]。還有學者發現早期抑郁癥狀與嘔吐呈正相關，與貧血呈負相關，營養狀況與抑郁癥狀的關系有待進一步研究[41]。既往妊娠史方面，有不良妊娠史者檢查次數更多（P<0.001），電話呼叫醫學專業人士更多（P<0.001），每個月訪產科醫生>1 次（P<0.001），有妊娠失敗史者抑郁癥狀更重（P=0.008），所以對于有妊娠失敗史者應細致評估抑郁水平，并進行適當干預[42]。
軀體化癥狀可以是由孕期及產褥早期的正常生理變化引起的，其在圍產期婦女身上更常見，由此我們推斷軀體化癥狀可能是抑郁的征象[43]。在中低收入國家，女性的軀體化癥狀在圍產期之外更常見[44]，埃塞俄比亞的一項隊列研究顯示軀體化癥狀與抑郁有較強的相關性[45]。
4 展望
產前抑郁對孕產婦、胎兒、新生兒及整個家庭及社會都會帶來很大的危害，因此，今后母嬰保健的工作重點應是做好產前抑郁的篩查，及早發現產前抑郁的發生傾向和危險因素，以便及早進行干預，預防和降低產前抑郁的患病率和發病率，保障孕產婦及其子代的身心健康。 但一項關于孕婦在孕期健康檢查中是否被問及心理狀況的調查顯示，4 366 例孕婦中，僅有不到一半（45.9%）的孕婦被問及是否有抑郁癥狀，49.6% 的孕婦被問及是否對生活事件感到焦慮，而被問及關系問題、經濟問題、家庭暴力的孕婦分別有 29.6%、16.6% 和 14.1%；在公立婦產科醫院的孕婦反映，更高更遠層次的問詢一般是助產士比醫生問得多，如心理健康、家庭暴力及其他社會因素方面[46]。常規產前檢查提供了一個可以了解孕婦心理狀態的機會，利用這個機會，衛生保健人員及政策制定者可以更好地了解孕產婦的心理狀態，也為給孕產婦提供更完善的心理干預鋪墊了道路，這將成為母嬰保健努力的一個方向。
妊娠是育齡期女性一種正常的、自然的生理現象。但妊娠期間的內分泌系統和器官會出現一些特殊的生理變化，如妊娠早期的惡心嘔吐、易疲乏等妊娠反應，妊娠晚期的腰酸、行動不便等，不僅會引起孕婦的生理功能下降[1]，同時由于孕期體內腎上腺皮質激素分泌增加，孕婦的情緒也會出現變化，如脆弱、易激惹、焦慮不安等，這些都是孕婦容易產生抑郁情緒的原因[2]。產前抑郁越來越受到關注，母親孕期的心理健康狀況對母兒的健康及發展有較大的影響；在高收入國家，超過 10% 的女性在產前和產后會遇到心理健康問題，很多產前心理問題可以得到有效的治療，母親產前心理問題對后代產生影響并非不可避免，但早期發現和干預至關重要[3]。本文通過查閱國內外有關產前抑郁的文獻資料，對產前抑郁的現狀、危害和產生因素作一綜述。
1 產前抑郁研究現狀
產前抑郁患病率方面，由于研究工具不同、臨界值取值差異、地域性差異，國內外報道的孕期抑郁患病率存在很大差異。2010 年，非洲的一項綜述顯示，產前抑郁的發生率是 11.3%[4]。2014 年，加納調查農村孕婦 21 135 例，發現 9.9%[95% 置信區間（confidence interval，CI）（9.5%，10.3%）]的孕婦有產前抑郁[5]。英國的一項大型前瞻性研究顯示，孕婦產前抑郁發生率為 14%。產后抑郁對兒童發育造成的一些影響其實部分是產前抑郁導致的[6]。在高收入國家，重度抑郁的患病率在孕期波動于 3.1%～4.9%，產后 3 個月為 4.7%，輕度抑郁患病率在孕期為 11%，產后為 13%[7]。在高收入國家，超過 10% 的女性在產前和產后會遭遇心理健康問題[3]，中低收入國家比高收入國家產前抑郁發病率更高[8]。
在妊娠的各個時段，如孕早、中、晚期，產前抑郁的患病率報道也不一致。研究發現，在孕 28～32 周時抑郁患病率為 16.7%，而產后 8 周為 13.0%，在孕晚期高達 57%[9]。而國內有報道，抑郁患病率波動于 5.58%～59.00%[10-14]。Liou 等[15]調查了 4 個時間段（25～29 周、30～34 周、>34 周、產后 4～6 周）的抑郁水平以了解抑郁的動態變化，結果顯示：抑郁呈從低到高的趨勢（孕期及產后），而與國內報道的抑郁癥狀發生率在孕早、中、晚期分別為 11.3%、6.8%、9.7%，妊娠早期和晚期抑郁癥狀發生率高于妊娠中期[16]稍有差異。雖然妊娠各階段的患病率有所不同，但差異無統計學意義。然而，不同個體、種族、地域的抑郁癥狀的差異及造成這種差異的本質原因還有待進一步的研究。
2 產前抑郁的危害
2.1 對母親
產后抑郁的研究已較多，近年也發現越來越多的研究致力于探討產前抑郁與產后抑郁的關系。一項前瞻性研究發現產后抑郁的危險因素中，最有影響力的是產前抑郁[比值比（odds ratio，OR）=4.32，95%CI（1.41，13.19）；OR=5.19，95%CI（1.41，19.08）][17]。英國的一項研究提示，產后抑郁中，33% 于孕期已有癥狀，27% 則在懷孕前就有抑郁癥狀，這些研究均顯示了孕期心理障礙與產后抑郁有緊密的聯系[18]。甚至有證據表明，孕期抑郁的患病率比產后抑郁還要高[19]。抑郁的母親更傾向于選擇不健康的生活方式，如吸煙、酗酒等[20]，甚至自殺[21]。其入院次數會增加，妊娠合并癥增多，如重度子癇前期[22]等。此外，產前抑郁對產程也會有影響，有抑郁癥狀的孕婦在待產過程中，產程會明顯延長，尤其是第一產程和第二產程，且產時和產后出血量增多[23-24]，嚴重影響孕產婦的健康。
2.2 對子代
2.2.1 近期影響
孕期心理健康問題能影響胎兒生長發育，有研究調查了 1 048 例亞洲孕婦 26 周時的焦慮抑郁水平，發現抑郁和出生身長呈負相關[95%CI（–0.305，–0.033），P=0.02][25]。英國的一項大型前瞻性研究顯示，產前抑郁的孕婦的嬰兒在出生 18 個月的時候測試發現有 893 名（9%）孩子發育延遲[6]。在日本，妊娠中晚期測量抑郁水平，嬰兒半歲測量其生長發育狀況，提示產前抑郁與出生孕周的大小呈明顯負相關[β=–0.25，95%CI（–1.20，–0.17）]，孕周越小生長發育得分越低，可見孕周是胎兒發育及母親抑郁的一個重要的混雜因素，胎兒發育延遲可能與抑郁導致的孕周縮小有關系[26]。另一項文獻綜述顯示，早中孕的抑郁水平升高與早產及孕齡縮短有關。綜合分析，可以看出孕期抑郁可能是早產、低出生體質量、小于適齡兒的重要危險因素[27]。
2.2.2 遠期影響
在產科醫學中，人們對孕婦情緒狀態的關注仍然缺乏。很多前瞻性研究顯示，如果孕婦抑郁、焦慮或有壓力，會造成子代負面結局，如情緒問題和行為問題[28]、認知發育受損[29]、注意缺陷障礙[30]等。此外，Betts 等[31]發現，妊娠早期的抑郁、焦慮癥狀會使子代在青少年時期內化行為的風險增加，孩童時受虐、孕期又抑郁的母親的子代更容易表現出受虐和青少年時更高水平的反社會行為[32]。
3 產前抑郁的危險因素
產前抑郁的發生與許多危險因素有關，包括生理、心理及社會因素等，對于有這些危險因素的孕產婦應在產前及產后早期進行抑郁的常規篩查，盡早發現并盡早進行干預將有利于孕產婦的心理健康。
3.1 社會因素
研究顯示，產前抑郁的危險因素有：低社會經濟狀況（證據類型：中等，且只在中低收入國家適用），暴露于創傷，消極的生活事件和壓力（證據類型：中等到強）[4, 8, 33]，關系及社會支持（證據類型：強），生育意愿[證據類型：強（高收入國家）]，非計劃妊娠[相對危險度（relative risk，RR）=1.55，95%CI（1.43，1.69）]，前次妊娠失敗[RR=1.30，95%CI（1.18，1.43）]，未婚[RR=1.34，95%CI（1.14，1.58）][5]，生活滿意度低、知覺壓力大、家庭關系及非家庭關系壓力 [9]。此外家庭暴力也是產前抑郁的危險因素（證據類型：強）[34]。Finnbogadóttir 等[35]也發現抑郁癥狀與家庭暴力有關[OR=7.0，95% CI（1.9，26.3）]，Stewart 等[36]研究也證實了這一點。
另外，生活事件在產前抑郁中也起一定的作用。妊娠本身常常被認為是可能引起抑郁的生活應激事件，但本文所說的生活事件是指孕產婦在妊娠期間經歷的除妊娠本身之外的其他生活事件對產前抑郁的影響。有研究調查了 1 603 例早孕婦女發現妊娠相關生活事件增加焦慮水平，非妊娠相關生活事件增加抑郁水平，與妊娠相關生活事件相比，非妊娠生活事件更能增加產前焦慮和抑郁[37]。
配偶之間的溝通在產前抑郁中也起非常重要的作用，產前抑郁與差的婚姻溝通、婚姻滿意度有關，有兩極性的孕婦更易感[38]，此外與家庭及丈夫的關系沖突等[39]均是產前抑郁的危險因素。婚姻關系其實是與社會支持緊密聯系的，婚姻沖突或婚姻關系差都可引起抑郁的發生。
3.2 心理因素
人格特征是產前抑郁的基礎，女性在孕期和產后 1 個月內會有暫時性心理“退化”現象，孕產婦的行為變得原始化，行為適應能力差，高神經質者容易產前抑郁，有既往史，如以前患過抑郁、焦慮（證據類型：中到強）[4, 8, 33]、創傷后應激障礙、物質濫用，以及有精神疾病史（證據類型：強）[4, 8, 33]，都是產前抑郁的危險因素。對孕婦進行有效的心理干預可預防產前抑郁的發生。
3.3 生物因素
年齡≥30 歲[RR=1.16，95% CI（1.06，1.27）][5]、激素易感性、慢性疾病、內科疾病、妊娠合并癥、產次[9]、精神疾病[39]等都是產前抑郁的危險因素。此外，營養在產前抑郁中起著不可忽視的作用。有學者報道葉酸水平可能與產前抑郁有關；在普通大眾中，營養與抑郁有相關性，圍產期卻少有研究，有抑郁癥狀的孕婦葉酸水平明顯低于非抑郁的孕婦，葉酸水平在產后抑郁與非抑郁的產婦卻無明顯差異[40]。還有學者發現早期抑郁癥狀與嘔吐呈正相關，與貧血呈負相關，營養狀況與抑郁癥狀的關系有待進一步研究[41]。既往妊娠史方面，有不良妊娠史者檢查次數更多（P<0.001），電話呼叫醫學專業人士更多（P<0.001），每個月訪產科醫生>1 次（P<0.001），有妊娠失敗史者抑郁癥狀更重（P=0.008），所以對于有妊娠失敗史者應細致評估抑郁水平，并進行適當干預[42]。
軀體化癥狀可以是由孕期及產褥早期的正常生理變化引起的，其在圍產期婦女身上更常見，由此我們推斷軀體化癥狀可能是抑郁的征象[43]。在中低收入國家，女性的軀體化癥狀在圍產期之外更常見[44]，埃塞俄比亞的一項隊列研究顯示軀體化癥狀與抑郁有較強的相關性[45]。
4 展望
產前抑郁對孕產婦、胎兒、新生兒及整個家庭及社會都會帶來很大的危害，因此，今后母嬰保健的工作重點應是做好產前抑郁的篩查，及早發現產前抑郁的發生傾向和危險因素，以便及早進行干預，預防和降低產前抑郁的患病率和發病率，保障孕產婦及其子代的身心健康。 但一項關于孕婦在孕期健康檢查中是否被問及心理狀況的調查顯示，4 366 例孕婦中，僅有不到一半（45.9%）的孕婦被問及是否有抑郁癥狀，49.6% 的孕婦被問及是否對生活事件感到焦慮，而被問及關系問題、經濟問題、家庭暴力的孕婦分別有 29.6%、16.6% 和 14.1%；在公立婦產科醫院的孕婦反映，更高更遠層次的問詢一般是助產士比醫生問得多，如心理健康、家庭暴力及其他社會因素方面[46]。常規產前檢查提供了一個可以了解孕婦心理狀態的機會，利用這個機會，衛生保健人員及政策制定者可以更好地了解孕產婦的心理狀態，也為給孕產婦提供更完善的心理干預鋪墊了道路，這將成為母嬰保健努力的一個方向。