引用本文： 陳夢, 王曉莉, 王璟. 超聲刀在子宮頸癌手術中優缺點的討論. 華西醫學, 2016, 31(11): 1826-1828. doi: 10.7507/1002-0179.201600501 復制
子宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，隨著宮頸細胞學篩查的普遍應用，子宮頸癌及其癌前病變得以早期發現和治療。另外，隨著超聲刀在婦科腫瘤治療方面的廣泛應用，其已表現出在止血、安全性等方面比傳統高頻電刀有較明顯的優勢[1]。但目前尚無高質量的前瞻性隨機對照臨床試驗明確證實其優勢[2]。因此，2011年1月－2015年11月，我們設計了一個單中心的前瞻性隨機對照臨床試驗，比較超聲刀和高頻電刀在子宮頸癌手術中的運用效果及經濟費用[3]。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年1月－2015年11月我院共收治符合納入標準子宮頸癌患者126例，通過信封法隨機分為超聲刀組和高頻電刀組，每組各63例。納入標準：① 年齡＜65歲；② 手術前經子宮頸活體組織檢查或子宮頸錐形切除術病理檢查確診子宮頸癌，并分期為Ⅰ期；③ 在我院行手術治療；④ 術前檢查：血小板計數＞100×109/Ｌ，總蛋白＞58 g/L，白蛋白＞33 g/L，凝血酶原時間 ＜17.5 s，活化部分凝血酶時間＜46 s。排除標準：① 子宮切除術后的子宮頸殘端癌；② 合并血液系統疾病或凝血功能障礙的患者。超聲刀組年齡31～65歲，平均（50.41±8.80）歲；體質量指數（22.73±2.91）kg/m2；糖尿病3例，高血壓7例；既往有腹腔手術史2例。高頻電刀組年齡28～64歲，平均（50.43±8.33）歲；體質量指數（22.57±2.85）kg/m2；糖尿病2例，高血壓6例；既往有腹腔手術史3例。兩組患者的以上資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 手術器械
超聲刀為日本奧林巴斯公司的彎剪型刀頭T3935（Olympus SonoSurg G2型）；德國蛇牌高頻電刀（AESCULAP GN300型）。
1.2.2 術前準備
所有患者術前均行陰道沖洗及腸道準備3 d，術前禁食并清潔灌腸。
1.2.3 手術方法
采用全身麻醉后，行廣泛性子宮全切除術+盆腔淋巴結清掃術。采用腹部縱切口，向臍左旁延長3～5 cm，下達恥骨聯合。打開腹腔后，探查各臟器組織有無粘連等，如有粘連行腸粘連松解術。鉗夾子宮兩角部，牽拉子宮。靠右側盆壁電凝切斷子宮圓韌帶，打開闊韌帶前后葉腹膜，剪開骨盆漏斗韌帶，高位鉗夾、切斷卵巢血管，并7號絲線雙重縫扎。剪開膀胱腹膜反折，下推膀胱。打開右側腹膜后血管鞘，清除髂總、髂外、髂內、腹股溝深、閉孔淋巴結。在右側子宮動脈自髂內動脈分支處電凝、切斷，并7號絲線結扎，距子宮4 cm處游離出右側輸尿管。同法處理左側。繼續下推膀胱，分離、切斷膀胱宮頸韌帶前葉、后葉。剪開闊韌帶后葉及子宮、直腸腹膜反折，下推直腸。下推膀胱至子宮頸外口水平下4 cm處，打開雙側輸尿管隧道，依次鉗夾、電凝切斷雙側宮骶韌帶、主韌帶、陰道旁組織，并縫扎。距子宮頸外口3 cm處橫行鉗夾并切斷陰道壁，取出子宮及附件。聚維酮碘擦洗陰道殘端后2-0號可吸收線縫合陰道斷端。4號細線間斷縫合盆腹膜，盆腔放置橡皮引流管1根，常規關腹。
超聲刀組在分離腸粘連、切斷各韌帶、剪開闊韌帶、清掃淋巴結及直徑＜3 mm的血管均采用超聲刀處理。
1.3 觀察指標
① 手術時間：從手術刀切開皮膚到最后皮膚縫合完成的時間；② 手術出血量：采用紗布稱重+負壓吸引器計量；③ 淋巴結檢出數量：術后病理組織學切片報告的淋巴結個數；④ 手術費用：手術費+術中材料費+高頻電刀或超聲刀使用費用；⑤ 隨訪情況：術后第1、3個月門診隨訪，并觀察術后并發癥。
1.4 統計學方法
應用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較使用t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者術中情況
本組126例患者均順利完成手術，術中均未出現膀胱、輸尿管及直腸損傷，也無大血管損傷。共有44例行腸粘連松解術，17例年輕患者保留雙側卵巢并行卵巢移位術，高頻電刀組中有4例患者術中輸血。見表 1。
表1
兩組患者術中情況[n=63，例（%）]
2.2 兩組患者各觀察指標比較
超聲刀組手術時間短于高頻電刀組，術中出血量少于高頻電刀組，手術費用多于高頻電刀組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；淋巴結檢出數量多于高頻電刀組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者各觀察指標比較（n=63，x±s）
2.3 兩組患者術后并發癥及隨訪情況
本組126例患者中共有3例出現術后陰道出血，其中超聲刀組1例，高頻電刀組2例，經抗感染、止血治療后好轉。高頻電刀組1例切口愈合不良，行切口二期縫合術。
所有患者術后隨訪1～3個月，盆腔彩色多普勒超聲及陰道殘端細胞學檢查均未見腫瘤復發征象。
3 討論
超聲刀是一種較為新型的手術器械，其利用機械震蕩原理使被作用組織內的水氣化、蛋白質氫鍵斷裂，從而達到組織被切開或凝固的效果[4]。超聲刀產生的熱量遠小于高頻電刀，對周圍組織的熱傳導損傷較小，而且無電損傷，也無煙霧產生，具有操作方便，視野清晰等優點 [5] 。
近年來，已有相關超聲刀在子宮頸癌手術中應用的報道，但文獻數量較少，且結果存在不一致的情況，同時缺少多中心的前瞻性隨機對照研究結果加以證實。雖然張弋等[6]回顧分析了80例婦科腹腔鏡手術患者，其結果表明超聲刀并不能減少術中出血量。但我們的研究結果表明，超聲刀較高頻電刀能明顯減少術中出血，與梁志清等[7]的研究結果相似。其原因可能與其文獻研究例數相對較少，且當時處于超聲刀在臨床應用的初期，手術操作者的經驗尚有限有關。由于使用超聲刀進行解剖，較傳統結扎和電刀止血能明顯縮短時間，并保持手術野的干凈和清晰[8]。因此，在本研究結果表明超聲刀組的手術時間短于高頻電刀組，與文獻報道結果相似[9-10]。在清掃淋巴結檢出數量方面，多數文獻報道超聲刀并不能增加術中淋巴結的清掃數量[11]，我們的研究結果也表明超聲刀組淋巴結檢出數量雖然多于高頻電刀組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。考慮主要是超聲刀雖然在止血方面較高頻電刀有明顯優勢，但在組織的解剖方面卻無明顯提高有關[12-13]。
在手術費用方面，由于手術設備及器械的特殊性[14]，超聲刀組的手術費用明顯多于高頻電刀組，且超聲刀手術費用部分目前未納入醫療保險，屬于患者自費部分，增加了患者的經濟負擔。在我國，由于子宮頸癌的患病率、發病率農村高于城市[15]，高昂的醫療費用無疑仍然是貧困人群需要考慮的重要因素之一。
綜上所述，雖然在子宮頸癌手術中使用超聲刀比使用高頻電刀能縮短手術時間，減少術中出血，但其醫療費用相對較高，淋巴結清掃優勢尚不明顯，對手術者操作技術要求較高等問題，因此有待于進一步的多中心前瞻性隨機對照臨床試驗研究證實。
子宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，隨著宮頸細胞學篩查的普遍應用，子宮頸癌及其癌前病變得以早期發現和治療。另外，隨著超聲刀在婦科腫瘤治療方面的廣泛應用，其已表現出在止血、安全性等方面比傳統高頻電刀有較明顯的優勢[1]。但目前尚無高質量的前瞻性隨機對照臨床試驗明確證實其優勢[2]。因此，2011年1月－2015年11月，我們設計了一個單中心的前瞻性隨機對照臨床試驗，比較超聲刀和高頻電刀在子宮頸癌手術中的運用效果及經濟費用[3]。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年1月－2015年11月我院共收治符合納入標準子宮頸癌患者126例，通過信封法隨機分為超聲刀組和高頻電刀組，每組各63例。納入標準：① 年齡＜65歲；② 手術前經子宮頸活體組織檢查或子宮頸錐形切除術病理檢查確診子宮頸癌，并分期為Ⅰ期；③ 在我院行手術治療；④ 術前檢查：血小板計數＞100×109/Ｌ，總蛋白＞58 g/L，白蛋白＞33 g/L，凝血酶原時間 ＜17.5 s，活化部分凝血酶時間＜46 s。排除標準：① 子宮切除術后的子宮頸殘端癌；② 合并血液系統疾病或凝血功能障礙的患者。超聲刀組年齡31～65歲，平均（50.41±8.80）歲；體質量指數（22.73±2.91）kg/m2；糖尿病3例，高血壓7例；既往有腹腔手術史2例。高頻電刀組年齡28～64歲，平均（50.43±8.33）歲；體質量指數（22.57±2.85）kg/m2；糖尿病2例，高血壓6例；既往有腹腔手術史3例。兩組患者的以上資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 手術器械
超聲刀為日本奧林巴斯公司的彎剪型刀頭T3935（Olympus SonoSurg G2型）；德國蛇牌高頻電刀（AESCULAP GN300型）。
1.2.2 術前準備
所有患者術前均行陰道沖洗及腸道準備3 d，術前禁食并清潔灌腸。
1.2.3 手術方法
采用全身麻醉后，行廣泛性子宮全切除術+盆腔淋巴結清掃術。采用腹部縱切口，向臍左旁延長3～5 cm，下達恥骨聯合。打開腹腔后，探查各臟器組織有無粘連等，如有粘連行腸粘連松解術。鉗夾子宮兩角部，牽拉子宮。靠右側盆壁電凝切斷子宮圓韌帶，打開闊韌帶前后葉腹膜，剪開骨盆漏斗韌帶，高位鉗夾、切斷卵巢血管，并7號絲線雙重縫扎。剪開膀胱腹膜反折，下推膀胱。打開右側腹膜后血管鞘，清除髂總、髂外、髂內、腹股溝深、閉孔淋巴結。在右側子宮動脈自髂內動脈分支處電凝、切斷，并7號絲線結扎，距子宮4 cm處游離出右側輸尿管。同法處理左側。繼續下推膀胱，分離、切斷膀胱宮頸韌帶前葉、后葉。剪開闊韌帶后葉及子宮、直腸腹膜反折，下推直腸。下推膀胱至子宮頸外口水平下4 cm處，打開雙側輸尿管隧道，依次鉗夾、電凝切斷雙側宮骶韌帶、主韌帶、陰道旁組織，并縫扎。距子宮頸外口3 cm處橫行鉗夾并切斷陰道壁，取出子宮及附件。聚維酮碘擦洗陰道殘端后2-0號可吸收線縫合陰道斷端。4號細線間斷縫合盆腹膜，盆腔放置橡皮引流管1根，常規關腹。
超聲刀組在分離腸粘連、切斷各韌帶、剪開闊韌帶、清掃淋巴結及直徑＜3 mm的血管均采用超聲刀處理。
1.3 觀察指標
① 手術時間：從手術刀切開皮膚到最后皮膚縫合完成的時間；② 手術出血量：采用紗布稱重+負壓吸引器計量；③ 淋巴結檢出數量：術后病理組織學切片報告的淋巴結個數；④ 手術費用：手術費+術中材料費+高頻電刀或超聲刀使用費用；⑤ 隨訪情況：術后第1、3個月門診隨訪，并觀察術后并發癥。
1.4 統計學方法
應用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較使用t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者術中情況
本組126例患者均順利完成手術，術中均未出現膀胱、輸尿管及直腸損傷，也無大血管損傷。共有44例行腸粘連松解術，17例年輕患者保留雙側卵巢并行卵巢移位術，高頻電刀組中有4例患者術中輸血。見表 1。
表1
兩組患者術中情況[n=63，例（%）]
2.2 兩組患者各觀察指標比較
超聲刀組手術時間短于高頻電刀組，術中出血量少于高頻電刀組，手術費用多于高頻電刀組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；淋巴結檢出數量多于高頻電刀組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者各觀察指標比較（n=63，x±s）
2.3 兩組患者術后并發癥及隨訪情況
本組126例患者中共有3例出現術后陰道出血，其中超聲刀組1例，高頻電刀組2例，經抗感染、止血治療后好轉。高頻電刀組1例切口愈合不良，行切口二期縫合術。
所有患者術后隨訪1～3個月，盆腔彩色多普勒超聲及陰道殘端細胞學檢查均未見腫瘤復發征象。
3 討論
超聲刀是一種較為新型的手術器械，其利用機械震蕩原理使被作用組織內的水氣化、蛋白質氫鍵斷裂，從而達到組織被切開或凝固的效果[4]。超聲刀產生的熱量遠小于高頻電刀，對周圍組織的熱傳導損傷較小，而且無電損傷，也無煙霧產生，具有操作方便，視野清晰等優點 [5] 。
近年來，已有相關超聲刀在子宮頸癌手術中應用的報道，但文獻數量較少，且結果存在不一致的情況，同時缺少多中心的前瞻性隨機對照研究結果加以證實。雖然張弋等[6]回顧分析了80例婦科腹腔鏡手術患者，其結果表明超聲刀并不能減少術中出血量。但我們的研究結果表明，超聲刀較高頻電刀能明顯減少術中出血，與梁志清等[7]的研究結果相似。其原因可能與其文獻研究例數相對較少，且當時處于超聲刀在臨床應用的初期，手術操作者的經驗尚有限有關。由于使用超聲刀進行解剖，較傳統結扎和電刀止血能明顯縮短時間，并保持手術野的干凈和清晰[8]。因此，在本研究結果表明超聲刀組的手術時間短于高頻電刀組，與文獻報道結果相似[9-10]。在清掃淋巴結檢出數量方面，多數文獻報道超聲刀并不能增加術中淋巴結的清掃數量[11]，我們的研究結果也表明超聲刀組淋巴結檢出數量雖然多于高頻電刀組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。考慮主要是超聲刀雖然在止血方面較高頻電刀有明顯優勢，但在組織的解剖方面卻無明顯提高有關[12-13]。
在手術費用方面，由于手術設備及器械的特殊性[14]，超聲刀組的手術費用明顯多于高頻電刀組，且超聲刀手術費用部分目前未納入醫療保險，屬于患者自費部分，增加了患者的經濟負擔。在我國，由于子宮頸癌的患病率、發病率農村高于城市[15]，高昂的醫療費用無疑仍然是貧困人群需要考慮的重要因素之一。
綜上所述，雖然在子宮頸癌手術中使用超聲刀比使用高頻電刀能縮短手術時間，減少術中出血，但其醫療費用相對較高，淋巴結清掃優勢尚不明顯，對手術者操作技術要求較高等問題，因此有待于進一步的多中心前瞻性隨機對照臨床試驗研究證實。
