全膝關節置換術是治療膝關節終末期病變的重要方式，但術后疼痛嚴重影響患者的術后康復訓練和手術療效，甚至導致許多并發癥。如何有效緩解術后疼痛已經成為臨床醫生所關注的重要難題。該文將對膝關節置換術后鎮痛策略及鎮痛方法進行綜述。
引用本文： 陳玲敏, 張燕姿, 宋健楠, 楊靜. 全膝關節置換術圍手術期疼痛管理. 華西醫學, 2016, 31(1): 180-183. doi: 10.7507/1002-0179.20160050 復制
全膝關節置換術（TKA）是治療膝關節終末期病變的一種非常有效的治療方式，能明顯減輕患者疼痛、矯正畸形、改善膝關節功能，極大地提高患者的生活質量。目前，隨著我國進入老齡化社會，每年TKA手術量正在穩步上升[1]。盡管在手術技術上已有了很大的進展，但未得到良好控制的術后疼痛仍是一個突出的問題[2]。TKA術后膝關節部位多存在中、重度疼痛，疼痛嚴重影響患者的心理感受，使患者始終處于應激狀態，導致睡眠不足、心情抑郁及煩躁不安，甚至導致譫妄等腦功能障礙。疼痛導致患者不愿配合醫療，抗拒咳嗽與翻身，增加肺部感染、褥瘡和下肢血栓形成等并發癥的發生率，也會嚴重影響患者進行早期功能鍛煉，導致關節周圍組織攣縮、粘連，影響手術效果，不利于患者康復，延長恢復時間，增加醫療費用和住院時間。理想的術后疼痛方案應該是用最少的阿片類藥物提供足夠的術后鎮痛，同時不影響患者的肌力。本文將對TKA術后鎮痛策略及鎮痛方法進行綜述。
1 鎮痛策略
1.1 術前宣教
術后疼痛是包含生理及心理因素的復雜機體反應，心理因素如焦慮、驚恐、認知水平低下可能加重疼痛。由于人們普遍存在對疼痛認識的誤區，認為手術后疼痛是應該的，以及對術后鎮痛知識的缺乏，擔心鎮痛藥物的不良反應，患者常不能及時報告疼痛或甚至拒絕使用鎮痛藥物，對控制疼痛未予以足夠的重視，影響了疼痛的控制。術前宣教是指在術前對患者進行疼痛教育，向患者講解疼痛的相關知識，提高患者對術后疼痛及疼痛控制的認知，提倡讓患者主動地將疼痛表達出來，有助于改善術后鎮痛效果，提高患者舒適度及滿意度。Chen等[3]報道行術前宣教的TKA患者術后疼痛得到減輕。
1.2 超前鎮痛
超前鎮痛是指患者在術前使用鎮痛藥物以阻滯中樞敏化，從而減輕術后疼痛，減少術后鎮痛藥物的使用[4]。Buvanendran等[5]的一項隨機對照雙盲試驗中，試驗組TKA患者從術前開始使用非甾體類抗炎藥，與空白對照組相比，試驗組患者術后嗎啡使用量減少，術后疼痛減輕，術后惡心等不良反應減少，且術后1個月的膝關節活動能力更好。
1.3 多模式鎮痛
近年來，多模式鎮痛的理念逐漸被接受并開始應用于臨床[6]。多模式鎮痛是指綜合運用各種鎮痛方式和鎮痛藥物，以加快起效時間，延長鎮痛持續時間，達到理想的鎮痛，提高患者對藥物的耐受性，最大限度地避免單一藥物和方法所產生的不良反應。Lewis等[7]報道一個隊列研究中使用多模式鎮痛的TKA患者較對照組患者術后疼痛評分更低，術后惡心、嘔吐發生率更低，住院時間更短。
2 鎮痛方法及藥物
2.1 全身鎮痛藥物
全身鎮痛藥物為最經典的鎮痛方式，已被廣泛用于術后鎮痛，包括非甾體類抗炎藥及阿片類藥物；使用方式可為口服、肌肉注射以及靜脈注射[包括患者自控鎮痛（PCA）]。全身鎮痛藥物使用實施方便、易于控制、對肌力影響小，但其相關的藥物不良反應限制了它的使用。非甾體類抗炎藥因環氧合酶（COX）-1的抑制作用有胃潰瘍、胃腸道出血、抑制血小板功能、腎功能損害的相關不良反應。雖然特異性的COX-2拮抗作用的非甾體類抗炎藥，減少了胃腸道不良反應，不抑制血小板的功能，但其心血管不良反應的風險增加。在美國，羅非考昔和伐地考昔因其已經證實的心血管不良反應已不再常規使用，只有塞來昔布是唯一可用的特異性COX-2拮抗作用的非甾體類抗炎藥[8]。Wheeler等[9]系統報道了術后患者使用阿片類藥物的相關不良反應，其中胃腸道不良反應發生率為31%，包括惡心、嘔吐和便秘；中樞系統不良反應發生率為30.3%，包括嗜睡、頭暈；另外有18.3%的患者出現瘙癢，17.5%有尿潴留，2.8%的患者有呼吸抑制。
2.2 硬膜外鎮痛
硬膜外鎮痛曾是TKA術后鎮痛的常用方式之一，能為患者提供滿意的鎮痛效果。但是TKA患者圍手術期出現下肢深靜脈血栓形成的風險高達40%～84%[10]，患者術前、術后常使用抗凝藥物。預防性抗凝藥物的使用增加了出現硬膜外血腫的風險。據報道，使用低分子肝素抗凝的患者使用連續硬膜外鎮痛出現硬膜外血腫的風險為1/3 000[10]。同時硬膜外鎮痛會阻滯運動神經、影響下肢肌力，不利于患者術后康復訓練。另外其潛在的低血壓、尿潴留，以及穿刺相關的嚴重并發癥如硬膜外血腫、感染、神經損害等使其應用受到了限制。
2.3 局部浸潤鎮痛
局部浸潤鎮痛是目前TKA術后比較新穎的鎮痛方式，指在關節腔內、關節周圍及切口周圍注射鎮痛藥物；可為單次注射，也可留置導管在術后多次注射。目前用于局部浸潤周圍注射的藥物包括局部麻醉藥、阿片類藥物、類固醇激素以及非甾體抗炎藥等。因其鎮痛效果好、操作方便，且不良反應少，日益受到臨床醫師的青睞。Marques等[11]對截止于2012年12月發表的關于局部浸潤鎮痛對TKA術后鎮痛效果的研究進行系統評價和Meta分析，該系統評價共納入23個研究，共1 439例患者。與空白對照組比較，局部浸潤鎮痛組患者術后24 h的靜息疼痛和術后48 h運動時疼痛均減輕，術后24 h的靜息視覺模擬評分（VAS）均值差為-0.40；術后48 h運動時疼痛VAS均值差為-0.27，術后再次的局部浸潤可進一步減輕術后疼痛；同時局部浸潤鎮痛使患者的住院時間減少了0.87 d，使阿片類藥物使用量以及嘔吐的發生率降低，更有助于患者早期達到康復鍛煉目標。
2.4 外周神經阻滯鎮痛
外周神經阻滯是近年來逐漸普及的骨科術后鎮痛方式，它可以有效提供術后鎮痛，減少阿片類藥物相關不良反應，同時避免硬膜外鎮痛相關神經系統并發癥[12]。隨著超聲技術的普及，外周神經阻滯的可操作性和安全性都有了很大的提高。用于TKA術后鎮痛神經阻滯的方式包括股神經阻滯、腰叢神經阻滯、收肌管阻滯以及以上方式聯合坐骨神經阻滯。可為單次神經阻滯，也可為置管連續神經阻滯。
2.4.1 股神經阻滯
股神經阻滯是最常用的TKA術后神經阻滯鎮痛方式，Chan等[13]對截至2013年1月發表的關于股神經阻滯用于TKA術后鎮痛的研究進行了系統評價，該系統評價共納入45個隨機對照研究，共計納入2 710例受試者。其中有29個隨機對照研究比較股神經阻滯（聯合或不聯合PCA阿片類藥物）與PCA阿片類藥物，股神經阻滯組患者術后3 d靜息及運動的疼痛評分均小于PCA阿片類藥物組；Meta分析顯示術后24 h靜息VAS均值差為-0.72，術后24 h運動VAS均值差為-0.94。同時股神經阻滯組阿片類藥物使用量更少，術后24 h靜脈嗎啡使用量減少14.74 mg，術后惡心、嘔吐，以及鎮靜的不良反應更少。同時股神經阻滯有助于患者的膝關節功能恢復，其中有10個研究比較了兩者術后2～4 d的膝關節屈曲功能，股神經阻滯組比阿片類藥物使用組膝關節屈曲度增加6.48°；有3個研究比較了膝關節的伸膝功能，股神經阻滯組伸膝角度增加0.16°。有2個研究統計了患者第一次行走的時間，發現兩組差異無統計學意義。但是股神經阻滯將導致股四頭肌肌力下降，可能影響術后的康復鍛煉，增加跌倒的風險[14]。Wasserstein等[15]回顧性研究了2 197例行TKA的患者，結果發現連續股神經阻滯是患者跌倒的危險因素。與硬膜外鎮痛相比，兩者的鎮痛效果相當，且外周神經阻滯的不良反應更少。2008年Fowler等[16]發表了一篇比較硬膜外鎮痛與外周神經阻滯鎮痛在TKA術后的鎮痛效果、并發癥發生率的Meta分析，共納入8個前瞻性隨機對照研究，共510例患者，其中91%行TKA。術后第1天兩組的疼痛評分及阿片類藥物的使用量差異均無統計學意義；術后第2天兩組的疼痛評分差異無臨床意義。但在硬膜外鎮痛組，低血壓和尿潴留的發生率更高。與局部浸潤鎮痛相比，股神經阻滯并未顯示出鎮痛優勢。Meta分析結果顯示兩組患者術后24 h及術后48 h靜息及運動時VAS評分無明顯差異[10]。
2.4.2 收肌管阻滯
隱神經是股神經最大的皮神經，為單純的感覺神經，發于股三角區，伴隨股動脈進入收肌管下行，主要支配膝關節關節囊前下份、膝內側、小腿前內側及踝內側的皮膚感覺[17]。Jin等[18]系統評價了隱神經阻滯對膝關節手術術后鎮痛效果，共納入9個研究，其中5個研究手術類型為TKA。與空白對照組相比，隱神經阻滯組TKA術后患者24 h靜息及運動的VAS評分更小，術后嗎啡的使用量減少。
2.4.3 神經阻滯術后鎮痛爭議
① 收肌管阻滯與股神經阻滯。如何有效鎮痛又不影響患者的運動功能是TKA術后鎮痛的一大挑戰。Jaeger等[19]對健康志愿者的一項研究提示股神經阻滯的受試者股四頭肌肌力下降49%，而收肌管阻滯只降低了8%，相比于股神經阻滯收肌管阻滯，較好地保留了股四頭肌肌力，有助于患者早期功能鍛煉。Jaeger等[20]在一項隨機對照雙盲研究置換對比了收肌管阻滯與股神經阻滯對TKA術后的鎮痛效果及股四頭肌肌力，研究發現與股神經阻滯組相比，收肌管阻滯組術后股四頭肌力更高，收肌管阻滯組保留了52%的肌力，而股神經阻滯組只有18%，同時兩組的術后鎮痛效果差異無統計學意義。Kim等[21]的研究也得出了相似的結果，即術后6～8 h，收肌管阻滯組更好地保留了股四頭肌肌力，且兩組的鎮痛效果差異無統計學意義。如果有更多的隨機對照臨床試驗證明收肌管阻滯與股神經有相當的鎮痛效果，但對股四頭肌肌力影響小，那么收肌管阻滯可替代股神經阻滯。
② 單次與持續股神經阻滯。相比單次股神經阻滯，持續股神經阻滯術后鎮痛效果更佳[10]，術后24 h靜息VAS標準均值差為-0.62，運動VAS標準均值差為-0.42。同時持續股神經阻滯組術后24 h靜脈嗎啡使用量減少13.81 mg。但是連續股神經阻滯可能導致持續的運動阻滯，導致股四頭肌肌力的下降，影響術后康復訓練。留置神經阻滯導管也存在潛在的風險，導管的移位、打折可能導致鎮痛效果不佳。留置導管時間過長導致細菌感染風險增加，Cuvillon等[22]檢測了連續置管48 h后的股神經阻滯導管，結果有57%的導管存在陽性菌定植，有3例暫時的菌血癥可能與導管相關。
③ 是否聯合坐骨神經阻滯。股神經阻滯使患者術后疼痛減輕，但仍有80%～90%的患者術后仍需要使用阿片類藥物，其疼痛可能是因為膝關節處的感覺支配還包括坐骨神經和閉孔神經[23]。Wegeneret等[24]報道股神經阻滯聯合坐骨神經阻滯比單一股神經阻滯可進一步減輕疼痛，減少阿片類藥物使用，同時不延長患者的住院時間。但Ilfeld等[23]質疑了坐骨神經的常規聯合使用，首先TKA相關的坐骨神經損傷發生率高達2.4%，外科醫生需要在術后對坐骨神經進行相關檢查，同時TKA術后早期需要功能鍛煉，股神經和坐骨神經的聯合阻滯對運動神經的阻滯使患者無法及早進行相關的康復訓練。因而是否聯合坐骨神經阻滯需進一步的研究來權衡利弊。
3 結語
多模式鎮痛是TKA術后鎮痛的發展趨勢，局部浸潤鎮痛及外周神經阻滯鎮痛是目前研究的熱點。局麻浸潤鎮痛效果好、操作方便且不良反應少。外周神經阻滯鎮痛效果確切，可減少阿片類等全身鎮痛藥物的使用。收肌管阻滯因對股四頭肌肌力影響小，具有其獨特的優勢。本研究中心提倡對TKA患者實施以神經阻滯為主的多模式鎮痛，術前對患者實施疼痛宣教，使用非甾體類抗炎藥以超前鎮痛，手術近結束時使用局部浸潤鎮痛，術后聯合使用神經阻滯、全身鎮痛藥物及冰敷理療。總之，TKA術后的各種鎮痛方法各有特點，需權衡利弊，根據患者的特點、預期疼痛水平、可能的并發癥以及實施鎮痛技術人員的技術水平選擇合適的鎮痛方案，只要運用得當，均可起到較好的鎮痛效果。
全膝關節置換術（TKA）是治療膝關節終末期病變的一種非常有效的治療方式，能明顯減輕患者疼痛、矯正畸形、改善膝關節功能，極大地提高患者的生活質量。目前，隨著我國進入老齡化社會，每年TKA手術量正在穩步上升[1]。盡管在手術技術上已有了很大的進展，但未得到良好控制的術后疼痛仍是一個突出的問題[2]。TKA術后膝關節部位多存在中、重度疼痛，疼痛嚴重影響患者的心理感受，使患者始終處于應激狀態，導致睡眠不足、心情抑郁及煩躁不安，甚至導致譫妄等腦功能障礙。疼痛導致患者不愿配合醫療，抗拒咳嗽與翻身，增加肺部感染、褥瘡和下肢血栓形成等并發癥的發生率，也會嚴重影響患者進行早期功能鍛煉，導致關節周圍組織攣縮、粘連，影響手術效果，不利于患者康復，延長恢復時間，增加醫療費用和住院時間。理想的術后疼痛方案應該是用最少的阿片類藥物提供足夠的術后鎮痛，同時不影響患者的肌力。本文將對TKA術后鎮痛策略及鎮痛方法進行綜述。
1 鎮痛策略
1.1 術前宣教
術后疼痛是包含生理及心理因素的復雜機體反應，心理因素如焦慮、驚恐、認知水平低下可能加重疼痛。由于人們普遍存在對疼痛認識的誤區，認為手術后疼痛是應該的，以及對術后鎮痛知識的缺乏，擔心鎮痛藥物的不良反應，患者常不能及時報告疼痛或甚至拒絕使用鎮痛藥物，對控制疼痛未予以足夠的重視，影響了疼痛的控制。術前宣教是指在術前對患者進行疼痛教育，向患者講解疼痛的相關知識，提高患者對術后疼痛及疼痛控制的認知，提倡讓患者主動地將疼痛表達出來，有助于改善術后鎮痛效果，提高患者舒適度及滿意度。Chen等[3]報道行術前宣教的TKA患者術后疼痛得到減輕。
1.2 超前鎮痛
超前鎮痛是指患者在術前使用鎮痛藥物以阻滯中樞敏化，從而減輕術后疼痛，減少術后鎮痛藥物的使用[4]。Buvanendran等[5]的一項隨機對照雙盲試驗中，試驗組TKA患者從術前開始使用非甾體類抗炎藥，與空白對照組相比，試驗組患者術后嗎啡使用量減少，術后疼痛減輕，術后惡心等不良反應減少，且術后1個月的膝關節活動能力更好。
1.3 多模式鎮痛
近年來，多模式鎮痛的理念逐漸被接受并開始應用于臨床[6]。多模式鎮痛是指綜合運用各種鎮痛方式和鎮痛藥物，以加快起效時間，延長鎮痛持續時間，達到理想的鎮痛，提高患者對藥物的耐受性，最大限度地避免單一藥物和方法所產生的不良反應。Lewis等[7]報道一個隊列研究中使用多模式鎮痛的TKA患者較對照組患者術后疼痛評分更低，術后惡心、嘔吐發生率更低，住院時間更短。
2 鎮痛方法及藥物
2.1 全身鎮痛藥物
全身鎮痛藥物為最經典的鎮痛方式，已被廣泛用于術后鎮痛，包括非甾體類抗炎藥及阿片類藥物；使用方式可為口服、肌肉注射以及靜脈注射[包括患者自控鎮痛（PCA）]。全身鎮痛藥物使用實施方便、易于控制、對肌力影響小，但其相關的藥物不良反應限制了它的使用。非甾體類抗炎藥因環氧合酶（COX）-1的抑制作用有胃潰瘍、胃腸道出血、抑制血小板功能、腎功能損害的相關不良反應。雖然特異性的COX-2拮抗作用的非甾體類抗炎藥，減少了胃腸道不良反應，不抑制血小板的功能，但其心血管不良反應的風險增加。在美國，羅非考昔和伐地考昔因其已經證實的心血管不良反應已不再常規使用，只有塞來昔布是唯一可用的特異性COX-2拮抗作用的非甾體類抗炎藥[8]。Wheeler等[9]系統報道了術后患者使用阿片類藥物的相關不良反應，其中胃腸道不良反應發生率為31%，包括惡心、嘔吐和便秘；中樞系統不良反應發生率為30.3%，包括嗜睡、頭暈；另外有18.3%的患者出現瘙癢，17.5%有尿潴留，2.8%的患者有呼吸抑制。
2.2 硬膜外鎮痛
硬膜外鎮痛曾是TKA術后鎮痛的常用方式之一，能為患者提供滿意的鎮痛效果。但是TKA患者圍手術期出現下肢深靜脈血栓形成的風險高達40%～84%[10]，患者術前、術后常使用抗凝藥物。預防性抗凝藥物的使用增加了出現硬膜外血腫的風險。據報道，使用低分子肝素抗凝的患者使用連續硬膜外鎮痛出現硬膜外血腫的風險為1/3 000[10]。同時硬膜外鎮痛會阻滯運動神經、影響下肢肌力，不利于患者術后康復訓練。另外其潛在的低血壓、尿潴留，以及穿刺相關的嚴重并發癥如硬膜外血腫、感染、神經損害等使其應用受到了限制。
2.3 局部浸潤鎮痛
局部浸潤鎮痛是目前TKA術后比較新穎的鎮痛方式，指在關節腔內、關節周圍及切口周圍注射鎮痛藥物；可為單次注射，也可留置導管在術后多次注射。目前用于局部浸潤周圍注射的藥物包括局部麻醉藥、阿片類藥物、類固醇激素以及非甾體抗炎藥等。因其鎮痛效果好、操作方便，且不良反應少，日益受到臨床醫師的青睞。Marques等[11]對截止于2012年12月發表的關于局部浸潤鎮痛對TKA術后鎮痛效果的研究進行系統評價和Meta分析，該系統評價共納入23個研究，共1 439例患者。與空白對照組比較，局部浸潤鎮痛組患者術后24 h的靜息疼痛和術后48 h運動時疼痛均減輕，術后24 h的靜息視覺模擬評分（VAS）均值差為-0.40；術后48 h運動時疼痛VAS均值差為-0.27，術后再次的局部浸潤可進一步減輕術后疼痛；同時局部浸潤鎮痛使患者的住院時間減少了0.87 d，使阿片類藥物使用量以及嘔吐的發生率降低，更有助于患者早期達到康復鍛煉目標。
2.4 外周神經阻滯鎮痛
外周神經阻滯是近年來逐漸普及的骨科術后鎮痛方式，它可以有效提供術后鎮痛，減少阿片類藥物相關不良反應，同時避免硬膜外鎮痛相關神經系統并發癥[12]。隨著超聲技術的普及，外周神經阻滯的可操作性和安全性都有了很大的提高。用于TKA術后鎮痛神經阻滯的方式包括股神經阻滯、腰叢神經阻滯、收肌管阻滯以及以上方式聯合坐骨神經阻滯。可為單次神經阻滯，也可為置管連續神經阻滯。
2.4.1 股神經阻滯
股神經阻滯是最常用的TKA術后神經阻滯鎮痛方式，Chan等[13]對截至2013年1月發表的關于股神經阻滯用于TKA術后鎮痛的研究進行了系統評價，該系統評價共納入45個隨機對照研究，共計納入2 710例受試者。其中有29個隨機對照研究比較股神經阻滯（聯合或不聯合PCA阿片類藥物）與PCA阿片類藥物，股神經阻滯組患者術后3 d靜息及運動的疼痛評分均小于PCA阿片類藥物組；Meta分析顯示術后24 h靜息VAS均值差為-0.72，術后24 h運動VAS均值差為-0.94。同時股神經阻滯組阿片類藥物使用量更少，術后24 h靜脈嗎啡使用量減少14.74 mg，術后惡心、嘔吐，以及鎮靜的不良反應更少。同時股神經阻滯有助于患者的膝關節功能恢復，其中有10個研究比較了兩者術后2～4 d的膝關節屈曲功能，股神經阻滯組比阿片類藥物使用組膝關節屈曲度增加6.48°；有3個研究比較了膝關節的伸膝功能，股神經阻滯組伸膝角度增加0.16°。有2個研究統計了患者第一次行走的時間，發現兩組差異無統計學意義。但是股神經阻滯將導致股四頭肌肌力下降，可能影響術后的康復鍛煉，增加跌倒的風險[14]。Wasserstein等[15]回顧性研究了2 197例行TKA的患者，結果發現連續股神經阻滯是患者跌倒的危險因素。與硬膜外鎮痛相比，兩者的鎮痛效果相當，且外周神經阻滯的不良反應更少。2008年Fowler等[16]發表了一篇比較硬膜外鎮痛與外周神經阻滯鎮痛在TKA術后的鎮痛效果、并發癥發生率的Meta分析，共納入8個前瞻性隨機對照研究，共510例患者，其中91%行TKA。術后第1天兩組的疼痛評分及阿片類藥物的使用量差異均無統計學意義；術后第2天兩組的疼痛評分差異無臨床意義。但在硬膜外鎮痛組，低血壓和尿潴留的發生率更高。與局部浸潤鎮痛相比，股神經阻滯并未顯示出鎮痛優勢。Meta分析結果顯示兩組患者術后24 h及術后48 h靜息及運動時VAS評分無明顯差異[10]。
2.4.2 收肌管阻滯
隱神經是股神經最大的皮神經，為單純的感覺神經，發于股三角區，伴隨股動脈進入收肌管下行，主要支配膝關節關節囊前下份、膝內側、小腿前內側及踝內側的皮膚感覺[17]。Jin等[18]系統評價了隱神經阻滯對膝關節手術術后鎮痛效果，共納入9個研究，其中5個研究手術類型為TKA。與空白對照組相比，隱神經阻滯組TKA術后患者24 h靜息及運動的VAS評分更小，術后嗎啡的使用量減少。
2.4.3 神經阻滯術后鎮痛爭議
① 收肌管阻滯與股神經阻滯。如何有效鎮痛又不影響患者的運動功能是TKA術后鎮痛的一大挑戰。Jaeger等[19]對健康志愿者的一項研究提示股神經阻滯的受試者股四頭肌肌力下降49%，而收肌管阻滯只降低了8%，相比于股神經阻滯收肌管阻滯，較好地保留了股四頭肌肌力，有助于患者早期功能鍛煉。Jaeger等[20]在一項隨機對照雙盲研究置換對比了收肌管阻滯與股神經阻滯對TKA術后的鎮痛效果及股四頭肌肌力，研究發現與股神經阻滯組相比，收肌管阻滯組術后股四頭肌力更高，收肌管阻滯組保留了52%的肌力，而股神經阻滯組只有18%，同時兩組的術后鎮痛效果差異無統計學意義。Kim等[21]的研究也得出了相似的結果，即術后6～8 h，收肌管阻滯組更好地保留了股四頭肌肌力，且兩組的鎮痛效果差異無統計學意義。如果有更多的隨機對照臨床試驗證明收肌管阻滯與股神經有相當的鎮痛效果，但對股四頭肌肌力影響小，那么收肌管阻滯可替代股神經阻滯。
② 單次與持續股神經阻滯。相比單次股神經阻滯，持續股神經阻滯術后鎮痛效果更佳[10]，術后24 h靜息VAS標準均值差為-0.62，運動VAS標準均值差為-0.42。同時持續股神經阻滯組術后24 h靜脈嗎啡使用量減少13.81 mg。但是連續股神經阻滯可能導致持續的運動阻滯，導致股四頭肌肌力的下降，影響術后康復訓練。留置神經阻滯導管也存在潛在的風險，導管的移位、打折可能導致鎮痛效果不佳。留置導管時間過長導致細菌感染風險增加，Cuvillon等[22]檢測了連續置管48 h后的股神經阻滯導管，結果有57%的導管存在陽性菌定植，有3例暫時的菌血癥可能與導管相關。
③ 是否聯合坐骨神經阻滯。股神經阻滯使患者術后疼痛減輕，但仍有80%～90%的患者術后仍需要使用阿片類藥物，其疼痛可能是因為膝關節處的感覺支配還包括坐骨神經和閉孔神經[23]。Wegeneret等[24]報道股神經阻滯聯合坐骨神經阻滯比單一股神經阻滯可進一步減輕疼痛，減少阿片類藥物使用，同時不延長患者的住院時間。但Ilfeld等[23]質疑了坐骨神經的常規聯合使用，首先TKA相關的坐骨神經損傷發生率高達2.4%，外科醫生需要在術后對坐骨神經進行相關檢查，同時TKA術后早期需要功能鍛煉，股神經和坐骨神經的聯合阻滯對運動神經的阻滯使患者無法及早進行相關的康復訓練。因而是否聯合坐骨神經阻滯需進一步的研究來權衡利弊。
3 結語
多模式鎮痛是TKA術后鎮痛的發展趨勢，局部浸潤鎮痛及外周神經阻滯鎮痛是目前研究的熱點。局麻浸潤鎮痛效果好、操作方便且不良反應少。外周神經阻滯鎮痛效果確切，可減少阿片類等全身鎮痛藥物的使用。收肌管阻滯因對股四頭肌肌力影響小，具有其獨特的優勢。本研究中心提倡對TKA患者實施以神經阻滯為主的多模式鎮痛，術前對患者實施疼痛宣教，使用非甾體類抗炎藥以超前鎮痛，手術近結束時使用局部浸潤鎮痛，術后聯合使用神經阻滯、全身鎮痛藥物及冰敷理療。總之，TKA術后的各種鎮痛方法各有特點，需權衡利弊，根據患者的特點、預期疼痛水平、可能的并發癥以及實施鎮痛技術人員的技術水平選擇合適的鎮痛方案，只要運用得當，均可起到較好的鎮痛效果。