引用本文： 陳兵. 腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術58例臨床分析. 華西醫學, 2016, 31(9): 1534-1537. doi: 10.7507/1002-0179.201600418 復制
近年來，由于人民生活水平提高，臨床上膽囊結石患者進一步增多。其中約有10% ～ 18%的膽囊結石患者合并有膽總管結石[1]。隨著微創外科的發展，1991年Phillip成功完成了首例腹腔鏡膽總管切開取石術，該類患者已逐步通過腹腔鏡膽囊切除術（LC）+膽總管切開探查取石術（LCBDE）取代傳統的開腹手術。早期的LCBDE術中常規放置T管引流，因微創反應輕，留置T管引流時間常需要1個月以上，嚴重影響患者生活質量，且可能出現相應的并發癥。我院2009年1月－2014年12月行經腹腔鏡膽總管切開探查取石并一期縫合術58例，取得了滿意的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1月－2014年12月我院行經腹腔鏡膽總管切開探查取石并一期縫合術患者58例，其中男13例，女45例；年齡35 ～ 85歲；平均55.5歲。均為擇期手術，病程3個月 ～ 15年，均有劍突下或右上腹疼痛史，有黃疸史25例。58例均為膽囊結石伴肝外膽管結石，其中6例有闌尾切除或子宮切除腹部手術史。術前準備常規術前化驗及輔助檢查，主要診斷依據為彩色多普勒超聲、磁共振胰膽管造影確診為膽總管結石。選擇該手術適應證為：① 無LC的手術禁忌證[2]；② 膽總管直徑＞1.0 cm；③ 不合并膽管狹窄的繼發性膽總管結石；④ 膽總管內結石為單枚或幾枚，膽總管結石直徑＜1.5 cm；⑤ 炎癥很快控制，黃疸明顯緩解；⑥ 排除可能存在膽道腫瘤的患者。
1.2 手術方法
患者均采用氣管內插管全身麻醉，體位同LC，采用三孔法。先于臍右緣沿皮紋水平方向做一條長約1.0 cm的切口，置入10 mm免氣腹穿刺錐鞘，退出穿刺錐，接通二氧化碳建立氣腹，維持壓力于12 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。置入30°腹腔鏡，腹腔鏡監視下于劍突下常規置入10 mm錐鞘作為主操作孔。右鎖骨中線肋緣下2 cm置入5 mm錐鞘，放入小膽囊抓鉗。首先分離粘連后采用冷分離法結合吸引器解剖膽囊三角，確認三管關系。分離出膽囊動脈，Hem-O-lock結扎夾結扎膽囊動脈，電凝切斷遠端。膽囊管距膽總管約0.5 cm上大號結扎夾1枚，防止膽囊內結石再次掉入膽總管內，同時保留膽囊于膽囊床，以便手術中牽引膽總管。在小網膜孔處放置紗布1張，同時放入標本袋。適當分離顯露膽囊管匯合部下方膽總管前壁約2 cm，在預切開處用電凝鉤切開膽總管前壁約1.5 cm。如覺切開不夠理想，用剪刀進一步剪開，防止繼續用電鉤切開損傷膽總管致后期膽總管狹窄。膽汁流出，用吸引器接近切開處吸引膽汁，常有小結石被吸出。用抓鉗輕壓肝總管，切口下方用分離鉗輕柔向上擠趕膽總管內結石到切口處，用分離鉗直接取出放入標本袋內。經劍突下錐鞘轉換器放入奧林巴斯膽道鏡，盡量將錐鞘多插入腹腔內，以便更好控制膽道鏡插入切開的膽總管。先探查肝總管及左右肝管，再探查膽總管下段及開口處。遇有結石則以取石籃取出，取石籃邊退邊旋轉可更輕易取出結石。檢查乳頭開口蠕動良好，可以輕易通過閉合的取石籃尖部。探查確認無膽道結石殘留，經膽道鏡用溫生理鹽水沖洗膽道。退出膽道鏡，吸凈肝下區液體。膽總管切口用5-0可吸收線做連續縫合，邊距約2 mm，針距約3 mm。第1針要打結，縫完后折回在針距間進針，縫2 ～ 3針與線頭打結。縫合完畢后使用花生米拭子或紗布仔細檢查有無膽漏[3]。常規切除膽囊及處理膽囊床，取出膽囊及結石。生理鹽水沖洗肝下區，吸凈腹腔內液體。取出小網膜孔紗布，重新放入1張蘸拭膽總管切口處及膽囊床，無膽汁滲漏。于溫氏孔留置F18腹腔引流管1根，從右肋緣下穿刺孔引出固定。大網膜覆蓋肝下區，退出操作件，排凈腹腔內氣體。清點紗布器械無誤，劍突下及臍部切口電凝止血后創可貼拉攏對合，結束手術。
2 結果
本組58例均成功完成腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術。手術時間45 ～ 125 min，平均75 min；術中出血量10 ～ 50 mL，平均20 mL。術后出現膽漏4例，30 ～ 80 mL/d，無腹膜炎表現。保持引流通暢，無引流物3 d以上才拔引流管，均成功經保守治療治愈。術后第2天無膽漏患者開始進食低脂流質飲食。術后住院時間5 ～ 14 d，平均7 d。出院前1 d復查血常規、肝腎功能、電解質無明顯異常拔除腹腔引流管。本組無黃疸、感染、死亡患者。隨訪6個月 ～6年，無膽道殘余結石、膽道狹窄等并發癥發生。
3 討論
膽總管結石在微創外科發展之前都采用傳統開腹手術，創傷大、痛苦大、恢復慢、費用高。隨著微創外科的發展，特別是LC技術成熟后，LCBDE成為目前常用的治療方法，逐步發展成為了一種新術式。其優點為：切口小，創傷小，對腹腔內臟刺激小，術后腸功能恢復快，24 ～ 36 h恢復飲食；無切口裂開之憂，切口感染率明顯減少；早期下床活動，腸粘連發生率減少；抗菌藥物使用及住院時間縮短，明顯減少治療費用。因留置T管會帶來以下弊端[4]：① 膽汁大量丟失導致電解質紊亂；② T管滑脫導致膽汁性腹膜炎；③ 拔除T管時可能發生出血、膽漏；④ 延長了患者的住院時間，降低了生活質量，加重了患者的經濟負擔與心理負擔；⑤ 另有文獻報道，留置T管還增加了敗血癥、膽道狹窄、膽道再發結石的可能性[5]。所以病例選擇性的腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術有其優勢。
目前針對膽囊結石合并膽總管結石還有一種常用的處理方式，即先行十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）+內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）取出膽總管結石，二期再行LC。但LC聯合術前ERCP + EST存在以下缺點[6]：① 需要2次住院，實施2次麻醉和手術，增加住院時間和醫療費用；② 即使術前ERCP + EST取石成功，少部分患者如果LC失敗，仍需轉為開腹手術；③ 取出膽總管結石后，在膽囊切除術前或術中有膽囊結石再次脫落到膽總管的危險。同時EST并發癥較多，按發生的時間分為近期和遠期。近期并發癥中最常見是急性胰腺炎，其次是出血、穿孔、急性膽管炎等。遠期并發癥包括十二指腸腸液反流、反流性食管炎、結石復發、括約肌切開瘢痕狹窄、膽囊炎等[7]，主要與Oddi括約肌破壞有關。至于EST術后是否引起膽道惡性腫瘤的發生率上升，目前尚無明確結論[8]。LCBDE與之相比有幾個優勢：① 處理一次完成；② 不損傷Oddi括約肌；③ 降低了醫療成本。特別是LCBDE不需要放置T管引流，而且保住了Oddi括約肌的結構、功能和整個膽道系統的完整性。相對而言具有微創、不影響十二指腸乳頭功能、患者康復快、住院時間短、無需再次造影拔管等優點[9]，若患者恢復順利，則可以獲得同單純LC相同的手術效果。
本組58例均成功實施腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術，除了術前按手術適應證選擇外，還包括：① 膽管壁無明顯充血水腫；② 術中結石取凈，無殘余結石；③ 膽總管下段通暢，Oddi括約肌蠕動正常[10]。王廣義等[11]認為，結合術前檢查及術中膽道鏡、膽道造影證實無明顯結石存在，可行即時縫合。隨著腔鏡技術的發展及手術經驗的積累，LCBDE的適應證范圍在不斷擴大，目前基本與開腹手術相同。但其缺點我們不能忽視：① 手術操作技術要求高，剛開展時有一定的難度，但熟練后可以明顯提高手術速度及安全性；② 手術時間與開腹手術相比，無明顯縮短；③ 需要配套纖維膽道鏡、術中膽道造影等相關設備。還應充分認識到其可能出現相關并發癥，包括術中出血、膽漏、膽道狹窄、膽道殘留結石、誤傷其他內臟以及其他因氣腹造成的并發癥。特別是不留置T管，需要慎重選擇患者。一期縫合仍不能完全取代T管引流術，如術中不能確認膽管結石是否完全取出，重癥膽管炎，術中膽道解剖異常，膽管壁充血、水腫明顯等情況[12]仍需T管引流。目前技術水平下，肝內膽管結石、急性膽管炎、膽源性胰腺炎、膽道損傷仍是即時縫合的禁忌[13]。
對于手術的成功實施，我們有以下體會：① 充分的術前準備，包括積極的抗感染、解痙保肝、對癥支持治療，改善膽道環境。按手術適應證選擇患者。② 術中規范操作，采用冷分離法結合吸引器解剖膽囊三角，防止副損傷。在膽囊管與肝總管匯合部下方分離膽總管，且不宜分離過多，防止損傷其血供。切開膽總管如遇膽總管偏細，盡量用剪刀剪開，不過多用電凝，防止遠期膽總管狹窄。取結石吸引及輕柔向上擠趕可以減少手術時間。在取盡結石的同時，不暴力取石，不反復過多探查膽道，減少膽道損傷及水腫。溫生理鹽水沖洗膽道可減輕水腫。③ 預防膽漏，膽總管縫合是關鍵。雖然膽漏與膽道本身、患者全身情況有一定關系，但主要與術者鏡下縫合打結水平有關。本組4例膽漏，均為手術開展早期出現，可能與縫合打結技術不熟練有關，同一部位反復進針、針距過寬、線結過松或過緊均可能導致術后膽漏，特別是反復進針，損傷膽管。針距可以根據膽管的粗細及管壁的厚薄程度來進行適當的調整[14]。采用連續縫合，可減少縫合時間，同時對血供影響小，有利于切口愈合。但是要防止夾持縫線，不然術后縫線斷裂發生大的膽漏，不易愈合。平時應加強縫合技巧的訓練。④ LCBDE術后膽漏的發生不僅與縫合膽管的技術有關，還與膽道鏡取膽總管結石操作造成Oddi括約肌水腫、引起膽總管縫合關閉后暫時性的膽道壓力增高有關，因此要遵循“先易后難、先小后大、先軟后硬、先近后遠”的取石原則[15]，盡量減輕對膽管壁及十二指腸乳頭開口處的物理損傷。⑤ 術畢常規在小網膜孔放置一根腹腔引流管，可根據引流出的液體的性質了解腹腔內情況，正所謂在腹腔內安了一只眼睛。保持引流通暢，有利于治療膽漏。大網膜覆蓋肝下區，發生膽漏時，可局限膽汁，防止發生全腹膜炎，同時有利于膽管的修復、愈合，遠期如需再次行膽道手術，有利于顯露肝門部。術后引流管要防止脫落，嚴密觀察。如果引流效果不佳，48 h后可適當退管，以通暢引流，必要時用生理鹽水沖洗。發生膽漏時，若無腹膜炎表現，且引流通暢，可不必禁食，以保證營養，利于膽漏愈合。術后約2周，膽漏停止3 d以上，血常規及肝功能檢查無明顯異常，拔除腹腔引流管。
綜上所述，腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術的優點顯而易見，既可達到常規手術的效果，無留置T管弊端，又具有患者創傷輕、痛苦小、恢復快、并發癥少的諸多優點。本手術安全可行，療效令人滿意。嚴格掌握手術適應證，具備熟練的手術技巧，該術式是治療膽囊結石合并膽總管結石值得推廣的手術方式。
近年來，由于人民生活水平提高，臨床上膽囊結石患者進一步增多。其中約有10% ～ 18%的膽囊結石患者合并有膽總管結石[1]。隨著微創外科的發展，1991年Phillip成功完成了首例腹腔鏡膽總管切開取石術，該類患者已逐步通過腹腔鏡膽囊切除術（LC）+膽總管切開探查取石術（LCBDE）取代傳統的開腹手術。早期的LCBDE術中常規放置T管引流，因微創反應輕，留置T管引流時間常需要1個月以上，嚴重影響患者生活質量，且可能出現相應的并發癥。我院2009年1月－2014年12月行經腹腔鏡膽總管切開探查取石并一期縫合術58例，取得了滿意的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1月－2014年12月我院行經腹腔鏡膽總管切開探查取石并一期縫合術患者58例，其中男13例，女45例；年齡35 ～ 85歲；平均55.5歲。均為擇期手術，病程3個月 ～ 15年，均有劍突下或右上腹疼痛史，有黃疸史25例。58例均為膽囊結石伴肝外膽管結石，其中6例有闌尾切除或子宮切除腹部手術史。術前準備常規術前化驗及輔助檢查，主要診斷依據為彩色多普勒超聲、磁共振胰膽管造影確診為膽總管結石。選擇該手術適應證為：① 無LC的手術禁忌證[2]；② 膽總管直徑＞1.0 cm；③ 不合并膽管狹窄的繼發性膽總管結石；④ 膽總管內結石為單枚或幾枚，膽總管結石直徑＜1.5 cm；⑤ 炎癥很快控制，黃疸明顯緩解；⑥ 排除可能存在膽道腫瘤的患者。
1.2 手術方法
患者均采用氣管內插管全身麻醉，體位同LC，采用三孔法。先于臍右緣沿皮紋水平方向做一條長約1.0 cm的切口，置入10 mm免氣腹穿刺錐鞘，退出穿刺錐，接通二氧化碳建立氣腹，維持壓力于12 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。置入30°腹腔鏡，腹腔鏡監視下于劍突下常規置入10 mm錐鞘作為主操作孔。右鎖骨中線肋緣下2 cm置入5 mm錐鞘，放入小膽囊抓鉗。首先分離粘連后采用冷分離法結合吸引器解剖膽囊三角，確認三管關系。分離出膽囊動脈，Hem-O-lock結扎夾結扎膽囊動脈，電凝切斷遠端。膽囊管距膽總管約0.5 cm上大號結扎夾1枚，防止膽囊內結石再次掉入膽總管內，同時保留膽囊于膽囊床，以便手術中牽引膽總管。在小網膜孔處放置紗布1張，同時放入標本袋。適當分離顯露膽囊管匯合部下方膽總管前壁約2 cm，在預切開處用電凝鉤切開膽總管前壁約1.5 cm。如覺切開不夠理想，用剪刀進一步剪開，防止繼續用電鉤切開損傷膽總管致后期膽總管狹窄。膽汁流出，用吸引器接近切開處吸引膽汁，常有小結石被吸出。用抓鉗輕壓肝總管，切口下方用分離鉗輕柔向上擠趕膽總管內結石到切口處，用分離鉗直接取出放入標本袋內。經劍突下錐鞘轉換器放入奧林巴斯膽道鏡，盡量將錐鞘多插入腹腔內，以便更好控制膽道鏡插入切開的膽總管。先探查肝總管及左右肝管，再探查膽總管下段及開口處。遇有結石則以取石籃取出，取石籃邊退邊旋轉可更輕易取出結石。檢查乳頭開口蠕動良好，可以輕易通過閉合的取石籃尖部。探查確認無膽道結石殘留，經膽道鏡用溫生理鹽水沖洗膽道。退出膽道鏡，吸凈肝下區液體。膽總管切口用5-0可吸收線做連續縫合，邊距約2 mm，針距約3 mm。第1針要打結，縫完后折回在針距間進針，縫2 ～ 3針與線頭打結。縫合完畢后使用花生米拭子或紗布仔細檢查有無膽漏[3]。常規切除膽囊及處理膽囊床，取出膽囊及結石。生理鹽水沖洗肝下區，吸凈腹腔內液體。取出小網膜孔紗布，重新放入1張蘸拭膽總管切口處及膽囊床，無膽汁滲漏。于溫氏孔留置F18腹腔引流管1根，從右肋緣下穿刺孔引出固定。大網膜覆蓋肝下區，退出操作件，排凈腹腔內氣體。清點紗布器械無誤，劍突下及臍部切口電凝止血后創可貼拉攏對合，結束手術。
2 結果
本組58例均成功完成腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術。手術時間45 ～ 125 min，平均75 min；術中出血量10 ～ 50 mL，平均20 mL。術后出現膽漏4例，30 ～ 80 mL/d，無腹膜炎表現。保持引流通暢，無引流物3 d以上才拔引流管，均成功經保守治療治愈。術后第2天無膽漏患者開始進食低脂流質飲食。術后住院時間5 ～ 14 d，平均7 d。出院前1 d復查血常規、肝腎功能、電解質無明顯異常拔除腹腔引流管。本組無黃疸、感染、死亡患者。隨訪6個月 ～6年，無膽道殘余結石、膽道狹窄等并發癥發生。
3 討論
膽總管結石在微創外科發展之前都采用傳統開腹手術，創傷大、痛苦大、恢復慢、費用高。隨著微創外科的發展，特別是LC技術成熟后，LCBDE成為目前常用的治療方法，逐步發展成為了一種新術式。其優點為：切口小，創傷小，對腹腔內臟刺激小，術后腸功能恢復快，24 ～ 36 h恢復飲食；無切口裂開之憂，切口感染率明顯減少；早期下床活動，腸粘連發生率減少；抗菌藥物使用及住院時間縮短，明顯減少治療費用。因留置T管會帶來以下弊端[4]：① 膽汁大量丟失導致電解質紊亂；② T管滑脫導致膽汁性腹膜炎；③ 拔除T管時可能發生出血、膽漏；④ 延長了患者的住院時間，降低了生活質量，加重了患者的經濟負擔與心理負擔；⑤ 另有文獻報道，留置T管還增加了敗血癥、膽道狹窄、膽道再發結石的可能性[5]。所以病例選擇性的腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術有其優勢。
目前針對膽囊結石合并膽總管結石還有一種常用的處理方式，即先行十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）+內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）取出膽總管結石，二期再行LC。但LC聯合術前ERCP + EST存在以下缺點[6]：① 需要2次住院，實施2次麻醉和手術，增加住院時間和醫療費用；② 即使術前ERCP + EST取石成功，少部分患者如果LC失敗，仍需轉為開腹手術；③ 取出膽總管結石后，在膽囊切除術前或術中有膽囊結石再次脫落到膽總管的危險。同時EST并發癥較多，按發生的時間分為近期和遠期。近期并發癥中最常見是急性胰腺炎，其次是出血、穿孔、急性膽管炎等。遠期并發癥包括十二指腸腸液反流、反流性食管炎、結石復發、括約肌切開瘢痕狹窄、膽囊炎等[7]，主要與Oddi括約肌破壞有關。至于EST術后是否引起膽道惡性腫瘤的發生率上升，目前尚無明確結論[8]。LCBDE與之相比有幾個優勢：① 處理一次完成；② 不損傷Oddi括約肌；③ 降低了醫療成本。特別是LCBDE不需要放置T管引流，而且保住了Oddi括約肌的結構、功能和整個膽道系統的完整性。相對而言具有微創、不影響十二指腸乳頭功能、患者康復快、住院時間短、無需再次造影拔管等優點[9]，若患者恢復順利，則可以獲得同單純LC相同的手術效果。
本組58例均成功實施腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術，除了術前按手術適應證選擇外，還包括：① 膽管壁無明顯充血水腫；② 術中結石取凈，無殘余結石；③ 膽總管下段通暢，Oddi括約肌蠕動正常[10]。王廣義等[11]認為，結合術前檢查及術中膽道鏡、膽道造影證實無明顯結石存在，可行即時縫合。隨著腔鏡技術的發展及手術經驗的積累，LCBDE的適應證范圍在不斷擴大，目前基本與開腹手術相同。但其缺點我們不能忽視：① 手術操作技術要求高，剛開展時有一定的難度，但熟練后可以明顯提高手術速度及安全性；② 手術時間與開腹手術相比，無明顯縮短；③ 需要配套纖維膽道鏡、術中膽道造影等相關設備。還應充分認識到其可能出現相關并發癥，包括術中出血、膽漏、膽道狹窄、膽道殘留結石、誤傷其他內臟以及其他因氣腹造成的并發癥。特別是不留置T管，需要慎重選擇患者。一期縫合仍不能完全取代T管引流術，如術中不能確認膽管結石是否完全取出，重癥膽管炎，術中膽道解剖異常，膽管壁充血、水腫明顯等情況[12]仍需T管引流。目前技術水平下，肝內膽管結石、急性膽管炎、膽源性胰腺炎、膽道損傷仍是即時縫合的禁忌[13]。
對于手術的成功實施，我們有以下體會：① 充分的術前準備，包括積極的抗感染、解痙保肝、對癥支持治療，改善膽道環境。按手術適應證選擇患者。② 術中規范操作，采用冷分離法結合吸引器解剖膽囊三角，防止副損傷。在膽囊管與肝總管匯合部下方分離膽總管，且不宜分離過多，防止損傷其血供。切開膽總管如遇膽總管偏細，盡量用剪刀剪開，不過多用電凝，防止遠期膽總管狹窄。取結石吸引及輕柔向上擠趕可以減少手術時間。在取盡結石的同時，不暴力取石，不反復過多探查膽道，減少膽道損傷及水腫。溫生理鹽水沖洗膽道可減輕水腫。③ 預防膽漏，膽總管縫合是關鍵。雖然膽漏與膽道本身、患者全身情況有一定關系，但主要與術者鏡下縫合打結水平有關。本組4例膽漏，均為手術開展早期出現，可能與縫合打結技術不熟練有關，同一部位反復進針、針距過寬、線結過松或過緊均可能導致術后膽漏，特別是反復進針，損傷膽管。針距可以根據膽管的粗細及管壁的厚薄程度來進行適當的調整[14]。采用連續縫合，可減少縫合時間，同時對血供影響小，有利于切口愈合。但是要防止夾持縫線，不然術后縫線斷裂發生大的膽漏，不易愈合。平時應加強縫合技巧的訓練。④ LCBDE術后膽漏的發生不僅與縫合膽管的技術有關，還與膽道鏡取膽總管結石操作造成Oddi括約肌水腫、引起膽總管縫合關閉后暫時性的膽道壓力增高有關，因此要遵循“先易后難、先小后大、先軟后硬、先近后遠”的取石原則[15]，盡量減輕對膽管壁及十二指腸乳頭開口處的物理損傷。⑤ 術畢常規在小網膜孔放置一根腹腔引流管，可根據引流出的液體的性質了解腹腔內情況，正所謂在腹腔內安了一只眼睛。保持引流通暢，有利于治療膽漏。大網膜覆蓋肝下區，發生膽漏時，可局限膽汁，防止發生全腹膜炎，同時有利于膽管的修復、愈合，遠期如需再次行膽道手術，有利于顯露肝門部。術后引流管要防止脫落，嚴密觀察。如果引流效果不佳，48 h后可適當退管，以通暢引流，必要時用生理鹽水沖洗。發生膽漏時，若無腹膜炎表現，且引流通暢，可不必禁食，以保證營養，利于膽漏愈合。術后約2周，膽漏停止3 d以上，血常規及肝功能檢查無明顯異常，拔除腹腔引流管。
綜上所述，腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術的優點顯而易見，既可達到常規手術的效果，無留置T管弊端，又具有患者創傷輕、痛苦小、恢復快、并發癥少的諸多優點。本手術安全可行，療效令人滿意。嚴格掌握手術適應證，具備熟練的手術技巧，該術式是治療膽囊結石合并膽總管結石值得推廣的手術方式。