引用本文： 張晶, 蘇江, 陳棲棲, 龍麗, 田娟, 周彬. 自我行為管理聯合鹽酸氨基葡萄糖治療早期膝骨關節炎的療效評估. 華西醫學, 2016, 31(5): 803-807. doi: 10.7507/1002-0179.201600220 復制
膝骨關節炎是一種常見的慢性炎癥性骨關節疾病，臨床表現為關節疼痛、腫脹、畸形，繼發功能障礙。據世界衛生組織統計，目前全球人口10% 的醫療問題源于骨關節炎，是中老年人群中最常見的關節疾病，女性發病率高于男性[1]。＞ 60 歲的人群中骨關節炎的患病率可達50%，75 歲以上人群中則高達80%，致殘率高達53%[2]。原發性骨關節炎發病機制可能與肌力失衡、肥胖、衰老、創傷、遺傳因素等有關[3]，但因其具體的病理機制尚未清楚，故臨床上多采取早中期對癥治療、晚期手術治療的補救措施。而早中期的對癥治療以藥物治療及其他非手術治療為主，目的是減輕疼痛、改善或恢復關節功能，從而改善生活質量。目前，非手術治療中的自我行為管理作為骨關節炎的基礎治療已得到國際骨關節炎研究協會的強烈推薦[4]。而藥物治療中的氨基葡萄糖曾作為改善病情的輔助藥物被指南推薦使用，它是一種天然氨基單糖衍生物，是合成關節軟骨的重要成分。有研究表明，氨基葡萄糖具有促進軟骨基質合成、緩解疼痛、延緩關節間隙狹窄、改善關節功能等作用[5-6]。但是近年來臨床上對其作用的爭議越來越多[7-8]，2014 年的美國矯形外科學會指南中就未明確推薦使用該類藥物治療膝骨關節炎。因此為進一步評估臨床上治療早期膝骨關節炎的最佳策略，本研究對自我行為管理聯合鹽酸氨基葡萄糖治療早期膝骨關節炎的臨床療效進行探討，為臨床治療提供理論依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
經醫院倫理委員會批準，選擇四川省醫學科學院· 四川省人民醫院2013 年10 月－ 2015 年3 月風濕免疫科門診240 例確診為早期膝骨關節炎的患者。
1.1.1 診斷標準
參照2010 年中華醫學會風濕病學分會頒布的膝骨關節炎的診斷標準[9]。臨床標準：①近1 個月大多數時間有膝關節疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵≤ 30 min；④年齡≥ 38 歲；⑤關節有骨性膨大。滿足① + ② + ③ + ④或① + ② + ⑤或① + ④ + ⑤者，可診斷為膝骨關節炎。臨床及放射學診斷標準：①近1 個月大多數時間有膝關節疼痛；② X 線示關節邊緣骨贅；③關節液檢查符合骨關節炎；④年齡≥ 40 歲；⑤晨僵≤ 30 min；⑥關節活動時有骨摩擦音。滿足① + ②或① + ③ + ⑤ + ⑥或① + ④ + ⑤ + ⑥者，可診斷為膝骨關節炎。
1.1.2 納入標準
①符合膝骨關節炎的診斷標準，根據Kellgren-Lawrecne 的放射學診斷標準[10] 分級≤ 2 級者（0 級為正常；1 級為關節間隙可疑變窄，可能有骨贅；2 級為關節間隙可疑狹窄，有明顯骨贅；3 級為關節間隙變窄較明確，有明顯量骨贅，有軟骨下骨硬化改變；4 級為關節間隙嚴重狹窄，有大量骨贅，有嚴重軟骨下骨硬化、囊性變及關節畸形）；②自愿接受治療且填寫《知情同意書》。
1.1.3 排除標準
①既往有髖關節或膝關節手術史；②近3 個月有下肢骨折史；③既往有其他膝關節疾患，如膝關節腫瘤、化膿性關節炎、膝關節結核、關節內骨折和代謝性骨病等病史的患者；④合并其他內科疾病，如：消化系統、血液系統、心血管系統、神經精神系統、內分泌及代謝疾病、風濕性疾病（如類風濕關節炎、強直性脊柱炎等）；⑤妊娠及哺乳期患者；⑥對氨基葡萄糖過敏或禁忌者；⑦近3 個月接受消炎鎮痛藥物治療和運動療法治療者。
1.1.4 退出標準
①研究期間隨訪失訪者；②違背研究方案者；③出現嚴重不良反應需退出試驗者。
1.2 研究設計
1.2.1 樣本含量
通過對以往相關文獻的統計分析，設定研究樣本含量為240 例，每組各80 例。
1.2.2 隨機化分組
通過隨機數字表法將患者分為3 組，分別為單純行為管理組80 例（行為組）、單用鹽酸氨基葡萄糖治療組80 例（藥物組）和行為管理聯合鹽酸氨基葡萄糖治療組80 例（聯合組）。
1.3 治療方法
1.3.1 行為組
入組后給予健康教育，使其認識疾病，減輕體質量，減少負重，建立合理生活方式。運動方式選擇美國風濕病學會推薦方式[11]：①直腿抬高股四頭肌鍛煉法：患者仰臥位，健側膝關節屈曲，患側下肢伸直，踝關節盡量背伸，緩慢勻速抬起至45°，保持此體位約3 s，然后緩慢勻速放下，間歇3 s，每次反復10 下，2 次/d。②伸膝功能鍛煉：患者仰臥，健側膝關節屈曲，患側膝關節下放一軟枕使膝關節屈曲30°，然后背伸踝關節，再將足跟抬離床面，直至膝關節伸直，堅持3 s，緩慢放下，每次反復10 下，2 次/d。③股二頭肌訓練法：俯臥位，緩慢屈膝，每次反復10 下，2 次/d。以上鍛煉，若為雙側膝關節病變則交替進行鍛煉。④低強度的有氧運動，緩步行走，腿慢抬輕放，避免膝關節骨面撞擊，步速控制在60 步/min 以內，30 min/d。以上運動均持續12 周。
1.3.2 藥物組
口服鹽酸氨基葡萄糖片（商品名：步邁新，四川新斯頓制藥有限責任公司生產，0.24 g/ 片，國藥準字H20051301），2 片/ 次，3 次/d，飯后服用，連續服用12 周。
1.3.3 聯合組
采用行為管理與藥物治療相結合，行為管理方法及療程與行為組一致，同時藥物治療的藥物種類、方法及療程與藥物組一致。
1.4 療效評價指標
通過門診隨訪與電話隨訪相結合的形式進行療效評價，隨訪時間為第0、4、8、12 周。
1.4.1 Lequesne 指數
采用Lequesne 評分標準[12]評價臨床療效，包括關節休息痛、運動痛、局部壓痛、局部腫脹、晨僵、行走6 個方面，以各項評分之和為Lequesne 總指數。
1.4.2 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC 評分）
WOMAC 評分量表包括疼痛（5 項）、僵硬（2 項）及關節功能（17 項）評分，各項評分分值為0 ～ 4 分，總分0 ～ 96 分[13]。得分越低，表示膝關節功能越好。
1.4.3 藥物不良反應
以患者主觀不適及肝、腎功能及血常規檢測來評價。
1.4.4 有效率及脫落率
以Lequesne 指數和WOMAC 評分均下降＞ 30% 認為癥狀改善，否則認為無效，有效率= 改善例數/ 總例數×100%。脫落率則是在研究過程中退出試驗的例數/ 總例數×100%。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0 軟件進行統計學分析，失訪、脫落病例行意向性分析（ITT）。符合正態分布的計量資料用均數± 標準差表示，應用一般線性模型的Repeated Measures 和Multivariate 過程對重復測量資料進行方差分析，并進行不同時間點和不同組間的兩兩比較。計數資料比較采用χ2 檢驗。采用Kendall相關系數法進行相關性分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 研究完成情況及患者一般資料
入組的240 例患者均簽署知情同意書，其中男72 例，女168 例；年齡40 ～ 60 歲，平均（48.3±5.4）歲；病程1 ～ 12 個月，平均（6.6±4.6）個月。
共219 例完成研究，脫落及失訪21 例（在ITT樣本中，進入療效分析），其中因未按醫囑服藥4 例，包括不能耐受疼痛自行加用止痛藥3 例，未規律服用研究用藥1 例；未堅持行為管理7 例；藥物不良反應1 例；失訪9 例。最終進入符合方案集（PP）分析評估的例數分別為行為組70 例，藥物組74 例，聯合組75 例，脫落率分別為行為組12.5%，藥物組7.5%及聯合組6.3%，3 組間差異無統計學意義（χ2=0.103，P=0.948）。3 組患者在基線時的性別、年齡、病程、體質量指數（BMI）、Lequesne 指數及WOMAC 評分的差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）。見表 1。
表1
各組患者基線時一般情況比較
2.2 各組患者Lequesne指數比較（PP分析）
3 組患者Lequesne 指數評分隨時間變化而逐漸下降，聯合組在第4 周就有明顯下降（P ＜ 0.05），而到第8 周3 組均有明顯下降（P ＜ 0.05）。時間與組別的交互效應有統計學意義（P ＜ 0.05），說明時間因素的作用隨著分組的不同而不同，而聯合組的療效優于行為組與藥物組。見表 2。
表2
各組患者（PP）治療前后Lequesne 指數評分比較（2.3 各組患者WOMAC評分量表比較（PP分析）
3 組患者WOMAC 評分均隨時間的變化逐漸下降，而聯合組與藥物組從治療第4 周始下降明顯（P ＜ 0.05），而行為組在第8 周開始明顯下降（P ＜0.05）。時間與組別的交互效應有統計學意義（P ＜0.05），說明時間因素的作用隨著分組的不同而不同，聯合組的療效最佳，其次為藥物組，行為組最差。見表 3。
表3
各組患者（PP）治療前后WOMAC 評分比較（2.4 藥物不良反應
在藥物組和聯合組所有服用鹽酸氨基葡萄糖藥物的160 例患者中，1 例（0.6%）患者出現胃部不適、惡心，不能耐受而停藥；5 例（3.1%）感輕微胃部不適，未經處理可自行緩解，故均未停藥。在隨訪過程中，所有患者的肝腎功能、血常規檢測均未出現異常。
2.5 各組患者有效率
3 組患者的有效率均與時間因素有相關性（P ＜0.05），隨著治療時間的延長而逐漸增高。行為組和藥物組有效率之間的差異始終無統計學意義（P ＞0.05）；而聯合組的有效率從第4 周起就比行為組與藥物組高，且差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表 4。
表4
各組患者治療有效率比較[例（%）]
3 討論
膝骨關節炎是一種由膝關節軟骨退行性變引起的以骨質增生為主要表現的關節病變，晚期可出現受累關節的畸形及活動障礙，嚴重影響中老年患者的生活質量。因此許多研究都著重于探尋早期合理、有效、簡便的防治早期膝骨關節炎的方案。有研究發現骨關節炎患者常常因關節疼痛而出現受累關節的功能障礙，繼而出現關節周圍肌肉廢用性萎縮，關節面應力分布異常，穩定性下降，導致病情進一步加重[14]。因此，能加強肌肉、改善關節活動，進而緩解疼痛、延緩疾病進展，同時副作用低、醫療成本低廉的運動療法逐漸被國內外學者所推崇，其療效也逐漸被證實[15]。本研究也發現，行為組與藥物組的療效相當。但從WOMAC 評分來看，行為組起效稍晚，在第8 周時評分才有明顯下降（P ＜ 0.05）；而從Lequesne 指數來看，似乎行為組的遠期療效較藥物組好，但在治療12 周時差異無統計學意義，故其遠期療效的優勢還需長程的臨床研究進一步探討。
氨基葡萄糖作為一種天然的氨基單糖，是構成關節軟骨基質及關節液中糖胺聚糖、蛋白聚糖及透明質酸的重要成分。氨基葡萄糖作為改善病情抗骨關節炎藥物，其治療效應的具體作用機制還未完全闡明。有研究報道其是通過提供外源性氨基葡萄糖從而減少蛋白聚糖丟失、延緩關節軟骨退變及關節間隙狹窄、緩解疼痛[16]。體外研究也發現氨基葡萄糖可呈劑量依賴性促進蛋白聚糖及Ⅱ型膠原等軟骨基質的合成[17]。但也有研究報道每天口服1 500 mg的氨基葡萄糖并不能達到體內氨基葡萄糖促進軟骨基質合成的理想濃度[18]。有臨床研究也顯示氨基葡萄糖治療骨關節炎并未表現出明顯療效[7]。但在本研究中，單純使用鹽酸氨基葡萄糖治療組的膝骨關節炎患者Lequesne 指數和WOMAC 評分均有明顯下降，并且WOMAC 評分從治療第4 周開始就有明顯降低（P ＜ 0.05）。雖然與行為組相比，評分下降差異無統計學意義（P ＞ 0.05），但其有效率在第12 周時已達到73.0%。在研究中我們還發現即使藥物組有一定的醫療費用支出及藥物不良反應的風險，其脫落率仍低于無醫療成本且安全有效的行為組（雖然其差異無統計學意義）。分析其原因可能與患者對自身疾病認識不足，醫務人員對單純運動療法的推廣不夠，并且行為組每天耗時相對較多，功能鍛煉相對較繁瑣等原因有關。反觀藥物組，雖有不良反應風險，但發生率低，反應輕微，且易操作，易堅持。但是單純藥物治療并不能有效恢復股四頭肌的肌力，對關節整體功能的改善作用較局限。因此藥物結合規范的肌力訓練有助于從機械力學方面進一步改善關節功能。
本研究中聯合治療組不管從Lequesne 指數還是WOMAC 評分，下降均較另兩組明顯，并且在第4 周時較基線水平就有明顯下降，有效率較另兩組高，脫落率最低。除脫落率外，其余指標差異均有統計學意義（P ＜ 0.05）。這提示在早期膝骨關節炎患者中，自我行為管理聯合鹽酸氨基葡萄糖的治療起效更快，療效更顯著，并且患者的依從性相對較好，這與國外的研究結果有著相似之處[19]，這也提示我們在早期膝骨關節炎的治療中，非甾體抗炎藥并非首選。有研究顯示，非甾體抗炎藥治療膝骨關節炎在短期內有效，但長期服用隨著其明顯的胃腸道不良反應及較高的心血管事件發生率，可能促進關節退變加重[20]。
因此，采用自我行為管理聯合鹽酸氨基葡萄糖治療早期膝骨關節炎不失為一種安全有效的治療方法。但對于Kellgren-Lawrence 分期為中晚期膝骨關節炎的患者，該治療方法是否適用還需要繼續評估。同時因本研究樣本量相對較少，研究時間相對較短，3 組患者的遠期療效尚需進一步探討，并且對脫落率影響因素進行分析，這將是我們下一步的研究目標。
利益沖突聲明：研究者保證研究的獨立性和科學性，無利益沖突。
膝骨關節炎是一種常見的慢性炎癥性骨關節疾病，臨床表現為關節疼痛、腫脹、畸形，繼發功能障礙。據世界衛生組織統計，目前全球人口10% 的醫療問題源于骨關節炎，是中老年人群中最常見的關節疾病，女性發病率高于男性[1]。＞ 60 歲的人群中骨關節炎的患病率可達50%，75 歲以上人群中則高達80%，致殘率高達53%[2]。原發性骨關節炎發病機制可能與肌力失衡、肥胖、衰老、創傷、遺傳因素等有關[3]，但因其具體的病理機制尚未清楚，故臨床上多采取早中期對癥治療、晚期手術治療的補救措施。而早中期的對癥治療以藥物治療及其他非手術治療為主，目的是減輕疼痛、改善或恢復關節功能，從而改善生活質量。目前，非手術治療中的自我行為管理作為骨關節炎的基礎治療已得到國際骨關節炎研究協會的強烈推薦[4]。而藥物治療中的氨基葡萄糖曾作為改善病情的輔助藥物被指南推薦使用，它是一種天然氨基單糖衍生物，是合成關節軟骨的重要成分。有研究表明，氨基葡萄糖具有促進軟骨基質合成、緩解疼痛、延緩關節間隙狹窄、改善關節功能等作用[5-6]。但是近年來臨床上對其作用的爭議越來越多[7-8]，2014 年的美國矯形外科學會指南中就未明確推薦使用該類藥物治療膝骨關節炎。因此為進一步評估臨床上治療早期膝骨關節炎的最佳策略，本研究對自我行為管理聯合鹽酸氨基葡萄糖治療早期膝骨關節炎的臨床療效進行探討，為臨床治療提供理論依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
經醫院倫理委員會批準，選擇四川省醫學科學院· 四川省人民醫院2013 年10 月－ 2015 年3 月風濕免疫科門診240 例確診為早期膝骨關節炎的患者。
1.1.1 診斷標準
參照2010 年中華醫學會風濕病學分會頒布的膝骨關節炎的診斷標準[9]。臨床標準：①近1 個月大多數時間有膝關節疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵≤ 30 min；④年齡≥ 38 歲；⑤關節有骨性膨大。滿足① + ② + ③ + ④或① + ② + ⑤或① + ④ + ⑤者，可診斷為膝骨關節炎。臨床及放射學診斷標準：①近1 個月大多數時間有膝關節疼痛；② X 線示關節邊緣骨贅；③關節液檢查符合骨關節炎；④年齡≥ 40 歲；⑤晨僵≤ 30 min；⑥關節活動時有骨摩擦音。滿足① + ②或① + ③ + ⑤ + ⑥或① + ④ + ⑤ + ⑥者，可診斷為膝骨關節炎。
1.1.2 納入標準
①符合膝骨關節炎的診斷標準，根據Kellgren-Lawrecne 的放射學診斷標準[10] 分級≤ 2 級者（0 級為正常；1 級為關節間隙可疑變窄，可能有骨贅；2 級為關節間隙可疑狹窄，有明顯骨贅；3 級為關節間隙變窄較明確，有明顯量骨贅，有軟骨下骨硬化改變；4 級為關節間隙嚴重狹窄，有大量骨贅，有嚴重軟骨下骨硬化、囊性變及關節畸形）；②自愿接受治療且填寫《知情同意書》。
1.1.3 排除標準
①既往有髖關節或膝關節手術史；②近3 個月有下肢骨折史；③既往有其他膝關節疾患，如膝關節腫瘤、化膿性關節炎、膝關節結核、關節內骨折和代謝性骨病等病史的患者；④合并其他內科疾病，如：消化系統、血液系統、心血管系統、神經精神系統、內分泌及代謝疾病、風濕性疾病（如類風濕關節炎、強直性脊柱炎等）；⑤妊娠及哺乳期患者；⑥對氨基葡萄糖過敏或禁忌者；⑦近3 個月接受消炎鎮痛藥物治療和運動療法治療者。
1.1.4 退出標準
①研究期間隨訪失訪者；②違背研究方案者；③出現嚴重不良反應需退出試驗者。
1.2 研究設計
1.2.1 樣本含量
通過對以往相關文獻的統計分析，設定研究樣本含量為240 例，每組各80 例。
1.2.2 隨機化分組
通過隨機數字表法將患者分為3 組，分別為單純行為管理組80 例（行為組）、單用鹽酸氨基葡萄糖治療組80 例（藥物組）和行為管理聯合鹽酸氨基葡萄糖治療組80 例（聯合組）。
1.3 治療方法
1.3.1 行為組
入組后給予健康教育，使其認識疾病，減輕體質量，減少負重，建立合理生活方式。運動方式選擇美國風濕病學會推薦方式[11]：①直腿抬高股四頭肌鍛煉法：患者仰臥位，健側膝關節屈曲，患側下肢伸直，踝關節盡量背伸，緩慢勻速抬起至45°，保持此體位約3 s，然后緩慢勻速放下，間歇3 s，每次反復10 下，2 次/d。②伸膝功能鍛煉：患者仰臥，健側膝關節屈曲，患側膝關節下放一軟枕使膝關節屈曲30°，然后背伸踝關節，再將足跟抬離床面，直至膝關節伸直，堅持3 s，緩慢放下，每次反復10 下，2 次/d。③股二頭肌訓練法：俯臥位，緩慢屈膝，每次反復10 下，2 次/d。以上鍛煉，若為雙側膝關節病變則交替進行鍛煉。④低強度的有氧運動，緩步行走，腿慢抬輕放，避免膝關節骨面撞擊，步速控制在60 步/min 以內，30 min/d。以上運動均持續12 周。
1.3.2 藥物組
口服鹽酸氨基葡萄糖片（商品名：步邁新，四川新斯頓制藥有限責任公司生產，0.24 g/ 片，國藥準字H20051301），2 片/ 次，3 次/d，飯后服用，連續服用12 周。
1.3.3 聯合組
采用行為管理與藥物治療相結合，行為管理方法及療程與行為組一致，同時藥物治療的藥物種類、方法及療程與藥物組一致。
1.4 療效評價指標
通過門診隨訪與電話隨訪相結合的形式進行療效評價，隨訪時間為第0、4、8、12 周。
1.4.1 Lequesne 指數
采用Lequesne 評分標準[12]評價臨床療效，包括關節休息痛、運動痛、局部壓痛、局部腫脹、晨僵、行走6 個方面，以各項評分之和為Lequesne 總指數。
1.4.2 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC 評分）
WOMAC 評分量表包括疼痛（5 項）、僵硬（2 項）及關節功能（17 項）評分，各項評分分值為0 ～ 4 分，總分0 ～ 96 分[13]。得分越低，表示膝關節功能越好。
1.4.3 藥物不良反應
以患者主觀不適及肝、腎功能及血常規檢測來評價。
1.4.4 有效率及脫落率
以Lequesne 指數和WOMAC 評分均下降＞ 30% 認為癥狀改善，否則認為無效，有效率= 改善例數/ 總例數×100%。脫落率則是在研究過程中退出試驗的例數/ 總例數×100%。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0 軟件進行統計學分析，失訪、脫落病例行意向性分析（ITT）。符合正態分布的計量資料用均數± 標準差表示，應用一般線性模型的Repeated Measures 和Multivariate 過程對重復測量資料進行方差分析，并進行不同時間點和不同組間的兩兩比較。計數資料比較采用χ2 檢驗。采用Kendall相關系數法進行相關性分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 研究完成情況及患者一般資料
入組的240 例患者均簽署知情同意書，其中男72 例，女168 例；年齡40 ～ 60 歲，平均（48.3±5.4）歲；病程1 ～ 12 個月，平均（6.6±4.6）個月。
共219 例完成研究，脫落及失訪21 例（在ITT樣本中，進入療效分析），其中因未按醫囑服藥4 例，包括不能耐受疼痛自行加用止痛藥3 例，未規律服用研究用藥1 例；未堅持行為管理7 例；藥物不良反應1 例；失訪9 例。最終進入符合方案集（PP）分析評估的例數分別為行為組70 例，藥物組74 例，聯合組75 例，脫落率分別為行為組12.5%，藥物組7.5%及聯合組6.3%，3 組間差異無統計學意義（χ2=0.103，P=0.948）。3 組患者在基線時的性別、年齡、病程、體質量指數（BMI）、Lequesne 指數及WOMAC 評分的差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）。見表 1。
表1
各組患者基線時一般情況比較
2.2 各組患者Lequesne指數比較（PP分析）
3 組患者Lequesne 指數評分隨時間變化而逐漸下降，聯合組在第4 周就有明顯下降（P ＜ 0.05），而到第8 周3 組均有明顯下降（P ＜ 0.05）。時間與組別的交互效應有統計學意義（P ＜ 0.05），說明時間因素的作用隨著分組的不同而不同，而聯合組的療效優于行為組與藥物組。見表 2。
表2
各組患者（PP）治療前后Lequesne 指數評分比較（2.3 各組患者WOMAC評分量表比較（PP分析）
3 組患者WOMAC 評分均隨時間的變化逐漸下降，而聯合組與藥物組從治療第4 周始下降明顯（P ＜ 0.05），而行為組在第8 周開始明顯下降（P ＜0.05）。時間與組別的交互效應有統計學意義（P ＜0.05），說明時間因素的作用隨著分組的不同而不同，聯合組的療效最佳，其次為藥物組，行為組最差。見表 3。
表3
各組患者（PP）治療前后WOMAC 評分比較（2.4 藥物不良反應
在藥物組和聯合組所有服用鹽酸氨基葡萄糖藥物的160 例患者中，1 例（0.6%）患者出現胃部不適、惡心，不能耐受而停藥；5 例（3.1%）感輕微胃部不適，未經處理可自行緩解，故均未停藥。在隨訪過程中，所有患者的肝腎功能、血常規檢測均未出現異常。
2.5 各組患者有效率
3 組患者的有效率均與時間因素有相關性（P ＜0.05），隨著治療時間的延長而逐漸增高。行為組和藥物組有效率之間的差異始終無統計學意義（P ＞0.05）；而聯合組的有效率從第4 周起就比行為組與藥物組高，且差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表 4。
表4
各組患者治療有效率比較[例（%）]
3 討論
膝骨關節炎是一種由膝關節軟骨退行性變引起的以骨質增生為主要表現的關節病變，晚期可出現受累關節的畸形及活動障礙，嚴重影響中老年患者的生活質量。因此許多研究都著重于探尋早期合理、有效、簡便的防治早期膝骨關節炎的方案。有研究發現骨關節炎患者常常因關節疼痛而出現受累關節的功能障礙，繼而出現關節周圍肌肉廢用性萎縮，關節面應力分布異常，穩定性下降，導致病情進一步加重[14]。因此，能加強肌肉、改善關節活動，進而緩解疼痛、延緩疾病進展，同時副作用低、醫療成本低廉的運動療法逐漸被國內外學者所推崇，其療效也逐漸被證實[15]。本研究也發現，行為組與藥物組的療效相當。但從WOMAC 評分來看，行為組起效稍晚，在第8 周時評分才有明顯下降（P ＜ 0.05）；而從Lequesne 指數來看，似乎行為組的遠期療效較藥物組好，但在治療12 周時差異無統計學意義，故其遠期療效的優勢還需長程的臨床研究進一步探討。
氨基葡萄糖作為一種天然的氨基單糖，是構成關節軟骨基質及關節液中糖胺聚糖、蛋白聚糖及透明質酸的重要成分。氨基葡萄糖作為改善病情抗骨關節炎藥物，其治療效應的具體作用機制還未完全闡明。有研究報道其是通過提供外源性氨基葡萄糖從而減少蛋白聚糖丟失、延緩關節軟骨退變及關節間隙狹窄、緩解疼痛[16]。體外研究也發現氨基葡萄糖可呈劑量依賴性促進蛋白聚糖及Ⅱ型膠原等軟骨基質的合成[17]。但也有研究報道每天口服1 500 mg的氨基葡萄糖并不能達到體內氨基葡萄糖促進軟骨基質合成的理想濃度[18]。有臨床研究也顯示氨基葡萄糖治療骨關節炎并未表現出明顯療效[7]。但在本研究中，單純使用鹽酸氨基葡萄糖治療組的膝骨關節炎患者Lequesne 指數和WOMAC 評分均有明顯下降，并且WOMAC 評分從治療第4 周開始就有明顯降低（P ＜ 0.05）。雖然與行為組相比，評分下降差異無統計學意義（P ＞ 0.05），但其有效率在第12 周時已達到73.0%。在研究中我們還發現即使藥物組有一定的醫療費用支出及藥物不良反應的風險，其脫落率仍低于無醫療成本且安全有效的行為組（雖然其差異無統計學意義）。分析其原因可能與患者對自身疾病認識不足，醫務人員對單純運動療法的推廣不夠，并且行為組每天耗時相對較多，功能鍛煉相對較繁瑣等原因有關。反觀藥物組，雖有不良反應風險，但發生率低，反應輕微，且易操作，易堅持。但是單純藥物治療并不能有效恢復股四頭肌的肌力，對關節整體功能的改善作用較局限。因此藥物結合規范的肌力訓練有助于從機械力學方面進一步改善關節功能。
本研究中聯合治療組不管從Lequesne 指數還是WOMAC 評分，下降均較另兩組明顯，并且在第4 周時較基線水平就有明顯下降，有效率較另兩組高，脫落率最低。除脫落率外，其余指標差異均有統計學意義（P ＜ 0.05）。這提示在早期膝骨關節炎患者中，自我行為管理聯合鹽酸氨基葡萄糖的治療起效更快，療效更顯著，并且患者的依從性相對較好，這與國外的研究結果有著相似之處[19]，這也提示我們在早期膝骨關節炎的治療中，非甾體抗炎藥并非首選。有研究顯示，非甾體抗炎藥治療膝骨關節炎在短期內有效，但長期服用隨著其明顯的胃腸道不良反應及較高的心血管事件發生率，可能促進關節退變加重[20]。
因此，采用自我行為管理聯合鹽酸氨基葡萄糖治療早期膝骨關節炎不失為一種安全有效的治療方法。但對于Kellgren-Lawrence 分期為中晚期膝骨關節炎的患者，該治療方法是否適用還需要繼續評估。同時因本研究樣本量相對較少，研究時間相對較短，3 組患者的遠期療效尚需進一步探討，并且對脫落率影響因素進行分析，這將是我們下一步的研究目標。
利益沖突聲明：研究者保證研究的獨立性和科學性，無利益沖突。
