引用本文： 蘭東, 王萍, 白光興, 徐貴森. B型超聲引導下急診行鉛彈取出術一例. 華西醫學, 2016, 31(3): 600-600. doi: 10.7507/1002-0179.201600162 復制
1 病例介紹
患者?女，35歲。因“左上臂槍傷3 h”于2014年3月15日由外院轉入我科。入院后患者訴傷處疼痛明顯。無其他不適。體格檢查：患者左上臂中段掌側可見一圓形創口，周圍表皮脫落伴有部分組織缺失，少許滲血。無射出口，且體表未觸摸到異物感。左手指遠端血供、感覺及運動良好。外院X線檢查示：左上臂有異物殘留，且無法定位。
患者入我院急診科后，按急診意外傷害處置流程處理，上報院辦及轄區派出所。常規給予吸氧、心電監護、破傷風抗毒素皮試陰性并肌肉注射1 500 U，X線檢查（定位）后，仍無法明確具體位置。由于患者的異物為鉛彈，根據以往的經驗采用磁鐵吸附的方案不可行，遂立即給予B型超聲檢查示左上臂中段外側皮下可見一大小約0.47 cm×0.13 cm強回聲團伴聲影，從射入口可見彈道影并止于異物的位置。在B型超聲下異物離體表最近處給予定位。行術前準備：常規消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉等。沿定位處切開皮膚及皮下組織，避開重要血管及神經，徹底止血。順利取出鉛彈，測量大小為0.50 cm×0.15 cm，與B型超聲下測量的大小相近。再次消毒并沿彈道置引流條。術后常規給予預防感染。
2 討論
槍彈傷是指由槍彈擊中人體形成的損傷，多見于戰時。在西方國家，由于槍支缺乏嚴格管理，槍彈創傷是常見的一類損傷。而在我國對槍支的管理非常嚴格，故槍彈創傷較少見，但近年有增多的趨勢，其中鉛彈傷占較大比例。典型的槍彈傷有射入口、射創管和射出口。鉛彈槍傷一般很少有射出口，大量鉛彈分散于體內，處理十分棘手。
一般學者認為，如金屬異物于軟組織內未出現癥狀，對周圍器官不構成潛在威脅，則可以讓異物存留[1]。也有主張3個月后再手術，待異物周圍形成纖維性瘢痕組織包裹固定，手術更易成功[2]。我們的體會是如果能夠盡早取出，異物與周圍皮膚有傷道，無粘連，易于定位取出。6周后異物與周圍組織粘連，特別是1年以上異物與周圍組織形成了粘連瘢痕，則增加了取出異物的難度。有的異物與周圍血管神經粘連，手術前肢體麻木，術后出血，更易產生并發癥。有的異物可能會產生毒性（如鉛彈），也給患者增加了心理負擔[3]。我們認為如手術創傷較小，原則上應及時取出異物。
目前，多數醫院采用X線透視行異物取出術，這種方法對患者和醫生的身體損害比較大。CT及MRI對異物的定位有一定的作用，但由于價格昂貴，開展這項工作有一定困難。臨床上對于鉛彈傷的治療仍以外科切開手術為主，切開皮膚，采用組織逐層分離，進入切口深部觸摸探查，其缺點是術中因鈍性分離或牽拉致異物移動與周圍瘢痕組織粘連，解剖不清，加上組織出血，費時多，盲目性大，手術失敗率高。對于組織深部多發的散在、細小、體表難以觸摸的異物，手術更加困難。另有亞甲藍法，經異物進入軟組織后，形成竇道，經竇道注入一定量的亞甲藍，引導手術切開直達異物。如無竇道形成或亞甲藍順著組織間隙擴散，可影響手術成功。
我們采用B型超聲檢查，其診斷準確率極高，可以多切面多方位檢查，判定異物殘留情況，并報告異物的位置、數量、大小及性質等情況。檢查中鉛彈在超聲聲像圖上表現為強回聲，后方伴有聲影。而且可以直觀的看見鉛彈的形狀，傷后早期可見彈道影。超聲圖像能直接顯示淺表組織的結構層次、各結構的排列走行，因此了解鉛彈與周圍組織的結構關系，尤其是重要的血管和神經，使得手術更加安全有效。并且超聲可在術中跟蹤定位，對手術有極大的指導價值[3-4]。
1 病例介紹
患者?女，35歲。因“左上臂槍傷3 h”于2014年3月15日由外院轉入我科。入院后患者訴傷處疼痛明顯。無其他不適。體格檢查：患者左上臂中段掌側可見一圓形創口，周圍表皮脫落伴有部分組織缺失，少許滲血。無射出口，且體表未觸摸到異物感。左手指遠端血供、感覺及運動良好。外院X線檢查示：左上臂有異物殘留，且無法定位。
患者入我院急診科后，按急診意外傷害處置流程處理，上報院辦及轄區派出所。常規給予吸氧、心電監護、破傷風抗毒素皮試陰性并肌肉注射1 500 U，X線檢查（定位）后，仍無法明確具體位置。由于患者的異物為鉛彈，根據以往的經驗采用磁鐵吸附的方案不可行，遂立即給予B型超聲檢查示左上臂中段外側皮下可見一大小約0.47 cm×0.13 cm強回聲團伴聲影，從射入口可見彈道影并止于異物的位置。在B型超聲下異物離體表最近處給予定位。行術前準備：常規消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉等。沿定位處切開皮膚及皮下組織，避開重要血管及神經，徹底止血。順利取出鉛彈，測量大小為0.50 cm×0.15 cm，與B型超聲下測量的大小相近。再次消毒并沿彈道置引流條。術后常規給予預防感染。
2 討論
槍彈傷是指由槍彈擊中人體形成的損傷，多見于戰時。在西方國家，由于槍支缺乏嚴格管理，槍彈創傷是常見的一類損傷。而在我國對槍支的管理非常嚴格，故槍彈創傷較少見，但近年有增多的趨勢，其中鉛彈傷占較大比例。典型的槍彈傷有射入口、射創管和射出口。鉛彈槍傷一般很少有射出口，大量鉛彈分散于體內，處理十分棘手。
一般學者認為，如金屬異物于軟組織內未出現癥狀，對周圍器官不構成潛在威脅，則可以讓異物存留[1]。也有主張3個月后再手術，待異物周圍形成纖維性瘢痕組織包裹固定，手術更易成功[2]。我們的體會是如果能夠盡早取出，異物與周圍皮膚有傷道，無粘連，易于定位取出。6周后異物與周圍組織粘連，特別是1年以上異物與周圍組織形成了粘連瘢痕，則增加了取出異物的難度。有的異物與周圍血管神經粘連，手術前肢體麻木，術后出血，更易產生并發癥。有的異物可能會產生毒性（如鉛彈），也給患者增加了心理負擔[3]。我們認為如手術創傷較小，原則上應及時取出異物。
目前，多數醫院采用X線透視行異物取出術，這種方法對患者和醫生的身體損害比較大。CT及MRI對異物的定位有一定的作用，但由于價格昂貴，開展這項工作有一定困難。臨床上對于鉛彈傷的治療仍以外科切開手術為主，切開皮膚，采用組織逐層分離，進入切口深部觸摸探查，其缺點是術中因鈍性分離或牽拉致異物移動與周圍瘢痕組織粘連，解剖不清，加上組織出血，費時多，盲目性大，手術失敗率高。對于組織深部多發的散在、細小、體表難以觸摸的異物，手術更加困難。另有亞甲藍法，經異物進入軟組織后，形成竇道，經竇道注入一定量的亞甲藍，引導手術切開直達異物。如無竇道形成或亞甲藍順著組織間隙擴散，可影響手術成功。
我們采用B型超聲檢查，其診斷準確率極高，可以多切面多方位檢查，判定異物殘留情況，并報告異物的位置、數量、大小及性質等情況。檢查中鉛彈在超聲聲像圖上表現為強回聲，后方伴有聲影。而且可以直觀的看見鉛彈的形狀，傷后早期可見彈道影。超聲圖像能直接顯示淺表組織的結構層次、各結構的排列走行，因此了解鉛彈與周圍組織的結構關系，尤其是重要的血管和神經，使得手術更加安全有效。并且超聲可在術中跟蹤定位，對手術有極大的指導價值[3-4]。