引用本文： 馬紅, 王建春, 任琳潔, 唐靖. 假兩性畸形陰道再造術后陰道畸形的手術治療及護理一例. 華西醫學, 2016, 31(2): 399-400. doi: 10.7507/1002-0179.201600109 復制
1 病例介紹
患者?女，39歲。因“陰道畸形16年”于2014年5月26日入院。患者因先天性假兩性畸形于20年前行“帶狀陰道再造術”，16年前患者婚后性生活時發現陰道位置異常，且陰道過淺，影響性生活質量。現為解決上述情況來我院進一步治療。入院體格檢查：體溫36.4 ℃，心率98次/min，呼吸20次/min，血壓125/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清楚，無病容，皮膚鞏膜無黃染；全身淺表淋巴結未見腫大；頸靜脈正常，心界正常，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音；胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音；腹部外形正常，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，雙腎未觸及；雙下肢無水腫。患者既往精神、食欲及睡眠均可，二便無異常，體質量無明顯變化；否認肝炎、結核及其他傳染病史，否認過敏史。專科體格檢查：陰道再造術后生殖器外觀；指檢時發現陰道位置過淺僅約4 cm，且位置略向內上。實驗室檢查：血常規血紅蛋白135 g/L，白細胞計數4.0×109/L，中性粒細胞計數3.43×109/L，血小板計數130×109/L；肝功能、腎功能、血糖、凝血常規及電解質未見異常。輔助檢查：心電圖示竇性心率；胸部X線檢查示心肺未見異常；心臟彩色多普勒超聲示心臟結構及血流未見明顯異常；會陰部待轉皮瓣術前彩色多普勒超聲檢查示待轉皮瓣血流未見異常。
經完善相關術前準備及檢查，患者一般情況好，無手術禁忌證，于2014年6月4日在全身麻醉下行“左右兩側帶蒂陰道再造術”，術中見：陰道再造術后生殖器外觀，指檢時發現陰道位置過淺僅約4 cm，且位置略向內上。尿道口可見一約1 cm大小囊腫。手術程序：① 標記陰道口位置，在兩側陰股溝，大陰唇外側，平陰道口，向上設計一蒂在下方的長橢圓形皮瓣，皮瓣長11 cm，寬4.5 cm，遠端圓錐形，下緣偏橢圓形，并畫線標記。術中予B型超聲定位會陰部動脈屬支血管。② 于陰道口位置切開尿道與肛門間纖維束，左手食指伸入直腸作導引，右手持針，水平方向進入，徐徐注入腎上腺素等滲鹽水約100 mL，至直腸內手指感到液壓已壓迫兩指節時，用手指在腔隙左右、前后進行分離，深及直腸子宮凹陷處，在用雙手中食指向兩側輕輕擴張，在尿道膀胱與直腸之間形成長達12 cm，寬5 cm的空腔。③ 按設計線切開皮膚制備皮瓣，在深筋膜下，由上端向下分離，形成蒂約5 cm帶會陰部動脈屬支血管、神經島狀皮瓣，取皮區分層拉攏縫合。④ 兩側皮瓣轉移至陰道口處，使表皮面朝內組織面朝外，兩個皮瓣邊緣縫合成口袋狀，縫合時見皮瓣血供良好。縫合后皮瓣置入空腔內，使組織面緊密貼合組織，表皮面形成隧道。蒂部與周圍皮膚縫合固定。⑤ 陰道內用凡士林紅霉素眼膏紗條填塞壓迫，使陰道壁與周圍組織緊貼，陰道口予打包加壓包扎。手術順利，術后患者安全返回病房，囑患者禁食，予靜脈滴注頭孢美唑2 000 mg ，2次/d抗感染，靜脈滴注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（商品名：卡文）1 440 mL，1次/d及鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（商品名：樂加）500 mL，2次/d腸外營養支持治療。術后第1天患者一般情況良好，生命體征平穩，傷口疼痛明顯，無發熱、嘔吐等情況，傷口敷料清潔干燥，兩根血漿引流管共引流出淡血性液體約10 mL，保留尿管引流出淡黃色清亮小便；為防止患者因翻身或床上活動影響皮瓣存活，予上翻身床治療。術后第2天患者一般情況良好，生命體征平穩，傷口疼痛明顯好轉，兩根血漿引流管通暢，共引流出淡血性液體約5 mL，予拔除引流管及停止抗生素使用；繼續予禁食，腸外營養支持，翻身床治療，密切觀察病情變化。直至術后第7天患者一般情況良好，生命體征平穩，無發熱、嘔吐等情況，傷口敷料清潔干燥，囑患者進流質飲食，下翻身床，停止腸外營養，繼續觀察傷口情況。至術后第10天予傷口拆線并拔除保留尿管，能自解淡黃色小便，傷口無滲出、紅腫，愈合良好，皮瓣血運良好。術后第11天予出院。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理
因患者對相關知識的缺乏及其想獲得更多相關知識的渴望，在護理患者的過程中，應主動接近患者，了解其疾苦，給予關心及支持，保護個人隱私，取得信任及配合；介紹手術方案、手術效果及成功案例等，解除思想顧慮。
2.1.2 術區皮膚及腸道準備
為避免患者術中及術后因排便污染傷口，腸道準備尤為重要。術前3 d囑患者進半流質飲食；術前2 d進流質飲食；術前1 d禁食，并予術前1 d晚清潔灌腸；術晨再一次清潔灌腸。術前3 d每晚清潔坐浴。
2.2 術后護理
2.2.1 一般護理
了解麻醉和手術方法、術中情況，囑患者去枕平臥位4～6 h，頭偏向一側，取屈膝屈髖位為主。持續低流量吸氧，持續心電監護，監測生命體征。觀察敷料有無滲血滲液，保持敷料清潔干燥，敷料被污染后及時更換。患者傷口疼痛時，可遵醫囑給予止痛藥，同時給患者營造一個安靜舒適的休息環境。
2.2.2 管道護理
妥善固定外周靜脈導管、保留尿管及血漿引流管。觀察外周靜脈導管穿刺部位，防止相關并發癥的發生；每日用聚維酮碘消毒保留尿管近端，每7天更換1次尿袋；密切觀察血漿引流管引流量、性質及顏色。囑患者床上活動或翻身時防止各管道受壓、折疊及牽拉。
2.2.3 翻身床護理
患者因治療需要遵醫囑上翻身床，在翻身前應與患者解釋翻身的目的及注意事項，消除顧慮，取得配合，囑其防止墜床及自行翻身，翻身俯臥位時保持呼吸道通暢，嚴密觀察生命體征及病情病情變化。
2.2.4 術后陰道模具的使用
術后第10天拆線，取出陰道內紗條后必須立即使用陰道模具，防止皮瓣攣縮致陰道狹窄。放模具時動作要輕柔，充分潤滑，方向要正確，避免撕脫皮瓣。指導患者每次使用模具后先清潔，再用高錳酸鉀溶液浸泡消毒30 min，每天堅持使用模具，使用時間為6個月以上。
2.2.5 出院宣教
保持排便通暢，避免用力排便，多進食富含粗纖維的食物。加強大小便護理，保持會陰部清潔衛生，出院后1個月每晚用0.01%高錳酸鉀溶液行陰道沖洗或坐浴。避免早期長時間活動，由于再造的陰道與腔穴間的組織愈合過程還未完成，受重力作用易造成再造的陰道脫垂。
3 討論
本例患者為假兩性畸形，發生率1/5 000，社會性別常為女性，生殖系統發育畸形，成年后須手術整形和相應的器官再造[1]，器官再造手術的成功與否，不僅取決于手術，同時需要患者長期堅持模具使用。術后模具的合理應用至關重要，否則已成形的陰道會逐漸縮小變短，所以指導并教會患者正確使用模具及再造陰道衛生知識教育是出院指導的重要內容[2]。為此，我們向患者及家屬說明堅持使用模具是為了防止新形成的陰道狹窄及粘連，使患者明確術后使用模具的重要性[3]。
此外，為保護好再造的陰道腔穴，做好模具清潔消毒工作及模具的放置方法同樣重要，教會患者及家屬每日將模具取出洗凈，并用高錳酸鉀浸泡消毒；放置模具時動作緩慢輕柔向內插入。為提高治療效果，告知患者出院后定期復查，時間均為出院后1、3及6個月，在出院后3個月復查無異常后可行性生活，以恢復患者的家庭生活質量。
1 病例介紹
患者?女，39歲。因“陰道畸形16年”于2014年5月26日入院。患者因先天性假兩性畸形于20年前行“帶狀陰道再造術”，16年前患者婚后性生活時發現陰道位置異常，且陰道過淺，影響性生活質量。現為解決上述情況來我院進一步治療。入院體格檢查：體溫36.4 ℃，心率98次/min，呼吸20次/min，血壓125/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清楚，無病容，皮膚鞏膜無黃染；全身淺表淋巴結未見腫大；頸靜脈正常，心界正常，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音；胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音；腹部外形正常，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，雙腎未觸及；雙下肢無水腫。患者既往精神、食欲及睡眠均可，二便無異常，體質量無明顯變化；否認肝炎、結核及其他傳染病史，否認過敏史。專科體格檢查：陰道再造術后生殖器外觀；指檢時發現陰道位置過淺僅約4 cm，且位置略向內上。實驗室檢查：血常規血紅蛋白135 g/L，白細胞計數4.0×109/L，中性粒細胞計數3.43×109/L，血小板計數130×109/L；肝功能、腎功能、血糖、凝血常規及電解質未見異常。輔助檢查：心電圖示竇性心率；胸部X線檢查示心肺未見異常；心臟彩色多普勒超聲示心臟結構及血流未見明顯異常；會陰部待轉皮瓣術前彩色多普勒超聲檢查示待轉皮瓣血流未見異常。
經完善相關術前準備及檢查，患者一般情況好，無手術禁忌證，于2014年6月4日在全身麻醉下行“左右兩側帶蒂陰道再造術”，術中見：陰道再造術后生殖器外觀，指檢時發現陰道位置過淺僅約4 cm，且位置略向內上。尿道口可見一約1 cm大小囊腫。手術程序：① 標記陰道口位置，在兩側陰股溝，大陰唇外側，平陰道口，向上設計一蒂在下方的長橢圓形皮瓣，皮瓣長11 cm，寬4.5 cm，遠端圓錐形，下緣偏橢圓形，并畫線標記。術中予B型超聲定位會陰部動脈屬支血管。② 于陰道口位置切開尿道與肛門間纖維束，左手食指伸入直腸作導引，右手持針，水平方向進入，徐徐注入腎上腺素等滲鹽水約100 mL，至直腸內手指感到液壓已壓迫兩指節時，用手指在腔隙左右、前后進行分離，深及直腸子宮凹陷處，在用雙手中食指向兩側輕輕擴張，在尿道膀胱與直腸之間形成長達12 cm，寬5 cm的空腔。③ 按設計線切開皮膚制備皮瓣，在深筋膜下，由上端向下分離，形成蒂約5 cm帶會陰部動脈屬支血管、神經島狀皮瓣，取皮區分層拉攏縫合。④ 兩側皮瓣轉移至陰道口處，使表皮面朝內組織面朝外，兩個皮瓣邊緣縫合成口袋狀，縫合時見皮瓣血供良好。縫合后皮瓣置入空腔內，使組織面緊密貼合組織，表皮面形成隧道。蒂部與周圍皮膚縫合固定。⑤ 陰道內用凡士林紅霉素眼膏紗條填塞壓迫，使陰道壁與周圍組織緊貼，陰道口予打包加壓包扎。手術順利，術后患者安全返回病房，囑患者禁食，予靜脈滴注頭孢美唑2 000 mg ，2次/d抗感染，靜脈滴注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（商品名：卡文）1 440 mL，1次/d及鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（商品名：樂加）500 mL，2次/d腸外營養支持治療。術后第1天患者一般情況良好，生命體征平穩，傷口疼痛明顯，無發熱、嘔吐等情況，傷口敷料清潔干燥，兩根血漿引流管共引流出淡血性液體約10 mL，保留尿管引流出淡黃色清亮小便；為防止患者因翻身或床上活動影響皮瓣存活，予上翻身床治療。術后第2天患者一般情況良好，生命體征平穩，傷口疼痛明顯好轉，兩根血漿引流管通暢，共引流出淡血性液體約5 mL，予拔除引流管及停止抗生素使用；繼續予禁食，腸外營養支持，翻身床治療，密切觀察病情變化。直至術后第7天患者一般情況良好，生命體征平穩，無發熱、嘔吐等情況，傷口敷料清潔干燥，囑患者進流質飲食，下翻身床，停止腸外營養，繼續觀察傷口情況。至術后第10天予傷口拆線并拔除保留尿管，能自解淡黃色小便，傷口無滲出、紅腫，愈合良好，皮瓣血運良好。術后第11天予出院。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理
因患者對相關知識的缺乏及其想獲得更多相關知識的渴望，在護理患者的過程中，應主動接近患者，了解其疾苦，給予關心及支持，保護個人隱私，取得信任及配合；介紹手術方案、手術效果及成功案例等，解除思想顧慮。
2.1.2 術區皮膚及腸道準備
為避免患者術中及術后因排便污染傷口，腸道準備尤為重要。術前3 d囑患者進半流質飲食；術前2 d進流質飲食；術前1 d禁食，并予術前1 d晚清潔灌腸；術晨再一次清潔灌腸。術前3 d每晚清潔坐浴。
2.2 術后護理
2.2.1 一般護理
了解麻醉和手術方法、術中情況，囑患者去枕平臥位4～6 h，頭偏向一側，取屈膝屈髖位為主。持續低流量吸氧，持續心電監護，監測生命體征。觀察敷料有無滲血滲液，保持敷料清潔干燥，敷料被污染后及時更換。患者傷口疼痛時，可遵醫囑給予止痛藥，同時給患者營造一個安靜舒適的休息環境。
2.2.2 管道護理
妥善固定外周靜脈導管、保留尿管及血漿引流管。觀察外周靜脈導管穿刺部位，防止相關并發癥的發生；每日用聚維酮碘消毒保留尿管近端，每7天更換1次尿袋；密切觀察血漿引流管引流量、性質及顏色。囑患者床上活動或翻身時防止各管道受壓、折疊及牽拉。
2.2.3 翻身床護理
患者因治療需要遵醫囑上翻身床，在翻身前應與患者解釋翻身的目的及注意事項，消除顧慮，取得配合，囑其防止墜床及自行翻身，翻身俯臥位時保持呼吸道通暢，嚴密觀察生命體征及病情病情變化。
2.2.4 術后陰道模具的使用
術后第10天拆線，取出陰道內紗條后必須立即使用陰道模具，防止皮瓣攣縮致陰道狹窄。放模具時動作要輕柔，充分潤滑，方向要正確，避免撕脫皮瓣。指導患者每次使用模具后先清潔，再用高錳酸鉀溶液浸泡消毒30 min，每天堅持使用模具，使用時間為6個月以上。
2.2.5 出院宣教
保持排便通暢，避免用力排便，多進食富含粗纖維的食物。加強大小便護理，保持會陰部清潔衛生，出院后1個月每晚用0.01%高錳酸鉀溶液行陰道沖洗或坐浴。避免早期長時間活動，由于再造的陰道與腔穴間的組織愈合過程還未完成，受重力作用易造成再造的陰道脫垂。
3 討論
本例患者為假兩性畸形，發生率1/5 000，社會性別常為女性，生殖系統發育畸形，成年后須手術整形和相應的器官再造[1]，器官再造手術的成功與否，不僅取決于手術，同時需要患者長期堅持模具使用。術后模具的合理應用至關重要，否則已成形的陰道會逐漸縮小變短，所以指導并教會患者正確使用模具及再造陰道衛生知識教育是出院指導的重要內容[2]。為此，我們向患者及家屬說明堅持使用模具是為了防止新形成的陰道狹窄及粘連，使患者明確術后使用模具的重要性[3]。
此外，為保護好再造的陰道腔穴，做好模具清潔消毒工作及模具的放置方法同樣重要，教會患者及家屬每日將模具取出洗凈，并用高錳酸鉀浸泡消毒；放置模具時動作緩慢輕柔向內插入。為提高治療效果，告知患者出院后定期復查，時間均為出院后1、3及6個月，在出院后3個月復查無異常后可行性生活，以恢復患者的家庭生活質量。