引用本文： 喬玉花, 曹紅軍, 廉瑩, 倪玉春. 奧塔戈運動對社區中樞性偏癱患者恐懼跌倒的隨訪研究. 華西醫學, 2017, 32(1): 17-20. doi: 10.7507/1002-0179.201510008 復制
近年來，腦出血及腦梗死后遺癥致中樞性偏癱患者呈逐年上升趨勢，而跌倒又是中樞性偏癱患者經常發生的不良事件，會造成患者軀體損傷及心理恐懼。恐懼跌倒是指患者為了避免跌倒心理產生的恐懼感及活動時自信心降低[1]。中樞性偏癱患者在日常生活中常因恐懼跌倒導致其恐懼運動、心理抑郁、活動受限等，而跌倒與恐懼跌倒相互促進與相互影響，降低了患者疾病的康復效果及生活質量。1997 年新西蘭奧塔戈醫學院Campbell等[2]設計制定的奧塔戈運動項目（Otago exercise programme，OEP）是居家進行循序漸進的個體化肌力與平衡力鍛煉項目，目的是預防老年人跌倒。本研究旨在探討 OEP 鍛煉對中樞性偏癱患者出院后恐懼跌倒的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2014 年 1 月—6 月在攀鋼集團總醫院神經內科出院的中樞性偏癱患者 61 例。其中，男 37 例，女 24 例；年齡 63.7～79.4 歲，平均（72.5±6.5）歲；腦梗死 55 例，腦出血 6 例。按照隨機化原則將出院患者分為試驗組（30例）和對照組（31例）。兩組患者在年齡、性別、病程、疾病類型及殘疾度方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。納入標準：腦梗死或腦出血患者符合 2014 最新版的腦出血和腦缺血診治指南標準[3-4]，并經頭顱 CT 或 MRI 證實，年齡≥60 歲，生命體征平穩、意識清楚、無明顯認知障礙。排除標準：長期臥床，嚴重聽力障礙、失語，合并其他嚴重疾病導致活動受限者，出院后參加其他形式的康復訓練。所有患者均自愿出院后參加本研究，并簽署知情同意書。
表1
兩組患者一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 對照組 對照組患者僅進行電話或門診隨訪，未給予 OEP 鍛煉指導。
1.2.2 試驗組 試驗組患者出院后給予OEP鍛煉指導[2]，包括 2 個部分：第 1 部分為熱身運動（5 項，包括頭部運動、頸部運動、背部伸展運動、軀干運動和踝部運動）、肌力鍛煉（5 項，包括前膝和后膝力量鍛煉、髖部側伸、抬腳跟、抬腳尖運動）和平衡鍛煉（12 項，包括屈膝運動、倒退行走、行走轉身、側方行走、腳尖對腳跟站立、腳尖對腳跟行走、單腿站立、腳跟行走、腳尖行走、腳尖對腳跟倒退行走、位至站位訓練和爬樓梯運動），3 次/周，30 min/ 次；第 2 部分為步行運動，2 次/周，30 min/ 次。
患者進行肌力鍛煉，適時增加負重帶（1 kg）進行鍛練，平衡鍛練（包括屈膝運動、倒退行走、行走轉身、側方行走、腳尖對腳跟站立、腳尖對腳跟行走、單腿站立、腳跟行走、腳尖行走、腳尖對腳跟倒退行走、坐位至站位訓練和爬樓梯運動）分為 A、B、C、D 4個難度級別，A 級最低，D 級最難。
1.3 評價指標
試驗組患者完成 3 次/周熱身運動及 2 次/周步行運動，即為 OEP 鍛煉完成，依從率=完全依從例數/試驗組例數×100%。
所有患者出院前 1 d（干預前）及第 20 周隨訪（干預后）時進行問卷調查，評價患者恐懼跌倒效能、平衡能力及移動能力，包括：① 修正版跌倒效能量表（modified fall efficacy scale，MFES），包括 14 個項目，每項 0～10 分，無信心 0 分，一般信心 5 分，信心十足 10 分，最后得分為 14 個條目的平均分，得分越低，信心越不足，恐懼跌倒程度越高[5]；② Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS），該量表包括 14 個測量項目，每項 0～4 分，最后得分為 14 個條目總分（0～56 分），得分越高，表明平衡力越強[6]；③ 起立-行走計時測試（time up and go test，TUGT），受試者從座椅上站起平行向前行走 3 m距離，在轉回身走到座椅坐下所需要的時間，測試患者移動能力[7]。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 13.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，組間比較用t 檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組均在第 5、10、15、20 周給予了門診或電話隨訪，無失訪患者。干預后，試驗組 30 例患者中，完成 OEP 鍛煉 22 例，依從率為 73.3%；未完成 OEP 鍛煉 8 例。
干預前，兩組 MFES 得分、BBS 得分及 TUGT 時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。試驗組內干預前后 MFES 得分、BBS 得分及 TUGT 時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；對照組內干預前后 MFES 得分、BBS 得分及 TUGT 時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組 MFES 得分、BBS 得分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；TUGT 時間比較則無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者干預前后 MFES 得分、BBS 得分及 TUGT 時間比較（
）
3 討論
腦卒中具有極高的致殘率和致死率，是危害中老年人健康的常見腦血管疾病，給社會、家庭及患者帶來極大的經濟與心理負擔[8-9]，卒中導致中樞性偏癱患者跌倒的發生率明顯高于同齡的其他疾病患者，是腦卒中康復期最常見的并發癥，可導致患者活動減少、恐懼跌倒及軀體損傷等嚴重后果。跌倒自我效能是指在日常生活時個體不發生跌倒的信心度，近年來學者們常應用跌倒自我效能來評價偏癱患者恐懼跌倒信心度。OEP 主要是針對患者自身平衡能力和下肢肌力進行的鍛煉，能增加機體本體感受器的敏感性，提高肌肉運動的分析和判斷能力，改善了患者的軀體功能及生活質量。國內學者認為 OEP 可降低社區老年人恐懼跌倒程度，提高患者維持自身平衡不發生跌倒的信心度[10]，國外學者也發現 OEP 可以有效減低老年人恐懼跌倒信心度[11]。本研究是針對中樞性偏癱患者進行 OEP 鍛煉，結果發現試驗組患者干預后 MFES 評分 [（91.73±4.09）分 ]高于干預前[ （73.27±4.97）分] （P<0.05），而對照組患者未進行 OEP 鍛煉指導，MFES 評分干預前后比較差異無統計學意義（P>0.05），表明中樞性偏癱患者出院后定期進行 OEP 鍛煉可降低患者因害怕跌倒的恐懼感，提高其生活質量，利于患者偏癱康復。
人體平衡能力是指身體重心在偏離穩定位置時軀體通過自主意識恢復穩定性的能力。腦卒中偏癱患者因部分中樞神經系統控制功能障礙，導致機體平衡能力下降，身體重心不穩而偏向健側，而患側負重能力和穩定性逐漸消失，機體將無法保持正常的姿勢控制和重心分布。平衡能力低下是中樞性偏癱患者發生恐懼跌倒獨立的危險因素之一，而患者平衡能力改善又是跌倒自我效能提高的主要原因。研究發現瑜伽運動能有效提高患者的自主平衡能力，使患者在陌生環境中的活動能力和意識跌倒潛在危險性的能力提高，進而使患者維持自身不發生跌倒的自我效能提高[12]，而平衡能力輕度受損的老年人每周定期進行 OEP 鍛煉，可使其平衡能力和肌力得到明顯的提高。本研究試驗組患者經過 20 周的 OEP 鍛煉，患者平衡能力明顯高于干預前（P<0.05），而對照組患者 BBS 得分干預前后比較差異無統計學意義（P>0.05），說明中樞性偏癱患者每周定期進行 OEP 鍛煉，可提高偏癱患者平衡能力，從而降低其恐懼跌倒程度。
中樞性偏癱患者行走能力與速度明顯低于同齡的非腦卒中患者，移動能力下降又是中樞性偏癱患者出院后最嚴重的軀體障礙。國外學者對老年人定期進行坐位、行走、轉身、伸展、轉移和放松的費登奎思運動訓練，1 h / 次，3 次/周，老年人在 5 周后 TUGT 時間明顯縮短，恐懼跌倒程度明顯降低[13]。另一項研究發現老年人進行 12 個月的平衡能力訓練可顯著縮短TUGT時間[14-15]。中樞性偏癱患者進行 OEP 鍛練可提高肢體協調性及運動能力，增加患者移動能力，縮短 TUGT 時間。本研究結果顯示，干預前后試驗組與對照組患者在 TUGT 時間比較差異無統計學意義（P>0.05），可能的原因是試驗組患者 OEP 鍛煉時間短，患者肌力未得到顯著增加的緣故。
總之，跌倒是中樞性偏癱患者常見的并發癥之一，患者害怕跌倒會造成心理上恐懼而影響患肢康復，偏癱患者出院后定期進行 OEP 鍛煉，可提高患者跌倒自我效能水平及機體平衡能力，降低恐懼跌倒程度，減少患者跌倒的發生率，最終提高患者患病后的生活質量及偏癱肢體的康復。
近年來，腦出血及腦梗死后遺癥致中樞性偏癱患者呈逐年上升趨勢，而跌倒又是中樞性偏癱患者經常發生的不良事件，會造成患者軀體損傷及心理恐懼。恐懼跌倒是指患者為了避免跌倒心理產生的恐懼感及活動時自信心降低[1]。中樞性偏癱患者在日常生活中常因恐懼跌倒導致其恐懼運動、心理抑郁、活動受限等，而跌倒與恐懼跌倒相互促進與相互影響，降低了患者疾病的康復效果及生活質量。1997 年新西蘭奧塔戈醫學院Campbell等[2]設計制定的奧塔戈運動項目（Otago exercise programme，OEP）是居家進行循序漸進的個體化肌力與平衡力鍛煉項目，目的是預防老年人跌倒。本研究旨在探討 OEP 鍛煉對中樞性偏癱患者出院后恐懼跌倒的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2014 年 1 月—6 月在攀鋼集團總醫院神經內科出院的中樞性偏癱患者 61 例。其中，男 37 例，女 24 例；年齡 63.7～79.4 歲，平均（72.5±6.5）歲；腦梗死 55 例，腦出血 6 例。按照隨機化原則將出院患者分為試驗組（30例）和對照組（31例）。兩組患者在年齡、性別、病程、疾病類型及殘疾度方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。納入標準：腦梗死或腦出血患者符合 2014 最新版的腦出血和腦缺血診治指南標準[3-4]，并經頭顱 CT 或 MRI 證實，年齡≥60 歲，生命體征平穩、意識清楚、無明顯認知障礙。排除標準：長期臥床，嚴重聽力障礙、失語，合并其他嚴重疾病導致活動受限者，出院后參加其他形式的康復訓練。所有患者均自愿出院后參加本研究，并簽署知情同意書。
表1
兩組患者一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 對照組 對照組患者僅進行電話或門診隨訪，未給予 OEP 鍛煉指導。
1.2.2 試驗組 試驗組患者出院后給予OEP鍛煉指導[2]，包括 2 個部分：第 1 部分為熱身運動（5 項，包括頭部運動、頸部運動、背部伸展運動、軀干運動和踝部運動）、肌力鍛煉（5 項，包括前膝和后膝力量鍛煉、髖部側伸、抬腳跟、抬腳尖運動）和平衡鍛煉（12 項，包括屈膝運動、倒退行走、行走轉身、側方行走、腳尖對腳跟站立、腳尖對腳跟行走、單腿站立、腳跟行走、腳尖行走、腳尖對腳跟倒退行走、位至站位訓練和爬樓梯運動），3 次/周，30 min/ 次；第 2 部分為步行運動，2 次/周，30 min/ 次。
患者進行肌力鍛煉，適時增加負重帶（1 kg）進行鍛練，平衡鍛練（包括屈膝運動、倒退行走、行走轉身、側方行走、腳尖對腳跟站立、腳尖對腳跟行走、單腿站立、腳跟行走、腳尖行走、腳尖對腳跟倒退行走、坐位至站位訓練和爬樓梯運動）分為 A、B、C、D 4個難度級別，A 級最低，D 級最難。
1.3 評價指標
試驗組患者完成 3 次/周熱身運動及 2 次/周步行運動，即為 OEP 鍛煉完成，依從率=完全依從例數/試驗組例數×100%。
所有患者出院前 1 d（干預前）及第 20 周隨訪（干預后）時進行問卷調查，評價患者恐懼跌倒效能、平衡能力及移動能力，包括：① 修正版跌倒效能量表（modified fall efficacy scale，MFES），包括 14 個項目，每項 0～10 分，無信心 0 分，一般信心 5 分，信心十足 10 分，最后得分為 14 個條目的平均分，得分越低，信心越不足，恐懼跌倒程度越高[5]；② Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS），該量表包括 14 個測量項目，每項 0～4 分，最后得分為 14 個條目總分（0～56 分），得分越高，表明平衡力越強[6]；③ 起立-行走計時測試（time up and go test，TUGT），受試者從座椅上站起平行向前行走 3 m距離，在轉回身走到座椅坐下所需要的時間，測試患者移動能力[7]。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 13.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，組間比較用t 檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組均在第 5、10、15、20 周給予了門診或電話隨訪，無失訪患者。干預后，試驗組 30 例患者中，完成 OEP 鍛煉 22 例，依從率為 73.3%；未完成 OEP 鍛煉 8 例。
干預前，兩組 MFES 得分、BBS 得分及 TUGT 時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。試驗組內干預前后 MFES 得分、BBS 得分及 TUGT 時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；對照組內干預前后 MFES 得分、BBS 得分及 TUGT 時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組 MFES 得分、BBS 得分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；TUGT 時間比較則無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者干預前后 MFES 得分、BBS 得分及 TUGT 時間比較（
）
3 討論
腦卒中具有極高的致殘率和致死率，是危害中老年人健康的常見腦血管疾病，給社會、家庭及患者帶來極大的經濟與心理負擔[8-9]，卒中導致中樞性偏癱患者跌倒的發生率明顯高于同齡的其他疾病患者，是腦卒中康復期最常見的并發癥，可導致患者活動減少、恐懼跌倒及軀體損傷等嚴重后果。跌倒自我效能是指在日常生活時個體不發生跌倒的信心度，近年來學者們常應用跌倒自我效能來評價偏癱患者恐懼跌倒信心度。OEP 主要是針對患者自身平衡能力和下肢肌力進行的鍛煉，能增加機體本體感受器的敏感性，提高肌肉運動的分析和判斷能力，改善了患者的軀體功能及生活質量。國內學者認為 OEP 可降低社區老年人恐懼跌倒程度，提高患者維持自身平衡不發生跌倒的信心度[10]，國外學者也發現 OEP 可以有效減低老年人恐懼跌倒信心度[11]。本研究是針對中樞性偏癱患者進行 OEP 鍛煉，結果發現試驗組患者干預后 MFES 評分 [（91.73±4.09）分 ]高于干預前[ （73.27±4.97）分] （P<0.05），而對照組患者未進行 OEP 鍛煉指導，MFES 評分干預前后比較差異無統計學意義（P>0.05），表明中樞性偏癱患者出院后定期進行 OEP 鍛煉可降低患者因害怕跌倒的恐懼感，提高其生活質量，利于患者偏癱康復。
人體平衡能力是指身體重心在偏離穩定位置時軀體通過自主意識恢復穩定性的能力。腦卒中偏癱患者因部分中樞神經系統控制功能障礙，導致機體平衡能力下降，身體重心不穩而偏向健側，而患側負重能力和穩定性逐漸消失，機體將無法保持正常的姿勢控制和重心分布。平衡能力低下是中樞性偏癱患者發生恐懼跌倒獨立的危險因素之一，而患者平衡能力改善又是跌倒自我效能提高的主要原因。研究發現瑜伽運動能有效提高患者的自主平衡能力，使患者在陌生環境中的活動能力和意識跌倒潛在危險性的能力提高，進而使患者維持自身不發生跌倒的自我效能提高[12]，而平衡能力輕度受損的老年人每周定期進行 OEP 鍛煉，可使其平衡能力和肌力得到明顯的提高。本研究試驗組患者經過 20 周的 OEP 鍛煉，患者平衡能力明顯高于干預前（P<0.05），而對照組患者 BBS 得分干預前后比較差異無統計學意義（P>0.05），說明中樞性偏癱患者每周定期進行 OEP 鍛煉，可提高偏癱患者平衡能力，從而降低其恐懼跌倒程度。
中樞性偏癱患者行走能力與速度明顯低于同齡的非腦卒中患者，移動能力下降又是中樞性偏癱患者出院后最嚴重的軀體障礙。國外學者對老年人定期進行坐位、行走、轉身、伸展、轉移和放松的費登奎思運動訓練，1 h / 次，3 次/周，老年人在 5 周后 TUGT 時間明顯縮短，恐懼跌倒程度明顯降低[13]。另一項研究發現老年人進行 12 個月的平衡能力訓練可顯著縮短TUGT時間[14-15]。中樞性偏癱患者進行 OEP 鍛練可提高肢體協調性及運動能力，增加患者移動能力，縮短 TUGT 時間。本研究結果顯示，干預前后試驗組與對照組患者在 TUGT 時間比較差異無統計學意義（P>0.05），可能的原因是試驗組患者 OEP 鍛煉時間短，患者肌力未得到顯著增加的緣故。
總之，跌倒是中樞性偏癱患者常見的并發癥之一，患者害怕跌倒會造成心理上恐懼而影響患肢康復，偏癱患者出院后定期進行 OEP 鍛煉，可提高患者跌倒自我效能水平及機體平衡能力，降低恐懼跌倒程度，減少患者跌倒的發生率，最終提高患者患病后的生活質量及偏癱肢體的康復。
