引用本文： 郭寶強, 許秀麗, 郝翠翠, 何東華. 血清 25-羥基維生素 D3 與糖耐量減低合并周圍神經病變的相關性. 華西醫學, 2017, 32(2): 161-163. doi: 10.7507/1002-0179.201509033 復制
近年來，糖尿病發病率明顯增加，在我國糖耐量減低的發病率已達到 50.1%[1]，糖代謝異常導致的各種并發癥已經成為威脅人們健康的重要因素。其中糖尿病周圍神經病變發病率也較高[2]，對患者的生活影響較大，并且治療效果差。維生素 D 是重要的鈣離子調節因子，同時可以調節神經營養因子，這兩種因子在神經保護方面起重要作用[3]。血液中 25-羥基維生素 D3 水平被認為是評價人體維生素 D 營養狀態的最佳指標。維生素 D 缺乏在全世界均普遍存在[4-6]。已有文獻報道 2 型糖尿病合并周圍神經病變患者維生素 D 水平顯著降低；糖耐量減低發病率比 2 型糖尿病患病率更高，且起病時間隱匿，糖耐量減低患者可以并發周圍神經病變已經備受關注[7]。目前有關糖耐量減低合并周圍神經病變患者的維生素 D3 水平的探討尚較少見。本研究擬通過檢測糖耐量減低患者的血清 25-羥基維生素 D3 水平，了解糖耐量減低患者的維生素 D 營養狀況，并分析糖耐量減低并發周圍神經病變與維生素 D 之間的聯系。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2012 年 1 月—2014 年 7 月在我院內分泌科門診就診及健康管理中心行健康檢查的人群中診斷為糖耐量減低的 108 例患者，其中男 56 例，女 52 例；年齡 34～65 歲，平均（49.6±10.8）歲；有明確診斷的病程 0～10 年，平均 5.9 年。所有患者均符合 2007 年中國 2 型糖尿病防治指南的糖耐量減低診斷標準：口服葡萄糖耐量試驗空腹血糖<7 mmol/L，餐后 2 h 血糖 7.8～11.1 mmol/L。排除標準：① 有維生素 D 缺乏相關疾病（如原發性骨質疏松、佝僂病、原發性腎病等）及已經用維生素 D 治療的患者；② 嚴重大血管及微血管疾病、其他因素引起的神經病變，如頸腰椎病、各種神經元病、維生素 B12 缺乏、腦血管病后遺癥等；③ 嚴重心、肝、腎功能不全。根據患者是否合并周圍神經病變分為神經病變組（50 例）和非神經病變組（58 例），兩組患者的性別、年齡、體質量指數、血鈣、血磷、血肌酐等資料比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組間糖化血紅蛋白差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者的一般資料比較
1.2 方法
所有入組患者均進行詳細問診及體格檢查。所有患者均做口服葡萄糖耐量試驗，空腹抽取靜脈血做相關生物化學檢查。使用英國 IDS 公司的 25-羥基維生素 D 酶免疫試劑盒測定 25-羥基維生素 D3。使用肌電誘發電位儀（牛津，四通道）檢查神經傳導速度。周圍神經病變診斷參照 2013 版中國 2 型糖尿病防治指南糖尿病周圍神經病變診斷標準[8]，因部分患者無明確糖尿病病史，故只參照標準中的客觀指標：臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經病變相符；以下 5 項中有 2 項或 2 項以上異常者即可診斷：① 溫度覺異常；② 尼龍絲檢查足部感覺減退或消失；③ 振動覺異常；④ 踝反射消失；⑤ 神經傳導速度減慢。
1.3 評價指標
25-羥基維生素 D3≥30 ng/mL 為充足，20～29 ng/mL 為不足，<20 ng/mL 為缺乏[9]。
1.4 統計學方法
使用 GraphPad Prism 5 統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間的比較采用 t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，采用 χ2 檢驗。周圍神經病變危險因素分析采用 logistic 回歸分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 25-羥基維生素 D3 水平比較
神經病變組 25-羥基維生素 D3 水平明顯低于非神經病變組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組 25-羥基維生素 D3 充足、不足、缺乏的患者所占比例比較差異也有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者 25-羥基維生素 D3 水平比較
2.2 糖耐量減低合并周圍神經病變危險因素分析
以是否患周圍神經病變為因變量，25-羥基維生素 D3 水平、性別、年齡、體質量指數、血鈣、血磷、血肌酐、糖化血紅蛋白為自變量，進行二分類變量的 logistic 回歸分析，結果顯示 25-羥基維生素 D3、糖化血紅蛋白為糖耐量減低并發周圍神經病變的獨立危險因素。見表 3。
表3
神經病變危險因素分析
3 討論
維生素 D 是一種類固醇激素，25-羥基維生素 D3 是其在體內的主要存在形式，是評價維生素 D 營養狀態的金指標。維生素 D 在骨代謝相關疾病中的作用日益突出，除鈣磷代謝外，維生素 D 還具備很多非骨骼系統作用，包括減輕胰島素抵抗、調節免疫、抑制細胞增殖、抗炎等[10-11]，并與多種疾病相關[12-13]。由此導致的免疫紊亂、全身性炎癥反應以及胰島素的分泌和作用障礙均可能在糖尿病及其相關的糖代謝異常中發揮重要作用。關于維生素 D 與血糖控制、糖尿病并發癥發生之間的關系已有相關研究。糖尿病周圍神經病變是 2 型糖尿病最常見的并發癥之一，并且糖尿病前期就有周圍神經病變存在的可能，但糖耐量減低及糖耐量減低并發周圍神經病變期間維生素 D 的狀態報道少。
本研究結果顯示糖耐量減低合并周圍神經病變者血清 25-羥基維生素 D3 水平明顯低于非神經病變組，并且 25-羥基維生素 D3 缺乏者所占比例明顯較非神經病變組多。關于維生素 D 與糖尿病周圍神經病變之間關系已有較多研究，如 Shehab 等[14]研究認為維生素 D 水平與神經傳導相關。本研究結果表明糖耐量減低合并周圍神經病變和維生素 D 缺乏、糖化血紅蛋白減少均有關系。分析其可能原因有：① 維生素 D 有減輕胰島素抵抗、抗炎等的作用，可間接提高血糖控制水平。維生素 D 缺乏與周圍神經病變之間聯系是通過血糖發生的。② 維生素 D 通過免疫、炎癥等獨立作用于外周神經。補充維生素 D 對 2 型糖尿病患者血糖控制、改善胰島素抵抗和胰島 β 細胞功能的證據尚不充分，仍需大量高質量的研究證實[15]。結合本文 logistic 回歸分析表明，維生素 D 是糖耐量減低患者合并周圍神經病變的獨立危險因素的可能性較大。進一步證實還需要觀察補充維生素 D 后是否可以有效阻止或延緩周圍神經病變的發生和發展[13]。由于糖尿病周圍神經病變是糖尿病甚至糖耐量減低常見并發癥之一，患者往往生活質量下降，缺乏戶外活動以及日照時間少，可能是維生素 D 缺乏的原因之一。因此維生素 D 的缺乏及神經變化互為因果，形成惡性循環，補充維生素 D 可能對糖尿病周圍神經病變有預防或治療作用。
近年來，糖尿病發病率明顯增加，在我國糖耐量減低的發病率已達到 50.1%[1]，糖代謝異常導致的各種并發癥已經成為威脅人們健康的重要因素。其中糖尿病周圍神經病變發病率也較高[2]，對患者的生活影響較大，并且治療效果差。維生素 D 是重要的鈣離子調節因子，同時可以調節神經營養因子，這兩種因子在神經保護方面起重要作用[3]。血液中 25-羥基維生素 D3 水平被認為是評價人體維生素 D 營養狀態的最佳指標。維生素 D 缺乏在全世界均普遍存在[4-6]。已有文獻報道 2 型糖尿病合并周圍神經病變患者維生素 D 水平顯著降低；糖耐量減低發病率比 2 型糖尿病患病率更高，且起病時間隱匿，糖耐量減低患者可以并發周圍神經病變已經備受關注[7]。目前有關糖耐量減低合并周圍神經病變患者的維生素 D3 水平的探討尚較少見。本研究擬通過檢測糖耐量減低患者的血清 25-羥基維生素 D3 水平，了解糖耐量減低患者的維生素 D 營養狀況，并分析糖耐量減低并發周圍神經病變與維生素 D 之間的聯系。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2012 年 1 月—2014 年 7 月在我院內分泌科門診就診及健康管理中心行健康檢查的人群中診斷為糖耐量減低的 108 例患者，其中男 56 例，女 52 例；年齡 34～65 歲，平均（49.6±10.8）歲；有明確診斷的病程 0～10 年，平均 5.9 年。所有患者均符合 2007 年中國 2 型糖尿病防治指南的糖耐量減低診斷標準：口服葡萄糖耐量試驗空腹血糖<7 mmol/L，餐后 2 h 血糖 7.8～11.1 mmol/L。排除標準：① 有維生素 D 缺乏相關疾病（如原發性骨質疏松、佝僂病、原發性腎病等）及已經用維生素 D 治療的患者；② 嚴重大血管及微血管疾病、其他因素引起的神經病變，如頸腰椎病、各種神經元病、維生素 B12 缺乏、腦血管病后遺癥等；③ 嚴重心、肝、腎功能不全。根據患者是否合并周圍神經病變分為神經病變組（50 例）和非神經病變組（58 例），兩組患者的性別、年齡、體質量指數、血鈣、血磷、血肌酐等資料比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組間糖化血紅蛋白差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者的一般資料比較
1.2 方法
所有入組患者均進行詳細問診及體格檢查。所有患者均做口服葡萄糖耐量試驗，空腹抽取靜脈血做相關生物化學檢查。使用英國 IDS 公司的 25-羥基維生素 D 酶免疫試劑盒測定 25-羥基維生素 D3。使用肌電誘發電位儀（牛津，四通道）檢查神經傳導速度。周圍神經病變診斷參照 2013 版中國 2 型糖尿病防治指南糖尿病周圍神經病變診斷標準[8]，因部分患者無明確糖尿病病史，故只參照標準中的客觀指標：臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經病變相符；以下 5 項中有 2 項或 2 項以上異常者即可診斷：① 溫度覺異常；② 尼龍絲檢查足部感覺減退或消失；③ 振動覺異常；④ 踝反射消失；⑤ 神經傳導速度減慢。
1.3 評價指標
25-羥基維生素 D3≥30 ng/mL 為充足，20～29 ng/mL 為不足，<20 ng/mL 為缺乏[9]。
1.4 統計學方法
使用 GraphPad Prism 5 統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間的比較采用 t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，采用 χ2 檢驗。周圍神經病變危險因素分析采用 logistic 回歸分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 25-羥基維生素 D3 水平比較
神經病變組 25-羥基維生素 D3 水平明顯低于非神經病變組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組 25-羥基維生素 D3 充足、不足、缺乏的患者所占比例比較差異也有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者 25-羥基維生素 D3 水平比較
2.2 糖耐量減低合并周圍神經病變危險因素分析
以是否患周圍神經病變為因變量，25-羥基維生素 D3 水平、性別、年齡、體質量指數、血鈣、血磷、血肌酐、糖化血紅蛋白為自變量，進行二分類變量的 logistic 回歸分析，結果顯示 25-羥基維生素 D3、糖化血紅蛋白為糖耐量減低并發周圍神經病變的獨立危險因素。見表 3。
表3
神經病變危險因素分析
3 討論
維生素 D 是一種類固醇激素，25-羥基維生素 D3 是其在體內的主要存在形式，是評價維生素 D 營養狀態的金指標。維生素 D 在骨代謝相關疾病中的作用日益突出，除鈣磷代謝外，維生素 D 還具備很多非骨骼系統作用，包括減輕胰島素抵抗、調節免疫、抑制細胞增殖、抗炎等[10-11]，并與多種疾病相關[12-13]。由此導致的免疫紊亂、全身性炎癥反應以及胰島素的分泌和作用障礙均可能在糖尿病及其相關的糖代謝異常中發揮重要作用。關于維生素 D 與血糖控制、糖尿病并發癥發生之間的關系已有相關研究。糖尿病周圍神經病變是 2 型糖尿病最常見的并發癥之一，并且糖尿病前期就有周圍神經病變存在的可能，但糖耐量減低及糖耐量減低并發周圍神經病變期間維生素 D 的狀態報道少。
本研究結果顯示糖耐量減低合并周圍神經病變者血清 25-羥基維生素 D3 水平明顯低于非神經病變組，并且 25-羥基維生素 D3 缺乏者所占比例明顯較非神經病變組多。關于維生素 D 與糖尿病周圍神經病變之間關系已有較多研究，如 Shehab 等[14]研究認為維生素 D 水平與神經傳導相關。本研究結果表明糖耐量減低合并周圍神經病變和維生素 D 缺乏、糖化血紅蛋白減少均有關系。分析其可能原因有：① 維生素 D 有減輕胰島素抵抗、抗炎等的作用，可間接提高血糖控制水平。維生素 D 缺乏與周圍神經病變之間聯系是通過血糖發生的。② 維生素 D 通過免疫、炎癥等獨立作用于外周神經。補充維生素 D 對 2 型糖尿病患者血糖控制、改善胰島素抵抗和胰島 β 細胞功能的證據尚不充分，仍需大量高質量的研究證實[15]。結合本文 logistic 回歸分析表明，維生素 D 是糖耐量減低患者合并周圍神經病變的獨立危險因素的可能性較大。進一步證實還需要觀察補充維生素 D 后是否可以有效阻止或延緩周圍神經病變的發生和發展[13]。由于糖尿病周圍神經病變是糖尿病甚至糖耐量減低常見并發癥之一，患者往往生活質量下降，缺乏戶外活動以及日照時間少，可能是維生素 D 缺乏的原因之一。因此維生素 D 的缺乏及神經變化互為因果，形成惡性循環，補充維生素 D 可能對糖尿病周圍神經病變有預防或治療作用。
