注射是醫療、預防、保健服務中最常使用的技術手段，而不安全注射已成為嚴重的公共衛生安全問題，在發展中國家尤為突出。不安全注射主要與缺乏安全注射的意識和知識、缺乏有效的方法和設備、經濟利益趨勢導致注射濫用以及缺乏安全注射監管體系等密切相關。安全注射不僅是醫院感染防控和醫務人員職業安全保障的基本措施，也體現了醫療衛生保健機構的整體管理水平和醫療質量。安全注射的管理是系統工程，涉及到國家政策和法規、教育培訓、產品和技術改進及監督管理等方面，應積極采取有效措施推動和促進我國安全注射質量的持續改進，保障注射安全。
引用本文： 張慧, 尹維佳, 喬甫, 朱仕超, 李婧聞, 黃靜, 宗志勇. 安全注射的現狀及管理對策. 華西醫學, 2015, 30(12): 2377-2380. doi: 10.7507/1002-0179.20150681 復制
注射是醫療、預防、保健服務中最常使用的技術手段。據世界衛生組織的統計資料顯示，全球每年實施注射治療約120億人次，其中約50%是不安全的[1]。而不安全的注射操作每年導致130萬人死亡，損失2 600萬生命年，造成5.35億美元直接醫療費用負擔[2]。世界衛生組織于2014年采用最新數據進行的一項研究顯示，2010年不安全注射導致170多萬人感染了乙型肝炎病毒，31.5萬人感染了丙型肝炎病毒，33 800人感染了艾滋病毒[3]。不安全注射已成為全球公共衛生領域關注的焦點，現將安全注射的現狀及管理對策綜述如下。
1 安全注射的定義
世界衛生組織/全球安全注射網絡對安全注射的定義為：“注射、穿刺采血（抽血）、穿刺針采血操作或靜脈置入器材，應對接受注射者無害，不會給注射帶來可避免的暴露風險，注射廢物不對他人造成危害”[4]。注射時任何一方面如果存在不安全的因素，均為不安全注射。安全注射涉及到標準預防、環境清潔消毒、醫用物品清潔消毒滅菌、無菌操作、皮膚消毒、一次性醫療用品管理、醫療廢物處理和合理用藥，不僅是醫院感染防控和醫務人員職業安全保障的基本措施，也體現了醫療衛生保健機構的整體管理水平和醫療質量。
2 國內外安全注射的現狀
2.1 注射濫用
Hutin等[5]對全球10個地區（不包括絕對富裕和發達國家）的注射現狀研究顯示，注射率達1.7～11.3次/（人·年），而重復使用未經消毒注射器的比例為1.2%～75.0%，以東南亞地區、中東地區最高。注射藥物，尤其是抗菌藥物的過度使用導致非必要注射次數增加，也造成了不安全注射頻率的增加。Yan等[6]對我國中部的595名農村人口進行了注射率和安全注射知識知曉率的調查，結果發現192人在過去3個月內至少接受過1次注射治療，注射率高達32.3%。
2.2 缺乏安全注射的設施設備和正確方法
研究顯示，全球范圍內有1.2%～75%的注射是重復使用未經消毒的注射器或針頭進行[7]。Ismail等[8]對埃及1 100名醫務人員安全注射行為的研究顯示，被調查的25家醫療機構均缺乏注射管理制度和安全注射所需設施設備，僅41.0%的使用后注射器進行了正確的針頭處理，13.2%的醫護人員重復使用注射器和針頭。同時，不徹底消毒針頭和注射器是導致血源性病原體傳播的一個重要原因[9-10]。Gupta等[11]報道，印度某地由于1名醫生重復使用污染的注射器和針頭進行注射治療，導致該地區乙型肝炎暴發，隨機抽查的25例患者乙型肝炎表面抗原均為陽性。甚至在發達國家，仍然存在因不安全注射而導致的血源性病原體傳播事件[12-13]。據報道，2001年－2011年美國至少17個州發生了35起不安全注射導致的血源性病原體傳播事件，約牽涉130 198例患者，其中44%是因違反了抽吸共享藥物（如單劑量或多劑量小瓶藥物）時共用同一個注射器[14]。
2.3 銳器傷
醫務人員是發生銳器傷的高危人群，而不安全注射極易導致銳器傷，從而引起血源性職業暴露和感染。導致銳器傷發生的常見原因為雙手回套針帽。Abkar等[15]對也門2所醫院進行了1 600次注射操作的觀察，結果發現2所醫院均存在不安全注射行為，其中回套針帽發生率最高，分別為61.1%和36.8%。Omorogbe等[16]對尼日利亞某醫院的122名護士開展了安全注射操作方面的問卷調查，結果表明23.0%的護士長期回套針帽，32.8%的護士有時回套針帽，且58.2%的護士發生過針刺傷，卻僅有0.6%的護士采取過暴露后的預防。據研究顯示，我國銳器傷發生頻率較高，達0.41～9.71次/（人·年），其發生主要與回套針帽、醫療廢物處置和靜脈注射等操作有關[17-21]。
2.4 醫療廢物處置不合理
注射器具使用后處理不當，易對環境和公眾造成潛在危害。未經安全處置的使用后注射器具極易被清洗后重新包裝、再出售。Gyawali等[22]對尼泊爾巴格隆區初級衛生保健工作者安全注射理論和實踐情況開展了調查，結果發現所有被調查的醫療機構缺乏安全注射管理規范和醫療廢物管理指南，醫務人員在丟棄生物醫學廢物時未采取任何安全措施，甚至未接受過相關的教育培訓，安全注射仍然存在灰色地帶。同時，由于經濟因素，一些醫療機構仍不能確保提供醫療廢物處置的設備以滿足安全注射的需要，如銳器盒等。李映蘭等[23]調查表明，部分基層醫療機構用耐刺容器代替銳器盒并重復使用，且采用不規范的焚燒爐，導致針頭部分無法融化。
3 影響安全注射的主要因素
3.1 缺乏安全注射的意識與知識
醫務人員、患者及公眾對安全注射重視程度不高，注射意識淡薄，安全注射知識匱乏[24]。醫務人員回套針帽現象普遍，醫療廢物處理不當，注射操作不當引起銳器傷。一些發展中國家由于經濟和衛生事業發展失衡，貧困地區人群大多不了解不安全注射的危害，安全注射現狀不容樂觀。胡明霞等[25]對45家基層醫療機構的調查發現，基層醫護人員和居民對安全注射概念理解正確率分別僅為62.2%和31.1%，而使用后針頭與普通垃圾混裝占15.6%。
3.2 缺乏安全注射的有效方法和設備
在發展中國家，醫療衛生機構分散、資金有限，尤其是在貧窮邊遠地區，安全注射所需的設施設備如自毀式注射器、銳器盒及醫療廢物處置設備等均非常缺乏，嚴重妨礙安全注射工作的深入開展。盡管世界衛生組織、聯合國兒童基金會、聯合國人口基金會等組織發出聯合聲明全球在2003年底以前應全部實現使用自毀式注射器進行疫苗注射，但對于普通臨床注射沒有提出明確目標[26]。張國增等[27]研究表明，因社會關注不夠、研究資料較少制約了護士對自毀式注射器的認知，同時其價格較高、使用不方便、醫院不愿購買等因素大大限制了自毀式注射器的臨床應用。
3.3 經濟利益趨勢導致注射濫用
為提高醫院經濟效益，醫生給予患者不必要的注射，從而導致注射濫用。特別是在經濟落后的地區，濫用注射現象尤為突出[28]。注射濫用與抗菌藥物濫用密切相關，由于抗菌藥物的濫用，細菌耐藥譜增多，從而增加了注射的濫用[29]。
3.4 缺乏安全注射的監管體系
目前多數國家尚未建立安全注射的監測與評價系統，對于安全注射的現狀、造成的危害、政策規范、控制措施等主要是依據專題調查而得出，不利于安全注射的宏觀管理[2]。有研究指出，盡管印度政府實施了生物醫療廢物法，仍有77%的醫療機構存在不安全注射現象，如煮沸消毒、回套針帽、血液體液暴露，安全注射相關法規未能真正落實[30]。
4 安全注射的管理對策
4.1 制定和規范安全注射的政策及法規
各國政府應把安全注射列為預防醫院感染的重要內容之一，制定和嚴格執行有關安全注射的政策和法規，建立安全注射監督檢查制度，定期開展安全注射的監測和評估，及時發現存在問題和薄弱環節，積極采取切實可行的干預措施[31]，確保注射安全、合理、有效。
4.2 宣傳、教育、培訓
4.2.1 宣傳
安全注射全球網絡強調實現安全注射的關鍵策略之一是“信息傳播、教育和交流并且改變衛生保健工作者和患者行為”。要有針對性地開展宣傳教育，增強醫務人員和公眾的安全注射意識，同時發揮公眾對醫務人員的監督作用。有研究指出，衛生保健提供者過多地開注射治療處方，主要與患者認為注射比口服效果好的錯誤觀念相關[32]。因此，各級醫療組織和機構應努力宣傳，推動社會關注注射，讓社會充分知曉注射的必要性和風險，減少不必要的注射，減少過度醫療。
4.2.2 教育
因病施治，合理用藥，盡量使用口服藥物，最大限度地降低注射率，是減少不安全注射的有效措施。應通過多種形式使衛生管理人員、醫生、護士、患者以及廣大民眾認識到安全注射的重要性、不安全注射和濫用注射的危害，樹立安全注射意識，實施安全注射，避免醫療上過多使用注射[33]。同時，對公眾進行安全注射教育，提高其安全注射意識，有效形成對醫療衛生人員的監督。
4.2.3 培訓
創建安全注射培訓課程體系，針對醫護人員開展系統培訓，并對其實施效果進行評價，以提高醫護人員的安全注射知識和技能，減少注射濫用，保證注射安全。比如結合制訂的國家規范及細則，由省級醫院感染管理質量控制中心利用各類培訓班、會議、網絡等形式，組織醫務人員進行安全注射、血源性職業防護和醫療廢物處理的教育培訓，使醫務人員充分了解安全注射相關知識。
4.3 提高和改進技術
4.3.1 注射器
1999年世界衛生組織建議會員國使用具有安全特征的針頭，以預防感染及其擴散所引起的疾病流行，然而大多數國家在經濟上沒有能力負擔這些新技術。2000年世界衛生組織、聯合國兒童基金會等國際組織開始致力于推廣使用自毀式注射器，我國也引進此項生產技術并逐步推廣，因其可自動毀型，杜絕交叉感染及疾病的醫源性傳播。而安全式注射器在自毀式注射器基礎上，增加了對醫護人員的保護，醫護人員使用前不需經過大量培訓，雖然結構復雜、制造成本高，但其是目前最理想的一次性注射器替代品[34-35]。因此，在減少不必要注射的基礎上，推廣使用安全型注射器具是預防和減少銳器傷職業暴露最有效的方法之一。由于經濟發展不均衡導致醫療資源分配的差異，應因地制宜采取不同層面的全球“安全注射”行動計劃，欠發達國家和地區首要問題是減少復用注射器具的使用，推廣使用一次性注射器具，發達國家和地區應逐步推廣使用安全型注射器具。
4.3.2 醫療廢物處理設備
各級醫療機構應以安全和適當方式管理醫療廢物，根據自身條件，制作和使用符合要求的銳器盒，并采取符合國家醫療廢物管理相關法律法規要求的醫療廢物處理方式[36-37]。注射器材使用后，應加強無害化處理，確保安全回收及銷毀[38]。焚燒和掩埋的處理成本相對較低，是目前在村衛生室水平最適合的一次性注射器處理方法，但對于鄉級和縣級衛生機構而言，消毒、毀型和回收是目前較為適宜的處理一次性注射器的方法。
4.4 管理、監督
國家、省級和地市級醫院感染管理質量控制中心應將安全注射納入自身對各級各類醫療衛生保健機構的監管中。各級各類醫療衛生保健機構應定期對醫護人員進行安全注射的實施情況進行檢查和督導，把安全注射列為對醫護人員晉升考核和醫院評比的重要內容。
5 結語
安全注射的管理是系統工程，涉及到國家政策和法規、教育培訓、產品和技術改進及監督管理等多個方面。推行安全注射，不僅能有效減少醫院感染的傳播，還能保障患者安全，減少患者醫療費用[39]。因此，應積極采取有效措施推動和促進安全注射質量的持續改進，保障注射安全。
注射是醫療、預防、保健服務中最常使用的技術手段。據世界衛生組織的統計資料顯示，全球每年實施注射治療約120億人次，其中約50%是不安全的[1]。而不安全的注射操作每年導致130萬人死亡，損失2 600萬生命年，造成5.35億美元直接醫療費用負擔[2]。世界衛生組織于2014年采用最新數據進行的一項研究顯示，2010年不安全注射導致170多萬人感染了乙型肝炎病毒，31.5萬人感染了丙型肝炎病毒，33 800人感染了艾滋病毒[3]。不安全注射已成為全球公共衛生領域關注的焦點，現將安全注射的現狀及管理對策綜述如下。
1 安全注射的定義
世界衛生組織/全球安全注射網絡對安全注射的定義為：“注射、穿刺采血（抽血）、穿刺針采血操作或靜脈置入器材，應對接受注射者無害，不會給注射帶來可避免的暴露風險，注射廢物不對他人造成危害”[4]。注射時任何一方面如果存在不安全的因素，均為不安全注射。安全注射涉及到標準預防、環境清潔消毒、醫用物品清潔消毒滅菌、無菌操作、皮膚消毒、一次性醫療用品管理、醫療廢物處理和合理用藥，不僅是醫院感染防控和醫務人員職業安全保障的基本措施，也體現了醫療衛生保健機構的整體管理水平和醫療質量。
2 國內外安全注射的現狀
2.1 注射濫用
Hutin等[5]對全球10個地區（不包括絕對富裕和發達國家）的注射現狀研究顯示，注射率達1.7～11.3次/（人·年），而重復使用未經消毒注射器的比例為1.2%～75.0%，以東南亞地區、中東地區最高。注射藥物，尤其是抗菌藥物的過度使用導致非必要注射次數增加，也造成了不安全注射頻率的增加。Yan等[6]對我國中部的595名農村人口進行了注射率和安全注射知識知曉率的調查，結果發現192人在過去3個月內至少接受過1次注射治療，注射率高達32.3%。
2.2 缺乏安全注射的設施設備和正確方法
研究顯示，全球范圍內有1.2%～75%的注射是重復使用未經消毒的注射器或針頭進行[7]。Ismail等[8]對埃及1 100名醫務人員安全注射行為的研究顯示，被調查的25家醫療機構均缺乏注射管理制度和安全注射所需設施設備，僅41.0%的使用后注射器進行了正確的針頭處理，13.2%的醫護人員重復使用注射器和針頭。同時，不徹底消毒針頭和注射器是導致血源性病原體傳播的一個重要原因[9-10]。Gupta等[11]報道，印度某地由于1名醫生重復使用污染的注射器和針頭進行注射治療，導致該地區乙型肝炎暴發，隨機抽查的25例患者乙型肝炎表面抗原均為陽性。甚至在發達國家，仍然存在因不安全注射而導致的血源性病原體傳播事件[12-13]。據報道，2001年－2011年美國至少17個州發生了35起不安全注射導致的血源性病原體傳播事件，約牽涉130 198例患者，其中44%是因違反了抽吸共享藥物（如單劑量或多劑量小瓶藥物）時共用同一個注射器[14]。
2.3 銳器傷
醫務人員是發生銳器傷的高危人群，而不安全注射極易導致銳器傷，從而引起血源性職業暴露和感染。導致銳器傷發生的常見原因為雙手回套針帽。Abkar等[15]對也門2所醫院進行了1 600次注射操作的觀察，結果發現2所醫院均存在不安全注射行為，其中回套針帽發生率最高，分別為61.1%和36.8%。Omorogbe等[16]對尼日利亞某醫院的122名護士開展了安全注射操作方面的問卷調查，結果表明23.0%的護士長期回套針帽，32.8%的護士有時回套針帽，且58.2%的護士發生過針刺傷，卻僅有0.6%的護士采取過暴露后的預防。據研究顯示，我國銳器傷發生頻率較高，達0.41～9.71次/（人·年），其發生主要與回套針帽、醫療廢物處置和靜脈注射等操作有關[17-21]。
2.4 醫療廢物處置不合理
注射器具使用后處理不當，易對環境和公眾造成潛在危害。未經安全處置的使用后注射器具極易被清洗后重新包裝、再出售。Gyawali等[22]對尼泊爾巴格隆區初級衛生保健工作者安全注射理論和實踐情況開展了調查，結果發現所有被調查的醫療機構缺乏安全注射管理規范和醫療廢物管理指南，醫務人員在丟棄生物醫學廢物時未采取任何安全措施，甚至未接受過相關的教育培訓，安全注射仍然存在灰色地帶。同時，由于經濟因素，一些醫療機構仍不能確保提供醫療廢物處置的設備以滿足安全注射的需要，如銳器盒等。李映蘭等[23]調查表明，部分基層醫療機構用耐刺容器代替銳器盒并重復使用，且采用不規范的焚燒爐，導致針頭部分無法融化。
3 影響安全注射的主要因素
3.1 缺乏安全注射的意識與知識
醫務人員、患者及公眾對安全注射重視程度不高，注射意識淡薄，安全注射知識匱乏[24]。醫務人員回套針帽現象普遍，醫療廢物處理不當，注射操作不當引起銳器傷。一些發展中國家由于經濟和衛生事業發展失衡，貧困地區人群大多不了解不安全注射的危害，安全注射現狀不容樂觀。胡明霞等[25]對45家基層醫療機構的調查發現，基層醫護人員和居民對安全注射概念理解正確率分別僅為62.2%和31.1%，而使用后針頭與普通垃圾混裝占15.6%。
3.2 缺乏安全注射的有效方法和設備
在發展中國家，醫療衛生機構分散、資金有限，尤其是在貧窮邊遠地區，安全注射所需的設施設備如自毀式注射器、銳器盒及醫療廢物處置設備等均非常缺乏，嚴重妨礙安全注射工作的深入開展。盡管世界衛生組織、聯合國兒童基金會、聯合國人口基金會等組織發出聯合聲明全球在2003年底以前應全部實現使用自毀式注射器進行疫苗注射，但對于普通臨床注射沒有提出明確目標[26]。張國增等[27]研究表明，因社會關注不夠、研究資料較少制約了護士對自毀式注射器的認知，同時其價格較高、使用不方便、醫院不愿購買等因素大大限制了自毀式注射器的臨床應用。
3.3 經濟利益趨勢導致注射濫用
為提高醫院經濟效益，醫生給予患者不必要的注射，從而導致注射濫用。特別是在經濟落后的地區，濫用注射現象尤為突出[28]。注射濫用與抗菌藥物濫用密切相關，由于抗菌藥物的濫用，細菌耐藥譜增多，從而增加了注射的濫用[29]。
3.4 缺乏安全注射的監管體系
目前多數國家尚未建立安全注射的監測與評價系統，對于安全注射的現狀、造成的危害、政策規范、控制措施等主要是依據專題調查而得出，不利于安全注射的宏觀管理[2]。有研究指出，盡管印度政府實施了生物醫療廢物法，仍有77%的醫療機構存在不安全注射現象，如煮沸消毒、回套針帽、血液體液暴露，安全注射相關法規未能真正落實[30]。
4 安全注射的管理對策
4.1 制定和規范安全注射的政策及法規
各國政府應把安全注射列為預防醫院感染的重要內容之一，制定和嚴格執行有關安全注射的政策和法規，建立安全注射監督檢查制度，定期開展安全注射的監測和評估，及時發現存在問題和薄弱環節，積極采取切實可行的干預措施[31]，確保注射安全、合理、有效。
4.2 宣傳、教育、培訓
4.2.1 宣傳
安全注射全球網絡強調實現安全注射的關鍵策略之一是“信息傳播、教育和交流并且改變衛生保健工作者和患者行為”。要有針對性地開展宣傳教育，增強醫務人員和公眾的安全注射意識，同時發揮公眾對醫務人員的監督作用。有研究指出，衛生保健提供者過多地開注射治療處方，主要與患者認為注射比口服效果好的錯誤觀念相關[32]。因此，各級醫療組織和機構應努力宣傳，推動社會關注注射，讓社會充分知曉注射的必要性和風險，減少不必要的注射，減少過度醫療。
4.2.2 教育
因病施治，合理用藥，盡量使用口服藥物，最大限度地降低注射率，是減少不安全注射的有效措施。應通過多種形式使衛生管理人員、醫生、護士、患者以及廣大民眾認識到安全注射的重要性、不安全注射和濫用注射的危害，樹立安全注射意識，實施安全注射，避免醫療上過多使用注射[33]。同時，對公眾進行安全注射教育，提高其安全注射意識，有效形成對醫療衛生人員的監督。
4.2.3 培訓
創建安全注射培訓課程體系，針對醫護人員開展系統培訓，并對其實施效果進行評價，以提高醫護人員的安全注射知識和技能，減少注射濫用，保證注射安全。比如結合制訂的國家規范及細則，由省級醫院感染管理質量控制中心利用各類培訓班、會議、網絡等形式，組織醫務人員進行安全注射、血源性職業防護和醫療廢物處理的教育培訓，使醫務人員充分了解安全注射相關知識。
4.3 提高和改進技術
4.3.1 注射器
1999年世界衛生組織建議會員國使用具有安全特征的針頭，以預防感染及其擴散所引起的疾病流行，然而大多數國家在經濟上沒有能力負擔這些新技術。2000年世界衛生組織、聯合國兒童基金會等國際組織開始致力于推廣使用自毀式注射器，我國也引進此項生產技術并逐步推廣，因其可自動毀型，杜絕交叉感染及疾病的醫源性傳播。而安全式注射器在自毀式注射器基礎上，增加了對醫護人員的保護，醫護人員使用前不需經過大量培訓，雖然結構復雜、制造成本高，但其是目前最理想的一次性注射器替代品[34-35]。因此，在減少不必要注射的基礎上，推廣使用安全型注射器具是預防和減少銳器傷職業暴露最有效的方法之一。由于經濟發展不均衡導致醫療資源分配的差異，應因地制宜采取不同層面的全球“安全注射”行動計劃，欠發達國家和地區首要問題是減少復用注射器具的使用，推廣使用一次性注射器具，發達國家和地區應逐步推廣使用安全型注射器具。
4.3.2 醫療廢物處理設備
各級醫療機構應以安全和適當方式管理醫療廢物，根據自身條件，制作和使用符合要求的銳器盒，并采取符合國家醫療廢物管理相關法律法規要求的醫療廢物處理方式[36-37]。注射器材使用后，應加強無害化處理，確保安全回收及銷毀[38]。焚燒和掩埋的處理成本相對較低，是目前在村衛生室水平最適合的一次性注射器處理方法，但對于鄉級和縣級衛生機構而言，消毒、毀型和回收是目前較為適宜的處理一次性注射器的方法。
4.4 管理、監督
國家、省級和地市級醫院感染管理質量控制中心應將安全注射納入自身對各級各類醫療衛生保健機構的監管中。各級各類醫療衛生保健機構應定期對醫護人員進行安全注射的實施情況進行檢查和督導，把安全注射列為對醫護人員晉升考核和醫院評比的重要內容。
5 結語
安全注射的管理是系統工程，涉及到國家政策和法規、教育培訓、產品和技術改進及監督管理等多個方面。推行安全注射，不僅能有效減少醫院感染的傳播，還能保障患者安全，減少患者醫療費用[39]。因此，應積極采取有效措施推動和促進安全注射質量的持續改進，保障注射安全。