引用本文： 李丹, 吳春霖, 張建梅, 楊杰, 杜春萍. 膀胱沖洗頻率對脊髓損傷患者預防尿路感染的效果分析. 華西醫學, 2015, 30(12): 2326-2328. doi: 10.7507/1002-0179.20150666 復制
脊髓損傷患者常由于神經源性膀胱導致排尿困難，只能通過導尿方式解決，由此常發生導尿管相關泌尿道感染（CAUTI）[1]。除了采取消毒、手衛生等感染控制措施外，臨床上常以膀胱沖洗的方式在達到其相應治療目的的同時能預防感染。然而由于缺乏循證醫學證據，感染控制專家并不推薦常規膀胱沖洗以預防長期留置導尿管患者的CAUTI[2]。我科對于脊髓損傷需要導尿的患者通常采用清潔間歇導尿，本研究探討了對這類患者增加膀胱沖洗頻率是否能起到預防感染的目的。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年7月－2013年7月在我院康復科收治285例清潔間歇導尿并行膀胱沖洗的截癱患者，排除首次導尿時存在泌尿道感染的患者，最后納入278例。其中男177例，女101例；年齡18～63歲，平均（39.3±10.2）歲。經患者知情同意后根據擲硬幣法將其隨機分為試驗組與對照組。試驗組141例，男92例，女49例；年齡18～61歲，平均（40.4±9.5）歲；完全性損傷30例，不完全性損傷111例。對照組137例，男85例，女52例；年齡19～63歲，平均（38.4±11.8）歲；完全性損傷27例，不完全性損傷110例。兩組患者性別、年齡、損傷類型差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
試驗組膀胱沖洗頻率為2次/周（每周一、四各1次），對照組膀胱沖洗頻率為1次/d，沖洗時間一般在上午，沖洗液均選用生理鹽水。兩組患者均于首次導尿時及導尿后48 h、7 d、14 d留取中段尿液送檢驗科行微生物培養。比較兩組患者導尿后48 h、 7 d、14 d的CAUTI發生率。感染診斷標準按照原衛生部《醫院感染診斷標準（試行）》[3]執行。
1.3 清潔間歇導尿與膀胱沖洗方法
清潔間歇導尿前首先評估患者的自理能力、合作程度及耐受力，并評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。備齊用物后至患者床旁，核對信息并交代導尿目的及注意事項后開始操作[4]。
操作要點：①用肥皂或清潔液清洗患者的會陰部，做好手衛生，在導尿管外部充分涂抹潤滑油以減少插入阻力。②手持導尿管插入尿道，并徐徐推入（女性為6～8 cm，男性為18～20 cm），直到尿液從導尿管中排出。男性患者插入尿道時應注意保護3個狹窄和2個彎曲部分（尿道外口、尿道內口、尿道膜部，恥骨前彎和恥骨下彎）。③導尿過程中，操作者可以用手指輕敲患者的下腹部或輕拉陰毛，以刺激膀胱收縮幫助排尿。④導尿成功后，應保持尿管位置，直到尿液完全排出。不應立即拔除尿管，應在緩慢拔除尿管的同時，囑患者屏氣增加腹壓或輕壓膀胱區，使膀胱徹底排空，無殘余尿存在。⑤記錄并評估每次自解小便量、殘余尿量、導出小便量，以及每日總入量和總出量。
導尿期間嚴格控制飲水量，保證1 500～2 000 mL/d飲水攝入，要求做到均勻攝入，避免短時間內大量飲水。清潔間歇導尿還要求嚴格掌握間歇時間，每4～6小時導尿1次，每日導尿不超過6次。如患者2次導尿之間能自解小便＜100 mL，殘余尿量＜300 mL時，每6小時導尿1次；如患者2次導尿之間能自解小便100～200 mL，殘余尿量＜200 mL時，每8小時導尿1次；當殘余尿量＜80 mL時，可停止導尿。
膀胱沖洗方法參考相關文獻，采用加壓膀胱沖洗技術進行[5]。沖洗前應先將尿液完全排出，沖洗過程中注意觀察患者的面色、生命體征等變化，嚴防發生植物神經功能過反射，同時應嚴密觀察吸出物的性狀。每次應將注入量完全抽吸出膀胱，吸出液體不得再注入膀胱，若抽吸出液體量少于注入液量，應查明原因。
1.4 統計學方法
利用Stata 13.1軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差予以統計描述，并采用t檢驗作統計推斷；計數資料采用百分比予以統計描述，并采用χ2檢驗作統計推斷。檢驗水準α=0.05。
2 結果
278例患者導尿后48 h、7 d、14 d，CAUTI發生率分別為2.52%、15.83%、28.78%，兩組各時段感染率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。這些感染主要由于導管護理及導尿操作污染引起，以無癥狀菌尿癥為主，部分患者有發熱和尿痛，對這些患者立即拔管，消毒后重插管，并行抗感染治療。
表1
兩組患者導尿后各時間點CAUTI發生情況[例（%）]
3 討論
3.1 脊髓損傷患者留置導尿管存在CAUTI風險
因為脊髓損傷需長期臥床，多數患者都有神經源性膀胱功能障礙，不能自行解小便，需長期安置保留尿管，既不安全又容易發生尿路感染，所以采用由患者家屬或陪護掌握的清潔間歇導尿的方法既解決了患者回歸社會、回歸家庭后進行導尿的難題[6]，同時也減少了患者導尿的高昂費用，是一種易行、簡單、經濟的方法。
有研究表明，病情重、年齡大及尿管留置時間長是導尿管相關感染的主要因素，規范留置導尿管患者的護理與管理，盡可能縮短尿管留置時間是預防控制導尿管相關感染的重要措施[7, 8]。患者家屬在進行導尿時也可能由于操作不當從而損傷尿道黏膜，或者未嚴格執行手衛生或未徹底清潔消毒等原因，導致患者發生CAUTI。
3.2 頻繁膀胱沖洗預防泌尿道感染效果不顯著
對于脊髓損傷并長期留置導尿管或清潔間歇導尿的患者，一般認為可通過沖洗膀胱、稀釋尿液以達到維持尿液通暢和清潔膀胱的作用。同時通過清除膀胱內的血凝塊、黏液、細菌等異物，預防感染的發生，并防止嚴重血尿患者膀胱內血塊形成。然而很多研究認為，對于長期留置導尿管的患者，膀胱沖洗不能有效地預防和降低尿路感染的發生率[2]。本研究亦說明該方法對清潔間歇導尿的患者作用亦然。
本研究發現試驗組進行2次/周的膀胱沖洗與對照組進行1次/d膀胱沖洗相比較，CAUTI發生率差異無統計學意義（P＞0.05），即本試驗尚不能證實每日膀胱沖洗在預防CAUTI方面存在價值。事實上，近年來對于膀胱沖洗預防CAUTI一直存在爭議，有學者認為，頻繁地膀胱沖洗可損傷膀胱黏膜，破壞其自身防御機制，增加泌尿道感染的風險[9]。有學者建議，盡量減少外源性膀胱沖洗，鼓勵有條件的患者大量飲水，通過生理性膀胱沖洗以達到預防感染的目的[10, 11]。
本研究中膀胱沖洗采用的均是生理鹽水，然而有研究者認為采用呋喃西林等消毒殺菌劑進行膀胱沖洗可以起到預防感染的作用[12]。由于這種方式存在濫用抗菌藥物的嫌疑并可能造成細菌耐藥或菌群失調，一般得不到感染控制專家的支持，通常在工作中不推薦采用抗菌藥物進行膀胱沖洗。
綜上所述，對于脊髓損傷留置導尿管并行清潔間歇導尿的患者，頻繁給予膀胱沖洗并不能預防CAUTI的發生。當較低頻率的膀胱沖洗能達到相應治療目的時，不建議給予較高頻率的膀胱沖洗。
脊髓損傷患者常由于神經源性膀胱導致排尿困難，只能通過導尿方式解決，由此常發生導尿管相關泌尿道感染（CAUTI）[1]。除了采取消毒、手衛生等感染控制措施外，臨床上常以膀胱沖洗的方式在達到其相應治療目的的同時能預防感染。然而由于缺乏循證醫學證據，感染控制專家并不推薦常規膀胱沖洗以預防長期留置導尿管患者的CAUTI[2]。我科對于脊髓損傷需要導尿的患者通常采用清潔間歇導尿，本研究探討了對這類患者增加膀胱沖洗頻率是否能起到預防感染的目的。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年7月－2013年7月在我院康復科收治285例清潔間歇導尿并行膀胱沖洗的截癱患者，排除首次導尿時存在泌尿道感染的患者，最后納入278例。其中男177例，女101例；年齡18～63歲，平均（39.3±10.2）歲。經患者知情同意后根據擲硬幣法將其隨機分為試驗組與對照組。試驗組141例，男92例，女49例；年齡18～61歲，平均（40.4±9.5）歲；完全性損傷30例，不完全性損傷111例。對照組137例，男85例，女52例；年齡19～63歲，平均（38.4±11.8）歲；完全性損傷27例，不完全性損傷110例。兩組患者性別、年齡、損傷類型差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
試驗組膀胱沖洗頻率為2次/周（每周一、四各1次），對照組膀胱沖洗頻率為1次/d，沖洗時間一般在上午，沖洗液均選用生理鹽水。兩組患者均于首次導尿時及導尿后48 h、7 d、14 d留取中段尿液送檢驗科行微生物培養。比較兩組患者導尿后48 h、 7 d、14 d的CAUTI發生率。感染診斷標準按照原衛生部《醫院感染診斷標準（試行）》[3]執行。
1.3 清潔間歇導尿與膀胱沖洗方法
清潔間歇導尿前首先評估患者的自理能力、合作程度及耐受力，并評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。備齊用物后至患者床旁，核對信息并交代導尿目的及注意事項后開始操作[4]。
操作要點：①用肥皂或清潔液清洗患者的會陰部，做好手衛生，在導尿管外部充分涂抹潤滑油以減少插入阻力。②手持導尿管插入尿道，并徐徐推入（女性為6～8 cm，男性為18～20 cm），直到尿液從導尿管中排出。男性患者插入尿道時應注意保護3個狹窄和2個彎曲部分（尿道外口、尿道內口、尿道膜部，恥骨前彎和恥骨下彎）。③導尿過程中，操作者可以用手指輕敲患者的下腹部或輕拉陰毛，以刺激膀胱收縮幫助排尿。④導尿成功后，應保持尿管位置，直到尿液完全排出。不應立即拔除尿管，應在緩慢拔除尿管的同時，囑患者屏氣增加腹壓或輕壓膀胱區，使膀胱徹底排空，無殘余尿存在。⑤記錄并評估每次自解小便量、殘余尿量、導出小便量，以及每日總入量和總出量。
導尿期間嚴格控制飲水量，保證1 500～2 000 mL/d飲水攝入，要求做到均勻攝入，避免短時間內大量飲水。清潔間歇導尿還要求嚴格掌握間歇時間，每4～6小時導尿1次，每日導尿不超過6次。如患者2次導尿之間能自解小便＜100 mL，殘余尿量＜300 mL時，每6小時導尿1次；如患者2次導尿之間能自解小便100～200 mL，殘余尿量＜200 mL時，每8小時導尿1次；當殘余尿量＜80 mL時，可停止導尿。
膀胱沖洗方法參考相關文獻，采用加壓膀胱沖洗技術進行[5]。沖洗前應先將尿液完全排出，沖洗過程中注意觀察患者的面色、生命體征等變化，嚴防發生植物神經功能過反射，同時應嚴密觀察吸出物的性狀。每次應將注入量完全抽吸出膀胱，吸出液體不得再注入膀胱，若抽吸出液體量少于注入液量，應查明原因。
1.4 統計學方法
利用Stata 13.1軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差予以統計描述，并采用t檢驗作統計推斷；計數資料采用百分比予以統計描述，并采用χ2檢驗作統計推斷。檢驗水準α=0.05。
2 結果
278例患者導尿后48 h、7 d、14 d，CAUTI發生率分別為2.52%、15.83%、28.78%，兩組各時段感染率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。這些感染主要由于導管護理及導尿操作污染引起，以無癥狀菌尿癥為主，部分患者有發熱和尿痛，對這些患者立即拔管，消毒后重插管，并行抗感染治療。
表1
兩組患者導尿后各時間點CAUTI發生情況[例（%）]
3 討論
3.1 脊髓損傷患者留置導尿管存在CAUTI風險
因為脊髓損傷需長期臥床，多數患者都有神經源性膀胱功能障礙，不能自行解小便，需長期安置保留尿管，既不安全又容易發生尿路感染，所以采用由患者家屬或陪護掌握的清潔間歇導尿的方法既解決了患者回歸社會、回歸家庭后進行導尿的難題[6]，同時也減少了患者導尿的高昂費用，是一種易行、簡單、經濟的方法。
有研究表明，病情重、年齡大及尿管留置時間長是導尿管相關感染的主要因素，規范留置導尿管患者的護理與管理，盡可能縮短尿管留置時間是預防控制導尿管相關感染的重要措施[7, 8]。患者家屬在進行導尿時也可能由于操作不當從而損傷尿道黏膜，或者未嚴格執行手衛生或未徹底清潔消毒等原因，導致患者發生CAUTI。
3.2 頻繁膀胱沖洗預防泌尿道感染效果不顯著
對于脊髓損傷并長期留置導尿管或清潔間歇導尿的患者，一般認為可通過沖洗膀胱、稀釋尿液以達到維持尿液通暢和清潔膀胱的作用。同時通過清除膀胱內的血凝塊、黏液、細菌等異物，預防感染的發生，并防止嚴重血尿患者膀胱內血塊形成。然而很多研究認為，對于長期留置導尿管的患者，膀胱沖洗不能有效地預防和降低尿路感染的發生率[2]。本研究亦說明該方法對清潔間歇導尿的患者作用亦然。
本研究發現試驗組進行2次/周的膀胱沖洗與對照組進行1次/d膀胱沖洗相比較，CAUTI發生率差異無統計學意義（P＞0.05），即本試驗尚不能證實每日膀胱沖洗在預防CAUTI方面存在價值。事實上，近年來對于膀胱沖洗預防CAUTI一直存在爭議，有學者認為，頻繁地膀胱沖洗可損傷膀胱黏膜，破壞其自身防御機制，增加泌尿道感染的風險[9]。有學者建議，盡量減少外源性膀胱沖洗，鼓勵有條件的患者大量飲水，通過生理性膀胱沖洗以達到預防感染的目的[10, 11]。
本研究中膀胱沖洗采用的均是生理鹽水，然而有研究者認為采用呋喃西林等消毒殺菌劑進行膀胱沖洗可以起到預防感染的作用[12]。由于這種方式存在濫用抗菌藥物的嫌疑并可能造成細菌耐藥或菌群失調，一般得不到感染控制專家的支持，通常在工作中不推薦采用抗菌藥物進行膀胱沖洗。
綜上所述，對于脊髓損傷留置導尿管并行清潔間歇導尿的患者，頻繁給予膀胱沖洗并不能預防CAUTI的發生。當較低頻率的膀胱沖洗能達到相應治療目的時，不建議給予較高頻率的膀胱沖洗。
