引用本文： 徐練, 周忠杰, 楊進, 孔清泉, 劉立岷, 曾建成, 劉浩, 宋躍明. 重度腰椎滑脫癥固定融合節段范圍探討. 華西醫學, 2015, 30(8): 1420-1425. doi: 10.7507/1002-0179.20150410 復制
重度腰椎滑脫手術治療的主要問題和爭論有下面幾點：① 復位固定融合與原位固定融合哪一個更有優勢?② 如果采用原位融合技術，或滑椎未完全復位，或腰骶后凸角度沒有矯正，如何確定有效的融合節段范圍以降低術后植骨不融合、內固定松動斷裂、滑脫進一步進展等并發癥的發生率?③ 對于兒童重度腰椎滑脫，滑椎復位、單節段或雙節段固定融合后，有部分患兒會出現相鄰節段不穩定或進一步滑脫，應如何減少此類術后并發癥的出現?
本研究回顧性分析2007年7月-2012年3月我院收治的重度腰椎滑脫癥患者的病歷資料，應用骨盆入射角（PI）、滑移度、腰骶角、腰骶部不穩定區等影像學判定指標和相關最新理念，分析探討上述問題，進一步分析探討重度腰椎滑脫的最佳固定節段范圍。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：① 滑脫Meyerding分度≥Ⅲ度；② 手術方式為后路椎弓根螺釘固定、椎板/小關節突及椎間盤切除減壓、滑脫復位、椎間及后外側植骨融合術；③ 隨訪時間＞12個月；④ 術前、術后及隨訪影像學資料完善，包括站立位全脊柱正側位X線片（含雙側股骨頭）、腰椎動力位X線片和手術固定節段的CT三維重建片。排除標準：采用后路原位固定融合治療的重度腰椎滑脫患者。共有21例患者符合選擇標準。
本組男4例，女17例；年齡8～73歲，中位年齡15歲；病程5個月～16.3年，中位病程23個月；＜18歲患者滑脫11例，≥18歲滑脫10例。臨床表現：均有下腰痛，特點是站立和行走后腰痛加重，其中合并雙下肢痛9例，單側痛9例；17例有間歇性跛行。術前檢查足跖屈肌力減弱5例，背伸肌力減弱6例，馬尾神經損害癥狀1例。術前神經功能按Frankel分級，E級9例，D級12例。術前下肢疼痛視覺模擬評分（VAS）平均為（7.2±1.4）分，功能障礙指數（ODI）平均為（57.7±8.1）%。臨床分類：① 按重度腰椎滑脫部位分：腰4滑脫1例，腰5滑脫20例；其中2例為腰4、腰5雙節段同時出現滑脫，但僅腰5分類為重度滑脫。② 按Meyerding分級[1]，Ⅲ度滑脫16例，Ⅳ度滑脫5例。③ 按Marchetti-Bartolozzi滑脫分類[2]：發育性腰椎滑脫17例，其中高度發育不良型9例，低度發育不良型8例；創傷性腰椎滑脫3例，醫源性腰椎滑脫1例。④ 20例腰5椎體滑脫按腰骶椎滑脫國際脊柱畸形學會分型（SDSG）[3]：4型10例，5型9例，6型1例。術前影像學指標測量和評估：Tallard法測量滑移度平均為（67.4±11.8）%；腰骶角（按SDSG標準）平均為（19.0±6.1）°；17例發育性腰椎滑脫的PI角均＞60°，其余4例均＜60°，平均為（66.4±5.4）°。合并腰骶部側凸畸形2例，合并骨質疏松2例。
1.2 手術方法
① 神經根減壓方法：減壓以雙側小關節突為中心，充分減壓雙側的出行神經根和下行神經根。② 椎間松解方法：切除目標節段雙側小關節突關節和椎間盤組織后，應用Cobb剝離器或適當寬度的骨刀插入椎間隙，以下位椎體上緣的后上角為支點，應用杠桿原理撬撥松動椎間隙。③ 滑椎復位方法：滑椎上用雙向Schanz釘固定，應用懸臂梁即平移技術提拉復位滑椎。在復位滑椎前，應首先進行充分的椎間松解。對于重度發育不良型滑脫，應切除下位椎體上緣。④ 植骨融合方法：聯合應用椎間和后外側植骨融合。椎間融合均采用經椎間孔椎體融合技術從一側置入單枚Cage；置入Cage前，需將目標間隙的椎間盤、軟骨組織徹底切除直至顯露軟骨下骨，并在椎間隙前1/3填塞自體碎骨，以確保椎間形成骨性融合。
本組行腰4～骶1雙節段固定、椎間+后外側植骨融合治療者5例，其中包括合并腰骶部側凸畸形者1例、雙節段滑脫及合并骨質疏松者各2例；余16例均采用責任椎單節段固定、椎間+后外側植骨融合治療。術中應用二維導航置釘4例，余均采用徒手置釘。
1.3 術后處理
術后抗生素使用不超過48 h。術后48～72 h后拔除引流管；如出現腦脊液漏，術后5 d后再拔出引流管。根據切口愈合情況術后11～14 d拆線。術后1周后在腰部支具保護下下床活動，3個月后去支具，去除支具后行腰背肌鍛煉3個月。
1.4 隨訪評價指標
記錄手術時間、術中出血量及術中、術后并發癥發生情況。臨床評估指標：通過臨床體檢、神經肌電圖評價患者手術前后神經功能Frankel分級情況；VAS評分評估患者神經根減壓情況。ODI評價患者手術前后下肢功能及日常活動情況。影像學評估指標：手術前后行全脊柱正側位X線檢查（含雙側股骨頭），測PI、腰骶角及應用Meyerding法和Tallard法評估術前椎體滑脫程度和術后復位情況。行CT三維重建評價植骨融合情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后及隨訪期間相互比較采用重復測量設計的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間為140～255 min，平均（194±29）min；術中出血量290～700 mL，平均（420±106）mL。術中一次植釘成功率為100%，無患者在復位過程中出現拔釘現象。1例術后出現腦脊液漏，采用深層筋膜連續鎖邊縫合，引流管放置在深筋膜下、硬膜外，術后5 d后拔管，切口正常愈合；2例術后出現泌尿系統感染，結合臨床經驗及藥物敏感性試驗結果選用敏感抗生素抗感染治療，體溫和血常規白細胞指標恢復正常3 d后停藥，出院前均治愈。21例均獲隨訪，隨訪時間12～48個月，平均（28±10）個月。
1例高度發育不良性、MeyerdingⅢ度、伴骨盆反轉畸形的腰5椎滑脫患者（即SDSG 6型），隨訪期間發生了一過性腰5神經根麻痹，術后4周癥狀自行緩解（圖 1）。1例合并腰骶部側凸畸形患者術后6個月側凸畸形尚未完全矯正，術后12個月時已完全矯正（圖 2）。無患者出現術后切口深部和淺部感染，切口均Ⅰ期愈合。術后12個月隨訪時，患者神經功能Frankel分級均為E級，VAS評分平均為（1.3±0.8）分，ODI平均為（15.1±2.7）%，PI角平均為（51.2±5.6）°，滑移度平均為（12.5±7.7）%，腰骶角平均為（-5.5±2.7）°，所有參數與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。此外，術后12個月ODI較之術后4周也有明顯緩解，且差異有統計學意義（P＜0.01），見表 1。所有患者術后12個月三維CT均可見植骨區成熟骨橋生長，未發現斷釘、斷棒等現象。手術固定范圍上方相鄰節段無退變性滑脫或節段性不穩出現。末次隨訪時，患者滿意率達90.5%。
圖1
1例8歲女性患兒的手術前后影像學檢查對比 1a～1c.術前正側位X線片、CT三維重建及矢狀面MRI提示：腰5滑脫Meyerding Ⅲ度/高度發育不良型/SDSG 6型（黑箭） 1d～1e.術后12個月正側位X線片及CT三維重建提示腰5滑脫復位良好，腰骶部畸形明顯改善，植骨區可見成熟骨橋生長（黑箭）? ?圖 21例12歲女性患兒的手術前后影像學檢查對比 2a～2b.術前正側位 X線片及CT三維重建提示：腰5滑脫MeyerdingⅣ度/高度發育不良型/SDSG 5型（黑箭），伴脊柱側凸畸形（黑箭頭） 2c.術后6個月正側位X線片提示：滑脫已完全復位，但側凸畸形無明顯改善 2d～2e.術后12個月正側位X線片及CT三維重建提示畸形已自發矯正，且植骨部位已達骨性融合（黑箭）
表1
手術前后患者臨床及影像學測量結果比較 （n=21，3 討論
3.1 復位固定融合與原位固定融合的利弊比較
對于重度腰椎滑脫，目前國內外在有關固定融合方式的選擇問題上仍存在較大的爭議[4-7]。其中多數學者主張選擇復位固定融合治療重度腰椎滑脫[8-12]，他們認為相對于原位固定融合，復位固定融合能提供足夠的椎間融合空間和植骨床，從而提高植骨融合率；在復位時，易于糾正腰骶角度，而糾正腰骶角可以改變腰椎過度前凸和胸椎后凸，從而糾正骨盆反轉畸形（過度旋后）及不良體態等；同時也可以增加植骨材料的壓應力，減少剪切應力，這同樣有助于提高植骨融合率；此外，復位滑椎后亦可減少固定融合的節段，從而降低相鄰節段退變的發生率。相反，原位固定融合則存在較多不足[13]，如：后外側植骨有較高的不融合率，術后易導致假關節的形成；盡管目前可采用經骶1和腰5椎體的縱向植骨融合技術，但無法糾正恢復骶骨-骨盆以及脊柱-骨盆不平衡；也無法恢復患者的體態；同時需固定融合較多的節段，致使相鄰節段退變發生率增加。
相反，也有一部分學者主張原位固定融合治療重度腰椎滑脫癥[7-8, 14-16]，他們認為盡管復位固定融合具有一定優勢，但也存在較明顯的弊端，如：① 對于平行滑脫超過80%，或者是發育不良性的重度滑脫（合并骶骨-骨盆不平衡）的患者，即使術中不完全復位，只是部分復位，也有較高的神經根牽張損傷發生率（8%～30%不等）[17-19]；② 重度滑脫復位起來比較困難，手術耗時也明顯增加，從而增加了相關手術并發癥的風險。而原位固定融合則可避免復位相關并發癥的發生，技術難度也不高，且大多數患者也能獲得較好的臨床效果。
本研究中所有患者均采用了“減壓+復位+固定+360°融合術”，術后均獲得了較為滿意的臨床療效。隨訪期間，除1例患者發生了一過性的腰5神經根麻痹癥狀外，其余患者均未出現神經根牽張損傷等與復位固定融合手術相關的并發癥。并且患者術后均能夠早期下床活動以及較快地參與正常的工作生活。因此對于重度滑脫，我們同大多數脊柱外科醫生觀點一致，即主張復位固定融合，但除外椎間隙已經形成自發融合的情況。
3.2 兒童重度腰椎滑脫癥
有研究發現，對于兒童重度腰椎滑脫癥，由于患兒處在不斷生長發育的過程中，因而隨著年齡的增長大多會合并有不同程度的脊柱畸形[20-21]。從矢狀面看，這類畸形主要包括腰骶角后凸畸形（SDSG5型）以及脊柱矢狀面失平衡（SDSG6型）。從冠狀面看，即合并脊柱側凸畸形，這其中又包含了非結構性與結構性的脊柱側凸畸形兩種類型，前者主要是由于伴隨著腰椎滑脫程度的不斷進展而逐漸出現腰骶部肌肉力量改變而導致；而后者即合并特發性脊柱側凸畸形。
多數學者認為，對于合并有矢狀面畸形和失平衡的重度腰椎滑脫患者，最重要的是要矯正腰骶角[12-13, 22-24]。在矯正腰骶角后矢狀面畸形及失平衡便可自發糾正。因此對于兒童SDSG5、6型的重度腰椎滑脫患者，最重要的是糾正腰骶角并盡量復位。對于冠狀面，如果是合并非結構性的脊柱側凸畸形，通常只需糾正滑脫就可自發矯正畸形和失平衡；而如果合并有特發性脊柱側凸畸形，就要根據其疾患特點同時處理特發性脊柱側凸畸形和腰椎滑脫。原則上應按照兩種疾患的不同特點進行綜合考慮及診治。
然而，近年來有關兒童重度腰椎滑脫患兒行復位固定融合術后隨訪過程中，相鄰椎體出現節段性不穩甚至滑脫的問題也引起了國內外眾多學者的廣泛關注[25-28]，其發生率為5%～43%不等[29-31]。就其原因或發生機制目前尚未形成較為統一的認識。多數學者認為這是多種因素綜合作用的結果，其中較為重要的因素就是固定融合節段的影響以及脊柱后方韌帶復合體的繼發性損傷。對于前者，目前較為合理的解釋是Lamartina[32]提出的腰骶部不穩定區的概念，并應用這一理念探討分析了部分兒童重度腰椎滑脫患兒在固定融合腰5～骶1節段后，相鄰腰4節段發生不穩定原因，由此提出應該固定所有落在不穩定區內的椎體，除外滑脫椎體完全復位、腰骶角度糾正、骨盆反轉糾正以及脊柱矢狀面序列恢復。其實他的理念就是固定上端椎PI大小的問題，如果PI＞60°，就會使相鄰節段出現不穩定甚至滑脫的概率明顯提高。對于后者，自1963年首次提出后方韌帶復合體（PLC）的概念后，它在許多胸腰椎疾患評估及治療方法的選擇上受到了越來越多學者的重視。PLC 是后柱的主要組成部分，主要包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶及雙側小關節囊。Panjabi 等[33]研究表明棘上、棘間韌帶和黃韌帶在屈曲狀態下對維持脊柱穩定性起主要作用，并將PLC 稱之為“內源性的韌帶穩定系統”。Asano 等[34]也證明棘上和棘間韌帶對張力負荷和張力強度系數有明顯作用，PLC 對維持脊柱的穩定性有重要的作用。然而，對于兒童重度腰椎滑脫，無論我們采用何種方式進行相應節段的固定融合，都可能對PLC造成不同程度的直接或間接的損傷，影響整個脊柱的穩定性，從而加速鄰近節段的退變，進而最終導致鄰近節段出現不穩定甚至滑脫。因此，無論我們選擇何種固定及融合方式治療兒童重度腰椎滑脫，術中都必須注意保護好PLC，盡量減少對PLC的損傷。
因此，對于兒童重度腰椎滑脫的固定融合范圍，我們的建議是：① 如未合并結構性脊柱側凸畸形建議固定至PI角＞60°的上端椎，并盡量保護融合相鄰節段脊柱后方韌帶復合體，預防融合節段上方相鄰節段出現節段性不穩定或滑脫；滑脫復位后，脊柱冠狀面失平衡和腰骶部畸形會自發矯正。② 如合并結構性脊柱側凸畸形，就需要根據其疾患特點同時處理特發性脊柱側凸畸形和腰椎滑脫。原則上應按照兩種疾患的特點進行診治。
本研究中，11例兒童重度腰椎滑脫患兒PI角均＞60°。其中，2例合并有腰骶部側凸畸形（非結構性與結構性側凸畸形各1例），2例為雙節段滑脫。依據上述原則進行治療，其中，行責任椎單節段固定者8例，行腰4～骶1雙節段固定者3例，臨床療效均較滿意。術后12個月隨訪時，所有患者行三維CT均可見植骨區成熟骨橋生長，未發現斷釘、斷棒等現象。同時，手術固定范圍上方相鄰節段也無退變性滑脫或節段性不穩出現。
3.3 成人重度腰椎滑脫癥
自20世紀90年代以來，隨著脊柱復位固定系統及通用脊柱內固定系統的運用，短節段的固定融合已逐漸成為可能且越來越受國內外脊柱外科醫生的青睞。相對于多節段固定融合，其優勢在于它能在復位前通過器械作用將間隙撐開，達到既有效地復位和固定滑椎，又能最大限度地保留運動節段的目的。此外，多數學者認為單節段固定融合還能有效降低相鄰節段退變的發生率；相反，多節段融合則可能加速相鄰節段的退變，因為多節段融合可致力臂變得更長，使相鄰節段承受更多的應力。Yang 等[35]對217例行腰椎融合術后的患者進行了為期2年的隨訪，所有患者被分為單節段融合組（A組）、2個節段融合組（B組）、3個或以上節段融合組（C 組），結果顯示A 組中鄰近節段退變發生率為11.6%，B 組為14.5%，C 組為16.3%，提示鄰近節段退變的發生率隨著融合節段的增多而升高。同樣，Etebar等[36]的研究發現，78%的相鄰節段退變患者腰椎融合范圍≥2個節段。
因此，對于成人重度腰椎滑脫患者固定節段的選擇，我們的建議是：① 在未合并腰骶部側凸畸形或嚴重骨質疏松等其他脊柱疾患時，如滑脫已復位至Ⅰ度以內且腰骶角已糾正至正常范圍的情況下，只需采用單節段固定和椎間融合即可。② 如滑脫無法復位至Ⅰ度內或無法進行椎間融合時，則需要固定2個或以上節段。
本組患者中，包含10例成人重度腰椎滑脫患者，均為單節段滑脫，其中2例合并有嚴重的骨質疏松。依據以上治療原則，除上述2例合并嚴重骨質疏松患者行雙節段固定外，其余8例均行單節段固定融合治療。術后除個別患者出現腦脊液漏或泌尿系統感染等一般手術并發癥外，所有患者隨訪期間均未出現明顯的鄰近節段退變或不穩等并發癥，臨床療效滿意。
綜上，對于兒童及成人重度腰椎滑脫患者手術固定融合范圍的選擇，本研究根據上述不同的原則進行手術治療，在為期12～48個月的短期隨訪中獲得了較為滿意的治療效果。因而我們初步認為：針對重度腰椎滑脫，依據以上原則來確定最佳的固定融合范圍切實可行。然而，本研究也存在較多的不足。如本組病例樣本含量較少且缺乏同期隨機對照試驗，并且患者個體治療方式也不統一，加之隨訪時間較短，因而論證效力十分有限。因此，未來還需完善相關研究并進行長期的跟蹤隨訪以進一步驗證上述原則的可行性及有效性。
重度腰椎滑脫手術治療的主要問題和爭論有下面幾點：① 復位固定融合與原位固定融合哪一個更有優勢?② 如果采用原位融合技術，或滑椎未完全復位，或腰骶后凸角度沒有矯正，如何確定有效的融合節段范圍以降低術后植骨不融合、內固定松動斷裂、滑脫進一步進展等并發癥的發生率?③ 對于兒童重度腰椎滑脫，滑椎復位、單節段或雙節段固定融合后，有部分患兒會出現相鄰節段不穩定或進一步滑脫，應如何減少此類術后并發癥的出現?
本研究回顧性分析2007年7月-2012年3月我院收治的重度腰椎滑脫癥患者的病歷資料，應用骨盆入射角（PI）、滑移度、腰骶角、腰骶部不穩定區等影像學判定指標和相關最新理念，分析探討上述問題，進一步分析探討重度腰椎滑脫的最佳固定節段范圍。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：① 滑脫Meyerding分度≥Ⅲ度；② 手術方式為后路椎弓根螺釘固定、椎板/小關節突及椎間盤切除減壓、滑脫復位、椎間及后外側植骨融合術；③ 隨訪時間＞12個月；④ 術前、術后及隨訪影像學資料完善，包括站立位全脊柱正側位X線片（含雙側股骨頭）、腰椎動力位X線片和手術固定節段的CT三維重建片。排除標準：采用后路原位固定融合治療的重度腰椎滑脫患者。共有21例患者符合選擇標準。
本組男4例，女17例；年齡8～73歲，中位年齡15歲；病程5個月～16.3年，中位病程23個月；＜18歲患者滑脫11例，≥18歲滑脫10例。臨床表現：均有下腰痛，特點是站立和行走后腰痛加重，其中合并雙下肢痛9例，單側痛9例；17例有間歇性跛行。術前檢查足跖屈肌力減弱5例，背伸肌力減弱6例，馬尾神經損害癥狀1例。術前神經功能按Frankel分級，E級9例，D級12例。術前下肢疼痛視覺模擬評分（VAS）平均為（7.2±1.4）分，功能障礙指數（ODI）平均為（57.7±8.1）%。臨床分類：① 按重度腰椎滑脫部位分：腰4滑脫1例，腰5滑脫20例；其中2例為腰4、腰5雙節段同時出現滑脫，但僅腰5分類為重度滑脫。② 按Meyerding分級[1]，Ⅲ度滑脫16例，Ⅳ度滑脫5例。③ 按Marchetti-Bartolozzi滑脫分類[2]：發育性腰椎滑脫17例，其中高度發育不良型9例，低度發育不良型8例；創傷性腰椎滑脫3例，醫源性腰椎滑脫1例。④ 20例腰5椎體滑脫按腰骶椎滑脫國際脊柱畸形學會分型（SDSG）[3]：4型10例，5型9例，6型1例。術前影像學指標測量和評估：Tallard法測量滑移度平均為（67.4±11.8）%；腰骶角（按SDSG標準）平均為（19.0±6.1）°；17例發育性腰椎滑脫的PI角均＞60°，其余4例均＜60°，平均為（66.4±5.4）°。合并腰骶部側凸畸形2例，合并骨質疏松2例。
1.2 手術方法
① 神經根減壓方法：減壓以雙側小關節突為中心，充分減壓雙側的出行神經根和下行神經根。② 椎間松解方法：切除目標節段雙側小關節突關節和椎間盤組織后，應用Cobb剝離器或適當寬度的骨刀插入椎間隙，以下位椎體上緣的后上角為支點，應用杠桿原理撬撥松動椎間隙。③ 滑椎復位方法：滑椎上用雙向Schanz釘固定，應用懸臂梁即平移技術提拉復位滑椎。在復位滑椎前，應首先進行充分的椎間松解。對于重度發育不良型滑脫，應切除下位椎體上緣。④ 植骨融合方法：聯合應用椎間和后外側植骨融合。椎間融合均采用經椎間孔椎體融合技術從一側置入單枚Cage；置入Cage前，需將目標間隙的椎間盤、軟骨組織徹底切除直至顯露軟骨下骨，并在椎間隙前1/3填塞自體碎骨，以確保椎間形成骨性融合。
本組行腰4～骶1雙節段固定、椎間+后外側植骨融合治療者5例，其中包括合并腰骶部側凸畸形者1例、雙節段滑脫及合并骨質疏松者各2例；余16例均采用責任椎單節段固定、椎間+后外側植骨融合治療。術中應用二維導航置釘4例，余均采用徒手置釘。
1.3 術后處理
術后抗生素使用不超過48 h。術后48～72 h后拔除引流管；如出現腦脊液漏，術后5 d后再拔出引流管。根據切口愈合情況術后11～14 d拆線。術后1周后在腰部支具保護下下床活動，3個月后去支具，去除支具后行腰背肌鍛煉3個月。
1.4 隨訪評價指標
記錄手術時間、術中出血量及術中、術后并發癥發生情況。臨床評估指標：通過臨床體檢、神經肌電圖評價患者手術前后神經功能Frankel分級情況；VAS評分評估患者神經根減壓情況。ODI評價患者手術前后下肢功能及日常活動情況。影像學評估指標：手術前后行全脊柱正側位X線檢查（含雙側股骨頭），測PI、腰骶角及應用Meyerding法和Tallard法評估術前椎體滑脫程度和術后復位情況。行CT三維重建評價植骨融合情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后及隨訪期間相互比較采用重復測量設計的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間為140～255 min，平均（194±29）min；術中出血量290～700 mL，平均（420±106）mL。術中一次植釘成功率為100%，無患者在復位過程中出現拔釘現象。1例術后出現腦脊液漏，采用深層筋膜連續鎖邊縫合，引流管放置在深筋膜下、硬膜外，術后5 d后拔管，切口正常愈合；2例術后出現泌尿系統感染，結合臨床經驗及藥物敏感性試驗結果選用敏感抗生素抗感染治療，體溫和血常規白細胞指標恢復正常3 d后停藥，出院前均治愈。21例均獲隨訪，隨訪時間12～48個月，平均（28±10）個月。
1例高度發育不良性、MeyerdingⅢ度、伴骨盆反轉畸形的腰5椎滑脫患者（即SDSG 6型），隨訪期間發生了一過性腰5神經根麻痹，術后4周癥狀自行緩解（圖 1）。1例合并腰骶部側凸畸形患者術后6個月側凸畸形尚未完全矯正，術后12個月時已完全矯正（圖 2）。無患者出現術后切口深部和淺部感染，切口均Ⅰ期愈合。術后12個月隨訪時，患者神經功能Frankel分級均為E級，VAS評分平均為（1.3±0.8）分，ODI平均為（15.1±2.7）%，PI角平均為（51.2±5.6）°，滑移度平均為（12.5±7.7）%，腰骶角平均為（-5.5±2.7）°，所有參數與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。此外，術后12個月ODI較之術后4周也有明顯緩解，且差異有統計學意義（P＜0.01），見表 1。所有患者術后12個月三維CT均可見植骨區成熟骨橋生長，未發現斷釘、斷棒等現象。手術固定范圍上方相鄰節段無退變性滑脫或節段性不穩出現。末次隨訪時，患者滿意率達90.5%。
圖1
1例8歲女性患兒的手術前后影像學檢查對比 1a～1c.術前正側位X線片、CT三維重建及矢狀面MRI提示：腰5滑脫Meyerding Ⅲ度/高度發育不良型/SDSG 6型（黑箭） 1d～1e.術后12個月正側位X線片及CT三維重建提示腰5滑脫復位良好，腰骶部畸形明顯改善，植骨區可見成熟骨橋生長（黑箭）? ?圖 21例12歲女性患兒的手術前后影像學檢查對比 2a～2b.術前正側位 X線片及CT三維重建提示：腰5滑脫MeyerdingⅣ度/高度發育不良型/SDSG 5型（黑箭），伴脊柱側凸畸形（黑箭頭） 2c.術后6個月正側位X線片提示：滑脫已完全復位，但側凸畸形無明顯改善 2d～2e.術后12個月正側位X線片及CT三維重建提示畸形已自發矯正，且植骨部位已達骨性融合（黑箭）
表1
手術前后患者臨床及影像學測量結果比較 （n=21，3 討論
3.1 復位固定融合與原位固定融合的利弊比較
對于重度腰椎滑脫，目前國內外在有關固定融合方式的選擇問題上仍存在較大的爭議[4-7]。其中多數學者主張選擇復位固定融合治療重度腰椎滑脫[8-12]，他們認為相對于原位固定融合，復位固定融合能提供足夠的椎間融合空間和植骨床，從而提高植骨融合率；在復位時，易于糾正腰骶角度，而糾正腰骶角可以改變腰椎過度前凸和胸椎后凸，從而糾正骨盆反轉畸形（過度旋后）及不良體態等；同時也可以增加植骨材料的壓應力，減少剪切應力，這同樣有助于提高植骨融合率；此外，復位滑椎后亦可減少固定融合的節段，從而降低相鄰節段退變的發生率。相反，原位固定融合則存在較多不足[13]，如：后外側植骨有較高的不融合率，術后易導致假關節的形成；盡管目前可采用經骶1和腰5椎體的縱向植骨融合技術，但無法糾正恢復骶骨-骨盆以及脊柱-骨盆不平衡；也無法恢復患者的體態；同時需固定融合較多的節段，致使相鄰節段退變發生率增加。
相反，也有一部分學者主張原位固定融合治療重度腰椎滑脫癥[7-8, 14-16]，他們認為盡管復位固定融合具有一定優勢，但也存在較明顯的弊端，如：① 對于平行滑脫超過80%，或者是發育不良性的重度滑脫（合并骶骨-骨盆不平衡）的患者，即使術中不完全復位，只是部分復位，也有較高的神經根牽張損傷發生率（8%～30%不等）[17-19]；② 重度滑脫復位起來比較困難，手術耗時也明顯增加，從而增加了相關手術并發癥的風險。而原位固定融合則可避免復位相關并發癥的發生，技術難度也不高，且大多數患者也能獲得較好的臨床效果。
本研究中所有患者均采用了“減壓+復位+固定+360°融合術”，術后均獲得了較為滿意的臨床療效。隨訪期間，除1例患者發生了一過性的腰5神經根麻痹癥狀外，其余患者均未出現神經根牽張損傷等與復位固定融合手術相關的并發癥。并且患者術后均能夠早期下床活動以及較快地參與正常的工作生活。因此對于重度滑脫，我們同大多數脊柱外科醫生觀點一致，即主張復位固定融合，但除外椎間隙已經形成自發融合的情況。
3.2 兒童重度腰椎滑脫癥
有研究發現，對于兒童重度腰椎滑脫癥，由于患兒處在不斷生長發育的過程中，因而隨著年齡的增長大多會合并有不同程度的脊柱畸形[20-21]。從矢狀面看，這類畸形主要包括腰骶角后凸畸形（SDSG5型）以及脊柱矢狀面失平衡（SDSG6型）。從冠狀面看，即合并脊柱側凸畸形，這其中又包含了非結構性與結構性的脊柱側凸畸形兩種類型，前者主要是由于伴隨著腰椎滑脫程度的不斷進展而逐漸出現腰骶部肌肉力量改變而導致；而后者即合并特發性脊柱側凸畸形。
多數學者認為，對于合并有矢狀面畸形和失平衡的重度腰椎滑脫患者，最重要的是要矯正腰骶角[12-13, 22-24]。在矯正腰骶角后矢狀面畸形及失平衡便可自發糾正。因此對于兒童SDSG5、6型的重度腰椎滑脫患者，最重要的是糾正腰骶角并盡量復位。對于冠狀面，如果是合并非結構性的脊柱側凸畸形，通常只需糾正滑脫就可自發矯正畸形和失平衡；而如果合并有特發性脊柱側凸畸形，就要根據其疾患特點同時處理特發性脊柱側凸畸形和腰椎滑脫。原則上應按照兩種疾患的不同特點進行綜合考慮及診治。
然而，近年來有關兒童重度腰椎滑脫患兒行復位固定融合術后隨訪過程中，相鄰椎體出現節段性不穩甚至滑脫的問題也引起了國內外眾多學者的廣泛關注[25-28]，其發生率為5%～43%不等[29-31]。就其原因或發生機制目前尚未形成較為統一的認識。多數學者認為這是多種因素綜合作用的結果，其中較為重要的因素就是固定融合節段的影響以及脊柱后方韌帶復合體的繼發性損傷。對于前者，目前較為合理的解釋是Lamartina[32]提出的腰骶部不穩定區的概念，并應用這一理念探討分析了部分兒童重度腰椎滑脫患兒在固定融合腰5～骶1節段后，相鄰腰4節段發生不穩定原因，由此提出應該固定所有落在不穩定區內的椎體，除外滑脫椎體完全復位、腰骶角度糾正、骨盆反轉糾正以及脊柱矢狀面序列恢復。其實他的理念就是固定上端椎PI大小的問題，如果PI＞60°，就會使相鄰節段出現不穩定甚至滑脫的概率明顯提高。對于后者，自1963年首次提出后方韌帶復合體（PLC）的概念后，它在許多胸腰椎疾患評估及治療方法的選擇上受到了越來越多學者的重視。PLC 是后柱的主要組成部分，主要包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶及雙側小關節囊。Panjabi 等[33]研究表明棘上、棘間韌帶和黃韌帶在屈曲狀態下對維持脊柱穩定性起主要作用，并將PLC 稱之為“內源性的韌帶穩定系統”。Asano 等[34]也證明棘上和棘間韌帶對張力負荷和張力強度系數有明顯作用，PLC 對維持脊柱的穩定性有重要的作用。然而，對于兒童重度腰椎滑脫，無論我們采用何種方式進行相應節段的固定融合，都可能對PLC造成不同程度的直接或間接的損傷，影響整個脊柱的穩定性，從而加速鄰近節段的退變，進而最終導致鄰近節段出現不穩定甚至滑脫。因此，無論我們選擇何種固定及融合方式治療兒童重度腰椎滑脫，術中都必須注意保護好PLC，盡量減少對PLC的損傷。
因此，對于兒童重度腰椎滑脫的固定融合范圍，我們的建議是：① 如未合并結構性脊柱側凸畸形建議固定至PI角＞60°的上端椎，并盡量保護融合相鄰節段脊柱后方韌帶復合體，預防融合節段上方相鄰節段出現節段性不穩定或滑脫；滑脫復位后，脊柱冠狀面失平衡和腰骶部畸形會自發矯正。② 如合并結構性脊柱側凸畸形，就需要根據其疾患特點同時處理特發性脊柱側凸畸形和腰椎滑脫。原則上應按照兩種疾患的特點進行診治。
本研究中，11例兒童重度腰椎滑脫患兒PI角均＞60°。其中，2例合并有腰骶部側凸畸形（非結構性與結構性側凸畸形各1例），2例為雙節段滑脫。依據上述原則進行治療，其中，行責任椎單節段固定者8例，行腰4～骶1雙節段固定者3例，臨床療效均較滿意。術后12個月隨訪時，所有患者行三維CT均可見植骨區成熟骨橋生長，未發現斷釘、斷棒等現象。同時，手術固定范圍上方相鄰節段也無退變性滑脫或節段性不穩出現。
3.3 成人重度腰椎滑脫癥
自20世紀90年代以來，隨著脊柱復位固定系統及通用脊柱內固定系統的運用，短節段的固定融合已逐漸成為可能且越來越受國內外脊柱外科醫生的青睞。相對于多節段固定融合，其優勢在于它能在復位前通過器械作用將間隙撐開，達到既有效地復位和固定滑椎，又能最大限度地保留運動節段的目的。此外，多數學者認為單節段固定融合還能有效降低相鄰節段退變的發生率；相反，多節段融合則可能加速相鄰節段的退變，因為多節段融合可致力臂變得更長，使相鄰節段承受更多的應力。Yang 等[35]對217例行腰椎融合術后的患者進行了為期2年的隨訪，所有患者被分為單節段融合組（A組）、2個節段融合組（B組）、3個或以上節段融合組（C 組），結果顯示A 組中鄰近節段退變發生率為11.6%，B 組為14.5%，C 組為16.3%，提示鄰近節段退變的發生率隨著融合節段的增多而升高。同樣，Etebar等[36]的研究發現，78%的相鄰節段退變患者腰椎融合范圍≥2個節段。
因此，對于成人重度腰椎滑脫患者固定節段的選擇，我們的建議是：① 在未合并腰骶部側凸畸形或嚴重骨質疏松等其他脊柱疾患時，如滑脫已復位至Ⅰ度以內且腰骶角已糾正至正常范圍的情況下，只需采用單節段固定和椎間融合即可。② 如滑脫無法復位至Ⅰ度內或無法進行椎間融合時，則需要固定2個或以上節段。
本組患者中，包含10例成人重度腰椎滑脫患者，均為單節段滑脫，其中2例合并有嚴重的骨質疏松。依據以上治療原則，除上述2例合并嚴重骨質疏松患者行雙節段固定外，其余8例均行單節段固定融合治療。術后除個別患者出現腦脊液漏或泌尿系統感染等一般手術并發癥外，所有患者隨訪期間均未出現明顯的鄰近節段退變或不穩等并發癥，臨床療效滿意。
綜上，對于兒童及成人重度腰椎滑脫患者手術固定融合范圍的選擇，本研究根據上述不同的原則進行手術治療，在為期12～48個月的短期隨訪中獲得了較為滿意的治療效果。因而我們初步認為：針對重度腰椎滑脫，依據以上原則來確定最佳的固定融合范圍切實可行。然而，本研究也存在較多的不足。如本組病例樣本含量較少且缺乏同期隨機對照試驗，并且患者個體治療方式也不統一，加之隨訪時間較短，因而論證效力十分有限。因此，未來還需完善相關研究并進行長期的跟蹤隨訪以進一步驗證上述原則的可行性及有效性。
