引用本文： 張清峰, 寇瑛琍. 食管良性疾病的發病誘因及外科診治總結分析. 華西醫學, 2014, 29(11): 2032-2035. doi: 10.7507/1002-0179.20140615 復制
食管良性疾病系食管惡性疾病以外的食管病變，部分食管良性病變的發生有明確的外部誘因，早診斷、早治療，患者能有較好預后；若因誤診未及時治療，在付出高昂費用的同時效果亦較不理想。為總結此類疾病發病誘因、診治經驗及預后，我們對1994年3月－2011年7月我科共收治的162例食管良性疾病患者的臨床資料進行了回顧性分析，現報告如下。
1 資料與方法
搜集1994年3月－2011年7月我科收治的食管良性疾病患者住院期間的臨床資料，包括疾病的發生誘因、診斷、治療及預后，排除發病前有較嚴重基礎疾病患者。
2 結果
2.1 疾病種類
1994年3月－2011年7月我科共收治食管良性疾病患者162例，其中男108例，女54例；年齡11～76歲，平均43.9歲；疾病類型包括食管平滑肌瘤、食管化學燒傷瘢痕狹窄、食管異物、食管自發性破裂等。不同疾病患者一般情況見表 1。
表1
不同疾病患者一般情況
2.2 發生誘因
162例患者中85例有明確發病誘因，18例因劇烈嘔吐致自發性食管破裂；23例因進食堅硬食物誤入食管內致食管破裂穿孔；全部食管燒傷狹窄、食管外傷、食管潰瘍及不典型增生、食管結核者均有發病誘因，包括誤服腐蝕性化學物質、銳器傷、反流性食管炎或肺結核等不同原因；食管平滑肌瘤、憩室、裂孔疝，目前尚無確切的發病原因。
2.3 診斷
162例患者中，145例早期得到明確診斷；12例自發性食管破裂被早期誤診為自發性血氣胸；3例食管潰瘍及2例食管結核多次胃鏡檢查未能明確性質，均行術后明確診斷。
2.4 治療
162例食管良性病變患者均行外科手術治療，治療方法如下：39例食管平滑肌瘤患者均行腫瘤摘除術，其中有10例在胸腔鏡下完成手術。32例食管化學燒傷患者均行一期造瘺，待病變穩定后行二期食管重建。27例食管異物患者行食管切開異物取出術加食管修補術。22例食管自發性破裂患者中，20例行食管修補同期空腸造瘺，2例行胃代食管術。18例食管裂孔疝患者中，15例行食管裂孔疝修補術，2例行修補術加抗反流術，1例行修補術加全胃切除、空腸食管吻合術。12例食管憩室患者均行憩室切除術。6例食管潰瘍和不典型增生患者均行食管病變切除、胃代食管術。3例食管外傷患者中，2例行空腸造瘺術，1例行食管修補術。3例食管結核患者均行食管病變切除、胃代食管術。
2.5 預后
162例患者中，155例痊愈，7例死亡，其中5例食管自發性破裂患者未能及時（24 h內）診斷清楚而處理較晚，因感染無法控制死亡；1例食管異物因合并食管穿孔，縱隔胸腔感染嚴重死亡；1例食管外傷患者術后并發食管氣管瘺死亡。
3 討論
3.1 病因及預防
本研究表明，有明確外部因素誘發致病的食管良性病包括食管化學燒傷、食管自發性破裂、食管異物、食管外傷。食管化學燒傷常常是由于誤服酸、堿等腐蝕性的化學物質后，致食管黏膜層、肌層甚至食管周圍疏松組織燒傷，最后形成瘢痕狹窄。自發性食管破裂常常是由于劇烈嘔吐，特別是飲酒后或暴飲暴食后的劇烈嘔吐，使得食管下段壓力突然增大致食管破裂[1]，我院收治的22例自發性食管破裂患者中18例是由于飲酒后嘔吐所致食管破裂。而食管異物多發生在老年人、兒童，特別是老年人，由于口腔黏膜感覺減退，咀嚼功能下降，視力低下，且常帶活動性假牙等多種因素，易誤食異物，導致異物嵌頓于食管，甚至食管穿孔，如果未得到及時處理，可危及生命[2-4]。食管外傷常由于銳器傷致使食管破裂或斷裂。對于食管潰瘍、不典型增生、結核，則常常是合并食管以外其他疾病如反流性食管炎、其他消化道潰瘍及肺結核等所致食管發生相應的病變。食管平滑肌瘤、憩室、裂孔疝，目前尚無確切的發病原因。
可見食管良性病變多由于明確的外部原因所致，通過對高危人群（如老年人、兒童）的保護，改正不良生活習慣（如酗酒、暴飲暴食），加強對腐蝕性物品的管理以及及時處理可以引起食道病變的其他疾病等，可以避免導致嚴重后果的食管良性病變的發生。
3.2 診斷
食管良性病變的診斷大多尚無困難，但須早期明確診斷，特別是出現縱隔感染、胸腔感染及感染性休克等嚴重并發癥之前就應診斷清楚，以免引起難以糾治的嚴重后果。食管平滑肌瘤、憩室、裂孔疝的診斷尚無明顯困難，根據臨床癥狀、體征以及相關輔助檢查，特別是胃鏡、食管鋇餐及CT等輔助檢查，多能明確診斷。對于食管化學性燒傷致瘢痕狹窄者在診斷的同時，還要了解食管燒傷的深度，狹窄的部位、長度及程度，以便選擇相應的治療方式。食管異物的診斷根據病史、X線片或胃鏡多能明確診斷。大部分頸段異物行頸部正側位X線片檢查可發現異物或頸前腫脹，但頸段以下除金屬異物外多不易發現，此時可行螺旋CT三維重建成像，不但能明確食源性異物的位置、大小、形態及食管損傷程度、有無并發癥，還可清楚顯示異物與食管周圍解剖關系[5-7]。電子胃鏡對診斷較小的異物如魚刺之類較有優勢。同時需注意對異物導致食管穿孔等相應并發癥的診斷。食管潰瘍、不典型增生、結核的診斷術前常常較困難，我們收治的9例這類患者，術前均作食管造影、胃鏡檢查以及活體組織檢查（活檢），其中5例分別做過2次胃鏡檢查及活檢，1例食管上皮重度不典型增生做過3次胃鏡檢查及活檢（包括院外檢查），均不能排除食管惡性病變可能，均于術中快速冰凍切片或術后病理檢查證實為良性病變。
在162例食管良性病變患者中，診斷最困難、誤診最多且風險最大的是食管自發性破裂。食管自發性破裂是一種起病急驟、發展迅速、后果嚴重的胸外科急癥。24 h以內早期診斷、早期治療是提高治愈率，降低病死率的關鍵[3]。由于此病相對較少見，臨床醫師特別是非胸外科專業首診醫師對本病的認識不足，同時本病的臨床癥狀容易與其他胸外科急診、急腹癥等相混淆，再加上缺少必要的輔助檢查，極易發生誤診[8]。我們收治的22例食管自發性破裂患者中，有12例出現誤診，可見其誤診率之高。對于其診斷：① 首先臨床醫師，特別是首診的急診科醫師要了解此病；② 自發性食管破裂常常有明確的誘因，即飲酒、暴飲暴食、劇烈嘔吐；③ 臨床癥狀及體征：劇烈嘔吐后，出現胸痛，呼吸困難，皮下氣腫；④ X線片或CT檢查提示氣液胸或縱隔積氣積液；⑤ 口服造影劑，造影劑進入胸腔或縱隔，或者胸腔閉式引流引流出胃內容物或口服的亞甲藍，基本可以確診本病。
3.3 治療
在食管良性疾病的外科治療中，部分疾病的手術方式及手術適應證很明確。如我院收治的39例食管平滑肌瘤患者均行食管平滑肌瘤摘除術，因為食管平滑肌瘤的發展最終會導致進食梗阻等臨床癥狀，同時不能排除惡性病變的可能，故我們建議食管平滑肌瘤患者行手術治療。以往均行開胸腫瘤摘除術，患者痛苦大，術后恢復慢。應用電視胸腔鏡手術切除食管平滑肌瘤具有創傷小、出血少、患者痛苦輕、恢復快等優點。術前做胃鏡檢查時，如果考慮平滑肌瘤可能性較大時，建議不做活檢，以免損傷食管黏膜層；術中注意對食管黏膜層的保護，避免損傷[9]。
食管化學性燒傷瘢痕狹窄的治療中，食管重建療效確切，可解決患者營養及經口進食問題，現已被多數學者采用[10, 11]。但在食管重建時，手術時機的選擇問題尚無統一的理論指南，有學者認為，食管重建術應在燒傷后6個月后進行，可避免術后殘余食管再狹窄[12, 13]。我們認為，在食管化學性燒傷瘢痕狹窄的治療中，對于狹窄段短、狹窄較輕，患者能耐受反復多次擴張的，可考慮電子胃鏡下食管擴張術；而對于食管狹窄位置高，狹窄段較長，狹窄較重，狹窄部位較長，患者不能耐受多次擴張的，我們主張手術治療。因為反復擴張食管狹窄同時可導致食管狹窄處新的創面形成，新創面的修復也需膠原的合成與沉淀，而發生新的食管狹窄[14]。而且食管化學性燒傷常常會累及食管全層，甚至食管周圍的組織，導致食管肉芽增生和瘢痕形成，僅行擴張很難達到治愈的目的。另外，反復多次擴張常常給患者造成沉重的精神和經濟負擔，故建議積極手術治療。對于其手術方式，我們均一期造瘺，二期重建，29例患者行胃代食管術，3例行結腸代食管術，均取得良好的效果。對于是否結腸代食管，以及狹窄的食管段是否切除的問題，這與食管病變的范圍、程度、部位以及胃本身的狀況有關。對于食管廣泛狹窄，狹窄部位高，如頸段、胸上段狹窄，食管化學腐蝕累及周圍疏松組織，食管狹窄段切除困難以及胃本身也被腐蝕或曾經手術，可選結腸代食管術。而對于大部分瘢痕狹窄的食管病變，可在狹窄段食管切除后行胃代食管術，因為：① 胃代食管術操作簡便，僅作1個吻合口，發生吻合口瘺等并發癥的幾率較低；② 胃血供豐富，吻合口易愈合；③ 術前無需作腸道準備；④ 胃代食管無空腸或結腸代食管的逆向蠕動；⑤ 病變食管的切除，避免了殘余病變食管所致的食管膿腫、囊腫、牽引型食管裂孔疝、憩室的形成或癌變可能。根據我們的經驗，手術并非十分困難，也無胸導管、奇靜脈等副損傷。為避免術后乳糜胸、急性胸胃擴張、胃無張力，幾年來我們采取了預防性胸導管結扎、保留迷走神經食管切除術等措施，效果良好。當然，對于結腸或胃代食管術的選擇還與各醫院的手術習慣有一定關系。
食管異物致穿孔的手術方法很多：頸段食管穿孔，傷后24 h內可將食管裂口一期縫合；24 h以后，則多不主張一期縫合，而是放置引流；頸部食管穿孔是否閉合，關鍵在于膿腔引流是否充分，膿腔周圍炎癥水腫是否迅速消退，以及患者營養狀況是否改善[3]。胸部食管穿孔的預后較差，病死率甚高，多數人主張早期手術治療，然而穿孔時間并不是決定手術修補與否的唯一條件，關鍵還有穿孔后食管壁炎性水腫和縱隔、胸腔感染程度等因素[15]。手術的目的在于充分引流胸腔滲液和食管漏出物，修補裂口，防止縱隔及胸膜腔進一步污染。
食管自發性破裂是一種少見而兇險的胸外科急癥，在治療上以積極手術治療意見為主，我院收治的22例患者均行外科手術治療。食管自發性破裂由于破裂處裂口較長，一般5～7 cm，大量的消化液、食物殘渣、細菌進入縱隔、胸腔，導致縱隔、胸腔嚴重感染，膿腫形成，加上腸內營養喪失、水電解質紊亂、全身抵抗力低下等，僅靠非手術治療常常治療效果極差，有報道病死率為100%[16]。術前經補充水電解質、抗感染、營養支持等積極處理，手術修補裂口或切除病變食管，膿胸廓清、充分引流、空腸造瘺等多種外科手術治療，是有效提高治愈率、降低病死率的治療方法[17, 18]。對于手術方式的選擇，根據發病的時間、破裂口的具體情況，食管是否合并其他病變，患者的全身情況選擇相應的手術治療方式。頸段食管外置（或造口）并胃造口術：時間長的食管穿孔，胸腔感染嚴重或患者情況差不能耐受開胸手術者，可將頸段食管外置（或造口），胸腔閉式引流，及在腹部作小切口，將賁門結扎關閉，同時行胃或空腸造口飼食。這種手術方法的目的是阻止從口腔帶入的感染和胃內容物反流對胸腔的刺激，促使感染得到控制及瘺口閉合，但大多數患者需要二期手術重建食管。全胸段食管切除術：經胸腔引流及應用抗生素等治療仍不能控制的嚴重縱隔感染和食管廣泛損傷者，可行全胸段食管切除。頸段食管外置者，將賁門予以縫合關閉，做胃或空腸造口飼食，經2～3個月，患者全身情況好轉后再行食管重建。本研究22例食管自發性破裂患者中，20例行食管修補同期行空腸造瘺，2例一期行空腸造瘺和膿胸廓清，二期行胃或結腸代食管術。22例患者中，5例由于誤診時間長，入院時已有感染性休克，全身狀況極差，伴有全身多器官衰竭，積極治療仍無效而死亡。
食管潰瘍、不典型增生、結核，特別是伴有明顯的臨床進食梗阻癥狀者，術前常不能排除惡性病變可能。對于可能發生惡變者，應考慮積極手術治療，食管結核患者術后應正規抗結核治療，以達到完全治愈。對于食管憩室以及裂孔疝，在明確診斷后多主張積極手術治療。因為食管憩室，特別是大的憩室，常常有明顯的臨床癥狀，易發生感染、穿孔等并發癥；食管裂孔疝可能發生胃嵌頓壞死，在本研究中有1例患者因食管裂孔疝發生胃嵌頓導致全胃壞死，不得不作全胃切除。
綜上所述，食管良性疾病的外科治療，重點在于預防，一旦發病，則應早期診斷，早期積極治療，以防止嚴重并發癥的發生，達到良好的治療效果。
食管良性疾病系食管惡性疾病以外的食管病變，部分食管良性病變的發生有明確的外部誘因，早診斷、早治療，患者能有較好預后；若因誤診未及時治療，在付出高昂費用的同時效果亦較不理想。為總結此類疾病發病誘因、診治經驗及預后，我們對1994年3月－2011年7月我科共收治的162例食管良性疾病患者的臨床資料進行了回顧性分析，現報告如下。
1 資料與方法
搜集1994年3月－2011年7月我科收治的食管良性疾病患者住院期間的臨床資料，包括疾病的發生誘因、診斷、治療及預后，排除發病前有較嚴重基礎疾病患者。
2 結果
2.1 疾病種類
1994年3月－2011年7月我科共收治食管良性疾病患者162例，其中男108例，女54例；年齡11～76歲，平均43.9歲；疾病類型包括食管平滑肌瘤、食管化學燒傷瘢痕狹窄、食管異物、食管自發性破裂等。不同疾病患者一般情況見表 1。
表1
不同疾病患者一般情況
2.2 發生誘因
162例患者中85例有明確發病誘因，18例因劇烈嘔吐致自發性食管破裂；23例因進食堅硬食物誤入食管內致食管破裂穿孔；全部食管燒傷狹窄、食管外傷、食管潰瘍及不典型增生、食管結核者均有發病誘因，包括誤服腐蝕性化學物質、銳器傷、反流性食管炎或肺結核等不同原因；食管平滑肌瘤、憩室、裂孔疝，目前尚無確切的發病原因。
2.3 診斷
162例患者中，145例早期得到明確診斷；12例自發性食管破裂被早期誤診為自發性血氣胸；3例食管潰瘍及2例食管結核多次胃鏡檢查未能明確性質，均行術后明確診斷。
2.4 治療
162例食管良性病變患者均行外科手術治療，治療方法如下：39例食管平滑肌瘤患者均行腫瘤摘除術，其中有10例在胸腔鏡下完成手術。32例食管化學燒傷患者均行一期造瘺，待病變穩定后行二期食管重建。27例食管異物患者行食管切開異物取出術加食管修補術。22例食管自發性破裂患者中，20例行食管修補同期空腸造瘺，2例行胃代食管術。18例食管裂孔疝患者中，15例行食管裂孔疝修補術，2例行修補術加抗反流術，1例行修補術加全胃切除、空腸食管吻合術。12例食管憩室患者均行憩室切除術。6例食管潰瘍和不典型增生患者均行食管病變切除、胃代食管術。3例食管外傷患者中，2例行空腸造瘺術，1例行食管修補術。3例食管結核患者均行食管病變切除、胃代食管術。
2.5 預后
162例患者中，155例痊愈，7例死亡，其中5例食管自發性破裂患者未能及時（24 h內）診斷清楚而處理較晚，因感染無法控制死亡；1例食管異物因合并食管穿孔，縱隔胸腔感染嚴重死亡；1例食管外傷患者術后并發食管氣管瘺死亡。
3 討論
3.1 病因及預防
本研究表明，有明確外部因素誘發致病的食管良性病包括食管化學燒傷、食管自發性破裂、食管異物、食管外傷。食管化學燒傷常常是由于誤服酸、堿等腐蝕性的化學物質后，致食管黏膜層、肌層甚至食管周圍疏松組織燒傷，最后形成瘢痕狹窄。自發性食管破裂常常是由于劇烈嘔吐，特別是飲酒后或暴飲暴食后的劇烈嘔吐，使得食管下段壓力突然增大致食管破裂[1]，我院收治的22例自發性食管破裂患者中18例是由于飲酒后嘔吐所致食管破裂。而食管異物多發生在老年人、兒童，特別是老年人，由于口腔黏膜感覺減退，咀嚼功能下降，視力低下，且常帶活動性假牙等多種因素，易誤食異物，導致異物嵌頓于食管，甚至食管穿孔，如果未得到及時處理，可危及生命[2-4]。食管外傷常由于銳器傷致使食管破裂或斷裂。對于食管潰瘍、不典型增生、結核，則常常是合并食管以外其他疾病如反流性食管炎、其他消化道潰瘍及肺結核等所致食管發生相應的病變。食管平滑肌瘤、憩室、裂孔疝，目前尚無確切的發病原因。
可見食管良性病變多由于明確的外部原因所致，通過對高危人群（如老年人、兒童）的保護，改正不良生活習慣（如酗酒、暴飲暴食），加強對腐蝕性物品的管理以及及時處理可以引起食道病變的其他疾病等，可以避免導致嚴重后果的食管良性病變的發生。
3.2 診斷
食管良性病變的診斷大多尚無困難，但須早期明確診斷，特別是出現縱隔感染、胸腔感染及感染性休克等嚴重并發癥之前就應診斷清楚，以免引起難以糾治的嚴重后果。食管平滑肌瘤、憩室、裂孔疝的診斷尚無明顯困難，根據臨床癥狀、體征以及相關輔助檢查，特別是胃鏡、食管鋇餐及CT等輔助檢查，多能明確診斷。對于食管化學性燒傷致瘢痕狹窄者在診斷的同時，還要了解食管燒傷的深度，狹窄的部位、長度及程度，以便選擇相應的治療方式。食管異物的診斷根據病史、X線片或胃鏡多能明確診斷。大部分頸段異物行頸部正側位X線片檢查可發現異物或頸前腫脹，但頸段以下除金屬異物外多不易發現，此時可行螺旋CT三維重建成像，不但能明確食源性異物的位置、大小、形態及食管損傷程度、有無并發癥，還可清楚顯示異物與食管周圍解剖關系[5-7]。電子胃鏡對診斷較小的異物如魚刺之類較有優勢。同時需注意對異物導致食管穿孔等相應并發癥的診斷。食管潰瘍、不典型增生、結核的診斷術前常常較困難，我們收治的9例這類患者，術前均作食管造影、胃鏡檢查以及活體組織檢查（活檢），其中5例分別做過2次胃鏡檢查及活檢，1例食管上皮重度不典型增生做過3次胃鏡檢查及活檢（包括院外檢查），均不能排除食管惡性病變可能，均于術中快速冰凍切片或術后病理檢查證實為良性病變。
在162例食管良性病變患者中，診斷最困難、誤診最多且風險最大的是食管自發性破裂。食管自發性破裂是一種起病急驟、發展迅速、后果嚴重的胸外科急癥。24 h以內早期診斷、早期治療是提高治愈率，降低病死率的關鍵[3]。由于此病相對較少見，臨床醫師特別是非胸外科專業首診醫師對本病的認識不足，同時本病的臨床癥狀容易與其他胸外科急診、急腹癥等相混淆，再加上缺少必要的輔助檢查，極易發生誤診[8]。我們收治的22例食管自發性破裂患者中，有12例出現誤診，可見其誤診率之高。對于其診斷：① 首先臨床醫師，特別是首診的急診科醫師要了解此病；② 自發性食管破裂常常有明確的誘因，即飲酒、暴飲暴食、劇烈嘔吐；③ 臨床癥狀及體征：劇烈嘔吐后，出現胸痛，呼吸困難，皮下氣腫；④ X線片或CT檢查提示氣液胸或縱隔積氣積液；⑤ 口服造影劑，造影劑進入胸腔或縱隔，或者胸腔閉式引流引流出胃內容物或口服的亞甲藍，基本可以確診本病。
3.3 治療
在食管良性疾病的外科治療中，部分疾病的手術方式及手術適應證很明確。如我院收治的39例食管平滑肌瘤患者均行食管平滑肌瘤摘除術，因為食管平滑肌瘤的發展最終會導致進食梗阻等臨床癥狀，同時不能排除惡性病變的可能，故我們建議食管平滑肌瘤患者行手術治療。以往均行開胸腫瘤摘除術，患者痛苦大，術后恢復慢。應用電視胸腔鏡手術切除食管平滑肌瘤具有創傷小、出血少、患者痛苦輕、恢復快等優點。術前做胃鏡檢查時，如果考慮平滑肌瘤可能性較大時，建議不做活檢，以免損傷食管黏膜層；術中注意對食管黏膜層的保護，避免損傷[9]。
食管化學性燒傷瘢痕狹窄的治療中，食管重建療效確切，可解決患者營養及經口進食問題，現已被多數學者采用[10, 11]。但在食管重建時，手術時機的選擇問題尚無統一的理論指南，有學者認為，食管重建術應在燒傷后6個月后進行，可避免術后殘余食管再狹窄[12, 13]。我們認為，在食管化學性燒傷瘢痕狹窄的治療中，對于狹窄段短、狹窄較輕，患者能耐受反復多次擴張的，可考慮電子胃鏡下食管擴張術；而對于食管狹窄位置高，狹窄段較長，狹窄較重，狹窄部位較長，患者不能耐受多次擴張的，我們主張手術治療。因為反復擴張食管狹窄同時可導致食管狹窄處新的創面形成，新創面的修復也需膠原的合成與沉淀，而發生新的食管狹窄[14]。而且食管化學性燒傷常常會累及食管全層，甚至食管周圍的組織，導致食管肉芽增生和瘢痕形成，僅行擴張很難達到治愈的目的。另外，反復多次擴張常常給患者造成沉重的精神和經濟負擔，故建議積極手術治療。對于其手術方式，我們均一期造瘺，二期重建，29例患者行胃代食管術，3例行結腸代食管術，均取得良好的效果。對于是否結腸代食管，以及狹窄的食管段是否切除的問題，這與食管病變的范圍、程度、部位以及胃本身的狀況有關。對于食管廣泛狹窄，狹窄部位高，如頸段、胸上段狹窄，食管化學腐蝕累及周圍疏松組織，食管狹窄段切除困難以及胃本身也被腐蝕或曾經手術，可選結腸代食管術。而對于大部分瘢痕狹窄的食管病變，可在狹窄段食管切除后行胃代食管術，因為：① 胃代食管術操作簡便，僅作1個吻合口，發生吻合口瘺等并發癥的幾率較低；② 胃血供豐富，吻合口易愈合；③ 術前無需作腸道準備；④ 胃代食管無空腸或結腸代食管的逆向蠕動；⑤ 病變食管的切除，避免了殘余病變食管所致的食管膿腫、囊腫、牽引型食管裂孔疝、憩室的形成或癌變可能。根據我們的經驗，手術并非十分困難，也無胸導管、奇靜脈等副損傷。為避免術后乳糜胸、急性胸胃擴張、胃無張力，幾年來我們采取了預防性胸導管結扎、保留迷走神經食管切除術等措施，效果良好。當然，對于結腸或胃代食管術的選擇還與各醫院的手術習慣有一定關系。
食管異物致穿孔的手術方法很多：頸段食管穿孔，傷后24 h內可將食管裂口一期縫合；24 h以后，則多不主張一期縫合，而是放置引流；頸部食管穿孔是否閉合，關鍵在于膿腔引流是否充分，膿腔周圍炎癥水腫是否迅速消退，以及患者營養狀況是否改善[3]。胸部食管穿孔的預后較差，病死率甚高，多數人主張早期手術治療，然而穿孔時間并不是決定手術修補與否的唯一條件，關鍵還有穿孔后食管壁炎性水腫和縱隔、胸腔感染程度等因素[15]。手術的目的在于充分引流胸腔滲液和食管漏出物，修補裂口，防止縱隔及胸膜腔進一步污染。
食管自發性破裂是一種少見而兇險的胸外科急癥，在治療上以積極手術治療意見為主，我院收治的22例患者均行外科手術治療。食管自發性破裂由于破裂處裂口較長，一般5～7 cm，大量的消化液、食物殘渣、細菌進入縱隔、胸腔，導致縱隔、胸腔嚴重感染，膿腫形成，加上腸內營養喪失、水電解質紊亂、全身抵抗力低下等，僅靠非手術治療常常治療效果極差，有報道病死率為100%[16]。術前經補充水電解質、抗感染、營養支持等積極處理，手術修補裂口或切除病變食管，膿胸廓清、充分引流、空腸造瘺等多種外科手術治療，是有效提高治愈率、降低病死率的治療方法[17, 18]。對于手術方式的選擇，根據發病的時間、破裂口的具體情況，食管是否合并其他病變，患者的全身情況選擇相應的手術治療方式。頸段食管外置（或造口）并胃造口術：時間長的食管穿孔，胸腔感染嚴重或患者情況差不能耐受開胸手術者，可將頸段食管外置（或造口），胸腔閉式引流，及在腹部作小切口，將賁門結扎關閉，同時行胃或空腸造口飼食。這種手術方法的目的是阻止從口腔帶入的感染和胃內容物反流對胸腔的刺激，促使感染得到控制及瘺口閉合，但大多數患者需要二期手術重建食管。全胸段食管切除術：經胸腔引流及應用抗生素等治療仍不能控制的嚴重縱隔感染和食管廣泛損傷者，可行全胸段食管切除。頸段食管外置者，將賁門予以縫合關閉，做胃或空腸造口飼食，經2～3個月，患者全身情況好轉后再行食管重建。本研究22例食管自發性破裂患者中，20例行食管修補同期行空腸造瘺，2例一期行空腸造瘺和膿胸廓清，二期行胃或結腸代食管術。22例患者中，5例由于誤診時間長，入院時已有感染性休克，全身狀況極差，伴有全身多器官衰竭，積極治療仍無效而死亡。
食管潰瘍、不典型增生、結核，特別是伴有明顯的臨床進食梗阻癥狀者，術前常不能排除惡性病變可能。對于可能發生惡變者，應考慮積極手術治療，食管結核患者術后應正規抗結核治療，以達到完全治愈。對于食管憩室以及裂孔疝，在明確診斷后多主張積極手術治療。因為食管憩室，特別是大的憩室，常常有明顯的臨床癥狀，易發生感染、穿孔等并發癥；食管裂孔疝可能發生胃嵌頓壞死，在本研究中有1例患者因食管裂孔疝發生胃嵌頓導致全胃壞死，不得不作全胃切除。
綜上所述，食管良性疾病的外科治療，重點在于預防，一旦發病，則應早期診斷，早期積極治療，以防止嚴重并發癥的發生，達到良好的治療效果。
