引用本文： 蘭玉梅, 李琦, 劉歷, 黃興濤. 胸膜型肺癌的CT表現及誤診分析. 華西醫學, 2014, 29(9): 1701-1704. doi: 10.7507/1002-0179.20140518 復制
胸膜型肺癌是周圍型肺癌的一種特殊類型[1, 2]，雖具有肺癌的臨床和病理特征，但在CT表現上與胸膜間皮瘤、轉移瘤及淋巴瘤等尚存在相似點，易致誤診。本文結合8例胸膜型肺癌的CT表現特征，著重分析誤診原因，以助提高其診斷水平。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2010年1月-2013年12月仁壽縣人民醫院和重慶醫科大學附屬第一醫院的8例胸膜型肺癌的誤診病例資料。其中男5例，女3例；年齡35～70歲，平均61歲；腺癌5例，鱗癌1例，小細胞癌2例，主要臨床表現有胸痛、咳嗽、咳痰、痰帶血絲、進行性呼吸困難及血性胸腔積液；5例胸水中找到癌細胞。8例患者均經術后病理證實為胸膜型肺癌。
1.2 方法
本組2例使用日本東芝Aquilion 64 排128層螺旋CT掃描儀，6例使用美國通用公司GE Lightspeed 64層螺旋CT掃描儀，常規行胸部平掃及增強掃描。患者仰臥位，足先進，上臂上抬高過頭頂，先行胸部平掃后再增強掃描。掃描野自胸廓入口至膈下水平，囑患者平靜呼吸后屏氣進行掃描。管電壓120 kV，管電流350 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm。以非離子型對比劑碘海醇（30 g/100 mL），用高壓注射器經肘正中靜脈注射，用量1 mL/kg，流率2.5 mL/s，注射造影劑后20 ～25 s、60 s分別進行增強CT掃描。
1.3 圖像分析
由2名副主任醫師對本組8例胸膜型肺癌的CT表現進行回顧性分析，著重觀察病變的部位、形態、大小、密度、增強特點、病變毗鄰結構以及有無淋巴結腫大、胸腔積液等。
2 結果
2.1 胸膜型肺癌主要CT表現
2.1.1 癌灶部位
8例均表現為緊貼胸膜的肺組織邊緣區軟組織結節或腫塊，其中6 例位于左側，2例位于右側。
2.1.2 癌灶形態、大小、密度及邊緣
結節狀3例，不規則腫塊5例，軟組織結節或腫塊，緊貼胸膜肺組織，邊緣均毛糙（圖 1a）。癌灶長徑約4～8 cm。6例腫塊密度較均勻（圖 1b），2例腫塊內不規則稍低密度。
圖1
左側胸膜型肺癌（鱗癌） CT像 1a.緊貼左上胸壁處不規則軟組織腫塊影，邊緣毛糙（白箭），鄰近肺組織呈條片狀模糊影 1b.緊貼左上胸壁處不規則軟組織腫塊影，鄰近左側多根肋骨呈溶骨性骨質破壞（白箭），左側腋窩淋巴結腫大（白箭頭） ? ?圖 2 左側胸膜型肺癌（腺癌）CT像 2a. 緊貼左上胸壁處較小不規則軟組織腫塊影（白箭），鄰近肺組織可見條片狀密度增高影 2b. 緊貼左上胸壁處較小不規則軟組織腫塊影，鄰近左側肋骨呈侵蝕性骨質破壞（白箭），縱隔淋巴結腫大（白箭頭）
2.1.3 強化類型
8例癌灶增強后均呈為中度強化。
2.1.4 毗鄰結構
2例癌灶結節或腫塊鄰近肺組織呈細條片樣模糊影（圖 2a）；4例鄰近肋骨侵蝕性破壞，胸壁深面脂肪間隙消失（圖 2b）；5例胸膜局限增厚或胸腔積液。
2.1.5 淋巴結轉移
5例縱隔旁淋巴結腫大；1例左鎖骨上區、左側腋窩、左肺門多發淋巴結腫大（圖 1b）；2例掃描范圍內未見明顯腫大淋巴結。
2.2 誤診情況
8例肺癌癌灶術前均誤診。其中，2例誤診為胸膜間皮瘤，5例誤診為胸膜轉移瘤，1例誤診為淋巴瘤。
3 討論
根據文獻報道，胸膜型肺癌發生于肺組織表淺部位而極易侵犯胸膜[1, 2]，屬周圍型肺癌的一種特殊類型表現。臨床常有較劇烈而恒定的胸痛，偶有呼吸困難、咳嗽、痰帶血絲。穿刺抽取胸水常為血性，非血性者少見，常可查癌細胞，以腺癌最為多見[1]，本組患者臨床表現與此相似。
3.1 胸膜型肺癌CT表現特征及CT掃描的診斷價值
胸膜型肺癌發生于肺組織表淺部位，極易侵犯緊鄰胸膜。CT掃描上難以將肺癌病灶與受侵胸膜區分。因此，有學者將胸膜型肺癌的主要表現歸納為胸膜結節、不規則增厚腫塊并累及胸膜，引起胸腔積液[1, 2]。根據本組8例胸膜型肺癌的CT表現特點，我們認為以往學者對胸膜型肺癌的上述定義不完全正確，而應是胸膜下或緊貼胸膜的肺組織癌灶結節或不規則腫塊，直接侵蝕或經淋巴引流至相鄰胸膜，甚至胸壁軟組織、骨質伴或不伴胸膜增厚、胸腔積液。本組患者雙肺均發生，癌灶早期即緊貼胸膜呈不規則腫塊，癌灶相鄰肺組織邊緣呈不規則或毛刺狀，內部密度欠均勻，增強掃描后常呈中度強化，若向胸膜壁層外等毗鄰結構浸潤生長，常伴肋骨侵蝕性破壞，以及胸壁深面脂肪間隙模糊，甚至消失等，若經肺內淋巴管途徑向深部引流至縱隔，也可使縱隔內淋巴結轉移腫大并強化。
通過對本組資料研究表明，常規CT掃描即可清晰顯示癌灶的位置、形態，并能較準確地測量其大小；增強掃描可觀察癌灶的強化特點，定量分析癌灶強化程度，以及縱隔、肺門、腋窩和鎖骨上區等部位的淋巴結轉移情況；對癌灶進行薄層三維重建及放大等后處理技術可清晰顯示腫塊及其鄰近肺野的細致特征[3]，如毛刺、分葉等。從而為臨床分期提供重要資料，為患者選擇最佳治療方案提供有利依據。
3.2 胸膜型肺癌誤診原因分析
由于疾病的復雜性以及我們對疾病的認識和經驗上的不足，在臨床工作中，誤診時有發生。某些征象，如“分葉征”、“毛刺征”，即使具有大家所認可的鑒別診斷意義也只是相對而言，我們不能因為發現了這些特異征象，就明確某種診斷，這一點常易被忽視[4]。
由于胸膜型肺癌較少見，術前CT確診較難。本組8例中，2例誤診為胸膜間皮瘤，5例誤診為轉移瘤，1例誤診為淋巴瘤。結合文獻[2-10]，將誤診原因分析如下：① 發現胸壁下或緊貼胸壁的結節或腫塊，易將胸膜解剖結構孤立對待，而忽略肺與胸膜的毗鄰關系。因此，診斷時，首先考慮到的就是與肺無關的胸膜間皮瘤、轉移瘤及淋巴瘤等病變，容易產生片面性。② 對部分貼近胸膜的肺內較小癌灶，對癌灶未進行薄層三維成像重建及放大等后處理，從而無法仔細觀察分析其與胸膜的關系。③ 在分析CT影像表現時，往往“只見胸水、胸膜結節及胸膜不規則增厚”等征象，未深入分析結節或腫塊的增強前后的密度變化，并結合患者呼吸系統臨床癥狀等，忽視胸膜型肺癌的主要特征。
3.3 鑒別診斷
胸膜型肺癌起源或發生位置特殊，CT診斷時，還應注意與胸膜相關疾病進行鑒別：① 惡性胸膜間皮瘤：惡性胸膜間皮瘤是發生在胸膜和漿膜表面的具有侵襲性的惡性腫瘤，男性多見，80%有接觸石棉的職業病史，臨床通常表現為與胸腔積液相關的呼吸困難，常伴有胸壁疼痛，胸水及胸膜結節穿刺涂片常能找到惡性腫瘤細胞，但無痰中帶血絲癥狀。CT常表現為單純的胸腔積液、不同程度的胸膜增厚。惡性胸膜間皮瘤分為彌漫性和局限性，形態各異，可呈結節狀、腫塊狀及盤狀等，常伴縱隔固定及患側胸腔體積縮小等征象，是其CT表現特征[7-9]。② 胸膜轉移瘤：胸膜轉移瘤也是常見遠處轉移而來的胸膜腫瘤，特點是有遠處原發器官或組織，有原發腫瘤病史。理論上而言，幾乎所有惡性腫瘤（除腦原發性腫瘤外），晚期都可發生胸膜轉移，尤其以典型性、原發性中央型和周圍性肺癌，縱隔惡性腫瘤及乳腺癌最為常見[6]。③ 胸膜淋巴瘤：胸膜淋巴瘤以椎旁區最常見，同時伴有胸腺結節、縱隔淋巴結腫大、淺表淋巴結腫大等CT征象，淋巴結印片、病理切片或淋巴結穿刺物涂片檢查，可明確淋巴瘤的診斷和分型[1]。④ 胸壁結核：是指壁層胸膜外的軟組織、肋骨、胸骨（不包括胸椎及乳腺結核）等，受結核菌感染，但并非結核病常見的表現形式。其CT表現為單發或多發的胸壁腫塊，可以胸壁軟組織包塊或寒性膿腫為主，也可以肋骨蟲蝕狀破壞為主，表現為梭形、不規則形或類圓形，內部密度較低，部分可引起鄰近肋骨骨質蟲蝕狀破壞、死骨形成，或骨質增生硬化。增強掃描后病灶內部低密度區無強化，而周邊呈環形線樣強化，邊緣光滑，常同時發現肺內結核灶[10-12]。⑤ 球形肺炎：當靠近胸膜側出現不規則團片狀密度增高影，而無相應肋骨溶骨性骨質破壞時，應注意與球形肺炎相鑒別。病灶兩側緣常垂直于胸膜，呈刀切樣邊緣，致病變呈方形，稱為“方形征”[13]，病變密度較低且不均勻，中心密度常較高[14]，在肺窗和縱隔窗上病灶范圍變化較大[15]，邊緣模糊，常不規則，呈鋸齒狀改變，鄰近胸膜反應顯著，增厚廣泛。增強后，病灶可無明顯強化或呈明顯強化，隨時間延遲，強化程度減低。抗炎治療后復查，病灶可明顯吸收。但是少數炎癥性病變廣泛，炎癥不能完全吸收，大量纖維組織增生而形成機化性肺炎，病灶鄰近胸膜，從而引起廣泛胸膜增厚[16]，不易與胸膜型肺癌鑒別。因此對于肺炎癥狀或體征不明顯，尤其是抗炎治療后病灶變化不大的患者，必要時可借助穿刺活體組織檢查（活檢）等手段[17]，以便及早得出正確診斷。⑥ 良性包裹性胸腔積液：表現為結節狀或不規則狀液性密度影，局部胸膜均勻增厚、邊緣光滑，無胸膜結節或腫塊，胸膜增厚粘連，臨床表現一般無明顯胸痛，胸水中無癌細胞查見。
綜上所述，胸膜型肺癌的CT表現具有一定特征性，有胸痛、咯帶血絲痰的患者，若出現胸壁下或緊貼胸壁的結節或不規則腫塊，腫塊與胸膜廣泛接觸、 胸膜間線消失、 交角變鈍[18]，增強后中度強化，而又找不到其他腫瘤證據時，應到考慮胸膜型肺癌的可能，而不能局限在胸膜本身的病變。另外，在臨床實際工作中，我們在不斷總結和積累對某些征象的正確辨識經驗的同時，還要認識到，即便綜合分析各種相關的具有所謂鑒別診斷意義的征象，對于一些表現不典型的患者，仍然會有誤診的發生。因此，要注意結合穿刺活檢等方法的應用[19]。
胸膜型肺癌是周圍型肺癌的一種特殊類型[1, 2]，雖具有肺癌的臨床和病理特征，但在CT表現上與胸膜間皮瘤、轉移瘤及淋巴瘤等尚存在相似點，易致誤診。本文結合8例胸膜型肺癌的CT表現特征，著重分析誤診原因，以助提高其診斷水平。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2010年1月-2013年12月仁壽縣人民醫院和重慶醫科大學附屬第一醫院的8例胸膜型肺癌的誤診病例資料。其中男5例，女3例；年齡35～70歲，平均61歲；腺癌5例，鱗癌1例，小細胞癌2例，主要臨床表現有胸痛、咳嗽、咳痰、痰帶血絲、進行性呼吸困難及血性胸腔積液；5例胸水中找到癌細胞。8例患者均經術后病理證實為胸膜型肺癌。
1.2 方法
本組2例使用日本東芝Aquilion 64 排128層螺旋CT掃描儀，6例使用美國通用公司GE Lightspeed 64層螺旋CT掃描儀，常規行胸部平掃及增強掃描。患者仰臥位，足先進，上臂上抬高過頭頂，先行胸部平掃后再增強掃描。掃描野自胸廓入口至膈下水平，囑患者平靜呼吸后屏氣進行掃描。管電壓120 kV，管電流350 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm。以非離子型對比劑碘海醇（30 g/100 mL），用高壓注射器經肘正中靜脈注射，用量1 mL/kg，流率2.5 mL/s，注射造影劑后20 ～25 s、60 s分別進行增強CT掃描。
1.3 圖像分析
由2名副主任醫師對本組8例胸膜型肺癌的CT表現進行回顧性分析，著重觀察病變的部位、形態、大小、密度、增強特點、病變毗鄰結構以及有無淋巴結腫大、胸腔積液等。
2 結果
2.1 胸膜型肺癌主要CT表現
2.1.1 癌灶部位
8例均表現為緊貼胸膜的肺組織邊緣區軟組織結節或腫塊，其中6 例位于左側，2例位于右側。
2.1.2 癌灶形態、大小、密度及邊緣
結節狀3例，不規則腫塊5例，軟組織結節或腫塊，緊貼胸膜肺組織，邊緣均毛糙（圖 1a）。癌灶長徑約4～8 cm。6例腫塊密度較均勻（圖 1b），2例腫塊內不規則稍低密度。
圖1
左側胸膜型肺癌（鱗癌） CT像 1a.緊貼左上胸壁處不規則軟組織腫塊影，邊緣毛糙（白箭），鄰近肺組織呈條片狀模糊影 1b.緊貼左上胸壁處不規則軟組織腫塊影，鄰近左側多根肋骨呈溶骨性骨質破壞（白箭），左側腋窩淋巴結腫大（白箭頭） ? ?圖 2 左側胸膜型肺癌（腺癌）CT像 2a. 緊貼左上胸壁處較小不規則軟組織腫塊影（白箭），鄰近肺組織可見條片狀密度增高影 2b. 緊貼左上胸壁處較小不規則軟組織腫塊影，鄰近左側肋骨呈侵蝕性骨質破壞（白箭），縱隔淋巴結腫大（白箭頭）
2.1.3 強化類型
8例癌灶增強后均呈為中度強化。
2.1.4 毗鄰結構
2例癌灶結節或腫塊鄰近肺組織呈細條片樣模糊影（圖 2a）；4例鄰近肋骨侵蝕性破壞，胸壁深面脂肪間隙消失（圖 2b）；5例胸膜局限增厚或胸腔積液。
2.1.5 淋巴結轉移
5例縱隔旁淋巴結腫大；1例左鎖骨上區、左側腋窩、左肺門多發淋巴結腫大（圖 1b）；2例掃描范圍內未見明顯腫大淋巴結。
2.2 誤診情況
8例肺癌癌灶術前均誤診。其中，2例誤診為胸膜間皮瘤，5例誤診為胸膜轉移瘤，1例誤診為淋巴瘤。
3 討論
根據文獻報道，胸膜型肺癌發生于肺組織表淺部位而極易侵犯胸膜[1, 2]，屬周圍型肺癌的一種特殊類型表現。臨床常有較劇烈而恒定的胸痛，偶有呼吸困難、咳嗽、痰帶血絲。穿刺抽取胸水常為血性，非血性者少見，常可查癌細胞，以腺癌最為多見[1]，本組患者臨床表現與此相似。
3.1 胸膜型肺癌CT表現特征及CT掃描的診斷價值
胸膜型肺癌發生于肺組織表淺部位，極易侵犯緊鄰胸膜。CT掃描上難以將肺癌病灶與受侵胸膜區分。因此，有學者將胸膜型肺癌的主要表現歸納為胸膜結節、不規則增厚腫塊并累及胸膜，引起胸腔積液[1, 2]。根據本組8例胸膜型肺癌的CT表現特點，我們認為以往學者對胸膜型肺癌的上述定義不完全正確，而應是胸膜下或緊貼胸膜的肺組織癌灶結節或不規則腫塊，直接侵蝕或經淋巴引流至相鄰胸膜，甚至胸壁軟組織、骨質伴或不伴胸膜增厚、胸腔積液。本組患者雙肺均發生，癌灶早期即緊貼胸膜呈不規則腫塊，癌灶相鄰肺組織邊緣呈不規則或毛刺狀，內部密度欠均勻，增強掃描后常呈中度強化，若向胸膜壁層外等毗鄰結構浸潤生長，常伴肋骨侵蝕性破壞，以及胸壁深面脂肪間隙模糊，甚至消失等，若經肺內淋巴管途徑向深部引流至縱隔，也可使縱隔內淋巴結轉移腫大并強化。
通過對本組資料研究表明，常規CT掃描即可清晰顯示癌灶的位置、形態，并能較準確地測量其大小；增強掃描可觀察癌灶的強化特點，定量分析癌灶強化程度，以及縱隔、肺門、腋窩和鎖骨上區等部位的淋巴結轉移情況；對癌灶進行薄層三維重建及放大等后處理技術可清晰顯示腫塊及其鄰近肺野的細致特征[3]，如毛刺、分葉等。從而為臨床分期提供重要資料，為患者選擇最佳治療方案提供有利依據。
3.2 胸膜型肺癌誤診原因分析
由于疾病的復雜性以及我們對疾病的認識和經驗上的不足，在臨床工作中，誤診時有發生。某些征象，如“分葉征”、“毛刺征”，即使具有大家所認可的鑒別診斷意義也只是相對而言，我們不能因為發現了這些特異征象，就明確某種診斷，這一點常易被忽視[4]。
由于胸膜型肺癌較少見，術前CT確診較難。本組8例中，2例誤診為胸膜間皮瘤，5例誤診為轉移瘤，1例誤診為淋巴瘤。結合文獻[2-10]，將誤診原因分析如下：① 發現胸壁下或緊貼胸壁的結節或腫塊，易將胸膜解剖結構孤立對待，而忽略肺與胸膜的毗鄰關系。因此，診斷時，首先考慮到的就是與肺無關的胸膜間皮瘤、轉移瘤及淋巴瘤等病變，容易產生片面性。② 對部分貼近胸膜的肺內較小癌灶，對癌灶未進行薄層三維成像重建及放大等后處理，從而無法仔細觀察分析其與胸膜的關系。③ 在分析CT影像表現時，往往“只見胸水、胸膜結節及胸膜不規則增厚”等征象，未深入分析結節或腫塊的增強前后的密度變化，并結合患者呼吸系統臨床癥狀等，忽視胸膜型肺癌的主要特征。
3.3 鑒別診斷
胸膜型肺癌起源或發生位置特殊，CT診斷時，還應注意與胸膜相關疾病進行鑒別：① 惡性胸膜間皮瘤：惡性胸膜間皮瘤是發生在胸膜和漿膜表面的具有侵襲性的惡性腫瘤，男性多見，80%有接觸石棉的職業病史，臨床通常表現為與胸腔積液相關的呼吸困難，常伴有胸壁疼痛，胸水及胸膜結節穿刺涂片常能找到惡性腫瘤細胞，但無痰中帶血絲癥狀。CT常表現為單純的胸腔積液、不同程度的胸膜增厚。惡性胸膜間皮瘤分為彌漫性和局限性，形態各異，可呈結節狀、腫塊狀及盤狀等，常伴縱隔固定及患側胸腔體積縮小等征象，是其CT表現特征[7-9]。② 胸膜轉移瘤：胸膜轉移瘤也是常見遠處轉移而來的胸膜腫瘤，特點是有遠處原發器官或組織，有原發腫瘤病史。理論上而言，幾乎所有惡性腫瘤（除腦原發性腫瘤外），晚期都可發生胸膜轉移，尤其以典型性、原發性中央型和周圍性肺癌，縱隔惡性腫瘤及乳腺癌最為常見[6]。③ 胸膜淋巴瘤：胸膜淋巴瘤以椎旁區最常見，同時伴有胸腺結節、縱隔淋巴結腫大、淺表淋巴結腫大等CT征象，淋巴結印片、病理切片或淋巴結穿刺物涂片檢查，可明確淋巴瘤的診斷和分型[1]。④ 胸壁結核：是指壁層胸膜外的軟組織、肋骨、胸骨（不包括胸椎及乳腺結核）等，受結核菌感染，但并非結核病常見的表現形式。其CT表現為單發或多發的胸壁腫塊，可以胸壁軟組織包塊或寒性膿腫為主，也可以肋骨蟲蝕狀破壞為主，表現為梭形、不規則形或類圓形，內部密度較低，部分可引起鄰近肋骨骨質蟲蝕狀破壞、死骨形成，或骨質增生硬化。增強掃描后病灶內部低密度區無強化，而周邊呈環形線樣強化，邊緣光滑，常同時發現肺內結核灶[10-12]。⑤ 球形肺炎：當靠近胸膜側出現不規則團片狀密度增高影，而無相應肋骨溶骨性骨質破壞時，應注意與球形肺炎相鑒別。病灶兩側緣常垂直于胸膜，呈刀切樣邊緣，致病變呈方形，稱為“方形征”[13]，病變密度較低且不均勻，中心密度常較高[14]，在肺窗和縱隔窗上病灶范圍變化較大[15]，邊緣模糊，常不規則，呈鋸齒狀改變，鄰近胸膜反應顯著，增厚廣泛。增強后，病灶可無明顯強化或呈明顯強化，隨時間延遲，強化程度減低。抗炎治療后復查，病灶可明顯吸收。但是少數炎癥性病變廣泛，炎癥不能完全吸收，大量纖維組織增生而形成機化性肺炎，病灶鄰近胸膜，從而引起廣泛胸膜增厚[16]，不易與胸膜型肺癌鑒別。因此對于肺炎癥狀或體征不明顯，尤其是抗炎治療后病灶變化不大的患者，必要時可借助穿刺活體組織檢查（活檢）等手段[17]，以便及早得出正確診斷。⑥ 良性包裹性胸腔積液：表現為結節狀或不規則狀液性密度影，局部胸膜均勻增厚、邊緣光滑，無胸膜結節或腫塊，胸膜增厚粘連，臨床表現一般無明顯胸痛，胸水中無癌細胞查見。
綜上所述，胸膜型肺癌的CT表現具有一定特征性，有胸痛、咯帶血絲痰的患者，若出現胸壁下或緊貼胸壁的結節或不規則腫塊，腫塊與胸膜廣泛接觸、 胸膜間線消失、 交角變鈍[18]，增強后中度強化，而又找不到其他腫瘤證據時，應到考慮胸膜型肺癌的可能，而不能局限在胸膜本身的病變。另外，在臨床實際工作中，我們在不斷總結和積累對某些征象的正確辨識經驗的同時，還要認識到，即便綜合分析各種相關的具有所謂鑒別診斷意義的征象，對于一些表現不典型的患者，仍然會有誤診的發生。因此，要注意結合穿刺活檢等方法的應用[19]。
