宮頸癌為女性常見婦科腫瘤之一，具有年輕化趨勢。由于淋巴結轉移與否與患者預后相關，探討無創術前檢查對宮頸癌淋巴結累及情況的有效性，以淋巴結轉移信息來指導治療顯得尤為重要。現對彩色多普勒超聲、CT、正電子發射斷層掃描、磁共振間接淋巴結造影等非手術分期法應用于宮頸癌淋巴結轉移的判定作一綜述，以期為臨床實踐作出一定的指導。
引用本文： 王慧, 鄭艾. 非手術分期法對預測宮頸癌淋巴結轉移的價值. 華西醫學, 2014, 29(7): 1372-1375. doi: 10.7507/1002-0179.20140420 復制
目前宮頸癌已成為女性常見婦科腫瘤之一，而且越來越年輕化。宮頸癌治療方式主要依據國際婦產科聯盟對宮頸癌的臨床分期。它以臨床檢查為診斷依據，不受術后病理檢查淋巴結結果影響。但淋巴結轉移與否與患者預后明顯相關，故我們希望通過循征醫學方法，探討無創術前檢查對宮頸癌淋巴結累及情況的有效性，以期得到淋巴結轉移信息來指導治療。隨著術前醫學影像技術的不斷進步，彩色多普勒超聲、CT、正電子發射斷層掃描（PET）、磁共振間接淋巴結造影（MRL）等非手術分期法應用于宮頸癌診斷，以在術前評估宮旁浸潤、盆壁浸潤、淋巴結轉移及遠處轉移等。這極大地提高了臨床分期準確率，貫徹了治療方案個體化這一中心，對改善患者預后、提高治愈率、降低病死率具有重要的臨床意義。術前未明確淋巴結轉移情況而行常規淋巴結清掃術并不適合每位宮頸癌患者，應當給予患者個體化的治療方案。為此，現將非手術診斷宮頸癌術前淋巴結轉移的方法綜述如下。
1 B型超聲及CT
在盆腔生殖系統腫瘤的診斷中，B型超聲與CT均具有很高的臨床應用價值。在女性盆腔腫瘤的檢查方法中，首選B型超聲，而CT則可以作為超聲的重要補充檢查方法，兩者的合理搭配應用能更好地指導臨床診療、手術后療效評估及隨訪觀察。目前彩色多普勒超聲可檢出直徑為1.0～2.0 cm的淋巴結轉移灶。為降低假陰性率，Li等[1]將對比劑增強高頻超聲引入淋巴結轉移的診斷中，其研究發現，在淋巴結轉移早期，血管容量和血管強度的改變先于淋巴結大小的改變，也許超聲檢測的血管容量和血管強度可成為淋巴結早期浸潤的診斷標準，CT診斷淋巴結病變主要基于淋巴結大小：腹部孤立、＞2.0 cm的淋巴結肯定為異常；介于1.0～1.5 cm的淋巴結為可疑；多個淋巴結聚集，即使淋巴結大小未超出正常大小范圍，亦應疑為異常。有研究顯示，CT對腹膜后淋巴結轉移檢測：特異度為93.1%，靈敏度為60.9%，陰性預測值88.2%，陽性預測值為73.7%；且與盆腔淋巴結轉移的檢測相比，對腹主動脈淋巴結轉移的準確性較高[2]。由于目前B型超聲、CT均是依賴淋巴結大小判斷淋巴結是否轉移，所以兩者在評估早期宮頸癌患者淋巴結轉移及辨別病灶的性質等方面仍具有一定的局限性[3]。
2 PET/CT
PET/CT可稱為“形態影像診斷”與“功能影像診斷”的結合，既克服了PET對空間解剖關系的識別不足，同時又提高了CT對病灶性質的判斷能力。換言之，PET/CT將二者有機融合，克服了解剖圖像與功能數據顯像分離及定位定性融合難以匹配的固有缺陷[4]。對宮頸癌盆腔、腹腔淋巴結轉移，骨轉移的診斷，氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT靈敏度優于CT和MRI，其對CT和MRI未發現淋巴結轉移的宮頸癌患者的診斷價值更大[5]。Herrera等[6]研究表明，18F-FDG PET/CT對淋巴結轉移診斷的特異度＞90%，而靈敏度＞80%。Loft等[7]研究表明，18F-FDG PET/CT發現宮頸癌盆腔、腹腔淋巴結轉移和遠處轉移的特異度、靈敏度、陰性預測值和陽性預測值分別為96%、99%、94%，靈敏度分別為75%、100%、100%，陰性預測值分別為96%、100%、100%，陽性預測值分別為75%、94%、63%。鄭航等[8]報道，18F-FDG PET/CT為全身搜索顯像，對小淋巴結（直徑＜1.0 cm）轉移的發現率為26.8%（一般CT和MRI不認為是淋巴結轉移灶），對腹腔外遠處轉移的發現率為28.6%，從而可使宮頸癌的臨床分期發生明顯改變，使得1/3宮頸癌患者（32.4%）的治療方案發生變化。對宮頸癌患者腹主動脈旁淋巴結腫大的診斷，18F-FDG PET/CT有較高的敏感性，稱之為無瘤生存的警報器[9]。對鎖骨上淋巴結轉移灶的發現，是患者需行全身綜合治療的指征[10]。但是對早期宮頸癌淋巴結轉移的診斷，18F-FDG PET/CT仍存在假陰性。對子宮隱蔽部位惡性腫瘤復發和潛在病灶的檢出，18F-FDG PET/CT準確性很高[11]。此外，文獻報道，1年無病生存率（DFS）與PET的影像結果關系密切，PET示髂總淋巴結轉移陽性者，1年DFS為25%，而PET髂總淋巴結轉移陰性者，1年DFS為86%，差異有統計學意義（P=0.033）[12]。從統計學上講，在任何影像圖像中，與1年DFS有相關性的單一淋巴結只有髂總淋巴結，也就是說，任何影像圖像中其他單一淋巴結是否轉移都與1年DFS無關。PET圖像示任何部位轉移陽性的1年DFS為50%，而陰性者為90%，差異有統計學意義（P=0.02）[12]。PET/CT應用于臨床具以下優勢：1次檢查可完成全身搜索式探測，得到較理想的代謝、剖融合圖像。而融合圖像可用以指導化學療法、手術定位、放射治療靶區和放射治療療效監測。基于對人體全身的探測價值，PET/CT已成功用于多種腫瘤診斷[13]。
3 MRI
MRI是指在特定外加磁場內，利用人體氫原子核產生磁共振現象，從而獲得影像信息的一種檢查診斷技術。對于中晚期宮頸癌，MRI技術不僅能顯示宮頸腫塊的大小、范圍、密度和輪廓，還可觀察有無侵犯宮旁、閉孔內肌、梨狀肌浸潤，有無輸尿管、腎盂積水，有無膀胱、直腸浸潤，也可了解盆腹腔有無淋巴結或其他器官的轉移[14]。
目前，測量淋巴結的大小是MRI掃描診斷淋巴結盆腔轉移的唯一被普遍接受的指標。但辨別病灶的性質需借助特殊技術，如利用MRI特異性淋巴造影劑超小超順磁性氧化鐵（USPIO）以增加MRI診斷淋巴結轉移的敏感性。運用USPIO增強磁共振顯像，可精確定位淋巴結轉移灶，有成為非侵襲性淋巴結分期方法的潛力，尤其在生殖泌尿系統惡性腫瘤的應用。引進此特殊技術后，對于逐個淋巴結為單位的診斷靈敏度大幅度提高，由29%提高到82%～93%；在對于患者為單位的淋巴結診斷靈敏度也明顯升高，由27%增加到91%～100%；而在淋巴結和患者為單位基礎上，診斷特異度則分別達到94%和97%[15, 16]。
4 MRL
間接淋巴造影通過微創方式入侵淋巴結，旨在獲得淋巴結結構和功能的相關信息通過MRI可顯示整個淋巴系統，可判斷前哨淋巴結（SLN）是否有腫瘤浸潤，也可將正常淋巴結、反應性增生淋巴結與淋巴結腫瘤轉移灶區分開來。圖像示，腫瘤轉移性淋巴結的引流淋巴管較為粗大，走形迂曲，而正常或反應性增生淋巴結的淋巴管纖細、管徑較均勻[17]。另外，MRL的分辨率高，常規可檢出直徑＜3 mm的轉移淋巴結，甚至有可能發現直徑＜1 mm的轉移淋巴結，使得一些微小轉移灶得以發現，其臨床診斷價值明顯優于常規影像學檢查[18]。
洪穎等[19]研究發現MRL能有效地顯示Ⅰa2～Ⅱa期的宮頸癌患者盆腔引流區域淋巴管、淋巴結的解剖形態，可用于評價SLN浸潤狀態及診斷宮頸癌患者淋巴是否轉移。MRL在檢測生殖系統惡性腫瘤淋巴轉移的總準確率為52%～92%[20]。北京協和醫院報道的一組結果中，假陽性率及假陰性率均為16%～17%[21]。假陰性均在腹主動脈區，髂部無假陰性；假陽性均為髂部淋巴結，腹主動脈無假陽性。因此建議，腹主動脈旁淋巴結陽性者，需行淋巴清除，陰性者亦不應輕易免除這一操作，以避免漏掉少數有轉移的病灶；髂部淋巴造影陽性者，應行腹膜后淋巴清除，而陰性者可不做[19]。對于宮頸癌患者，與非手術分期相比，雖然手術分期敏感性較高，然而有研究結果顯示腹主動脈旁淋巴結淋巴造影陰性可以不用手術分期，可見并不是對每位患者來說手術分期都優于非手術分期，而慎重地運用現存的分期方式最終會給患者帶來個性化的益處[22]。
Jahan等[23]認為使用USPIO對比劑行MRL具有較高靈敏度和特異度。在宮頸癌淋巴結分期中，常規增強MRI和18F-FDG PET/CT比較結果顯示，前者靈敏度僅為38.5%，而后者靈敏度為76.9%；但使用USPIO增強的MRI與PET/CT相比，USPIO-MRL具有更高的診斷準確性（0.984、0.852，P=0.023）。據報道，CT、MRI、PET對髂總淋巴結是否轉移的顯像一致性較好（P=0.001），而對腹主動脈旁淋巴結是否轉移的顯像一致性較差（P=0.41）；3種影像中任何部位轉移均陰性者，1年DFS為100%（7個病例），而任何1種影像中任何淋巴結區轉移陽性者，1年DFS為59%（13個病例），差異有統計學意義（P=0.05）[14]。
5 淋巴結活體組織檢查（活檢）術
細針經腹穿刺法進行淋巴結活檢為檢測惡性腫瘤淋巴結是否浸潤最直接準確的方法。目前有學者認為，對于評估腹膜后淋巴結轉移狀態，選擇性淋巴結活檢仍有漏診可能而不可靠，主張以系統的淋巴結清除術取而代之[24]。近年來，越來越多的研究表明，系統的區域淋巴結切除并不能改善實體瘤的生存期。對此，引入SLN這一概念，旨在理論上描述淋巴結轉移的起始點，恰當地實施淋巴結切除術，避免過度治療，提高患者生活質量。
理論上來說，SLN為原發腫瘤淋巴轉移必經的第一站淋巴結，SLN陰性則沒有必要進行盆腔淋巴結切除。但宮頸癌的淋巴轉移而非“單一的鏈式”引流，具有雙側性，從而有多方向引流及有多部位轉移的可能。所以此技術對患者的臨床決策的作用還有待研究，很大程度是因為淋巴結轉移的生物學意義尚未明確[25]。目前關于SLN切除術治療早期宮頸癌的研究均為小樣本量研究，故在治療早期宮頸癌時，SLN切除術尚不能完全代替盆腔淋巴結切除術。
6 腫瘤標志物檢測
腫瘤標志物是指由腫瘤組織產生的化學物質，其能反映腫瘤自身存在，其化學性質為脂類、氨基酸衍生物及蛋白質等，按與腫瘤的特異性而將其分為腫瘤特異性標志物及腫瘤相關標志物。連續動態測定血清腫瘤標志物，有助于腫瘤良惡性的鑒別，還可用于腫瘤的預后和療效的觀察。Ikeda等[26]對291例宮頸癌患者術前的癌胚抗原（CEA）、鱗狀細胞癌抗原（SCCA）、糖抗原（CA199）與術后高危風險相關性進行研究，結果表明3種腫瘤標志物中至少有2種升高的患者中，有66.7%的患者具有術后高危風險。Sato等[27]研究表明，在絕經后的子宮內膜癌患者中，有淋巴結轉移的血清CAl25水平較無淋巴結轉移顯著升高。有淋巴結轉移與無淋巴結轉移血清CA125的濃度分界值為32 U/mL，此臨界值標準的特異度和靈敏度分別為91.9%和100.0%，CA125檢測聯合其他相關因素全面綜合分析能提高術前淋巴結轉移的診斷率。
7 放射免疫淋巴掃描顯像
放射免疫淋巴掃描顯像是以放射性核素標記單克隆抗體（抗腫瘤及其相關抗原的抗體）為腫瘤（包括轉移淋巴結）陽性顯像劑作腫瘤定位診斷。由于抗原抗體的免疫親和性，標記抗體進入機體后，標記抗體濃聚在腫瘤部位，然后通過γ-閃爍照相機或掃描產生清晰圖像。但抗體的非特異性攝取在所有的淋巴管造影都可以顯像，所以單克隆抗體淋巴管造影主要是作為標準淋巴管造影的有效輔助手段，降低單克隆抗體的非特異性攝取將成為此項技術的突破點[28]。
8 結語
就目前主要用于預測宮頸癌淋巴結轉移的各種非手術分期法及其評估價值總結如下：① B型超聲主要用于婦科疾病的篩查，對超聲提示異常者進一步行CT檢查（對腹主動脈淋巴結轉移的準確性超過對盆腔淋巴結轉移的診斷，腹部孤立的淋巴結＞2.0 cm者肯定為異常），對CT提示異常者可進一步行MRI檢查（淋巴結直徑＞1.0 cm者提示有轉移）。三者均是依賴淋巴結大小判斷是否有淋巴結轉移，所以對早期宮頸癌的診斷靈敏度不高，不能檢測出微小的淋巴結轉移，也無法辨別病灶的性質。② 18F-FDG PET/CT診斷宮頸癌病灶盆腔、腹腔淋巴結轉移，骨轉移的靈敏度優于CT和MRI，能很準確地發現子宮隱蔽部位惡性腫瘤復發和潛在病灶，臨床上主要用于宮頸癌術后復發的監測。③ MRL可結合SLN提供淋巴結結構和功能的信息。假陽性均為髂部淋巴結，髂部無假陰性。腹主動脈無假陽性，假陰性均在腹主動脈區。單克隆抗體淋巴管造影可作為標準淋巴管造影的有效輔助。④ CT、MRI、PET對髂總淋巴結是否轉移的顯像一致性較好，而對腹主動脈旁淋巴結是否轉移的顯像一致性較差。3種影像中任何部位轉移均陰性者，可不行淋巴結清掃，而任何1種影像中任何淋巴結區轉移陽性者，不可避免淋巴結清掃。⑤ 術前SCCA、CEA以及CA199有助于預測術后高風險狀態，CA125對術前淋巴結轉移有輔助判斷價值，臨床上主要用于術后復發監測。⑥ SLN活檢技術可能可以預測淋巴結是否有轉移，從而確定是否應行淋巴結切除術，但此技術對患者的臨床決策的作用還有待研究，SLN切除術尚不能完全代替盆腔淋巴結切除術。
淋巴結是否轉移與宮頸癌的術前診斷、臨床分期、治療方式以及預后等密切相關。為彌補術前臨床分期的不足，醫生應充分了解并掌握各種非手術分期方法，特別是各種影像學診斷方法，綜合應用各種方法盡可能地判斷淋巴結受累狀況，盡量避免分期不足和過度分期，從而制定個體化的治療策略，達到提高治愈率，降低病死率，改善患者預后的目的。
目前宮頸癌已成為女性常見婦科腫瘤之一，而且越來越年輕化。宮頸癌治療方式主要依據國際婦產科聯盟對宮頸癌的臨床分期。它以臨床檢查為診斷依據，不受術后病理檢查淋巴結結果影響。但淋巴結轉移與否與患者預后明顯相關，故我們希望通過循征醫學方法，探討無創術前檢查對宮頸癌淋巴結累及情況的有效性，以期得到淋巴結轉移信息來指導治療。隨著術前醫學影像技術的不斷進步，彩色多普勒超聲、CT、正電子發射斷層掃描（PET）、磁共振間接淋巴結造影（MRL）等非手術分期法應用于宮頸癌診斷，以在術前評估宮旁浸潤、盆壁浸潤、淋巴結轉移及遠處轉移等。這極大地提高了臨床分期準確率，貫徹了治療方案個體化這一中心，對改善患者預后、提高治愈率、降低病死率具有重要的臨床意義。術前未明確淋巴結轉移情況而行常規淋巴結清掃術并不適合每位宮頸癌患者，應當給予患者個體化的治療方案。為此，現將非手術診斷宮頸癌術前淋巴結轉移的方法綜述如下。
1 B型超聲及CT
在盆腔生殖系統腫瘤的診斷中，B型超聲與CT均具有很高的臨床應用價值。在女性盆腔腫瘤的檢查方法中，首選B型超聲，而CT則可以作為超聲的重要補充檢查方法，兩者的合理搭配應用能更好地指導臨床診療、手術后療效評估及隨訪觀察。目前彩色多普勒超聲可檢出直徑為1.0～2.0 cm的淋巴結轉移灶。為降低假陰性率，Li等[1]將對比劑增強高頻超聲引入淋巴結轉移的診斷中，其研究發現，在淋巴結轉移早期，血管容量和血管強度的改變先于淋巴結大小的改變，也許超聲檢測的血管容量和血管強度可成為淋巴結早期浸潤的診斷標準，CT診斷淋巴結病變主要基于淋巴結大小：腹部孤立、＞2.0 cm的淋巴結肯定為異常；介于1.0～1.5 cm的淋巴結為可疑；多個淋巴結聚集，即使淋巴結大小未超出正常大小范圍，亦應疑為異常。有研究顯示，CT對腹膜后淋巴結轉移檢測：特異度為93.1%，靈敏度為60.9%，陰性預測值88.2%，陽性預測值為73.7%；且與盆腔淋巴結轉移的檢測相比，對腹主動脈淋巴結轉移的準確性較高[2]。由于目前B型超聲、CT均是依賴淋巴結大小判斷淋巴結是否轉移，所以兩者在評估早期宮頸癌患者淋巴結轉移及辨別病灶的性質等方面仍具有一定的局限性[3]。
2 PET/CT
PET/CT可稱為“形態影像診斷”與“功能影像診斷”的結合，既克服了PET對空間解剖關系的識別不足，同時又提高了CT對病灶性質的判斷能力。換言之，PET/CT將二者有機融合，克服了解剖圖像與功能數據顯像分離及定位定性融合難以匹配的固有缺陷[4]。對宮頸癌盆腔、腹腔淋巴結轉移，骨轉移的診斷，氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT靈敏度優于CT和MRI，其對CT和MRI未發現淋巴結轉移的宮頸癌患者的診斷價值更大[5]。Herrera等[6]研究表明，18F-FDG PET/CT對淋巴結轉移診斷的特異度＞90%，而靈敏度＞80%。Loft等[7]研究表明，18F-FDG PET/CT發現宮頸癌盆腔、腹腔淋巴結轉移和遠處轉移的特異度、靈敏度、陰性預測值和陽性預測值分別為96%、99%、94%，靈敏度分別為75%、100%、100%，陰性預測值分別為96%、100%、100%，陽性預測值分別為75%、94%、63%。鄭航等[8]報道，18F-FDG PET/CT為全身搜索顯像，對小淋巴結（直徑＜1.0 cm）轉移的發現率為26.8%（一般CT和MRI不認為是淋巴結轉移灶），對腹腔外遠處轉移的發現率為28.6%，從而可使宮頸癌的臨床分期發生明顯改變，使得1/3宮頸癌患者（32.4%）的治療方案發生變化。對宮頸癌患者腹主動脈旁淋巴結腫大的診斷，18F-FDG PET/CT有較高的敏感性，稱之為無瘤生存的警報器[9]。對鎖骨上淋巴結轉移灶的發現，是患者需行全身綜合治療的指征[10]。但是對早期宮頸癌淋巴結轉移的診斷，18F-FDG PET/CT仍存在假陰性。對子宮隱蔽部位惡性腫瘤復發和潛在病灶的檢出，18F-FDG PET/CT準確性很高[11]。此外，文獻報道，1年無病生存率（DFS）與PET的影像結果關系密切，PET示髂總淋巴結轉移陽性者，1年DFS為25%，而PET髂總淋巴結轉移陰性者，1年DFS為86%，差異有統計學意義（P=0.033）[12]。從統計學上講，在任何影像圖像中，與1年DFS有相關性的單一淋巴結只有髂總淋巴結，也就是說，任何影像圖像中其他單一淋巴結是否轉移都與1年DFS無關。PET圖像示任何部位轉移陽性的1年DFS為50%，而陰性者為90%，差異有統計學意義（P=0.02）[12]。PET/CT應用于臨床具以下優勢：1次檢查可完成全身搜索式探測，得到較理想的代謝、剖融合圖像。而融合圖像可用以指導化學療法、手術定位、放射治療靶區和放射治療療效監測。基于對人體全身的探測價值，PET/CT已成功用于多種腫瘤診斷[13]。
3 MRI
MRI是指在特定外加磁場內，利用人體氫原子核產生磁共振現象，從而獲得影像信息的一種檢查診斷技術。對于中晚期宮頸癌，MRI技術不僅能顯示宮頸腫塊的大小、范圍、密度和輪廓，還可觀察有無侵犯宮旁、閉孔內肌、梨狀肌浸潤，有無輸尿管、腎盂積水，有無膀胱、直腸浸潤，也可了解盆腹腔有無淋巴結或其他器官的轉移[14]。
目前，測量淋巴結的大小是MRI掃描診斷淋巴結盆腔轉移的唯一被普遍接受的指標。但辨別病灶的性質需借助特殊技術，如利用MRI特異性淋巴造影劑超小超順磁性氧化鐵（USPIO）以增加MRI診斷淋巴結轉移的敏感性。運用USPIO增強磁共振顯像，可精確定位淋巴結轉移灶，有成為非侵襲性淋巴結分期方法的潛力，尤其在生殖泌尿系統惡性腫瘤的應用。引進此特殊技術后，對于逐個淋巴結為單位的診斷靈敏度大幅度提高，由29%提高到82%～93%；在對于患者為單位的淋巴結診斷靈敏度也明顯升高，由27%增加到91%～100%；而在淋巴結和患者為單位基礎上，診斷特異度則分別達到94%和97%[15, 16]。
4 MRL
間接淋巴造影通過微創方式入侵淋巴結，旨在獲得淋巴結結構和功能的相關信息通過MRI可顯示整個淋巴系統，可判斷前哨淋巴結（SLN）是否有腫瘤浸潤，也可將正常淋巴結、反應性增生淋巴結與淋巴結腫瘤轉移灶區分開來。圖像示，腫瘤轉移性淋巴結的引流淋巴管較為粗大，走形迂曲，而正常或反應性增生淋巴結的淋巴管纖細、管徑較均勻[17]。另外，MRL的分辨率高，常規可檢出直徑＜3 mm的轉移淋巴結，甚至有可能發現直徑＜1 mm的轉移淋巴結，使得一些微小轉移灶得以發現，其臨床診斷價值明顯優于常規影像學檢查[18]。
洪穎等[19]研究發現MRL能有效地顯示Ⅰa2～Ⅱa期的宮頸癌患者盆腔引流區域淋巴管、淋巴結的解剖形態，可用于評價SLN浸潤狀態及診斷宮頸癌患者淋巴是否轉移。MRL在檢測生殖系統惡性腫瘤淋巴轉移的總準確率為52%～92%[20]。北京協和醫院報道的一組結果中，假陽性率及假陰性率均為16%～17%[21]。假陰性均在腹主動脈區，髂部無假陰性；假陽性均為髂部淋巴結，腹主動脈無假陽性。因此建議，腹主動脈旁淋巴結陽性者，需行淋巴清除，陰性者亦不應輕易免除這一操作，以避免漏掉少數有轉移的病灶；髂部淋巴造影陽性者，應行腹膜后淋巴清除，而陰性者可不做[19]。對于宮頸癌患者，與非手術分期相比，雖然手術分期敏感性較高，然而有研究結果顯示腹主動脈旁淋巴結淋巴造影陰性可以不用手術分期，可見并不是對每位患者來說手術分期都優于非手術分期，而慎重地運用現存的分期方式最終會給患者帶來個性化的益處[22]。
Jahan等[23]認為使用USPIO對比劑行MRL具有較高靈敏度和特異度。在宮頸癌淋巴結分期中，常規增強MRI和18F-FDG PET/CT比較結果顯示，前者靈敏度僅為38.5%，而后者靈敏度為76.9%；但使用USPIO增強的MRI與PET/CT相比，USPIO-MRL具有更高的診斷準確性（0.984、0.852，P=0.023）。據報道，CT、MRI、PET對髂總淋巴結是否轉移的顯像一致性較好（P=0.001），而對腹主動脈旁淋巴結是否轉移的顯像一致性較差（P=0.41）；3種影像中任何部位轉移均陰性者，1年DFS為100%（7個病例），而任何1種影像中任何淋巴結區轉移陽性者，1年DFS為59%（13個病例），差異有統計學意義（P=0.05）[14]。
5 淋巴結活體組織檢查（活檢）術
細針經腹穿刺法進行淋巴結活檢為檢測惡性腫瘤淋巴結是否浸潤最直接準確的方法。目前有學者認為，對于評估腹膜后淋巴結轉移狀態，選擇性淋巴結活檢仍有漏診可能而不可靠，主張以系統的淋巴結清除術取而代之[24]。近年來，越來越多的研究表明，系統的區域淋巴結切除并不能改善實體瘤的生存期。對此，引入SLN這一概念，旨在理論上描述淋巴結轉移的起始點，恰當地實施淋巴結切除術，避免過度治療，提高患者生活質量。
理論上來說，SLN為原發腫瘤淋巴轉移必經的第一站淋巴結，SLN陰性則沒有必要進行盆腔淋巴結切除。但宮頸癌的淋巴轉移而非“單一的鏈式”引流，具有雙側性，從而有多方向引流及有多部位轉移的可能。所以此技術對患者的臨床決策的作用還有待研究，很大程度是因為淋巴結轉移的生物學意義尚未明確[25]。目前關于SLN切除術治療早期宮頸癌的研究均為小樣本量研究，故在治療早期宮頸癌時，SLN切除術尚不能完全代替盆腔淋巴結切除術。
6 腫瘤標志物檢測
腫瘤標志物是指由腫瘤組織產生的化學物質，其能反映腫瘤自身存在，其化學性質為脂類、氨基酸衍生物及蛋白質等，按與腫瘤的特異性而將其分為腫瘤特異性標志物及腫瘤相關標志物。連續動態測定血清腫瘤標志物，有助于腫瘤良惡性的鑒別，還可用于腫瘤的預后和療效的觀察。Ikeda等[26]對291例宮頸癌患者術前的癌胚抗原（CEA）、鱗狀細胞癌抗原（SCCA）、糖抗原（CA199）與術后高危風險相關性進行研究，結果表明3種腫瘤標志物中至少有2種升高的患者中，有66.7%的患者具有術后高危風險。Sato等[27]研究表明，在絕經后的子宮內膜癌患者中，有淋巴結轉移的血清CAl25水平較無淋巴結轉移顯著升高。有淋巴結轉移與無淋巴結轉移血清CA125的濃度分界值為32 U/mL，此臨界值標準的特異度和靈敏度分別為91.9%和100.0%，CA125檢測聯合其他相關因素全面綜合分析能提高術前淋巴結轉移的診斷率。
7 放射免疫淋巴掃描顯像
放射免疫淋巴掃描顯像是以放射性核素標記單克隆抗體（抗腫瘤及其相關抗原的抗體）為腫瘤（包括轉移淋巴結）陽性顯像劑作腫瘤定位診斷。由于抗原抗體的免疫親和性，標記抗體進入機體后，標記抗體濃聚在腫瘤部位，然后通過γ-閃爍照相機或掃描產生清晰圖像。但抗體的非特異性攝取在所有的淋巴管造影都可以顯像，所以單克隆抗體淋巴管造影主要是作為標準淋巴管造影的有效輔助手段，降低單克隆抗體的非特異性攝取將成為此項技術的突破點[28]。
8 結語
就目前主要用于預測宮頸癌淋巴結轉移的各種非手術分期法及其評估價值總結如下：① B型超聲主要用于婦科疾病的篩查，對超聲提示異常者進一步行CT檢查（對腹主動脈淋巴結轉移的準確性超過對盆腔淋巴結轉移的診斷，腹部孤立的淋巴結＞2.0 cm者肯定為異常），對CT提示異常者可進一步行MRI檢查（淋巴結直徑＞1.0 cm者提示有轉移）。三者均是依賴淋巴結大小判斷是否有淋巴結轉移，所以對早期宮頸癌的診斷靈敏度不高，不能檢測出微小的淋巴結轉移，也無法辨別病灶的性質。② 18F-FDG PET/CT診斷宮頸癌病灶盆腔、腹腔淋巴結轉移，骨轉移的靈敏度優于CT和MRI，能很準確地發現子宮隱蔽部位惡性腫瘤復發和潛在病灶，臨床上主要用于宮頸癌術后復發的監測。③ MRL可結合SLN提供淋巴結結構和功能的信息。假陽性均為髂部淋巴結，髂部無假陰性。腹主動脈無假陽性，假陰性均在腹主動脈區。單克隆抗體淋巴管造影可作為標準淋巴管造影的有效輔助。④ CT、MRI、PET對髂總淋巴結是否轉移的顯像一致性較好，而對腹主動脈旁淋巴結是否轉移的顯像一致性較差。3種影像中任何部位轉移均陰性者，可不行淋巴結清掃，而任何1種影像中任何淋巴結區轉移陽性者，不可避免淋巴結清掃。⑤ 術前SCCA、CEA以及CA199有助于預測術后高風險狀態，CA125對術前淋巴結轉移有輔助判斷價值，臨床上主要用于術后復發監測。⑥ SLN活檢技術可能可以預測淋巴結是否有轉移，從而確定是否應行淋巴結切除術，但此技術對患者的臨床決策的作用還有待研究，SLN切除術尚不能完全代替盆腔淋巴結切除術。
淋巴結是否轉移與宮頸癌的術前診斷、臨床分期、治療方式以及預后等密切相關。為彌補術前臨床分期的不足，醫生應充分了解并掌握各種非手術分期方法，特別是各種影像學診斷方法，綜合應用各種方法盡可能地判斷淋巴結受累狀況，盡量避免分期不足和過度分期，從而制定個體化的治療策略，達到提高治愈率，降低病死率，改善患者預后的目的。