引用本文： 黨寶寶, 秦偉, 董晉, 褚筱玫. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療高原肝包蟲膽瘺臨床效果的對照研究. 華西醫學, 2014, 29(7): 1238-1241. doi: 10.7507/1002-0179.20140381 復制
腹腔鏡下肝包蟲內囊剝除術已成為治療肝包蟲病的一種有效手段，具有創傷小，痛苦輕，恢復快，瘢痕小，手術時間短等優點，但不能避免術后殘腔膽瘺的發生。膽瘺是指術后引流液為膽汁，需長期帶管引流甚至需再手術治療。術后仔細檢查囊內滲漏膽汁的部位并予以可靠縫扎是治療膽瘺的關鍵，但用腹腔鏡的光源去尋找位置較深或不規則的肝包蟲囊腔中的膽瘺部位較為困難。為克服這一缺陷，可借助膽道鏡良好的柔韌度，彎曲自如，有較大視野等特點協助腹腔鏡發現包蟲囊腔中的膽瘺部位并予以處理。本研究旨在探討腹腔鏡聯合膽道鏡技術與單用腹腔鏡相比，在治療高原肝包蟲病患者術中發現膽瘺及預防術后手術并發癥方面的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月－2013年6月選擇確診肝包蟲病患者100例。排除標準：合并高血壓、糖尿病、呼吸系統疾病等基礎疾病者；合并重要臟器功能障礙者；包囊蟲直徑＜5 cm；接受規范抗包蟲藥物治療者。
納入患者中男56例，女44例；年齡11～75歲，平均40.6歲；初次確診肝包蟲病96例，2次或2次以上手術者4例。術前檢查及術中證實：肝包蟲囊腫位于右肝者57例，位于左肝者24例，左、右肝同時受累19例；肝內單發者42例，多發者58例；合并腹腔、盆腔包蟲者21例。本組100例患者行血清免疫學檢查，檢查陽性率9%；術前均行腹部CT平掃。按照患者入院先后順序分為腹腔鏡聯合膽道鏡組（兩鏡組）和單用腹腔鏡組（單鏡組）各50例。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料方面差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 治療方法
1.2.1 切口規范
根據包蟲所在位置取不同的切口，肝右葉及左內葉的包蟲取臍上（臍下），劍突下偏右（10 mm），右肋緣下鎖骨中線及腋前線小切口（5 mm），如圖 1所示。肝左外葉取臍上（臍下），劍突下偏左（10 mm），右肋緣下鎖骨中線及腋前線小切口（5 mm），如圖 2所示。
圖1
肝右葉及左內葉的包蟲手術戳孔示意圖
圖2
肝左外葉的包蟲手術戳孔示意圖
1.2.2 手術步驟
① 穿刺后建立人工氣腹，壓力12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），根據包蟲所在位置，患者取頭高腳低位，從臍部進入腹腔，鏡頭探查腹腔內有無其他部位的病變，確認包蟲位置及大小后，分別進入操作器械。② 用4塊生理鹽水紗布及4塊雙氧水紗布，通過劍突下Trocar送入腹腔并圍在包蟲囊腫周圍，保護手術野，防止包蟲內囊液流出污染腹腔。③ 根據包蟲的部位不同，選擇合適的Trocar孔，分別置入帶針頭的吸引器及普通吸引器，選擇包蟲突出肝表面的位置為穿刺點，穿刺減壓。④ 擴大穿刺點2～3 cm，將吸引器進入囊腔，吸盡囊液、內囊及子囊，用生理鹽水反復沖洗，囊腔內注入22.5%的氯化鈉溶液（注入量為囊液的1/3），保留5～10 min后再吸盡，如此2～3次，以殺死頭節，清理殘腔吸盡腔內液體。應用電刀或超聲刀切除無肝組織的外囊壁，電凝或縫合止血。應用腹腔鏡的光源可調，局部可放大優越，發現膽瘺及時縫合處理。⑤ 單鏡組將切除的囊壁及保護的紗布裝入標本袋后取出，放出氣體，拔除器械，固定引流管，閉合切口，切除組織送病理檢查。兩鏡組將膽道鏡頭深入囊腔，行膽道鏡定位時操作要輕柔，并注意無菌原則。先將膽道鏡緩慢進入包蟲殘腔底部，邊沖洗邊退鏡，同時左右上下觀察。一旦發現膽汁漏出點仔細沖洗，確認后縫合處理，多囊腔相同的膽瘺口用釘槍閉合，并用生物蛋白膠粘堵，依據情況將大網膜放入囊腔，留置引流管。切除的囊壁及保護的紗布裝入標本袋后取出，放出氣體，拔除器械，固定引流管，閉合切口，切除組織送病理檢查。
1.2.3 術后處理
兩組患者術后常規抗炎補液治療。
1.2.4 規范應用抗包蟲藥物
肝囊型包蟲內囊摘除的患者術前3 d和手術后6個月服用阿苯達唑10～20 mg/（kg·d），以預防包蟲術后復發。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者術中發現膽瘺個數、術后膽瘺例數、切口感染發生率、術后拔管時間，并進行對比分析。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，兩組均數比較采用t檢驗，兩個率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩鏡組術中發現膽瘺186個，術后發生膽瘺5例；單鏡組術中發現膽瘺87個，術后發生膽瘺16例；兩組術后膽瘺發生率差異有統計學意義（χ2=7.294，P=0.007）。兩鏡組術后無切口感染，單鏡組切口感染5例。兩鏡組與單鏡組術后拔管時間分別為（10.35 ± 3.87）、（27.16 ± 4.58） d，差異有統計學意義（t=12.538，P＜0.001）。
3 討論
囊性肝包蟲病合并膽瘺臨床治療仍以手術為主。文獻報道此類手術術后殘腔感染、積液、膽瘺等并發癥發生率高（10.8%～65.8%）[1, 2]。肝包蟲內囊摘除術合并殘腔膽瘺常見，術后患者帶管時間長，給患者帶來諸多不便，長期膽瘺使得患者消化液丟失，造成患者食欲差及水、電解質紊亂，有的并發殘腔感染。因此有效防止肝包蟲內囊剝除術后膽瘺的發生是醫務工作者應克服的難題。通常采取的處理方式是吸盡囊液摘除內囊后仔細觀察外囊壁的情況，反復用浸濕的紗布蘸拭囊腔，檢查有無膽瘺，若囊腔內有膽瘺，用細針線縫合瘺口，用大網膜填塞或用生物蛋白膠加固療效更佳。
膽瘺形成的原因是包蟲囊在肝內擴張性生長的過程中，壓迫周圍肝內膽管，部分膽管破入囊內，從而形成膽瘺[3]。膽瘺的膽管位于外囊外側，而傳統手術保留外囊，術中只能發現外囊內膽瘺口，不能解剖出發生膽瘺的膽管而確切結扎，只將膽瘺用大網膜填塞或在外囊內縫扎膽瘺口，因外囊組織較難愈合，加之縫扎后壞死組織脫落而導致術后膽瘺發生。盲目縫扎又易造成鄰近膽管及血管誤扎或損傷，而造成膽道狹窄或術后肝組織損傷。殘留的外囊由一層致密的纖維組織構成，不易被機體吸收，其抗感染和愈合能力遠不及健康肝組織，加之伴有膽瘺，術后殘腔長期存在，易導致積液并發感染。故長期以來以內囊摘除術為基礎的傳統手術方式不能很好地解決術后外囊殘腔長期存在、殘腔膽瘺、感染等并發癥。
目前我國大多數地區在肝包蟲病合并膽瘺治療中廣泛認為采用腹腔鏡手術治療是安全、有效、可行的[4-7]。但是在治療過程中，肝包蟲病應選擇肝包蟲囊腫位于肝臟表淺部位，術野能夠清晰顯露者，肝包蟲囊腫可單發或多發，多發者不宜超過3個囊腫[8]。禁忌證是肝臟多發、多子囊包蟲相通呈蜂窩狀及復發肝包蟲手術區與鄰近臟器嚴重粘連者[9]。Saglam[10]設計的一種經腹腔鏡肝包蟲病手術使用的新型吸磨裝置和Avtan[11]設計的一種經腹腔鏡肝包蟲病手術使用的“PGAA”裝置，其原理和電動刨削器的使用原理基本相同[12]，它們能避免子囊和囊壁堵塞吸引器，盡快將子囊和內囊磨碎吸空并以較高的負壓閉合囊腔，最大限度地減少由于囊液溢出所致的污染和腹腔種植，并能避免損傷正常組織，特別適用于位置難以對付的肝包蟲病。Cugat等[13]總結74例肝包蟲治療（37例內囊摘除術、5例外囊摘除術、2例肝臟切除術）的經驗，Yagci等[14]回顧10年間355例的外科治療，均認為腹腔鏡治療肝包蟲是安全可靠的，外囊摘除或肝臟部分切除是最好的術式。
微創手術的應用、腹腔鏡技術的普及、外科醫師經驗的日益豐富及腹腔鏡加膽道鏡操作技術的提高，使微創技術治療肝包蟲內囊摘除術已成為一種治療該病的理想手段，具有創傷小，疼痛輕，恢復快，瘢痕小、術中發現膽瘺率明顯高于傳統手術等優點[15, 16]。處理膽瘺的關鍵點在于發現膽瘺[17]。腹腔鏡的光源可伸入囊腔、光源可調，局部可放大，較傳統手術大幅度提高了囊腔內膽瘺口的發現和處理，但因其光鏡粗、直、硬，針對位置較深、囊壁不規則、多囊腔相同的肝包蟲囊腔中的膽瘺部位尋找是很困難及容易遺漏的，借助膽道鏡可明顯提高包蟲囊腔中膽瘺部位的發現率，并予以縫扎或處理[18, 19]。
本研究表明，兩鏡組在術中發現膽瘺個數、術后發生膽瘺例數、切口感染率、術后拔管時間等相關指標上明顯優于單鏡組。兩鏡技術應用于肝包蟲病合并膽瘺患者的治療中，可明顯降低患者術后并發癥的發生，從而減少患者痛苦，縮短帶管時間，縮短住院時間，減少治療費用，提高患者術后生活質量。患者術后恢復快、膽瘺發生率明顯降低，從總體上提高了肝包蟲內囊摘除手術治愈率，可見兩鏡技術治療高原地區肝包蟲病聯合膽瘺患者具有較好的應用價值。
腹腔鏡下肝包蟲內囊剝除術已成為治療肝包蟲病的一種有效手段，具有創傷小，痛苦輕，恢復快，瘢痕小，手術時間短等優點，但不能避免術后殘腔膽瘺的發生。膽瘺是指術后引流液為膽汁，需長期帶管引流甚至需再手術治療。術后仔細檢查囊內滲漏膽汁的部位并予以可靠縫扎是治療膽瘺的關鍵，但用腹腔鏡的光源去尋找位置較深或不規則的肝包蟲囊腔中的膽瘺部位較為困難。為克服這一缺陷，可借助膽道鏡良好的柔韌度，彎曲自如，有較大視野等特點協助腹腔鏡發現包蟲囊腔中的膽瘺部位并予以處理。本研究旨在探討腹腔鏡聯合膽道鏡技術與單用腹腔鏡相比，在治療高原肝包蟲病患者術中發現膽瘺及預防術后手術并發癥方面的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月－2013年6月選擇確診肝包蟲病患者100例。排除標準：合并高血壓、糖尿病、呼吸系統疾病等基礎疾病者；合并重要臟器功能障礙者；包囊蟲直徑＜5 cm；接受規范抗包蟲藥物治療者。
納入患者中男56例，女44例；年齡11～75歲，平均40.6歲；初次確診肝包蟲病96例，2次或2次以上手術者4例。術前檢查及術中證實：肝包蟲囊腫位于右肝者57例，位于左肝者24例，左、右肝同時受累19例；肝內單發者42例，多發者58例；合并腹腔、盆腔包蟲者21例。本組100例患者行血清免疫學檢查，檢查陽性率9%；術前均行腹部CT平掃。按照患者入院先后順序分為腹腔鏡聯合膽道鏡組（兩鏡組）和單用腹腔鏡組（單鏡組）各50例。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料方面差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 治療方法
1.2.1 切口規范
根據包蟲所在位置取不同的切口，肝右葉及左內葉的包蟲取臍上（臍下），劍突下偏右（10 mm），右肋緣下鎖骨中線及腋前線小切口（5 mm），如圖 1所示。肝左外葉取臍上（臍下），劍突下偏左（10 mm），右肋緣下鎖骨中線及腋前線小切口（5 mm），如圖 2所示。
圖1
肝右葉及左內葉的包蟲手術戳孔示意圖
圖2
肝左外葉的包蟲手術戳孔示意圖
1.2.2 手術步驟
① 穿刺后建立人工氣腹，壓力12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），根據包蟲所在位置，患者取頭高腳低位，從臍部進入腹腔，鏡頭探查腹腔內有無其他部位的病變，確認包蟲位置及大小后，分別進入操作器械。② 用4塊生理鹽水紗布及4塊雙氧水紗布，通過劍突下Trocar送入腹腔并圍在包蟲囊腫周圍，保護手術野，防止包蟲內囊液流出污染腹腔。③ 根據包蟲的部位不同，選擇合適的Trocar孔，分別置入帶針頭的吸引器及普通吸引器，選擇包蟲突出肝表面的位置為穿刺點，穿刺減壓。④ 擴大穿刺點2～3 cm，將吸引器進入囊腔，吸盡囊液、內囊及子囊，用生理鹽水反復沖洗，囊腔內注入22.5%的氯化鈉溶液（注入量為囊液的1/3），保留5～10 min后再吸盡，如此2～3次，以殺死頭節，清理殘腔吸盡腔內液體。應用電刀或超聲刀切除無肝組織的外囊壁，電凝或縫合止血。應用腹腔鏡的光源可調，局部可放大優越，發現膽瘺及時縫合處理。⑤ 單鏡組將切除的囊壁及保護的紗布裝入標本袋后取出，放出氣體，拔除器械，固定引流管，閉合切口，切除組織送病理檢查。兩鏡組將膽道鏡頭深入囊腔，行膽道鏡定位時操作要輕柔，并注意無菌原則。先將膽道鏡緩慢進入包蟲殘腔底部，邊沖洗邊退鏡，同時左右上下觀察。一旦發現膽汁漏出點仔細沖洗，確認后縫合處理，多囊腔相同的膽瘺口用釘槍閉合，并用生物蛋白膠粘堵，依據情況將大網膜放入囊腔，留置引流管。切除的囊壁及保護的紗布裝入標本袋后取出，放出氣體，拔除器械，固定引流管，閉合切口，切除組織送病理檢查。
1.2.3 術后處理
兩組患者術后常規抗炎補液治療。
1.2.4 規范應用抗包蟲藥物
肝囊型包蟲內囊摘除的患者術前3 d和手術后6個月服用阿苯達唑10～20 mg/（kg·d），以預防包蟲術后復發。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者術中發現膽瘺個數、術后膽瘺例數、切口感染發生率、術后拔管時間，并進行對比分析。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，兩組均數比較采用t檢驗，兩個率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩鏡組術中發現膽瘺186個，術后發生膽瘺5例；單鏡組術中發現膽瘺87個，術后發生膽瘺16例；兩組術后膽瘺發生率差異有統計學意義（χ2=7.294，P=0.007）。兩鏡組術后無切口感染，單鏡組切口感染5例。兩鏡組與單鏡組術后拔管時間分別為（10.35 ± 3.87）、（27.16 ± 4.58） d，差異有統計學意義（t=12.538，P＜0.001）。
3 討論
囊性肝包蟲病合并膽瘺臨床治療仍以手術為主。文獻報道此類手術術后殘腔感染、積液、膽瘺等并發癥發生率高（10.8%～65.8%）[1, 2]。肝包蟲內囊摘除術合并殘腔膽瘺常見，術后患者帶管時間長，給患者帶來諸多不便，長期膽瘺使得患者消化液丟失，造成患者食欲差及水、電解質紊亂，有的并發殘腔感染。因此有效防止肝包蟲內囊剝除術后膽瘺的發生是醫務工作者應克服的難題。通常采取的處理方式是吸盡囊液摘除內囊后仔細觀察外囊壁的情況，反復用浸濕的紗布蘸拭囊腔，檢查有無膽瘺，若囊腔內有膽瘺，用細針線縫合瘺口，用大網膜填塞或用生物蛋白膠加固療效更佳。
膽瘺形成的原因是包蟲囊在肝內擴張性生長的過程中，壓迫周圍肝內膽管，部分膽管破入囊內，從而形成膽瘺[3]。膽瘺的膽管位于外囊外側，而傳統手術保留外囊，術中只能發現外囊內膽瘺口，不能解剖出發生膽瘺的膽管而確切結扎，只將膽瘺用大網膜填塞或在外囊內縫扎膽瘺口，因外囊組織較難愈合，加之縫扎后壞死組織脫落而導致術后膽瘺發生。盲目縫扎又易造成鄰近膽管及血管誤扎或損傷，而造成膽道狹窄或術后肝組織損傷。殘留的外囊由一層致密的纖維組織構成，不易被機體吸收，其抗感染和愈合能力遠不及健康肝組織，加之伴有膽瘺，術后殘腔長期存在，易導致積液并發感染。故長期以來以內囊摘除術為基礎的傳統手術方式不能很好地解決術后外囊殘腔長期存在、殘腔膽瘺、感染等并發癥。
目前我國大多數地區在肝包蟲病合并膽瘺治療中廣泛認為采用腹腔鏡手術治療是安全、有效、可行的[4-7]。但是在治療過程中，肝包蟲病應選擇肝包蟲囊腫位于肝臟表淺部位，術野能夠清晰顯露者，肝包蟲囊腫可單發或多發，多發者不宜超過3個囊腫[8]。禁忌證是肝臟多發、多子囊包蟲相通呈蜂窩狀及復發肝包蟲手術區與鄰近臟器嚴重粘連者[9]。Saglam[10]設計的一種經腹腔鏡肝包蟲病手術使用的新型吸磨裝置和Avtan[11]設計的一種經腹腔鏡肝包蟲病手術使用的“PGAA”裝置，其原理和電動刨削器的使用原理基本相同[12]，它們能避免子囊和囊壁堵塞吸引器，盡快將子囊和內囊磨碎吸空并以較高的負壓閉合囊腔，最大限度地減少由于囊液溢出所致的污染和腹腔種植，并能避免損傷正常組織，特別適用于位置難以對付的肝包蟲病。Cugat等[13]總結74例肝包蟲治療（37例內囊摘除術、5例外囊摘除術、2例肝臟切除術）的經驗，Yagci等[14]回顧10年間355例的外科治療，均認為腹腔鏡治療肝包蟲是安全可靠的，外囊摘除或肝臟部分切除是最好的術式。
微創手術的應用、腹腔鏡技術的普及、外科醫師經驗的日益豐富及腹腔鏡加膽道鏡操作技術的提高，使微創技術治療肝包蟲內囊摘除術已成為一種治療該病的理想手段，具有創傷小，疼痛輕，恢復快，瘢痕小、術中發現膽瘺率明顯高于傳統手術等優點[15, 16]。處理膽瘺的關鍵點在于發現膽瘺[17]。腹腔鏡的光源可伸入囊腔、光源可調，局部可放大，較傳統手術大幅度提高了囊腔內膽瘺口的發現和處理，但因其光鏡粗、直、硬，針對位置較深、囊壁不規則、多囊腔相同的肝包蟲囊腔中的膽瘺部位尋找是很困難及容易遺漏的，借助膽道鏡可明顯提高包蟲囊腔中膽瘺部位的發現率，并予以縫扎或處理[18, 19]。
本研究表明，兩鏡組在術中發現膽瘺個數、術后發生膽瘺例數、切口感染率、術后拔管時間等相關指標上明顯優于單鏡組。兩鏡技術應用于肝包蟲病合并膽瘺患者的治療中，可明顯降低患者術后并發癥的發生，從而減少患者痛苦，縮短帶管時間，縮短住院時間，減少治療費用，提高患者術后生活質量。患者術后恢復快、膽瘺發生率明顯降低，從總體上提高了肝包蟲內囊摘除手術治愈率，可見兩鏡技術治療高原地區肝包蟲病聯合膽瘺患者具有較好的應用價值。
