植入式自動心律轉復除顫器（ICD）是預防心源性猝死的最有效措施。但 ICD 術后患者常出現運動耐量、生活質量下降及焦慮抑郁等問題，此類患者需要進行心臟康復。大量研究已經證明心臟康復對于心血管疾病患者是有效的二級預防措施，其安全性和有效性已經得到循證醫學研究支持。心臟康復可以預防心血管事件再發，減少 ICD 患者再住院率，并能夠促進患者健康行為和積極的生活方式形成，從而提高患者的生活質量。現主要對 ICD 患者心臟康復的必要性、有效性、安全性，以及運動方案設計和經濟效益做一綜述。
引用本文： 劉佳霓, 李翔, 謝薇. 植入型心律轉復除顫器患者心臟康復研究進展. 生物醫學工程學雜志, 2020, 37(4): 736-740. doi: 10.7507/1001-5515.202001002 復制
引言
心源性猝死是指由各種心臟疾病引起的突然發生、進展迅速的死亡，死亡發生在癥狀出現后的 1 h，是心血管疾病的主要死亡原因之一。植入式自動心律轉復除顫器（implanted cardiac defibrillators，ICD）在人體內能在數秒鐘內檢測到危及生命的室速和（或）室顫并進行治療，是預防心源性猝死最有效的措施[1-3]。但 ICD 植入患者術后常出現運動耐量、生活質量下降及焦慮抑郁等問題，此類患者需要進行心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）宣教及治療。2007 年美國心肺康復協會/美國心臟協會將 CR 定義為綜合的、協調的長期計劃，內容包括醫療評價、運動處方、糾正心血管疾病危險因素、教育、行為干預及咨詢等[4]。國外大量研究已經證明 CR 對于心血管疾病患者，如慢性心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是有效的二級預防措施[5-9]。CR 的有效性和安全性已經得到循證醫學研究支持，不僅可以預防心血管事件再發和減少患者再住院率，而且能夠促進患者健康行為和積極生活方式的形成，從而提高患者的生活質量[10-13]。因此，CR 也越來越受到心臟內外科醫師的重視。2001 年 Vanhees 等[14]首次進行了 ICD 植入患者術后 CR 的研究，此后國外一些學者也陸續進行了該方面的研究，但國內相關研究較少。目前國內外尚無 ICD 植入術后患者的 CR 共識或者指南的發表，但此類患者心臟康復的必要性、有效性、安全性及目前存在的問題已成為研究熱點。
1 ICD 患者心臟康復的必要性和有效性
1.1 改善心肺功能
慢性心衰患者能從 CR 中獲益已成為共識，而合并心功能不全的 ICD 植入患者參加 CR 計劃，也可改善患者的心肺功能和運動耐量等[1]。非可逆性室速、室顫引起的心臟驟停，或各種原因導致的左心室功能低下即左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF） < 35%是安置 ICD 的Ⅰ類適應癥。合并心力衰竭的 ICD 植入患者存在運動能力受限、呼吸功能下降、周圍肌力減弱和疲勞感增加等問題。峰值攝氧量（peak oxygen intake，VO2peak）是評估心肺耐力的金標準。相關研究表明，進行 CR 訓練后患者 VO2peak 有不同程度的提高。Vanhees 等[14]開展的首個 ICD 植入患者 CR 的臨床研究，比較了 8 名 ICD 植入患者和 15 名未安置 ICD 患者接受運動訓練后的情況，經過 3 個月的運動康復后兩組的 VO2peak 均有提高。在另一項納入 196 名 ICD 植入患者的隨機對照研究中，干預組 99 例患者給予綜合康復，包括醫學監督下的 12 周運動訓練以及為期 1 年的心理健康教育，6 個月后干預組的 VO2peak 高于對照組［（23.0 ± 8.9）ml/kg/min vs（20.9 ± 7.8）ml/kg/min，P = 0.004］[15]。2017 年，Smolis-Bak 等[16]將植入 ICD 合并收縮性心衰（NYHA III 級）的 84 名患者隨機分為訓練組和對照組，兩組患者住院期間均接受康復訓練，訓練組出院后在門診繼續行 6 個月的康復訓練，第 18 個月時訓練組的 VO2peak 從（13.01 ± 4.1）ml/kg/min 增長至（15.9 ± 6.1）ml/kg/min，代謝當量（metabolic equivalent，MET）從 3.72 ± 1.81 增長至 4.35 ± 1.46，對照組上述指標均無增加；6 分鐘步行距離訓練組也高于對照組［（490 ± 137）m vs（421 ± 111）m］。最近 Steinhaus 等[17]對以運動為基礎的 CR 的 16 項研究進行了薈萃分析，共納入了 2 547 名患者，結果也證實參加 CR 運動訓練組較對照組 VO2peak 明顯提高（1.98 ml/kg/min vs 0.36 ml/kg/min，P < 0.001）。以上研究均提示運動干預可以提高患者心肺功能，改善運動耐力。
1.2 減輕抑郁焦慮
目前相當比例的患者在安置 ICD 后會出現焦慮或抑郁，甚至兩者同時存在[18]。Magyar-Russell 等[19]對超過 5 000 名患者的 45 項研究進行薈萃分析，通過自我報告問卷及診斷性訪談的方式明確患者是否患有心理障礙，結果顯示超過 20% 的患者在植入 ICD 后均出現明顯的心理問題；其中較年輕的患者、女性患者更易抑郁。而心理壓力的增加會進一步誘發 ICD 放電，影響患者生活質量，導致其社會參與能力受限（勞動生產力減少和就業收入損失增加），增加患者再入院率，甚至增加死亡風險[20]。患者對運動的焦慮也與健康相關的生活質量呈負相關。
綜合 CR 應包含心理干預，但目前研究者的重點是以運動訓練為核心，將兩者相結合的研究較少。一些研究提示單純的心理干預可改善 ICD 植入患者的心理狀態。Habibovi?等[21]回顧了 17 個臨床試驗，與常規護理相比，行為干預可減少 ICD 植入患者的焦慮和抑郁，改善身體功能，其效應大小：焦慮為 0.10～1.79，抑郁為 0.23～1.20。Russell 等[22]的研究也指出給予 ICD 植入患者 10 周的小組認知行為壓力管理干預，可減少其焦慮、憤怒和感知壓力，但并沒有改善患者心臟自主神經活動指數而減少室性心律失常的發生。Berg 等[15]的研究是目前唯一心理干預和運動康復結合的綜合 CR，包含 1 年的心理和教育干預和 12 周的運動訓練，1 年后隨訪運動組的 VO2peak 和健康狀態優于對照組。運動康復聯合心理疏導能否進一步改善患者狀態，尚需更多的研究支持。
1.3 健康相關的生活質量
ICD 植入患者 CR 對生活質量影響的研究目前共有 5 個。在近期的 3 項研究中，Berg 等[15]和Piotrowicz 等[23]均采用 SF-36 量表探討了運動組和對照組生活質量改變的差異，兩項研究均提示運動組生活質量有所改善。Smolis-Bak 等[24]采用的是諾丁漢健康狀況量表，對比了運動組和對照組的生活質量，發現兩組在運動康復結束后和隨訪 12 個月后均無差異。這可能與研究對象納入標準、量表選擇以及運動干預方式不同有關。
2 ICD 植入患者心臟康復的安全性
患者常常在安置 ICD 后，因擔憂運動鍛煉會增加心律失常發作、ICD 放電、心源性猝死發生而逃避身體活動。心律失常的發生率確實會隨運動的劇烈程度增加而增加，這可能與腎上腺素分泌、心肌缺血、心室顫動閾值降低，或某些未發現的特定的潛在心臟疾病，如長 QT 綜合征、肥厚性心肌病、致心律失常右室心肌病等有關[23-25]。但是目前的研究顯示以運動訓練為基礎的 CR 安全性較好，ICD 植入患者在運動訓練和隨訪中的惡性心律失常發生率較低，ICD 放電及抗心動過速治療均不會增加[23,26-27]。一項心衰的多中心大型著名隨機對照研究 HF-ACTION，共納入 2 331 名心衰患者（NYHA II-IV，LVEF < 35%），其中 1 053 名患者安置 ICD，通過 2.2 年的隨訪研究發現，運動組只有 1 名患者在運動時出現 ICD 放電，得出運動訓練和 ICD 放電無關的結論［Hazard Ratio 0.9（0.69～1.18），P = 0.45］。與 ICD 放電有關的因素有持續室性心動過速、室顫病史，房顫、房撲病史，收縮壓低、運動誘發過心律失常病史，以及非白種人[28]。Isaksen 等[29]探討了體力活動缺乏與 ICD 放電之間的關系，得出久坐不動的對照組患者較 CR 組患者 ICD 放電率反而增加。Pandey 等[30]的薈萃分析也得出類似的結論，運動組患者 ICD 放電可能性顯著低于對照組（pooled odds ratio：0.47；95% CI：0.24～0.91）。
運動會減少 ICD 放電的可能機制包括：運動訓練可改善自主神經張力以減少合適及不合適的放電，如室性心動過速、竇性心動過速、快心室率房顫及室上性心動過速；兒茶酚胺通過 β 受體使心率（heart rate，HR）加快，長期運動會減弱運動時兒茶酚胺的增高；運動也可以增強靜息副交感張力，從而防止室性心律失常和猝死。減少運動時 ICD 不恰當放電的方法有：① 運動時的最大 HR 低于 ICD 設置的干預區間的 10～20 次/分，并持續監測患者的 HR；② 給予患者合適的 β 受體阻滯藥物劑量并監測藥物對 HR 的影響；③ 在進行 CR 前需行 ICD 程控[29]。
目前關于 CR 對 ICD 植入患者全因死亡率影響的研究較少，也暫無心血管病死亡率的研究。Nielsen 等[1]的系統評價認為無論是 CR 干預結束后短期的全因死亡率還是在為期 45 個月的有效隨訪中，以運動為基礎的心臟康復組與對照組之間死亡率無差異。
3 ICD 植入患者心臟康復的運動方案
目前歐洲心臟病協會及美國心臟病協會均沒有發布共識或指南，為接受 ICD 植入的患者提供詳細的運動訓練方案。心臟康復的運動方案主要包括有氧訓練、抗阻訓練、柔韌性訓練和平衡訓練。雖然目前相關的研究采用了許多不同的訓練方案，但運動方案的設計均包括熱身運動、有氧運動及拉伸運動。同時需要注意避免 ICD 植入側的肩關節過度活動，如仰臥推舉等，以降低導線移位的風險。
高強度有氧間歇訓練（high-intensity aerobic interval training，HIIT）是目前有氧訓練的研究熱點。Isaksen 等[31]研究了 HIIT 方式在此類患者中的應用，運動處方為以最大 HR 85% 進行 4 min 的 HIIT，再以最大 HR 的 60%～70% 進行 3 min 主動恢復，認為 HIIT 在病情穩定的 ICD 人群中是安全可行的，而且 3 個月的 HIIT 可顯著提高 ICD 植入患者的有氧能力和內皮功能。HF-ACTION 研究中納入的 ICD 患者合并心功能不全，平均 LVEF 為 24%，設計的運動方案為 36 次醫學監督下的有氧訓練（包括步行、跑步機、功率自行車）。每周進行 3 次，需到達預計 HR 的 60%～70%，隨后是每周 5 次的居家康復；前 3 個月每周訓練時間約 81 min，4～6 個月為 95 min/周，10～12 個月為 77 min/周，12 個月后為 54 min/周[28]。Dougherty 等[32]進行了 ICD 患者居家康復的探索，運動組 84 名患者的平均 LVEF 為 33%，45% 的患者因一級預防安置 ICD，46% 的患者因二級預防行介入手術。患者分別在開始運動訓練前以及運動后第 8 周、第 24 周行心肺運動試驗。運動方案為前 8 周每周進行 5 次訓練，每次 5 min 的拉伸活動，然后持續 1 h 的步行，運動時需要達到預計 HR 的 60%～80%，最后以 5 min 的減速行走及中等強度的拉伸活動結束。然后再進行為期 16 周的維持訓練，每周行走 150 min。研究得出中等強度的居家有氧訓練可改善患者心肺功能，而且不會造成 ICD 放電或導致患者再入院。2019 年 Steinhaus 等[17]對 ICD 植入和心臟再同步化治療患者進行以運動為基礎的 CR 研究薈萃分析，共納入 2 547 名患者，其中運動組有 1 215 名，心功能為 NYHY II-III 級，平均 LVEF 為 33%，平均年齡 60 歲。住院或門診的常見有氧運動形式包括步行、跑步、劃船、手搖車、健身操、越野行走、力量訓練和拉伸訓練等。運動訓練頻度為每周 3 次，每次持續時間 25～90 min 不等。
目前對 ICD 植入患者 CR 運動的強度、持續時間尚無一致結論。但研究者大多建議在開始運動康復前行心肺運動試驗，且由專業人員進行醫學監督下的運動測試是安全的。Steinhaus 等[17]的薈萃分析發現，為了避免 ICD 放電，制定運動處方時，建議運動中的最大 HR 小于 ICD 放電閾值的 10～30 次/分，或者調整 ICD 放電閾值高于運動中的最大 HR[13]。運動前的測試可評估心臟對運動的變時性、運動中的峰值 HR 和達到 ICD 干預區間的風險程度。依據 ICD 設置的放電閾值給予安全的運動處方，運動訓練中需要持續監測 HR 以避免 ICD 不必要的放電。
4 ICD 植入患者心臟康復的長期經濟效益
關于 ICD 植入患者接受心臟康復成本效益的研究極少。目前已有多項研究表明對于冠心病患者，以運動訓練為基礎的 CR 研究提示，冠心病心臟康復具有較好的成本效益[9, 33-36]。但只有 Berg 學者的團隊探討了 CR 是否能減少患者醫療花費，運動組的康復費用為平均 335 美元/人，但 3 年后運動組的醫療總費用比對照組低（19664 美元 vs 26453 美元），其醫療總費用包括患者 3 年內再入院住院費用和門診費用等[15]。同時 CR 可幫助患者早日重返工作，從而減少住院周期，可能會進一步節省醫療費用。
5 小結
現有的國外研究均支持 ICD 植入患者可以進行以運動訓練為基礎的綜合 CR，其安全性、有效性已得到證實。為了保證患者安全，減少運動相關不良事件的發生，制定運動處方前，心臟康復醫生需全面了解 ICD 功能、型號及各項參數，特別是 ICD 放電閾值。而且，每位患者均需行癥狀限制性心肺運動試驗，這能幫助醫生識別高風險患者，并合理制定運動靶 HR。另外，運動時需要嚴密監測 HR。通過運動訓練可提高患者的 VO2peak 和 MET 值。目前研究的運動方案以有氧運動為主，輔以柔韌性訓練，缺乏抗阻訓練和平衡性訓練。
ICD 放電會嚴重影響患者的情緒并導致患者活動量減少，但個體化、合理的運動方案和患者有效的自我監督不僅可減少運動時的 ICD 放電，隨訪過程中的 ICD 放電發生率也會降低。目前 ICD 植入患者的 CR 以運動為主，但心理支持對此類患者也非常重要，特別是 ICD 放電后的心理干預。運動也可以改善患者的焦慮、抑郁情緒，兩者聯合應用能進一步提高患者的運動能力和生活質量，促進身心健康。
由于目前對 ICD 植入患者的運動方案設計和隨訪終點缺乏共識，對社會參與、社會經濟效益方面的研究極少，也無綜合 CR 對此類特殊人群長期預后的隨訪（國外最長隨訪時間為 45 個月），故限制了 CR 在此類特殊人群的開展，而且國內尚無相關研究。現有研究并沒有分別討論因心功能下降安置 ICD 患者與因單純心律失常安置 ICD 患者接受綜合 CR 后，兩者獲益有無不同。對于全因死亡率，已有的 CR 研究提示沒有給此類患者帶來明確獲益，而單純心血管病因死亡率尚缺乏研究。對于以上不明確的問題，需要進一步開展高質量的隨機對照試驗研究，深入探討基于運動的心臟康復對 ICD 植入患者心室重構、生活質量、長期預后、死亡率和成本效益等多方面的影響。
利益沖突聲明：本文全體作者均聲明不存在利益沖突。
引言
心源性猝死是指由各種心臟疾病引起的突然發生、進展迅速的死亡，死亡發生在癥狀出現后的 1 h，是心血管疾病的主要死亡原因之一。植入式自動心律轉復除顫器（implanted cardiac defibrillators，ICD）在人體內能在數秒鐘內檢測到危及生命的室速和（或）室顫并進行治療，是預防心源性猝死最有效的措施[1-3]。但 ICD 植入患者術后常出現運動耐量、生活質量下降及焦慮抑郁等問題，此類患者需要進行心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）宣教及治療。2007 年美國心肺康復協會/美國心臟協會將 CR 定義為綜合的、協調的長期計劃，內容包括醫療評價、運動處方、糾正心血管疾病危險因素、教育、行為干預及咨詢等[4]。國外大量研究已經證明 CR 對于心血管疾病患者，如慢性心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是有效的二級預防措施[5-9]。CR 的有效性和安全性已經得到循證醫學研究支持，不僅可以預防心血管事件再發和減少患者再住院率，而且能夠促進患者健康行為和積極生活方式的形成，從而提高患者的生活質量[10-13]。因此，CR 也越來越受到心臟內外科醫師的重視。2001 年 Vanhees 等[14]首次進行了 ICD 植入患者術后 CR 的研究，此后國外一些學者也陸續進行了該方面的研究，但國內相關研究較少。目前國內外尚無 ICD 植入術后患者的 CR 共識或者指南的發表，但此類患者心臟康復的必要性、有效性、安全性及目前存在的問題已成為研究熱點。
1 ICD 患者心臟康復的必要性和有效性
1.1 改善心肺功能
慢性心衰患者能從 CR 中獲益已成為共識，而合并心功能不全的 ICD 植入患者參加 CR 計劃，也可改善患者的心肺功能和運動耐量等[1]。非可逆性室速、室顫引起的心臟驟停，或各種原因導致的左心室功能低下即左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF） < 35%是安置 ICD 的Ⅰ類適應癥。合并心力衰竭的 ICD 植入患者存在運動能力受限、呼吸功能下降、周圍肌力減弱和疲勞感增加等問題。峰值攝氧量（peak oxygen intake，VO2peak）是評估心肺耐力的金標準。相關研究表明，進行 CR 訓練后患者 VO2peak 有不同程度的提高。Vanhees 等[14]開展的首個 ICD 植入患者 CR 的臨床研究，比較了 8 名 ICD 植入患者和 15 名未安置 ICD 患者接受運動訓練后的情況，經過 3 個月的運動康復后兩組的 VO2peak 均有提高。在另一項納入 196 名 ICD 植入患者的隨機對照研究中，干預組 99 例患者給予綜合康復，包括醫學監督下的 12 周運動訓練以及為期 1 年的心理健康教育，6 個月后干預組的 VO2peak 高于對照組［（23.0 ± 8.9）ml/kg/min vs（20.9 ± 7.8）ml/kg/min，P = 0.004］[15]。2017 年，Smolis-Bak 等[16]將植入 ICD 合并收縮性心衰（NYHA III 級）的 84 名患者隨機分為訓練組和對照組，兩組患者住院期間均接受康復訓練，訓練組出院后在門診繼續行 6 個月的康復訓練，第 18 個月時訓練組的 VO2peak 從（13.01 ± 4.1）ml/kg/min 增長至（15.9 ± 6.1）ml/kg/min，代謝當量（metabolic equivalent，MET）從 3.72 ± 1.81 增長至 4.35 ± 1.46，對照組上述指標均無增加；6 分鐘步行距離訓練組也高于對照組［（490 ± 137）m vs（421 ± 111）m］。最近 Steinhaus 等[17]對以運動為基礎的 CR 的 16 項研究進行了薈萃分析，共納入了 2 547 名患者，結果也證實參加 CR 運動訓練組較對照組 VO2peak 明顯提高（1.98 ml/kg/min vs 0.36 ml/kg/min，P < 0.001）。以上研究均提示運動干預可以提高患者心肺功能，改善運動耐力。
1.2 減輕抑郁焦慮
目前相當比例的患者在安置 ICD 后會出現焦慮或抑郁，甚至兩者同時存在[18]。Magyar-Russell 等[19]對超過 5 000 名患者的 45 項研究進行薈萃分析，通過自我報告問卷及診斷性訪談的方式明確患者是否患有心理障礙，結果顯示超過 20% 的患者在植入 ICD 后均出現明顯的心理問題；其中較年輕的患者、女性患者更易抑郁。而心理壓力的增加會進一步誘發 ICD 放電，影響患者生活質量，導致其社會參與能力受限（勞動生產力減少和就業收入損失增加），增加患者再入院率，甚至增加死亡風險[20]。患者對運動的焦慮也與健康相關的生活質量呈負相關。
綜合 CR 應包含心理干預，但目前研究者的重點是以運動訓練為核心，將兩者相結合的研究較少。一些研究提示單純的心理干預可改善 ICD 植入患者的心理狀態。Habibovi?等[21]回顧了 17 個臨床試驗，與常規護理相比，行為干預可減少 ICD 植入患者的焦慮和抑郁，改善身體功能，其效應大小：焦慮為 0.10～1.79，抑郁為 0.23～1.20。Russell 等[22]的研究也指出給予 ICD 植入患者 10 周的小組認知行為壓力管理干預，可減少其焦慮、憤怒和感知壓力，但并沒有改善患者心臟自主神經活動指數而減少室性心律失常的發生。Berg 等[15]的研究是目前唯一心理干預和運動康復結合的綜合 CR，包含 1 年的心理和教育干預和 12 周的運動訓練，1 年后隨訪運動組的 VO2peak 和健康狀態優于對照組。運動康復聯合心理疏導能否進一步改善患者狀態，尚需更多的研究支持。
1.3 健康相關的生活質量
ICD 植入患者 CR 對生活質量影響的研究目前共有 5 個。在近期的 3 項研究中，Berg 等[15]和Piotrowicz 等[23]均采用 SF-36 量表探討了運動組和對照組生活質量改變的差異，兩項研究均提示運動組生活質量有所改善。Smolis-Bak 等[24]采用的是諾丁漢健康狀況量表，對比了運動組和對照組的生活質量，發現兩組在運動康復結束后和隨訪 12 個月后均無差異。這可能與研究對象納入標準、量表選擇以及運動干預方式不同有關。
2 ICD 植入患者心臟康復的安全性
患者常常在安置 ICD 后，因擔憂運動鍛煉會增加心律失常發作、ICD 放電、心源性猝死發生而逃避身體活動。心律失常的發生率確實會隨運動的劇烈程度增加而增加，這可能與腎上腺素分泌、心肌缺血、心室顫動閾值降低，或某些未發現的特定的潛在心臟疾病，如長 QT 綜合征、肥厚性心肌病、致心律失常右室心肌病等有關[23-25]。但是目前的研究顯示以運動訓練為基礎的 CR 安全性較好，ICD 植入患者在運動訓練和隨訪中的惡性心律失常發生率較低，ICD 放電及抗心動過速治療均不會增加[23,26-27]。一項心衰的多中心大型著名隨機對照研究 HF-ACTION，共納入 2 331 名心衰患者（NYHA II-IV，LVEF < 35%），其中 1 053 名患者安置 ICD，通過 2.2 年的隨訪研究發現，運動組只有 1 名患者在運動時出現 ICD 放電，得出運動訓練和 ICD 放電無關的結論［Hazard Ratio 0.9（0.69～1.18），P = 0.45］。與 ICD 放電有關的因素有持續室性心動過速、室顫病史，房顫、房撲病史，收縮壓低、運動誘發過心律失常病史，以及非白種人[28]。Isaksen 等[29]探討了體力活動缺乏與 ICD 放電之間的關系，得出久坐不動的對照組患者較 CR 組患者 ICD 放電率反而增加。Pandey 等[30]的薈萃分析也得出類似的結論，運動組患者 ICD 放電可能性顯著低于對照組（pooled odds ratio：0.47；95% CI：0.24～0.91）。
運動會減少 ICD 放電的可能機制包括：運動訓練可改善自主神經張力以減少合適及不合適的放電，如室性心動過速、竇性心動過速、快心室率房顫及室上性心動過速；兒茶酚胺通過 β 受體使心率（heart rate，HR）加快，長期運動會減弱運動時兒茶酚胺的增高；運動也可以增強靜息副交感張力，從而防止室性心律失常和猝死。減少運動時 ICD 不恰當放電的方法有：① 運動時的最大 HR 低于 ICD 設置的干預區間的 10～20 次/分，并持續監測患者的 HR；② 給予患者合適的 β 受體阻滯藥物劑量并監測藥物對 HR 的影響；③ 在進行 CR 前需行 ICD 程控[29]。
目前關于 CR 對 ICD 植入患者全因死亡率影響的研究較少，也暫無心血管病死亡率的研究。Nielsen 等[1]的系統評價認為無論是 CR 干預結束后短期的全因死亡率還是在為期 45 個月的有效隨訪中，以運動為基礎的心臟康復組與對照組之間死亡率無差異。
3 ICD 植入患者心臟康復的運動方案
目前歐洲心臟病協會及美國心臟病協會均沒有發布共識或指南，為接受 ICD 植入的患者提供詳細的運動訓練方案。心臟康復的運動方案主要包括有氧訓練、抗阻訓練、柔韌性訓練和平衡訓練。雖然目前相關的研究采用了許多不同的訓練方案，但運動方案的設計均包括熱身運動、有氧運動及拉伸運動。同時需要注意避免 ICD 植入側的肩關節過度活動，如仰臥推舉等，以降低導線移位的風險。
高強度有氧間歇訓練（high-intensity aerobic interval training，HIIT）是目前有氧訓練的研究熱點。Isaksen 等[31]研究了 HIIT 方式在此類患者中的應用，運動處方為以最大 HR 85% 進行 4 min 的 HIIT，再以最大 HR 的 60%～70% 進行 3 min 主動恢復，認為 HIIT 在病情穩定的 ICD 人群中是安全可行的，而且 3 個月的 HIIT 可顯著提高 ICD 植入患者的有氧能力和內皮功能。HF-ACTION 研究中納入的 ICD 患者合并心功能不全，平均 LVEF 為 24%，設計的運動方案為 36 次醫學監督下的有氧訓練（包括步行、跑步機、功率自行車）。每周進行 3 次，需到達預計 HR 的 60%～70%，隨后是每周 5 次的居家康復；前 3 個月每周訓練時間約 81 min，4～6 個月為 95 min/周，10～12 個月為 77 min/周，12 個月后為 54 min/周[28]。Dougherty 等[32]進行了 ICD 患者居家康復的探索，運動組 84 名患者的平均 LVEF 為 33%，45% 的患者因一級預防安置 ICD，46% 的患者因二級預防行介入手術。患者分別在開始運動訓練前以及運動后第 8 周、第 24 周行心肺運動試驗。運動方案為前 8 周每周進行 5 次訓練，每次 5 min 的拉伸活動，然后持續 1 h 的步行，運動時需要達到預計 HR 的 60%～80%，最后以 5 min 的減速行走及中等強度的拉伸活動結束。然后再進行為期 16 周的維持訓練，每周行走 150 min。研究得出中等強度的居家有氧訓練可改善患者心肺功能，而且不會造成 ICD 放電或導致患者再入院。2019 年 Steinhaus 等[17]對 ICD 植入和心臟再同步化治療患者進行以運動為基礎的 CR 研究薈萃分析，共納入 2 547 名患者，其中運動組有 1 215 名，心功能為 NYHY II-III 級，平均 LVEF 為 33%，平均年齡 60 歲。住院或門診的常見有氧運動形式包括步行、跑步、劃船、手搖車、健身操、越野行走、力量訓練和拉伸訓練等。運動訓練頻度為每周 3 次，每次持續時間 25～90 min 不等。
目前對 ICD 植入患者 CR 運動的強度、持續時間尚無一致結論。但研究者大多建議在開始運動康復前行心肺運動試驗，且由專業人員進行醫學監督下的運動測試是安全的。Steinhaus 等[17]的薈萃分析發現，為了避免 ICD 放電，制定運動處方時，建議運動中的最大 HR 小于 ICD 放電閾值的 10～30 次/分，或者調整 ICD 放電閾值高于運動中的最大 HR[13]。運動前的測試可評估心臟對運動的變時性、運動中的峰值 HR 和達到 ICD 干預區間的風險程度。依據 ICD 設置的放電閾值給予安全的運動處方，運動訓練中需要持續監測 HR 以避免 ICD 不必要的放電。
4 ICD 植入患者心臟康復的長期經濟效益
關于 ICD 植入患者接受心臟康復成本效益的研究極少。目前已有多項研究表明對于冠心病患者，以運動訓練為基礎的 CR 研究提示，冠心病心臟康復具有較好的成本效益[9, 33-36]。但只有 Berg 學者的團隊探討了 CR 是否能減少患者醫療花費，運動組的康復費用為平均 335 美元/人，但 3 年后運動組的醫療總費用比對照組低（19664 美元 vs 26453 美元），其醫療總費用包括患者 3 年內再入院住院費用和門診費用等[15]。同時 CR 可幫助患者早日重返工作，從而減少住院周期，可能會進一步節省醫療費用。
5 小結
現有的國外研究均支持 ICD 植入患者可以進行以運動訓練為基礎的綜合 CR，其安全性、有效性已得到證實。為了保證患者安全，減少運動相關不良事件的發生，制定運動處方前，心臟康復醫生需全面了解 ICD 功能、型號及各項參數，特別是 ICD 放電閾值。而且，每位患者均需行癥狀限制性心肺運動試驗，這能幫助醫生識別高風險患者，并合理制定運動靶 HR。另外，運動時需要嚴密監測 HR。通過運動訓練可提高患者的 VO2peak 和 MET 值。目前研究的運動方案以有氧運動為主，輔以柔韌性訓練，缺乏抗阻訓練和平衡性訓練。
ICD 放電會嚴重影響患者的情緒并導致患者活動量減少，但個體化、合理的運動方案和患者有效的自我監督不僅可減少運動時的 ICD 放電，隨訪過程中的 ICD 放電發生率也會降低。目前 ICD 植入患者的 CR 以運動為主，但心理支持對此類患者也非常重要，特別是 ICD 放電后的心理干預。運動也可以改善患者的焦慮、抑郁情緒，兩者聯合應用能進一步提高患者的運動能力和生活質量，促進身心健康。
由于目前對 ICD 植入患者的運動方案設計和隨訪終點缺乏共識，對社會參與、社會經濟效益方面的研究極少，也無綜合 CR 對此類特殊人群長期預后的隨訪（國外最長隨訪時間為 45 個月），故限制了 CR 在此類特殊人群的開展，而且國內尚無相關研究。現有研究并沒有分別討論因心功能下降安置 ICD 患者與因單純心律失常安置 ICD 患者接受綜合 CR 后，兩者獲益有無不同。對于全因死亡率，已有的 CR 研究提示沒有給此類患者帶來明確獲益，而單純心血管病因死亡率尚缺乏研究。對于以上不明確的問題，需要進一步開展高質量的隨機對照試驗研究，深入探討基于運動的心臟康復對 ICD 植入患者心室重構、生活質量、長期預后、死亡率和成本效益等多方面的影響。
利益沖突聲明：本文全體作者均聲明不存在利益沖突。