本研究旨在探討造影超聲心動圖（CEcho）評價肥厚型心肌病（HCM）左室下壁肥厚的價值。選取 2015 年 5 月至 2016 年 10 月在四川大學華西醫院診斷的 HCM 患者 114 例，均行常規超聲心動圖（Echo）和 CEcho 檢查，其中 45 例行心臟磁共振檢查（CMR），47 例行動態心電圖（Holter）檢查。分析 HCM 患者中左室下壁肥厚發生的頻次及其所占的比例，并進一步探索 HCM 伴下壁肥厚患者心臟結構及功能變化。結果顯示：（1）CEcho 對 HCM 患者下壁肥厚的檢出率為 60%，較 Echo 檢出率（48%）明顯增高。（2）與金標準 CMR 對比，CEcho 測量下壁基底段及中段舒張及收縮末期厚度無明顯差異，但有增高的趨勢；Echo 測值低于 CMR（P < 0.05）及 CEcho（ P < 0.05）。（3）Bland-Altman 分析顯示，CEcho 與 CMR 測量下壁厚度的一致性較好。和 Echo 與 CMR 測量下壁厚度的結果相比，CEcho 與 CMR 測量下壁厚度差值的 95% 一致性界限（CI）較小。回歸分析顯示 CEcho 與 CMR 測量下壁厚度的擬合度較好。（4）Holter 結果顯示下壁肥厚患者出現室性早搏 ≥ 500 次/24 h 的概率大于下壁非肥厚患者。結果表明 CEcho 可以較敏感地檢出左室下壁肥厚，而 Echo 可能低估左室下壁厚度。HCM 伴下壁肥厚患者發生室性早搏事件的可能性有所增加。
引用本文： 劉志月, 張文, 景顯超, 肖磊, 黃鶴. 造影超聲心動圖評價肥厚型心肌病左室下壁肥厚的應用價值. 生物醫學工程學雜志, 2018, 35(1): 92-98. doi: 10.7507/1001-5515.201707053 復制
引言
肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種常染色體顯性遺傳性心肌病，發病率約 1/500，在青年人中是引起心源性猝死的最常見原因[1]。異常肥厚的心肌可發生于心壁的任何部位，多數患者出現非對稱性室間隔肥厚。肥厚部位一般呈不均勻性，局部可孤立存在。室壁厚度的測量在 HCM 診斷、治療及預后過程中都發揮著關鍵作用[2]。目前超聲心動圖（echocardiography，Echo）是診斷 HCM 的首選檢測方法。造影超聲心動圖（contrast echocardiography，CEcho）是在 Echo 的基礎上，利用超聲造影劑增強左心室腔的顯影，改善心內膜邊緣的清晰度，可準確測定心肌厚度，清楚勾畫左、右心室的輪廓和容積。同時，造影條件下心內膜邊緣較確定，測量重復性較好[3]。HCM 患者多表現為室間隔肥厚，相關研究較成熟；而下壁肥厚在超聲診斷過程中容易被忽略且目前對下壁肥厚研究較少。本研究擬采用 CEcho 測量 HCM 患者下壁厚度，以心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）為金標準，對 CEcho 與 Echo 的測量結果進行比較，并觀察 HCM 伴下壁肥厚患者的心臟結構和功能等變化。
1 資料與方法
1.1 對象
選取 2015 年 5 月至 2016 年 10 月于四川大學華西醫院診斷的 HCM 患者 114 例。超聲心動圖診斷標準：依據《2014 年 ESC 肥厚型心肌病診斷與治療指南》，對于成年人，Echo 測得的左室某一節段或者多個節段室壁厚度 ≥ 15 mm，可診斷為 HCM；HCM 患者一級親屬，室壁厚度 ≥ 13 mm 可診斷為 HCM[4]。排除標準：① 多系統疾病、風濕性心臟病、先天性心臟病及代謝性疾病等伴發心肌肥厚；② 運動性心肌肥厚；③ 高血壓所導致的繼發性心肌肥厚。本研究經醫院倫理委員會批準，患者接受 CEcho 檢查前均簽署知情同意書。
本研究共納入 114 例 HCM 患者，年齡 19～78（50 ± 15）歲。其中男性 73 例，體表面積（body surface area，BSA）為（1.82 ± 0.15）m2；女性 41 例，BSA 為（1.59 ± 0.98）m2。114 例 HCM 患者分別行 Echo 及 CEcho 檢查，其中 45 例 HCM 患者另行 CMR 檢查，47 例 HCM 患者另行 Holter 檢查。
1.2 儀器和方法
采用荷蘭 Philips iE33 超聲診斷儀，選取 S5-1 探頭，頻率為 1～5 MHz。造影劑采用 SonoVue 注射用六氟化硫微泡（意大利 Bracco 公司，批號 F160402Z、F160304Z）。用法及用量：59 mg SonoVue（一瓶的劑量）加入注射用 0.9% NaCl 溶液 5 mL，振搖后形成微泡混懸液，經左側肘正中靜脈緩慢注入 2.5 mL，再用生理鹽水 5～10 mL 以相同的速度注入。
受檢者取左側臥位，平靜呼吸，并同步記錄心電圖。記錄并保存造影前后左室心尖四腔、兩腔心切面及胸骨左緣左室長軸切面共 3 個切面各 5 個心動周期。在胸骨左緣左室長軸切面測量左房收縮末前后徑、左室舒張末內徑和右室舒張末前后徑；于心尖四腔心切面測量右房收縮末內徑。造影前后分別測量收縮及舒張末期左室心尖兩腔心切面下壁基底段及中段厚度（從心內膜至心包臟層的厚度），左室室壁基底段、中段分別以二尖瓣瓣尖和乳頭肌為解剖標志區分[5]。以左室流出道與左心室壓力差（left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTPG） ≥ 30 mm Hg 為梗阻性心肌病，LVOTPG < 30 mm Hg 為非梗阻性。心尖四腔心切面采用脈沖多普勒（pulse wave，PW）測量舒張早期二尖瓣前向血流 E 峰，組織多普勒（tissue Doppler imaging，TDI）測定間隔側舒張早期二尖瓣環運動速度 e’, 并計算 E/e’間接評估左室舒張功能，E/e’ > 14 提示左室舒張功能下降 [6]。采用雙平面 Simpson 法測量造影后左室收縮功能。
采用美國 GE 公司 MarS 型動態心電圖（Holter）分析儀，監測 HCM 患者 24 小時心電圖變化。排除由于電極或導線脫落、磁場干擾等導致的部分記錄缺失、無記錄、無圖像等無效結果。其中竇性停博診斷標準為：RR 間期大于 2 s。
CMR 檢查采用 3.0 T 磁共振成像系統（Magnetom Tim Trio，Siemens medical solution，Erlangen，德國），32 通道相控陣表面線圈和心電門控技術。囑患者平臥位檢查，屏住呼吸，進行圖像采集獲得左室短軸及兩腔、四腔長軸位電影。分別于左室收縮末期（systole，S）及舒張末期（diastole，D）在兩腔長軸位測量左心室下壁基底段及中段厚度。
1.3 統計學處理
計量資料以均數 ± 標準差表示。應用 SPSS17.0 統計軟件進行分析，三組及以上計量資料比較采用 ANOVA，兩兩之間比較采用 S-N-K 法；計數資料比較采用 χ2檢驗；采用 Bland-Altman 法及一元直線回歸分析測量不同方法的一致性，其中一元直線回歸分析中 R2取值范圍為[0，1]，越接近 1，擬合效果越好[7]；P < 0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 Echo 與 CEcho 對下壁肥厚程度測量的比較
Echo 及 CEcho 測量 114 例 HCM 患者左室下壁最厚處舒張末期厚度有明顯差異，分別為（14.69 ± 5.59）mm，（15.81 ± 4.78）mm（P < 0.001）。Echo 檢出下壁肥厚患者 55 例（48%）；CEcho 測量檢出下壁肥厚患者共 68 例（60%），其中合并室間隔肥厚 60 例、前壁肥厚 6 例、心尖肥厚 5 例、游離壁肥厚 9 例以及單純下壁肥厚型 2 例。CEcho 檢出的下壁肥厚患者中梗阻性 HCM 25 例，非梗阻性 HCM 43 例。
2.2 Echo、CEcho 與 CMR 對下壁厚度測量的比較
45 例 HCM 患者，分別采用 CMR、Echo 及 CEcho 測量下壁基底段及中段的舒張末及收縮末期厚度，見表 1。Echo 測量下壁基底段及中段的舒張期及收縮期厚度均低于 CMR 測值（P < 0.05）；CEcho 與 CMR 測量下壁厚度差異無統計學意義（ P > 0.05），但較 CMR 測值有增大傾向。Echo 測量下壁厚度明顯低于 CEcho（ P < 0.05）。測量圖示見 圖 1。
表1
Echo、CEcho、CMR 對下壁室壁厚度測量的比較（n = 45，
）
Table1.
Inferior wall thickness measured by Echo, CEcho and CMR (n = 45,
)
圖1
Echo、CEcho及CMR分別測量下壁基底段及中段的舒張、收縮末期厚度
LV：左室；LA：左房；Basal：基底段；Mid：中段
Figure1. Basal and middle segments of inferior wall at end-diastole and end-systole measured by Echo, CEcho and CMR respectivelyLV: left ventricle; LA: left atrium; Basal: basal segment; Mid: middle segment
2.3 Echo 及 CEcho 測量下壁厚度與 CMR 一致性分析
采用 Bland-Altman 分析 Echo 及 CEcho 測量下壁厚度與 CMR 的一致性，見圖 2。CEcho 與 CMR 測量下壁基底段、中段舒張末期厚度差值均值分別為 0.9 mm（95%CI：–5.6～7.3 mm）、2.2 mm（95%CI：–6.8～8.3 mm）；收縮末期差值均值分別為 0.7 mm（95%CI：–3.6～8.0 mm）、1.6 mm（95%CI：–3.8～6.9 mm）。Echo 與 CMR 測量下壁基底段、中段舒張末期厚度差值均值分別為–3.7 mm（95%CI：–11.8～4.4 mm）、–2.5 mm（95%CI：–13.6～8.3 mm）；收縮末期差值均值分別為–2.7 mm（95%CI：–8.7～3.7 mm）、–3.5 mm（95%CI：–12.9～5.8 mm）。CEcho 與 CMR 測量下壁厚度的差值均值絕對值及 95% 一致性界限均較小。
圖2
Echo、CEcho 與 CMR 測量 HCM 患者下壁厚度一致性的 Bland-Altman 分析
SD：標準差
Figure2. Bland-Altman plots of Echo, CEcho and CMR in measuring inferior wall of HCM patientsSD: standard deviation
CEcho、Echo 與 CMR 線性回歸分析結果如表 2 所示。CEcho 與 CMR 對下壁厚度測值存在線性關系，縱坐標（y）為 CMR 測值，橫坐標（x）為 CEcho 測值，舒張期基底段、中段回歸方程分別為 y = 0.707x + 5.05，y = 0.774x + 9.89，收縮期基底段、中段回歸方程分別為 y = 0.930x + 2.11，y = 0.884x + 3.83；R2 值提示擬合度較好（P < 0.05）。Echo 與 CMR 對下壁厚度測值縱坐標（ y）為 CMR 測值，橫坐標（x）為 Echo 測值，舒張期基底段、中段回歸方程分別為 y = 0.4x + 5.2，y = 0.592x + 4.86，收縮期基底段、中段回歸方程分別為 y = 0.325x + 10.59，y = 0.562x + 5.22；R2值顯示擬合度較低（P < 0.05）。
表2
Echo、CEcho 與 CMR 測量下壁厚度的線性回歸分析 （n = 45）
Table2.
Linear regression analysis between Echo, CEcho and CMR（n = 45）
2.4 下壁肥厚與非肥厚組心腔內徑與收縮舒張功能比較
根據 CEcho 測量 114 例 HCM 患者下壁心肌最厚處舒張末期厚度，將患者分為下壁非肥厚組（< 15 mm）和下壁肥厚組（≥ 15 mm）；再將下壁肥厚組分為三個亞組：輕度肥厚（15～19 mm），中度肥厚（20～24 mm），重度及極重度肥厚（≥ 25 mm）[8]。如表 3 中所示，左室下壁非肥厚與肥厚各組心腔大小及左室收縮舒張功能之間差異無統計學意義（P ≥ 0.05）。
表3
HCM 患者各心腔內徑及左室收縮舒張功能（n=114，
）
Table3.
The dimension of cardiac cavity and left ventricular systolic and diastolic function of HCM patients (n=114,
)
2.5 下壁肥厚與非肥厚組動態心電圖變化
47 例 HCM 患者行 Holter 檢查，動態心電圖結果如表 4 所示。主要異常是 ST-T 改變，占 51%；其次是Ⅱ、Ⅲ及 aVF 導聯異常 Q 波，房室傳導阻滯及室內傳導阻滯。行 Holter 檢查例數較少，本研究綜合分析下壁非肥厚組與下壁肥厚組 Holter 情況，室性早搏（premature ventricular complexes，PVC）≥ 500 個/24 h 主要發生于下壁肥厚患者（P < 0.05），余動態心電圖改變發生率在下壁肥厚與非肥厚患者中差異無統計學意義。
表4
HCM 患者動態心電圖異常情況（n = 47）
Table4.
Abnormal Holter results of HCM patients（n = 47）
3 討論
目前對于 HCM 患者，Echo 是首選的檢測方法。但隨著臨床資料的累積，Echo 因其聲窗及心腔可視化受到限制、近場圖像欠佳等原因，在診斷中的不足之處日益暴露[9]，所有進行 Echo 檢查的患者中，有 20% 出現心內膜分辨不清[10]。HCM 患者由于室壁較厚，且可能伴有乳頭肌變異[11]，對心內膜的分辨更加困難。CMR 因其擁有良好的空間和軟組織分辨、視野廣等優點，被認為是診斷 HCM 的金標準[2]，既往研究表明 CMR 對 HCM 患者室壁厚度超過 30 mm 的檢出率為 83%，遠遠高于 Echo 的 48%[12]；但是 CMR 存在價格高、適用范圍小等問題。CEcho 檢查中，造影劑充填心腔，由于較高回聲與等回聲界限明顯，易觀察到心內膜位置，可清晰顯示左室輪廓、確定室壁厚度；對于肥胖、圖像質量欠佳患者，CEcho 尤為適用。與 CMR 相比，CEcho 價格相對較低，應用范圍較廣，造影劑安全性較高，可適用于 CMR 相對禁忌的房顫（占 HCM 患者的 20%）[13]、體內置入金屬及行動不便的患者。
本研究中，對于下壁舒張及收縮末期基底段、中段厚度的測量，Bland-Altman 分析顯示 CEcho 與 CMR 測量下壁基底段、中段舒張末期厚度差值均值分別為 0.9 mm 與 2.2 mm，收縮末期差值均值分別為 0.7 mm 與 1.6 mm，下壁厚度差值的 95% 一致性界限較小；回歸分析顯示二者測值的擬合度較好。Echo 與 CMR 測量下壁厚度差值的 95% 一致性界限較大，測量左室下壁厚度的擬合度較低。提示 CEcho 測量左室下壁厚度更接近于金標準 CMR 測值。但 CEcho 與 CMR 測量下壁厚度差值的 95% 一致性界限大于最小平均厚度測值的 1/2，且本研究樣本量較小，因此 CEcho 是否能替代 CMR 測量 HCM 患者下壁厚度，尚需進一步研究。
114 例 HCM 患者中，Echo 檢出 55 例（48%）下壁肥厚患者（≥ 15 mm），CEcho 檢出 68 例（60%），提示 CEcho 檢出下壁肥厚敏感性較高。CEcho 測量 114 例 HCM 下壁最厚處為（15.81 ± 4.78）mm，大于 Echo 所測值（14.69 ± 5.59）mm （P < 0.05）；且分節段測量下壁厚度，可觀察到 CEcho 對下壁基底段、中段舒張末期及收縮末期測值均高于 Echo。本研究中，Echo 對下壁厚度測值較 CMR 明顯偏小（ P < 0.05）；此前納入 618 例 HCM 患者的研究也指出 Echo 易低估左室室壁厚度 [12]，導致室壁肥厚的漏診。另一方面，CEcho 測量的下壁厚度與 CMR 相比，無明顯差異，但有增大趨勢，CEcho 是否可能高估左室下壁厚度，尚需進一步研究。
HCM 患者肥厚心肌可發生于心壁的任意部位，根據超聲心動圖，心肌肥厚部位可分為 6 型：室間隔型、前壁型、心尖型、后壁型、下壁型及右室型，其中以室間隔肥厚為主。單純性下壁肥厚患者較罕見，既往文獻以個案為主，一項以 38 例 HCM 患者為對象的研究中僅發現 1 例[14]。依據 9 節段分析法的 CMR 研究顯示，225 例 HCM 患者、2 025 個節段中，650 個節段受累，其中下壁占總受累節段的 13%，僅次于室間隔及前壁肥厚[15]。本研究中，CEcho 檢出 HCM 患者伴有下壁肥厚為 68 例，占 60%，所占比例較大。
文獻認為 HCM 患者肥厚節段存在心肌血容量減低、心肌微循環血管管腔變窄[16]及血流加速所致的心肌灌注損傷[17]，既往三維應變研究顯示，HCM 患者心肌功能下降的節段集中在室間隔、前壁、下壁等處，且 HCM 患者未出現明顯臨床表現時已存在局部心肌收縮功能減低[18]。本研究中在心腔造影后所測左室收縮功能在左室下壁肥厚與非肥厚患者中無明顯差異，可能是由于心腔造影主要觀察心臟各室壁動度、測量整體心功能，尚不能敏感地觀察到早期局部心肌功能障礙。
HCM 患者心電圖常出現 ST-T 改變、異常 Q 波、室性心動過速及傳導阻滯等異常，其中室性心動過速及傳導阻滯與猝死明顯相關[19]。此前案例報道下壁肥厚患者心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯可出現病理性 Q 波[20]。室性早搏 ≥ 500 個/24 h 對 HCM 猝死具有預測價值，特異度為 89%[21]。本研究中下壁肥厚與非肥厚患者相比下壁導聯（Ⅱ、Ⅲ、aVF）出現異常 Q 波及傳導阻滯的概率無明顯差異，而出現室性早搏 ≥ 500 個/24 h 的概率較大。此外，本研究在重度及極重度肥厚組，觀察到一例患者 24 h 內出現 3 次竇性停搏，該患者的左室下壁明顯增厚，厚度為 28 mm，余節段均為 20 mm。提示 HCM 伴下壁肥厚患者發生猝死的風險可能增高。
本研究的局限性主要為樣本量較小，僅部分 HCM 患者行 CMR 及 Holter 檢查；此外，盡管 CEcho 測量室壁厚度較 Echo 準確，但仍依賴于切面質量；并且，本研究中僅在心尖兩腔心切面測量左室下壁厚度，未結合短軸切面。
綜上所述，CEcho 與 Echo 相比可較敏感地檢出下壁肥厚，而 Echo 可能低估下壁厚度。HCM 伴下壁肥厚患者發生室性早搏的風險增加。
引言
肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種常染色體顯性遺傳性心肌病，發病率約 1/500，在青年人中是引起心源性猝死的最常見原因[1]。異常肥厚的心肌可發生于心壁的任何部位，多數患者出現非對稱性室間隔肥厚。肥厚部位一般呈不均勻性，局部可孤立存在。室壁厚度的測量在 HCM 診斷、治療及預后過程中都發揮著關鍵作用[2]。目前超聲心動圖（echocardiography，Echo）是診斷 HCM 的首選檢測方法。造影超聲心動圖（contrast echocardiography，CEcho）是在 Echo 的基礎上，利用超聲造影劑增強左心室腔的顯影，改善心內膜邊緣的清晰度，可準確測定心肌厚度，清楚勾畫左、右心室的輪廓和容積。同時，造影條件下心內膜邊緣較確定，測量重復性較好[3]。HCM 患者多表現為室間隔肥厚，相關研究較成熟；而下壁肥厚在超聲診斷過程中容易被忽略且目前對下壁肥厚研究較少。本研究擬采用 CEcho 測量 HCM 患者下壁厚度，以心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）為金標準，對 CEcho 與 Echo 的測量結果進行比較，并觀察 HCM 伴下壁肥厚患者的心臟結構和功能等變化。
1 資料與方法
1.1 對象
選取 2015 年 5 月至 2016 年 10 月于四川大學華西醫院診斷的 HCM 患者 114 例。超聲心動圖診斷標準：依據《2014 年 ESC 肥厚型心肌病診斷與治療指南》，對于成年人，Echo 測得的左室某一節段或者多個節段室壁厚度 ≥ 15 mm，可診斷為 HCM；HCM 患者一級親屬，室壁厚度 ≥ 13 mm 可診斷為 HCM[4]。排除標準：① 多系統疾病、風濕性心臟病、先天性心臟病及代謝性疾病等伴發心肌肥厚；② 運動性心肌肥厚；③ 高血壓所導致的繼發性心肌肥厚。本研究經醫院倫理委員會批準，患者接受 CEcho 檢查前均簽署知情同意書。
本研究共納入 114 例 HCM 患者，年齡 19～78（50 ± 15）歲。其中男性 73 例，體表面積（body surface area，BSA）為（1.82 ± 0.15）m2；女性 41 例，BSA 為（1.59 ± 0.98）m2。114 例 HCM 患者分別行 Echo 及 CEcho 檢查，其中 45 例 HCM 患者另行 CMR 檢查，47 例 HCM 患者另行 Holter 檢查。
1.2 儀器和方法
采用荷蘭 Philips iE33 超聲診斷儀，選取 S5-1 探頭，頻率為 1～5 MHz。造影劑采用 SonoVue 注射用六氟化硫微泡（意大利 Bracco 公司，批號 F160402Z、F160304Z）。用法及用量：59 mg SonoVue（一瓶的劑量）加入注射用 0.9% NaCl 溶液 5 mL，振搖后形成微泡混懸液，經左側肘正中靜脈緩慢注入 2.5 mL，再用生理鹽水 5～10 mL 以相同的速度注入。
受檢者取左側臥位，平靜呼吸，并同步記錄心電圖。記錄并保存造影前后左室心尖四腔、兩腔心切面及胸骨左緣左室長軸切面共 3 個切面各 5 個心動周期。在胸骨左緣左室長軸切面測量左房收縮末前后徑、左室舒張末內徑和右室舒張末前后徑；于心尖四腔心切面測量右房收縮末內徑。造影前后分別測量收縮及舒張末期左室心尖兩腔心切面下壁基底段及中段厚度（從心內膜至心包臟層的厚度），左室室壁基底段、中段分別以二尖瓣瓣尖和乳頭肌為解剖標志區分[5]。以左室流出道與左心室壓力差（left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTPG） ≥ 30 mm Hg 為梗阻性心肌病，LVOTPG < 30 mm Hg 為非梗阻性。心尖四腔心切面采用脈沖多普勒（pulse wave，PW）測量舒張早期二尖瓣前向血流 E 峰，組織多普勒（tissue Doppler imaging，TDI）測定間隔側舒張早期二尖瓣環運動速度 e’, 并計算 E/e’間接評估左室舒張功能，E/e’ > 14 提示左室舒張功能下降 [6]。采用雙平面 Simpson 法測量造影后左室收縮功能。
采用美國 GE 公司 MarS 型動態心電圖（Holter）分析儀，監測 HCM 患者 24 小時心電圖變化。排除由于電極或導線脫落、磁場干擾等導致的部分記錄缺失、無記錄、無圖像等無效結果。其中竇性停博診斷標準為：RR 間期大于 2 s。
CMR 檢查采用 3.0 T 磁共振成像系統（Magnetom Tim Trio，Siemens medical solution，Erlangen，德國），32 通道相控陣表面線圈和心電門控技術。囑患者平臥位檢查，屏住呼吸，進行圖像采集獲得左室短軸及兩腔、四腔長軸位電影。分別于左室收縮末期（systole，S）及舒張末期（diastole，D）在兩腔長軸位測量左心室下壁基底段及中段厚度。
1.3 統計學處理
計量資料以均數 ± 標準差表示。應用 SPSS17.0 統計軟件進行分析，三組及以上計量資料比較采用 ANOVA，兩兩之間比較采用 S-N-K 法；計數資料比較采用 χ2檢驗；采用 Bland-Altman 法及一元直線回歸分析測量不同方法的一致性，其中一元直線回歸分析中 R2取值范圍為[0，1]，越接近 1，擬合效果越好[7]；P < 0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 Echo 與 CEcho 對下壁肥厚程度測量的比較
Echo 及 CEcho 測量 114 例 HCM 患者左室下壁最厚處舒張末期厚度有明顯差異，分別為（14.69 ± 5.59）mm，（15.81 ± 4.78）mm（P < 0.001）。Echo 檢出下壁肥厚患者 55 例（48%）；CEcho 測量檢出下壁肥厚患者共 68 例（60%），其中合并室間隔肥厚 60 例、前壁肥厚 6 例、心尖肥厚 5 例、游離壁肥厚 9 例以及單純下壁肥厚型 2 例。CEcho 檢出的下壁肥厚患者中梗阻性 HCM 25 例，非梗阻性 HCM 43 例。
2.2 Echo、CEcho 與 CMR 對下壁厚度測量的比較
45 例 HCM 患者，分別采用 CMR、Echo 及 CEcho 測量下壁基底段及中段的舒張末及收縮末期厚度，見表 1。Echo 測量下壁基底段及中段的舒張期及收縮期厚度均低于 CMR 測值（P < 0.05）；CEcho 與 CMR 測量下壁厚度差異無統計學意義（ P > 0.05），但較 CMR 測值有增大傾向。Echo 測量下壁厚度明顯低于 CEcho（ P < 0.05）。測量圖示見 圖 1。
表1
Echo、CEcho、CMR 對下壁室壁厚度測量的比較（n = 45，
）
Table1.
Inferior wall thickness measured by Echo, CEcho and CMR (n = 45,
)
圖1
Echo、CEcho及CMR分別測量下壁基底段及中段的舒張、收縮末期厚度
LV：左室；LA：左房；Basal：基底段；Mid：中段
Figure1. Basal and middle segments of inferior wall at end-diastole and end-systole measured by Echo, CEcho and CMR respectivelyLV: left ventricle; LA: left atrium; Basal: basal segment; Mid: middle segment
2.3 Echo 及 CEcho 測量下壁厚度與 CMR 一致性分析
采用 Bland-Altman 分析 Echo 及 CEcho 測量下壁厚度與 CMR 的一致性，見圖 2。CEcho 與 CMR 測量下壁基底段、中段舒張末期厚度差值均值分別為 0.9 mm（95%CI：–5.6～7.3 mm）、2.2 mm（95%CI：–6.8～8.3 mm）；收縮末期差值均值分別為 0.7 mm（95%CI：–3.6～8.0 mm）、1.6 mm（95%CI：–3.8～6.9 mm）。Echo 與 CMR 測量下壁基底段、中段舒張末期厚度差值均值分別為–3.7 mm（95%CI：–11.8～4.4 mm）、–2.5 mm（95%CI：–13.6～8.3 mm）；收縮末期差值均值分別為–2.7 mm（95%CI：–8.7～3.7 mm）、–3.5 mm（95%CI：–12.9～5.8 mm）。CEcho 與 CMR 測量下壁厚度的差值均值絕對值及 95% 一致性界限均較小。
圖2
Echo、CEcho 與 CMR 測量 HCM 患者下壁厚度一致性的 Bland-Altman 分析
SD：標準差
Figure2. Bland-Altman plots of Echo, CEcho and CMR in measuring inferior wall of HCM patientsSD: standard deviation
CEcho、Echo 與 CMR 線性回歸分析結果如表 2 所示。CEcho 與 CMR 對下壁厚度測值存在線性關系，縱坐標（y）為 CMR 測值，橫坐標（x）為 CEcho 測值，舒張期基底段、中段回歸方程分別為 y = 0.707x + 5.05，y = 0.774x + 9.89，收縮期基底段、中段回歸方程分別為 y = 0.930x + 2.11，y = 0.884x + 3.83；R2 值提示擬合度較好（P < 0.05）。Echo 與 CMR 對下壁厚度測值縱坐標（ y）為 CMR 測值，橫坐標（x）為 Echo 測值，舒張期基底段、中段回歸方程分別為 y = 0.4x + 5.2，y = 0.592x + 4.86，收縮期基底段、中段回歸方程分別為 y = 0.325x + 10.59，y = 0.562x + 5.22；R2值顯示擬合度較低（P < 0.05）。
表2
Echo、CEcho 與 CMR 測量下壁厚度的線性回歸分析 （n = 45）
Table2.
Linear regression analysis between Echo, CEcho and CMR（n = 45）
2.4 下壁肥厚與非肥厚組心腔內徑與收縮舒張功能比較
根據 CEcho 測量 114 例 HCM 患者下壁心肌最厚處舒張末期厚度，將患者分為下壁非肥厚組（< 15 mm）和下壁肥厚組（≥ 15 mm）；再將下壁肥厚組分為三個亞組：輕度肥厚（15～19 mm），中度肥厚（20～24 mm），重度及極重度肥厚（≥ 25 mm）[8]。如表 3 中所示，左室下壁非肥厚與肥厚各組心腔大小及左室收縮舒張功能之間差異無統計學意義（P ≥ 0.05）。
表3
HCM 患者各心腔內徑及左室收縮舒張功能（n=114，
）
Table3.
The dimension of cardiac cavity and left ventricular systolic and diastolic function of HCM patients (n=114,
)
2.5 下壁肥厚與非肥厚組動態心電圖變化
47 例 HCM 患者行 Holter 檢查，動態心電圖結果如表 4 所示。主要異常是 ST-T 改變，占 51%；其次是Ⅱ、Ⅲ及 aVF 導聯異常 Q 波，房室傳導阻滯及室內傳導阻滯。行 Holter 檢查例數較少，本研究綜合分析下壁非肥厚組與下壁肥厚組 Holter 情況，室性早搏（premature ventricular complexes，PVC）≥ 500 個/24 h 主要發生于下壁肥厚患者（P < 0.05），余動態心電圖改變發生率在下壁肥厚與非肥厚患者中差異無統計學意義。
表4
HCM 患者動態心電圖異常情況（n = 47）
Table4.
Abnormal Holter results of HCM patients（n = 47）
3 討論
目前對于 HCM 患者，Echo 是首選的檢測方法。但隨著臨床資料的累積，Echo 因其聲窗及心腔可視化受到限制、近場圖像欠佳等原因，在診斷中的不足之處日益暴露[9]，所有進行 Echo 檢查的患者中，有 20% 出現心內膜分辨不清[10]。HCM 患者由于室壁較厚，且可能伴有乳頭肌變異[11]，對心內膜的分辨更加困難。CMR 因其擁有良好的空間和軟組織分辨、視野廣等優點，被認為是診斷 HCM 的金標準[2]，既往研究表明 CMR 對 HCM 患者室壁厚度超過 30 mm 的檢出率為 83%，遠遠高于 Echo 的 48%[12]；但是 CMR 存在價格高、適用范圍小等問題。CEcho 檢查中，造影劑充填心腔，由于較高回聲與等回聲界限明顯，易觀察到心內膜位置，可清晰顯示左室輪廓、確定室壁厚度；對于肥胖、圖像質量欠佳患者，CEcho 尤為適用。與 CMR 相比，CEcho 價格相對較低，應用范圍較廣，造影劑安全性較高，可適用于 CMR 相對禁忌的房顫（占 HCM 患者的 20%）[13]、體內置入金屬及行動不便的患者。
本研究中，對于下壁舒張及收縮末期基底段、中段厚度的測量，Bland-Altman 分析顯示 CEcho 與 CMR 測量下壁基底段、中段舒張末期厚度差值均值分別為 0.9 mm 與 2.2 mm，收縮末期差值均值分別為 0.7 mm 與 1.6 mm，下壁厚度差值的 95% 一致性界限較小；回歸分析顯示二者測值的擬合度較好。Echo 與 CMR 測量下壁厚度差值的 95% 一致性界限較大，測量左室下壁厚度的擬合度較低。提示 CEcho 測量左室下壁厚度更接近于金標準 CMR 測值。但 CEcho 與 CMR 測量下壁厚度差值的 95% 一致性界限大于最小平均厚度測值的 1/2，且本研究樣本量較小，因此 CEcho 是否能替代 CMR 測量 HCM 患者下壁厚度，尚需進一步研究。
114 例 HCM 患者中，Echo 檢出 55 例（48%）下壁肥厚患者（≥ 15 mm），CEcho 檢出 68 例（60%），提示 CEcho 檢出下壁肥厚敏感性較高。CEcho 測量 114 例 HCM 下壁最厚處為（15.81 ± 4.78）mm，大于 Echo 所測值（14.69 ± 5.59）mm （P < 0.05）；且分節段測量下壁厚度，可觀察到 CEcho 對下壁基底段、中段舒張末期及收縮末期測值均高于 Echo。本研究中，Echo 對下壁厚度測值較 CMR 明顯偏小（ P < 0.05）；此前納入 618 例 HCM 患者的研究也指出 Echo 易低估左室室壁厚度 [12]，導致室壁肥厚的漏診。另一方面，CEcho 測量的下壁厚度與 CMR 相比，無明顯差異，但有增大趨勢，CEcho 是否可能高估左室下壁厚度，尚需進一步研究。
HCM 患者肥厚心肌可發生于心壁的任意部位，根據超聲心動圖，心肌肥厚部位可分為 6 型：室間隔型、前壁型、心尖型、后壁型、下壁型及右室型，其中以室間隔肥厚為主。單純性下壁肥厚患者較罕見，既往文獻以個案為主，一項以 38 例 HCM 患者為對象的研究中僅發現 1 例[14]。依據 9 節段分析法的 CMR 研究顯示，225 例 HCM 患者、2 025 個節段中，650 個節段受累，其中下壁占總受累節段的 13%，僅次于室間隔及前壁肥厚[15]。本研究中，CEcho 檢出 HCM 患者伴有下壁肥厚為 68 例，占 60%，所占比例較大。
文獻認為 HCM 患者肥厚節段存在心肌血容量減低、心肌微循環血管管腔變窄[16]及血流加速所致的心肌灌注損傷[17]，既往三維應變研究顯示，HCM 患者心肌功能下降的節段集中在室間隔、前壁、下壁等處，且 HCM 患者未出現明顯臨床表現時已存在局部心肌收縮功能減低[18]。本研究中在心腔造影后所測左室收縮功能在左室下壁肥厚與非肥厚患者中無明顯差異，可能是由于心腔造影主要觀察心臟各室壁動度、測量整體心功能，尚不能敏感地觀察到早期局部心肌功能障礙。
HCM 患者心電圖常出現 ST-T 改變、異常 Q 波、室性心動過速及傳導阻滯等異常，其中室性心動過速及傳導阻滯與猝死明顯相關[19]。此前案例報道下壁肥厚患者心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯可出現病理性 Q 波[20]。室性早搏 ≥ 500 個/24 h 對 HCM 猝死具有預測價值，特異度為 89%[21]。本研究中下壁肥厚與非肥厚患者相比下壁導聯（Ⅱ、Ⅲ、aVF）出現異常 Q 波及傳導阻滯的概率無明顯差異，而出現室性早搏 ≥ 500 個/24 h 的概率較大。此外，本研究在重度及極重度肥厚組，觀察到一例患者 24 h 內出現 3 次竇性停搏，該患者的左室下壁明顯增厚，厚度為 28 mm，余節段均為 20 mm。提示 HCM 伴下壁肥厚患者發生猝死的風險可能增高。
本研究的局限性主要為樣本量較小，僅部分 HCM 患者行 CMR 及 Holter 檢查；此外，盡管 CEcho 測量室壁厚度較 Echo 準確，但仍依賴于切面質量；并且，本研究中僅在心尖兩腔心切面測量左室下壁厚度，未結合短軸切面。
綜上所述，CEcho 與 Echo 相比可較敏感地檢出下壁肥厚，而 Echo 可能低估下壁厚度。HCM 伴下壁肥厚患者發生室性早搏的風險增加。
