探討表現為急腹癥的Meckel's憩室病(MD)的超聲影像特點及診斷要點,回顧性分析了2009年1月~2012年5月急診收治的58例經手術病理證實的MD的超聲影像特點及其臨床資料,并對其漏、誤診情況進行分析。結果提示,58例患者中,術前臨床診斷為MD的21例,術中及病理發現MD炎合并急性闌尾炎14例,MD穿孔4例,MD并發腸套疊15例,MD并發腸梗阻14例,MD索帶繼發腸梗阻、腸壞死5例,無明顯并發癥MD 5例;急診超聲檢查提示MD 8例、MD并發腸套疊1例,提示急性闌尾炎9例、腸套疊12例、腸梗阻12例、腸套疊并發腸梗阻2例,臍膨出、腹腔膿腫各1例。急診超聲提示MD的聲像圖表現為:臍周或右腹局部形態相對固定的腸管或者厚壁囊性團塊,其一端與小腸相通或相連,一端為盲端。分析結果發現,MD超聲檢出困難(檢出率為15.5%),MD的并發癥常表現為各種急腹癥;急診超聲檢查能很好地提示MD的各種并發癥如腸套疊、腸梗阻、急性闌尾炎等(其檢出率分別為24.1%、24.1%及15.5%),因此對于表現為各種急腹癥的MD,超聲檢查是簡便、有效的一線影像手段,掃查時輔以恰當的手法,提高對憩室的發現率,對疾病的診斷和鑒別診斷具有重要意義。
引用本文： 張明智, 莊華, 羅燕. 58例Meckel's憩室病超聲影像特點回顧性分析. 生物醫學工程學雜志, 2014, 31(4): 875-880. doi: 10.7507/1001-5515.20140165 復制
引言
Meckel’s憩室(Meckel’s diverticulum，MD)又稱先天性回腸末端憩室，是一種少見的卵黃管腸端未閉導致的腸道發育畸形所形成的真性憩室。據統計，人群中1.5%～3%存在此種畸形[1]。大多無癥狀，因其并發癥表現多樣，多以急腹癥就診，致使臨床容易發生誤診，術前確診比較困難。本研究回顧性分析了58例經手術及病理證實的MD患者的超聲表現及其臨床資料，以評價急診超聲診斷MD的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 資料
2009年01月~2012年05月我院急診收治、行急診腹部常規超聲檢查，并經手術及病理證實為MD的患者58例，其中男44例，女14例；患者年齡3天～38歲,平均年齡4.75歲。
1.2 方法
采用Philips HDI3500、HD11和LOGIC-7型彩色超聲診斷儀，凸陣探頭2.0～5.0 MHz，高頻率線陣探頭5～12 MHz。患者均行急診腹部超聲檢查，先用凸陣探頭全腹掃查，發現腹腔團塊或可疑病灶腸襻即換用高頻率探頭重點掃查，掃查時注意探頭逐步加壓，排除腸襻內氣體，仔細觀察腹腔內團塊或者可疑病灶情況，并了解其與回盲部腸管的關系；觀察病灶內部的彩色多普勒血流信號，并予以記錄。采用試金石影像工作站和儀器內置存儲設備記錄圖像。
2 結果
2.1 本組患者性別及年齡分布
如表 1所示，本組58例患者發病年齡集中在15歲以內，共57例(98.3%)，其中3歲以內患兒31例(53.4%)，6歲以內患兒44例(75.9%)；男性明顯多于女性，男、女比例約3∶1。
表1
58例MD患者性別及年齡分布(例)
Table1.
The distribution of sex and age in 58 MD patients (No. of cases)
2.2 臨床表現
58例患者中，主要臨床表現為：腹痛42例(72.4%)，血便22例(37.9%)，嘔吐17例(29.3%)，發熱15例(25.9%)，腹脹6例(10.3%)，反復腸套疊3例(5.2%)。
2.3 MD的超聲影像表現
MD的超聲影像主要表現為以下四類(見圖 1)：① 位于臍周或右側腹局部形態位置相對固定、無明顯蠕動的盲管狀腸管，開口至末段回腸，具類似回腸的腸壁結構，并較周圍正常腸管管壁明顯增厚，回聲減低，層次結構欠清晰或不清晰，局部腸腔可稍擴張或不擴張，彩色多普勒血流圖(color Doppler flow image，CDFI)顯示腸壁的血流較豐富或不豐富(見圖 1(a)(b)］；② 位于右側腹、無明顯蠕動的橢圓形或類圓形的囊袋樣混合性團塊或厚壁囊性團塊，與鄰近末段回腸相通或關系密切，壁稍厚或偏心性增厚，部分可見類似小腸壁結構，部分結構不清，腔內透聲欠佳，可見細密光點回聲或絮狀物沉積或充填，部分團塊內可見氣體強回聲征象，CDFI顯示囊壁內可見點狀或短棒狀血流信號，豐富或較周圍腸管豐富[見圖 1(c)~(e)]；③ 套疊的腸段內可見囊性團塊[見圖 1(f)(g)]；④ 病變區雜亂腸道團塊，腸壁增厚，結構顯示不清，局部不連續，可見片狀不規則無回聲區，或可見糞石等異物回聲，CDFI顯示團塊可見點狀血流信號，較豐富[見圖 1(h)]。
圖1
MD的超聲聲像圖表現
(a)(b)右中腹腸道團塊，腸壁結構類似小腸，增厚，回聲減低；(c)(d)(e)右下腹類圓形或橢圓形規則厚壁囊性團塊，邊界清楚或欠清晰，囊壁類似小腸壁，壁增厚或偏心性增厚，其中(c)內可見細密光點回聲沉積,(d)團塊與小腸相通,(e)團塊內可見氣體強回聲；(f)(g)臍左上腹套疊的腸段內一厚壁囊性團塊；(h)右下腹混合性團塊內可見不連續的增厚腸壁回聲、糞石回聲、片狀不規則無回聲區，腸壁可見較豐富血流信號，提示腸壁穿孔伴包裹性積液
Figure1. Ultrasonographic features of MD(a) (b) intestinal mass in the right middle quadrant of the belly,the wall structure of which was similar to the small intestine. And the bowel wall was thickening,hypoechoic. (c) (d) (e) the thick-walled cystic mass right to the umbilicus,of which the wall was similar to the small intestine and thickened. The fine spot echo deposition (c) or the strong echo clumps of gas (e) can be seen in the lumen. The mixed mass was interlinked to the small intestine(d). (f) (g) the thick-walled cystic mass in the intestinal segment of intussusceptions. (h) the mixed mass in the right lower quadrant. The discontinuous wall-thickening bowel with abundant blood flow signals,fecalith and irregular anechoic area can be seen,which suggested that the encapsulated effusion secondary to intestinal wall perforation
2.4 MD患者手術所見和病理檢查與急診超聲診斷對比
手術及病理證實：本組患者中MD合并急性闌尾炎14例，并發腸套疊15例，并發腸梗阻14例，并發穿孔4例，腹腔膿腫1例，并發出血20例，其中同時發生兩種或三種并發癥者各5例。14例MD并發腸梗阻的病例中，繼發于索帶卡壓所致的閉袢性腸梗阻4例，繼發于炎癥的粘連性腸梗阻8例，繼發于腸套疊的機械性腸梗阻2例。58例MD中，3例患兒合并新生兒消化道其它畸形(臍膨出1例、臍腸瘺2例)，5例于急診手術中意外發現無癥狀性MD(臍膨出1例,急性闌尾炎3例，膽總管囊狀擴張伴結石及急性胰腺炎1例)。
58例患者中，術前臨床診斷MD 21例，其中急診超聲檢查提示MD 8例，MD并發腸套疊1例。術前臨床未診斷MD的37例中，急診超聲提示急性闌尾炎9例，腸套疊12例，腸梗阻12例，腸套疊并發腸梗阻2例，臍膨出、腹腔膿腫各1例；急診超聲檢查無陽性發現者12例。MD超聲檢出率為15.5%，三種主要的并發癥腸套疊、腸梗阻、急性闌尾炎檢出率分別為24.1%、24.1%和15.5%。
本組病例術中及病理發現MD的位置均在末段回腸，距回盲瓣10～100 cm，直徑1～3 cm，長度0.6～10 cm，開口最小約0.8 cm；病理檢查發現存在異位上皮組織的有21例(36.2%)，其中同時存在異位胃黏膜及異位胰腺組織的1例(1.7%)，僅發現異位胃黏膜組織的19例(32.8%)，僅發現異位胰腺組織的有1例(1.7%)。
3 討論
MD是胚胎期卵黃囊遺留物。在胚胎早期，原始消化道中的卵黃管或臍腸管通常在胚胎第6～8周閉塞及吸收退化。如這一過程發生障礙，就會產生各種類型的卵黃管殘留異常，如臍瘺、臍茸、卵黃管囊腫及MD[2] 。卵黃管(或臍腸管)在退化過程中停止于不同的階段，可產生各種不同類型的殘余結構，如胃黏膜、胰腺組織等[3] 。多數MD位于距回盲部10~100 cm的末段回腸，呈指狀或囊狀，長1～20 cm，多數長約5 cm，基底開口于腸系膜緣對側[4] 。本組病例MD的解剖位置及大小情況與文獻報道相符。
MD男女發病率相同，尸檢中出現率為0.2%～4%。大部分MD患者無癥狀，術前難以發現，常在行腹部其他手術時偶然發現。這說明絕大多數MD處于無癥狀的靜息狀態。林艦[5]報道，在消化道畸形中MD的發病率為2%～3%，發病年齡不一，可在任何年齡出現癥狀，其中48%～60%發生于2歲以內；MD并發癥的出現率為4%～40%，男性出現并發癥者多于女性3～4倍。本組病例發病年齡集中在6歲以內，0～1歲組及1～3歲組發病人數最多，分別達25.9%和27.6%，隨著年齡增大，各年齡組發病人數雖有波動，但總的趨勢是下降的，這與DiGiacomo等[6]的報道是一致的，其原因可能是因患者年齡越小，消化道的發育越不完善，憩室的長期存在影響腸壁蠕動，容易誘發腸套疊和腸梗阻，或者繼發感染。本組病例中男女患者比例約3∶1，說明MD患者中男童較女童更易發生各種表現為急腹癥的并發癥。
MD出現并發癥時產生相應臨床癥狀，常因腹痛、出血、腸梗阻、腹膜炎、反復腸套疊等急腹癥就診。正是因為MD并發癥復雜的臨床表現，影響臨床醫生對原發病的診斷，容易造成漏診、誤診，隨之繼發更嚴重的損傷，甚至危及患者生命。故盡早發現表現為各種急腹癥的MD，明確其并發癥，可最大限度地減少危害，讓患者得到更及時完善的治療，并避免病情的進一步惡化。以下就MD及其各種并發癥的臨床特點和急診超聲檢查情況逐一討論。
本組病例中，術中及病理檢查證實為MD并發消化道出血的患者20例，其臨床表現為血便(其中9例患者反復血便伴貧血)、腹痛、或伴腹脹、嘔吐、發熱。因MD為盲腔，如憩室含有異位胃粘膜組織，同時腸液進入憩室中，可腐蝕憩室黏膜，導致炎癥潰瘍的產生，在此基礎上，進一步發展可引起憩室的出血。臨床上可見以下三種情況：第一，如MD的開口較窄，則其內容物及其分泌物排出不暢，易積聚滋生細菌導致炎癥甚至穿孔；此類憩室因分泌物的積聚及腸壁的炎性反應形成局部液性包塊，易為超聲檢查發現，超聲往往提示為腸間的厚壁囊性占位，本組病例中，急診超聲提示的8例MD中，有5例的聲像圖表現為此類[類型② ，見圖 1(c)~(e)]。第二，如MD的開口較寬，憩室內的分泌物或炎性物引流通暢，則憩室不易為急診超聲檢出，但可能出現長期反復的消化道出血，常表現為血便及貧血；或者僅表現為位置形態相對固定的厚壁盲管狀腸管回聲，層次欠清，本組有2例的聲像圖表現為此類[類型① ，見圖 1(a)(b)]，其中1例團塊邊界輪廓不清，腸壁結構層次不清[圖 1(b)]，其病理結果顯示MD伴腸壁灶性出血壞死。第三，如MD并發穿孔，因病變位置與非結腸后位的闌尾接近，不僅易并發闌尾炎，且因臨床表現及聲像圖表現類似，如病變腸管被網膜包裹、形成包裹性積液、繼發腹膜炎及腹腔積膿等，難以與急性闌尾炎并發穿孔相鑒別；如進一步繼發腸梗阻，則因腹腔內腸管擴張、粘連，更不易發現原發病變，進一步作病因診斷；本組4例MD并發穿孔者，僅1例急診超聲提示MD伴包裹性積液，未提示穿孔[見圖 1(h)]。
腸套疊為MD的另一常見并發癥，其發病原因可能系局部腸管不協調蠕動，導致基底寬大的憩室內翻入回腸，或憩室及其所附部份回腸一起翻入回腸或結腸內所致。因此，Itagaki等[7]認為，當MD合并腸套疊時超聲可以顯示其特征性表現--中央回聲較強的不同大小的靶形腫塊即“雙靶征”。
隨著超聲診斷技術的不斷提高，診斷小兒腸套疊的準確率已經非常高[8]，因其高敏感性、高特異性以及高性價比而成為主要的診斷依據及影像手段[9-10]，急診超聲中腸套疊有特征性的聲像圖表現，但因MD常常成為套疊的腸道團塊的一部分，超聲檢出具有較大難度。復習本組病例，共15例MD并發腸套疊，所有病例急診超聲檢查均做出腸套疊的診斷，但僅1例患兒明確診斷為MD伴腸套疊，其聲像圖表現為套疊的腸段內查見囊性團塊[見圖 1(f)(g)]。其余并發腸套疊的病例超聲檢查未能提示原發病的原因可能系：急診檢查中，檢查醫生對MD合并腸套疊的典型征象認識不足，未能仔細辨別套疊的腸道團塊內的“雙靶征”；或憩室較小且開口較大，聲像圖特征不典型。故超聲對于鑒別腸套疊是否繼發于MD不具有特異性，但超聲醫生需要提高認識，如在套疊的腸道團塊內發現囊性團塊或“雙靶征”，則有助于MD并發腸套疊的診斷。
本組15例MD并發腸套疊的患兒中年齡1歲以下3例，1～3歲7例，3歲以上者5例(平均年齡2.94歲)，而原發性腸套疊的發病年齡主要集中在1歲以內[11]，這說明MD并發腸套疊的發病年齡明顯高于原發性腸套疊。MD所致腸套疊可以通過空氣灌腸復位，但因腸套疊誘因未除，易反復發作，出現復位后又復套。15例患兒中1例因空氣灌腸手法復位不成功、3例因反復發作的腸套疊、2例因并發腸梗阻、6例因超聲發現腹腔積液不能排除并發腸道炎癥及腹膜炎、3例疑診繼發性腸套疊，均行急診手術治療，證實為MD并發腸套疊。因此，對灌腸后難以復位或復位后復套的腸套疊患兒應考慮MD存在的可能，尤其對發病年齡較大或反復發病、病史長的患兒，要考慮MD的可能。急診超聲診斷腸套疊同時，發現腸梗阻、腹腔積液等征象能夠為臨床醫生及時選擇治療方案提供重要的依據，減少更嚴重并發癥的發生。
杜紅宇等[12]報道，MD并發腸梗阻的原因是：① MD內翻所致腸套疊繼發腸梗阻；② MD及臍腸索帶引起憩室及腸扭轉、內疝；③ 慢性憩室炎致腸粘連、梗阻。因腸梗阻所致腸管擴張積液、腸蠕動活躍或腸麻痹、腸間隙積液等征象易為超聲發現并提示，但急診超聲檢查對急性腸梗阻原因的診斷和鑒別缺乏特異性。故本組病例中，14例并發腸梗阻的病例(包括同時并發腸套疊及腸梗阻2例)均經急診超聲檢查發現并提示腸梗阻，但僅2例提示MD伴腸梗阻。
由于MD與闌尾的解剖位置較接近，MD與闌尾的炎性病變往往相互影響，互為因果；并且MD炎與急性闌尾炎的臨床表現極其相似，兩者并發癥常相互混淆，無典型表現，臨床急腹癥中闌尾炎又很常見，急診超聲醫生也常常在發現病變闌尾后，未再繼續掃查右側腹區有無其他病變腸管存在，因此臨床常常漏診或誤診MD炎。本組病例中，術前臨床診斷闌尾炎11例，其中術前超聲提示闌尾炎9例，經手術病理證實的闌尾炎共17例，包括闌尾炎合并MD炎14例(其中闌尾炎穿孔4例，MD炎穿孔2例)及闌尾炎合并無癥狀性憩室3例。急診超聲未診斷闌尾炎的8例中，因腸套疊、腸梗阻、MD手術術中發現闌尾炎者各2例。漏診原因可能系：在并發腸套疊的情況下，病變闌尾或MD多位于腸道團塊內不易清楚顯示；并發腸梗阻的情況下，腸道擴張、含氣較多，超聲顯示病變闌尾或MD較困難。因闌尾解剖位置較MD相對固定，超聲表現也具有特征性，對于未合并腸套疊、腸梗阻或腸管積氣較多的患者，急癥超聲檢查易于發現并診斷急性闌尾炎；因此急腹癥患者超聲漏診MD較漏診闌尾炎者相對較多，故臨床醫生應提高認識，急腹癥腸道手術應適當擴大探查范圍，避免留下隱患。
據國內外大量文獻報道，MD除具有與附近小腸相同的組織結構外，尚存在異位上皮組織，最常見的一般為異位胃黏膜組織及胰腺組織(20%～25%MD中含異位胃黏膜，在有癥狀的患兒中約60%存在異位胃黏膜[13])，它們與MD各種并發癥的發生有著密切的關系。MD內存在的異位胃黏膜組織和腸黏膜屏障功能弱，引起類似消化性潰瘍改變，導致出血、炎性反應而穿孔[14]。本組58例病例中，2例因消化道其他畸形、5例因腹部其他急診手術發現無病變的MD患者，其中僅1例病理發現存在異位胃粘膜組織(14.3%)；51例有并發癥的患者中有20例(39.2%)存在異位上皮組織，術中及病理檢查均發現MD伴有出血或炎癥，其中8例臨床僅表現為便血(病程2～20 d)，且行同位素99Tcm顯像檢查提示MD可能(其中1例為反復腸套疊治療后行檢查)，2例MD炎，9例MD并發腸套疊，1例MD并發腸梗阻。由此可見，有異位組織的MD不一定出現并發癥，但發生并發癥的MD存在異位上皮組織的比例則明顯較高。對于曾有反復下消化道出血、腸套疊、腸梗阻病史的患兒，宜盡早行99Tcm同位素掃描檢查；但因MD的起源組織有多種，此方法僅對部分患者敏感，國內相似文獻報道也提示99Tcm同位素掃描檢查可有假陽性的病例[15]。
急診超聲診斷MD時需要與下列疾病鑒別：① 闌尾炎(闌尾炎與MD炎常常并發，超聲高頻探頭掃查，闌尾橫切面呈較規則圓形，直徑不大于2 cm，憩室橫切面較闌尾寬，壁較闌尾厚，且二者開口位置不同，憩室開口于小腸，闌尾開口于盲腸)；② 腹部囊性淋巴管瘤(腹部囊性淋巴管瘤的壁薄，常可見分隔，常位于系膜區或腹膜后，與腸道不通連)；③ 闌尾黏液性囊腫(闌尾病變一般位置偏右,可見闌尾根部與盲腸相通，MD位置多位于臍旁中線附近，且與小腸相通)；④ 附件腫塊(位置偏低,團塊與子宮關系密切)；⑤ 其他腸道疾患所致的腸穿孔，如闌尾穿孔、Crohn’s病腸穿孔(聲像圖表現很相似，如果不能發現團塊內殘留憩室結構或其與小腸的關系,那么超聲鑒別極為困難)；⑥ 腸重復畸型(二者的臨床表現相似，解剖位置不同，MD位于腸系膜對側緣，而腸重復畸型病變腸管位于腸系膜同側緣；小的腸重復畸形與憩室形態結構無明顯差異，僅為生長位置不同，且二者手術方法近似，故術前影像學上進行鑒別意義不大[16])。
綜合上述分析，急診超聲漏檢MD的原因系：① 急診超聲醫生對本病的認識及經驗不足；② 腹痛、腹脹等臨床表現引起患兒哭鬧、煩躁不配合，急診檢查時間有限；③ 出現嚴重的并發癥(如闌尾或憩室穿孔、腸梗阻、腸管積氣積液、腹膜炎或腹腔積膿、腸套疊等)時腹內脹氣明顯，影響腸道的清楚顯示及觀察；④ 憩室較小或開口較大不易顯示，或者難以與回腸鑒別。
檢查時輔以適當的手法，將探頭置于右側腹由上至下逐漸加壓掃查，排除腸氣干擾，確認回盲部腸段，找到病變所在部位，然后仔細辨認團塊與回盲部腸段的關系，確認有無相通及開口位置，有助于提高病變顯示率及判斷病變的來源。
4 結論
綜上所述，MD雖為常見的消化道先天畸形，但發現率不高，只有在并發炎癥、出血、腸梗阻、腸套疊或合并闌尾炎等時才出現臨床癥狀；其中6歲以內嬰幼兒及兒童占絕大多數，男童多于女童，常表現為急腹癥。當患者出現危重的臨床癥狀時，大多數術前很難作出明確的病因診斷。MD炎伴潴留性積液在超聲檢查中具特征性聲像圖表現；急診超聲檢查對于MD各種并發癥的檢出及判斷具有較高的診斷符合率，對于臨床醫生診斷和鑒別MD及其并發癥，進一步確定治療方案具有重要意義，不失為一種便利、有效的急診檢查手段。
引言
Meckel’s憩室(Meckel’s diverticulum，MD)又稱先天性回腸末端憩室，是一種少見的卵黃管腸端未閉導致的腸道發育畸形所形成的真性憩室。據統計，人群中1.5%～3%存在此種畸形[1]。大多無癥狀，因其并發癥表現多樣，多以急腹癥就診，致使臨床容易發生誤診，術前確診比較困難。本研究回顧性分析了58例經手術及病理證實的MD患者的超聲表現及其臨床資料，以評價急診超聲診斷MD的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 資料
2009年01月~2012年05月我院急診收治、行急診腹部常規超聲檢查，并經手術及病理證實為MD的患者58例，其中男44例，女14例；患者年齡3天～38歲,平均年齡4.75歲。
1.2 方法
采用Philips HDI3500、HD11和LOGIC-7型彩色超聲診斷儀，凸陣探頭2.0～5.0 MHz，高頻率線陣探頭5～12 MHz。患者均行急診腹部超聲檢查，先用凸陣探頭全腹掃查，發現腹腔團塊或可疑病灶腸襻即換用高頻率探頭重點掃查，掃查時注意探頭逐步加壓，排除腸襻內氣體，仔細觀察腹腔內團塊或者可疑病灶情況，并了解其與回盲部腸管的關系；觀察病灶內部的彩色多普勒血流信號，并予以記錄。采用試金石影像工作站和儀器內置存儲設備記錄圖像。
2 結果
2.1 本組患者性別及年齡分布
如表 1所示，本組58例患者發病年齡集中在15歲以內，共57例(98.3%)，其中3歲以內患兒31例(53.4%)，6歲以內患兒44例(75.9%)；男性明顯多于女性，男、女比例約3∶1。
表1
58例MD患者性別及年齡分布(例)
Table1.
The distribution of sex and age in 58 MD patients (No. of cases)
2.2 臨床表現
58例患者中，主要臨床表現為：腹痛42例(72.4%)，血便22例(37.9%)，嘔吐17例(29.3%)，發熱15例(25.9%)，腹脹6例(10.3%)，反復腸套疊3例(5.2%)。
2.3 MD的超聲影像表現
MD的超聲影像主要表現為以下四類(見圖 1)：① 位于臍周或右側腹局部形態位置相對固定、無明顯蠕動的盲管狀腸管，開口至末段回腸，具類似回腸的腸壁結構，并較周圍正常腸管管壁明顯增厚，回聲減低，層次結構欠清晰或不清晰，局部腸腔可稍擴張或不擴張，彩色多普勒血流圖(color Doppler flow image，CDFI)顯示腸壁的血流較豐富或不豐富(見圖 1(a)(b)］；② 位于右側腹、無明顯蠕動的橢圓形或類圓形的囊袋樣混合性團塊或厚壁囊性團塊，與鄰近末段回腸相通或關系密切，壁稍厚或偏心性增厚，部分可見類似小腸壁結構，部分結構不清，腔內透聲欠佳，可見細密光點回聲或絮狀物沉積或充填，部分團塊內可見氣體強回聲征象，CDFI顯示囊壁內可見點狀或短棒狀血流信號，豐富或較周圍腸管豐富[見圖 1(c)~(e)]；③ 套疊的腸段內可見囊性團塊[見圖 1(f)(g)]；④ 病變區雜亂腸道團塊，腸壁增厚，結構顯示不清，局部不連續，可見片狀不規則無回聲區，或可見糞石等異物回聲，CDFI顯示團塊可見點狀血流信號，較豐富[見圖 1(h)]。
圖1
MD的超聲聲像圖表現
(a)(b)右中腹腸道團塊，腸壁結構類似小腸，增厚，回聲減低；(c)(d)(e)右下腹類圓形或橢圓形規則厚壁囊性團塊，邊界清楚或欠清晰，囊壁類似小腸壁，壁增厚或偏心性增厚，其中(c)內可見細密光點回聲沉積,(d)團塊與小腸相通,(e)團塊內可見氣體強回聲；(f)(g)臍左上腹套疊的腸段內一厚壁囊性團塊；(h)右下腹混合性團塊內可見不連續的增厚腸壁回聲、糞石回聲、片狀不規則無回聲區，腸壁可見較豐富血流信號，提示腸壁穿孔伴包裹性積液
Figure1. Ultrasonographic features of MD(a) (b) intestinal mass in the right middle quadrant of the belly,the wall structure of which was similar to the small intestine. And the bowel wall was thickening,hypoechoic. (c) (d) (e) the thick-walled cystic mass right to the umbilicus,of which the wall was similar to the small intestine and thickened. The fine spot echo deposition (c) or the strong echo clumps of gas (e) can be seen in the lumen. The mixed mass was interlinked to the small intestine(d). (f) (g) the thick-walled cystic mass in the intestinal segment of intussusceptions. (h) the mixed mass in the right lower quadrant. The discontinuous wall-thickening bowel with abundant blood flow signals,fecalith and irregular anechoic area can be seen,which suggested that the encapsulated effusion secondary to intestinal wall perforation
2.4 MD患者手術所見和病理檢查與急診超聲診斷對比
手術及病理證實：本組患者中MD合并急性闌尾炎14例，并發腸套疊15例，并發腸梗阻14例，并發穿孔4例，腹腔膿腫1例，并發出血20例，其中同時發生兩種或三種并發癥者各5例。14例MD并發腸梗阻的病例中，繼發于索帶卡壓所致的閉袢性腸梗阻4例，繼發于炎癥的粘連性腸梗阻8例，繼發于腸套疊的機械性腸梗阻2例。58例MD中，3例患兒合并新生兒消化道其它畸形(臍膨出1例、臍腸瘺2例)，5例于急診手術中意外發現無癥狀性MD(臍膨出1例,急性闌尾炎3例，膽總管囊狀擴張伴結石及急性胰腺炎1例)。
58例患者中，術前臨床診斷MD 21例，其中急診超聲檢查提示MD 8例，MD并發腸套疊1例。術前臨床未診斷MD的37例中，急診超聲提示急性闌尾炎9例，腸套疊12例，腸梗阻12例，腸套疊并發腸梗阻2例，臍膨出、腹腔膿腫各1例；急診超聲檢查無陽性發現者12例。MD超聲檢出率為15.5%，三種主要的并發癥腸套疊、腸梗阻、急性闌尾炎檢出率分別為24.1%、24.1%和15.5%。
本組病例術中及病理發現MD的位置均在末段回腸，距回盲瓣10～100 cm，直徑1～3 cm，長度0.6～10 cm，開口最小約0.8 cm；病理檢查發現存在異位上皮組織的有21例(36.2%)，其中同時存在異位胃黏膜及異位胰腺組織的1例(1.7%)，僅發現異位胃黏膜組織的19例(32.8%)，僅發現異位胰腺組織的有1例(1.7%)。
3 討論
MD是胚胎期卵黃囊遺留物。在胚胎早期，原始消化道中的卵黃管或臍腸管通常在胚胎第6～8周閉塞及吸收退化。如這一過程發生障礙，就會產生各種類型的卵黃管殘留異常，如臍瘺、臍茸、卵黃管囊腫及MD[2] 。卵黃管(或臍腸管)在退化過程中停止于不同的階段，可產生各種不同類型的殘余結構，如胃黏膜、胰腺組織等[3] 。多數MD位于距回盲部10~100 cm的末段回腸，呈指狀或囊狀，長1～20 cm，多數長約5 cm，基底開口于腸系膜緣對側[4] 。本組病例MD的解剖位置及大小情況與文獻報道相符。
MD男女發病率相同，尸檢中出現率為0.2%～4%。大部分MD患者無癥狀，術前難以發現，常在行腹部其他手術時偶然發現。這說明絕大多數MD處于無癥狀的靜息狀態。林艦[5]報道，在消化道畸形中MD的發病率為2%～3%，發病年齡不一，可在任何年齡出現癥狀，其中48%～60%發生于2歲以內；MD并發癥的出現率為4%～40%，男性出現并發癥者多于女性3～4倍。本組病例發病年齡集中在6歲以內，0～1歲組及1～3歲組發病人數最多，分別達25.9%和27.6%，隨著年齡增大，各年齡組發病人數雖有波動，但總的趨勢是下降的，這與DiGiacomo等[6]的報道是一致的，其原因可能是因患者年齡越小，消化道的發育越不完善，憩室的長期存在影響腸壁蠕動，容易誘發腸套疊和腸梗阻，或者繼發感染。本組病例中男女患者比例約3∶1，說明MD患者中男童較女童更易發生各種表現為急腹癥的并發癥。
MD出現并發癥時產生相應臨床癥狀，常因腹痛、出血、腸梗阻、腹膜炎、反復腸套疊等急腹癥就診。正是因為MD并發癥復雜的臨床表現，影響臨床醫生對原發病的診斷，容易造成漏診、誤診，隨之繼發更嚴重的損傷，甚至危及患者生命。故盡早發現表現為各種急腹癥的MD，明確其并發癥，可最大限度地減少危害，讓患者得到更及時完善的治療，并避免病情的進一步惡化。以下就MD及其各種并發癥的臨床特點和急診超聲檢查情況逐一討論。
本組病例中，術中及病理檢查證實為MD并發消化道出血的患者20例，其臨床表現為血便(其中9例患者反復血便伴貧血)、腹痛、或伴腹脹、嘔吐、發熱。因MD為盲腔，如憩室含有異位胃粘膜組織，同時腸液進入憩室中，可腐蝕憩室黏膜，導致炎癥潰瘍的產生，在此基礎上，進一步發展可引起憩室的出血。臨床上可見以下三種情況：第一，如MD的開口較窄，則其內容物及其分泌物排出不暢，易積聚滋生細菌導致炎癥甚至穿孔；此類憩室因分泌物的積聚及腸壁的炎性反應形成局部液性包塊，易為超聲檢查發現，超聲往往提示為腸間的厚壁囊性占位，本組病例中，急診超聲提示的8例MD中，有5例的聲像圖表現為此類[類型② ，見圖 1(c)~(e)]。第二，如MD的開口較寬，憩室內的分泌物或炎性物引流通暢，則憩室不易為急診超聲檢出，但可能出現長期反復的消化道出血，常表現為血便及貧血；或者僅表現為位置形態相對固定的厚壁盲管狀腸管回聲，層次欠清，本組有2例的聲像圖表現為此類[類型① ，見圖 1(a)(b)]，其中1例團塊邊界輪廓不清，腸壁結構層次不清[圖 1(b)]，其病理結果顯示MD伴腸壁灶性出血壞死。第三，如MD并發穿孔，因病變位置與非結腸后位的闌尾接近，不僅易并發闌尾炎，且因臨床表現及聲像圖表現類似，如病變腸管被網膜包裹、形成包裹性積液、繼發腹膜炎及腹腔積膿等，難以與急性闌尾炎并發穿孔相鑒別；如進一步繼發腸梗阻，則因腹腔內腸管擴張、粘連，更不易發現原發病變，進一步作病因診斷；本組4例MD并發穿孔者，僅1例急診超聲提示MD伴包裹性積液，未提示穿孔[見圖 1(h)]。
腸套疊為MD的另一常見并發癥，其發病原因可能系局部腸管不協調蠕動，導致基底寬大的憩室內翻入回腸，或憩室及其所附部份回腸一起翻入回腸或結腸內所致。因此，Itagaki等[7]認為，當MD合并腸套疊時超聲可以顯示其特征性表現--中央回聲較強的不同大小的靶形腫塊即“雙靶征”。
隨著超聲診斷技術的不斷提高，診斷小兒腸套疊的準確率已經非常高[8]，因其高敏感性、高特異性以及高性價比而成為主要的診斷依據及影像手段[9-10]，急診超聲中腸套疊有特征性的聲像圖表現，但因MD常常成為套疊的腸道團塊的一部分，超聲檢出具有較大難度。復習本組病例，共15例MD并發腸套疊，所有病例急診超聲檢查均做出腸套疊的診斷，但僅1例患兒明確診斷為MD伴腸套疊，其聲像圖表現為套疊的腸段內查見囊性團塊[見圖 1(f)(g)]。其余并發腸套疊的病例超聲檢查未能提示原發病的原因可能系：急診檢查中，檢查醫生對MD合并腸套疊的典型征象認識不足，未能仔細辨別套疊的腸道團塊內的“雙靶征”；或憩室較小且開口較大，聲像圖特征不典型。故超聲對于鑒別腸套疊是否繼發于MD不具有特異性，但超聲醫生需要提高認識，如在套疊的腸道團塊內發現囊性團塊或“雙靶征”，則有助于MD并發腸套疊的診斷。
本組15例MD并發腸套疊的患兒中年齡1歲以下3例，1～3歲7例，3歲以上者5例(平均年齡2.94歲)，而原發性腸套疊的發病年齡主要集中在1歲以內[11]，這說明MD并發腸套疊的發病年齡明顯高于原發性腸套疊。MD所致腸套疊可以通過空氣灌腸復位，但因腸套疊誘因未除，易反復發作，出現復位后又復套。15例患兒中1例因空氣灌腸手法復位不成功、3例因反復發作的腸套疊、2例因并發腸梗阻、6例因超聲發現腹腔積液不能排除并發腸道炎癥及腹膜炎、3例疑診繼發性腸套疊，均行急診手術治療，證實為MD并發腸套疊。因此，對灌腸后難以復位或復位后復套的腸套疊患兒應考慮MD存在的可能，尤其對發病年齡較大或反復發病、病史長的患兒，要考慮MD的可能。急診超聲診斷腸套疊同時，發現腸梗阻、腹腔積液等征象能夠為臨床醫生及時選擇治療方案提供重要的依據，減少更嚴重并發癥的發生。
杜紅宇等[12]報道，MD并發腸梗阻的原因是：① MD內翻所致腸套疊繼發腸梗阻；② MD及臍腸索帶引起憩室及腸扭轉、內疝；③ 慢性憩室炎致腸粘連、梗阻。因腸梗阻所致腸管擴張積液、腸蠕動活躍或腸麻痹、腸間隙積液等征象易為超聲發現并提示，但急診超聲檢查對急性腸梗阻原因的診斷和鑒別缺乏特異性。故本組病例中，14例并發腸梗阻的病例(包括同時并發腸套疊及腸梗阻2例)均經急診超聲檢查發現并提示腸梗阻，但僅2例提示MD伴腸梗阻。
由于MD與闌尾的解剖位置較接近，MD與闌尾的炎性病變往往相互影響，互為因果；并且MD炎與急性闌尾炎的臨床表現極其相似，兩者并發癥常相互混淆，無典型表現，臨床急腹癥中闌尾炎又很常見，急診超聲醫生也常常在發現病變闌尾后，未再繼續掃查右側腹區有無其他病變腸管存在，因此臨床常常漏診或誤診MD炎。本組病例中，術前臨床診斷闌尾炎11例，其中術前超聲提示闌尾炎9例，經手術病理證實的闌尾炎共17例，包括闌尾炎合并MD炎14例(其中闌尾炎穿孔4例，MD炎穿孔2例)及闌尾炎合并無癥狀性憩室3例。急診超聲未診斷闌尾炎的8例中，因腸套疊、腸梗阻、MD手術術中發現闌尾炎者各2例。漏診原因可能系：在并發腸套疊的情況下，病變闌尾或MD多位于腸道團塊內不易清楚顯示；并發腸梗阻的情況下，腸道擴張、含氣較多，超聲顯示病變闌尾或MD較困難。因闌尾解剖位置較MD相對固定，超聲表現也具有特征性，對于未合并腸套疊、腸梗阻或腸管積氣較多的患者，急癥超聲檢查易于發現并診斷急性闌尾炎；因此急腹癥患者超聲漏診MD較漏診闌尾炎者相對較多，故臨床醫生應提高認識，急腹癥腸道手術應適當擴大探查范圍，避免留下隱患。
據國內外大量文獻報道，MD除具有與附近小腸相同的組織結構外，尚存在異位上皮組織，最常見的一般為異位胃黏膜組織及胰腺組織(20%～25%MD中含異位胃黏膜，在有癥狀的患兒中約60%存在異位胃黏膜[13])，它們與MD各種并發癥的發生有著密切的關系。MD內存在的異位胃黏膜組織和腸黏膜屏障功能弱，引起類似消化性潰瘍改變，導致出血、炎性反應而穿孔[14]。本組58例病例中，2例因消化道其他畸形、5例因腹部其他急診手術發現無病變的MD患者，其中僅1例病理發現存在異位胃粘膜組織(14.3%)；51例有并發癥的患者中有20例(39.2%)存在異位上皮組織，術中及病理檢查均發現MD伴有出血或炎癥，其中8例臨床僅表現為便血(病程2～20 d)，且行同位素99Tcm顯像檢查提示MD可能(其中1例為反復腸套疊治療后行檢查)，2例MD炎，9例MD并發腸套疊，1例MD并發腸梗阻。由此可見，有異位組織的MD不一定出現并發癥，但發生并發癥的MD存在異位上皮組織的比例則明顯較高。對于曾有反復下消化道出血、腸套疊、腸梗阻病史的患兒，宜盡早行99Tcm同位素掃描檢查；但因MD的起源組織有多種，此方法僅對部分患者敏感，國內相似文獻報道也提示99Tcm同位素掃描檢查可有假陽性的病例[15]。
急診超聲診斷MD時需要與下列疾病鑒別：① 闌尾炎(闌尾炎與MD炎常常并發，超聲高頻探頭掃查，闌尾橫切面呈較規則圓形，直徑不大于2 cm，憩室橫切面較闌尾寬，壁較闌尾厚，且二者開口位置不同，憩室開口于小腸，闌尾開口于盲腸)；② 腹部囊性淋巴管瘤(腹部囊性淋巴管瘤的壁薄，常可見分隔，常位于系膜區或腹膜后，與腸道不通連)；③ 闌尾黏液性囊腫(闌尾病變一般位置偏右,可見闌尾根部與盲腸相通，MD位置多位于臍旁中線附近，且與小腸相通)；④ 附件腫塊(位置偏低,團塊與子宮關系密切)；⑤ 其他腸道疾患所致的腸穿孔，如闌尾穿孔、Crohn’s病腸穿孔(聲像圖表現很相似，如果不能發現團塊內殘留憩室結構或其與小腸的關系,那么超聲鑒別極為困難)；⑥ 腸重復畸型(二者的臨床表現相似，解剖位置不同，MD位于腸系膜對側緣，而腸重復畸型病變腸管位于腸系膜同側緣；小的腸重復畸形與憩室形態結構無明顯差異，僅為生長位置不同，且二者手術方法近似，故術前影像學上進行鑒別意義不大[16])。
綜合上述分析，急診超聲漏檢MD的原因系：① 急診超聲醫生對本病的認識及經驗不足；② 腹痛、腹脹等臨床表現引起患兒哭鬧、煩躁不配合，急診檢查時間有限；③ 出現嚴重的并發癥(如闌尾或憩室穿孔、腸梗阻、腸管積氣積液、腹膜炎或腹腔積膿、腸套疊等)時腹內脹氣明顯，影響腸道的清楚顯示及觀察；④ 憩室較小或開口較大不易顯示，或者難以與回腸鑒別。
檢查時輔以適當的手法，將探頭置于右側腹由上至下逐漸加壓掃查，排除腸氣干擾，確認回盲部腸段，找到病變所在部位，然后仔細辨認團塊與回盲部腸段的關系，確認有無相通及開口位置，有助于提高病變顯示率及判斷病變的來源。
4 結論
綜上所述，MD雖為常見的消化道先天畸形，但發現率不高，只有在并發炎癥、出血、腸梗阻、腸套疊或合并闌尾炎等時才出現臨床癥狀；其中6歲以內嬰幼兒及兒童占絕大多數，男童多于女童，常表現為急腹癥。當患者出現危重的臨床癥狀時，大多數術前很難作出明確的病因診斷。MD炎伴潴留性積液在超聲檢查中具特征性聲像圖表現；急診超聲檢查對于MD各種并發癥的檢出及判斷具有較高的診斷符合率，對于臨床醫生診斷和鑒別MD及其并發癥，進一步確定治療方案具有重要意義，不失為一種便利、有效的急診檢查手段。
