檢索2002-2011年我院男性乳腺患者的超聲資料,以BI-RADS圖像術語為標準,對該資料進行標準化處理,總結不同病理類型的超聲圖像特征,統計分析超聲惡性征象在男性乳腺良惡性疾病之間的差異。結果顯示除邊界不完整外,其余13項超聲惡性征象在男性乳腺疾病良惡性組差異有統計學意義,"毛刺征"、"強回聲暈"、"鈣化"、"后方回聲衰減"、"腋窩淋巴結腫大"、"皮膚增厚"和"非中心性生長"獨立診斷男性乳腺癌特異度在95%以上,結果提示高頻超聲可以較好地鑒別診斷男性乳腺良惡性疾病。
引用本文： 趙海娜, 彭玉蘭, ParajulyShyamSundar, 駱洪浩, 何玉霜, 于雷. 男性乳腺疾病超聲和病理診斷的十年回顧. 生物醫學工程學雜志, 2014, 31(1): 81-84. doi: 10.7507/1001-5515.20140016 復制
引言
男性乳腺疾病臨床主要表現為乳腺長大、乳腺腫塊、乳頭溢液或溢血、局部紅腫等，由于位置表淺，患者容易發現，因為擔心影響美觀和恐懼癌癥等原因，患者常常主動就醫。臨床醫生僅憑觸診缺乏客觀診斷標準，而高分辨率的超聲檢查因能夠清晰顯示胸壁結構和男性乳腺疾病成為臨床醫生首選的客觀檢查技術。關于男性乳腺增生和男性乳腺癌的診斷研究已有不少的文獻報道[1-3]，但由于男性乳腺疾病相對較少，且絕大多數患者是良性增生性疾病，無法得到活檢或手術后病理資料，故難以獲得足夠數量的病理診斷而進行系統的診斷研究。我們長期堅持隨訪病理結果并錄入超聲工作站，數據庫積累了近十年的所有男性乳腺患者的手術和非手術病例。本研究系統地分析了四川大學華西醫院男性乳腺疾病的相關臨床數據、男性乳腺疾病的病理類型以及不同病理類型的男性乳腺疾病的超聲圖像特征，旨在提高超聲對男性乳腺良惡性疾病的診斷和鑒別診斷水平。
1 資料和方法
1.1 資料
以“乳腺”和“男性乳腺”為檢索詞，從四川大學華西醫院超聲數據庫獲得2002年1月日-2011年 12月30日期間乳腺超聲的檢查量和男性乳腺超聲的檢查量，用excel刪除重復檢查結果。檢索和提取有病理結果的男性乳腺病例的超聲圖文資料，分析不同病理類型的超聲圖像特征，計算良、惡性組超聲圖像特征的差異。由于過去十年超聲圖像特征的描述術語不規范和特征描述不全面，分析之前對原始超聲報告進行標準化處理。處理方法是依據超聲圖像和超聲報告，以BI-RADS圖像術語為標準，按照同義詞和相似詞原則歸類，盲法對超聲圖像主要特征的描述進行標準化處理。
1.2 檢查方法
過去十年用于男性乳腺超聲檢查的超聲儀器包括Philips、GE、西門子、日立、百勝、ALOKA數個廠家數十臺高中檔彩色多普勒超聲檢查儀器，探頭頻率7.0~12.0 MHz。男性乳腺超聲的檢查方法：患者仰臥位，充分暴露雙側乳房及腋窩，行雙側乳房橫切、縱切及乳頭旁斜切檢查。圖像特征描述采用乳腺超聲檢查指南編譯的BI-RADS標準術語[4]，血流參數采用Alder分級標準[5]，動脈血流阻力指數(resistance index，RI)以≥0.7為阻力指數增高的標準，男性乳腺增生的診斷標準為腺體厚度≥3 mm[6]。
1.3 統計方法
使用SPSS17.0統計軟件，選擇列聯表的χ2檢驗(1/5格理論值小于5及一個格為零時選用Fisher 確切概率法)比較男性乳腺不同病理類型超聲圖像特征的差異和計算各超聲惡性征象作為獨立指標診斷乳腺癌的敏感度及特異度，選擇Mann-Whitney檢驗比較各組年齡的差異，P＜0.05時差異有統計學意義。
2 結果
2.1 病例統計結果
2002年1月1日~2011年12月30日十年之間，我院男性乳腺超聲檢查患者為1 661例，占同期乳腺超聲檢查總量的0.7%(1 661/246 947)。男性乳腺患者中，乳腺增生占97.4%(手術和活檢患者114例，隨訪病例1 504例，合計1 618例)，乳腺癌占1.6%(27例)，其它類型的良性病變占1.0%(16例)。通過手術或穿刺活檢獲得病理結果者157例，占男性乳腺患者的9.5%。1 618例男性乳腺增生患者中，單側增生占70%，雙側增生占30%；超聲圖像表現可分為三種類型，包括類女性乳腺型(752例)、結節型(678例)和樹根型(188例)，如圖 1(a)~(c)所示。1 661例病例年齡為45天~94歲，其中男性乳腺增生發病年齡呈雙峰分布，其高峰年齡是16~20歲(青春期組)，其次是35~40歲(壯年組)，在乳腺癌與乳腺增生之間、乳腺癌與乳腺炎之間年齡差異均有統計學意義(P＜0.01)。有病理結果的157例中，良性130例(包括男性乳腺增生114例，急性或慢性炎癥11例，導管內乳頭狀瘤4例，纖維腺瘤1例)，男性乳腺癌(見圖 1d)27例(包括浸潤性導管癌19例、腺癌4例、轉移癌2例、黏液癌1例和導管內乳頭狀癌1例)；良性占82.8%，惡性占17.2%。
圖1
常見男性乳腺增生和乳腺癌超聲圖片
(a)男性乳腺增生類女性型；(b)男性乳腺增生結節型；(c)男性乳腺增生樹根型；(d)乳腺癌
Figure1. Usual ultrasonic pictures of gynecomastisa and male breast cancer(a) female like breast type; (b)nodule type; (c)flame shaped type; (d)male breast cancer
2.2 男性乳腺疾病超聲特征結果
以病理診斷為金標準，不同病理類型的男性乳腺疾病的病例數和超聲圖像特征如表 1所示，常見疾病超聲典型圖片如圖 1~3所示。以各超聲惡性征象作為診斷乳腺癌獨立指標時，其診斷效能不同，如圖 4所示，非中心性生長、縱橫比≥1、邊界不完整、邊緣成角、微小分葉、毛刺、鈣化、強回聲暈、皮膚增厚、腫塊后方回聲衰減、腋窩淋巴結異常的特異度均≥80%；但敏感度差異較大，從高到低依次是形態不規則和邊緣模糊(＞80%)、邊緣成角、非中心性生長、縱橫比≥1、微小分葉和皮膚增厚(≥50%)，腋窩淋巴結異常、腫塊內鈣化、毛刺征、邊界不完整(＞20%)，后方回聲衰減(19%)，強回聲暈則僅8%。本組病例除邊界不完整外，各超聲惡性征象在男性乳腺良惡性組中差異有統計學意義。
表1
男性乳腺疾病超聲表現特點
Table1.
Sonographic features of male breast diseases
圖2
出血囊性變的男性乳腺癌
Figure2.
Hemorrhagic cystic degeneration of male breast cancer
圖3
男性乳腺炎，表現為不規則的低回聲團，不易與乳腺癌鑒別
Figure3.
Male mastitis,as an irregular hypoechoic nodule,is difficult differential diagnosis with male breast cancer
圖4
各超聲圖像特征對男性乳腺癌的診斷效能
Figure4.
Efficacy of all sonographic features distinguishing between benign and malignant diseases
3 討論
男性乳腺疾病臨床相對少見，本組男性患者占所有乳腺患者的0.7%，男女之比為1∶142。男性乳腺疾病中最常見的是男性乳腺增生，其次是乳腺癌，其它病理類型少見，包括炎性疾病、導管內乳頭狀瘤、纖維腺瘤等。
男性乳腺增生多表現為輕微脹痛及可觸及腫塊，單側增生比雙側增生多見。本組男性乳腺增生的高峰年齡是青春期(16~20歲)，其次是壯年(35~40歲)。男性乳腺增生超聲圖像表現可歸納為類女性乳腺型、結節型和樹根型[7]三種類型。三種類型超聲圖像表現不盡相同，類女性乳腺型表現為結構整齊、層次清晰的強弱回聲相間的團塊，與正常成人女性乳腺超聲表現相似；結節型表現為形狀規則、回聲均勻的低回聲結節；樹根型表現為向乳頭匯聚的條狀低回聲與中等回聲相間的團塊。男性乳腺增生以類女性乳腺型和結節型多見，超聲表現典型，容易診斷，樹根型少見，但因其形態不規則、方位不平行等特點，容易誤診為乳腺癌，向乳頭方向匯聚的條紋征是樹根型乳腺增生的重要診斷依據。
本組男性乳腺癌平均年齡為64歲，與Giordano等[8]的報道(67歲)相近。超聲惡性征象中僅形態不規則和邊緣模糊敏感度在80%以上，但這兩項特異度較低，27例男性乳腺癌患者中，僅7例具有典型的惡性腫瘤圖像特征，BI-RADS評估分類為第5類，20例缺乏典型的惡性圖像征象，BI-RADS評估分類為第4類。男性乳腺癌超聲表現不典型，缺乏診斷效能好的惡性征象，是導致超聲醫生不能明確診斷的主要原因。本組超聲圖像特征中，“毛刺征”“強回聲暈”、“鈣化”、“后方回聲衰減”、“腋窩淋巴結腫大”、“皮膚增厚”和“非中心性生長”7個特征特異度在95%以上，故當出現這些征象時，應高度懷疑男性乳腺癌。男性乳腺癌腫瘤內出血囊性變形成混合回聲團塊[9]是其特征性表現。Doyle等[5]認為男性乳腺癌更易發生腋窩淋巴結轉移，本組病例病理證實40%患者發生了腋窩淋巴結轉移，因此，不能排除乳腺癌時，應該仔細檢查腋窩淋巴引流區域，以便及早發現淋巴結異常。男性乳腺癌腫塊內血流豐富的病例不足50%，僅10例腫塊內查見高阻動脈頻譜。由于男性乳腺組織菲薄，癌組織容易累及體表皮膚，故皮膚增厚、皮膚回縮、乳頭回縮以及乳頭血性溢液等體征更易出現[9]，本組結果顯示，除邊界不完整外，其余超聲惡性征象在男性乳腺增生和男性乳腺癌中差異有統計學意義，結合BI-RADS標準，高頻超聲可以很好地鑒別診斷男性乳腺增生和男性乳腺癌。同時超聲醫生應多詢問患者病情癥狀，提高診斷信心。
男性乳腺炎以慢性乳腺炎多見，本組急性炎癥1例，慢性炎癥10例。急性乳腺炎常伴有紅、腫、熱、痛等典型的炎癥癥狀，容易診斷。慢性炎癥無明顯的臨床癥狀，當腫塊形狀不規則時，容易誤診為乳腺癌[10]。本組病例6例乳腺炎BI-RADS評估分類為4類，2例誤診為乳腺癌，乳腺炎與乳腺癌兩組僅方位平行與否的差異有統計學意義，男性乳腺炎平均年齡為47歲，與男性乳腺癌差異有統計學意義。
高分辨率超聲檢查結合BI-RADS評估分類對男性乳腺良惡性疾病有較高的診斷和鑒別診斷水平，老年男性乳腺腫塊、特別是腫塊非中央性生長、形狀不規則、乳頭溢血、腫塊內液化時應高度懷疑乳腺癌，積極治療。
引言
男性乳腺疾病臨床主要表現為乳腺長大、乳腺腫塊、乳頭溢液或溢血、局部紅腫等，由于位置表淺，患者容易發現，因為擔心影響美觀和恐懼癌癥等原因，患者常常主動就醫。臨床醫生僅憑觸診缺乏客觀診斷標準，而高分辨率的超聲檢查因能夠清晰顯示胸壁結構和男性乳腺疾病成為臨床醫生首選的客觀檢查技術。關于男性乳腺增生和男性乳腺癌的診斷研究已有不少的文獻報道[1-3]，但由于男性乳腺疾病相對較少，且絕大多數患者是良性增生性疾病，無法得到活檢或手術后病理資料，故難以獲得足夠數量的病理診斷而進行系統的診斷研究。我們長期堅持隨訪病理結果并錄入超聲工作站，數據庫積累了近十年的所有男性乳腺患者的手術和非手術病例。本研究系統地分析了四川大學華西醫院男性乳腺疾病的相關臨床數據、男性乳腺疾病的病理類型以及不同病理類型的男性乳腺疾病的超聲圖像特征，旨在提高超聲對男性乳腺良惡性疾病的診斷和鑒別診斷水平。
1 資料和方法
1.1 資料
以“乳腺”和“男性乳腺”為檢索詞，從四川大學華西醫院超聲數據庫獲得2002年1月日-2011年 12月30日期間乳腺超聲的檢查量和男性乳腺超聲的檢查量，用excel刪除重復檢查結果。檢索和提取有病理結果的男性乳腺病例的超聲圖文資料，分析不同病理類型的超聲圖像特征，計算良、惡性組超聲圖像特征的差異。由于過去十年超聲圖像特征的描述術語不規范和特征描述不全面，分析之前對原始超聲報告進行標準化處理。處理方法是依據超聲圖像和超聲報告，以BI-RADS圖像術語為標準，按照同義詞和相似詞原則歸類，盲法對超聲圖像主要特征的描述進行標準化處理。
1.2 檢查方法
過去十年用于男性乳腺超聲檢查的超聲儀器包括Philips、GE、西門子、日立、百勝、ALOKA數個廠家數十臺高中檔彩色多普勒超聲檢查儀器，探頭頻率7.0~12.0 MHz。男性乳腺超聲的檢查方法：患者仰臥位，充分暴露雙側乳房及腋窩，行雙側乳房橫切、縱切及乳頭旁斜切檢查。圖像特征描述采用乳腺超聲檢查指南編譯的BI-RADS標準術語[4]，血流參數采用Alder分級標準[5]，動脈血流阻力指數(resistance index，RI)以≥0.7為阻力指數增高的標準，男性乳腺增生的診斷標準為腺體厚度≥3 mm[6]。
1.3 統計方法
使用SPSS17.0統計軟件，選擇列聯表的χ2檢驗(1/5格理論值小于5及一個格為零時選用Fisher 確切概率法)比較男性乳腺不同病理類型超聲圖像特征的差異和計算各超聲惡性征象作為獨立指標診斷乳腺癌的敏感度及特異度，選擇Mann-Whitney檢驗比較各組年齡的差異，P＜0.05時差異有統計學意義。
2 結果
2.1 病例統計結果
2002年1月1日~2011年12月30日十年之間，我院男性乳腺超聲檢查患者為1 661例，占同期乳腺超聲檢查總量的0.7%(1 661/246 947)。男性乳腺患者中，乳腺增生占97.4%(手術和活檢患者114例，隨訪病例1 504例，合計1 618例)，乳腺癌占1.6%(27例)，其它類型的良性病變占1.0%(16例)。通過手術或穿刺活檢獲得病理結果者157例，占男性乳腺患者的9.5%。1 618例男性乳腺增生患者中，單側增生占70%，雙側增生占30%；超聲圖像表現可分為三種類型，包括類女性乳腺型(752例)、結節型(678例)和樹根型(188例)，如圖 1(a)~(c)所示。1 661例病例年齡為45天~94歲，其中男性乳腺增生發病年齡呈雙峰分布，其高峰年齡是16~20歲(青春期組)，其次是35~40歲(壯年組)，在乳腺癌與乳腺增生之間、乳腺癌與乳腺炎之間年齡差異均有統計學意義(P＜0.01)。有病理結果的157例中，良性130例(包括男性乳腺增生114例，急性或慢性炎癥11例，導管內乳頭狀瘤4例，纖維腺瘤1例)，男性乳腺癌(見圖 1d)27例(包括浸潤性導管癌19例、腺癌4例、轉移癌2例、黏液癌1例和導管內乳頭狀癌1例)；良性占82.8%，惡性占17.2%。
圖1
常見男性乳腺增生和乳腺癌超聲圖片
(a)男性乳腺增生類女性型；(b)男性乳腺增生結節型；(c)男性乳腺增生樹根型；(d)乳腺癌
Figure1. Usual ultrasonic pictures of gynecomastisa and male breast cancer(a) female like breast type; (b)nodule type; (c)flame shaped type; (d)male breast cancer
2.2 男性乳腺疾病超聲特征結果
以病理診斷為金標準，不同病理類型的男性乳腺疾病的病例數和超聲圖像特征如表 1所示，常見疾病超聲典型圖片如圖 1~3所示。以各超聲惡性征象作為診斷乳腺癌獨立指標時，其診斷效能不同，如圖 4所示，非中心性生長、縱橫比≥1、邊界不完整、邊緣成角、微小分葉、毛刺、鈣化、強回聲暈、皮膚增厚、腫塊后方回聲衰減、腋窩淋巴結異常的特異度均≥80%；但敏感度差異較大，從高到低依次是形態不規則和邊緣模糊(＞80%)、邊緣成角、非中心性生長、縱橫比≥1、微小分葉和皮膚增厚(≥50%)，腋窩淋巴結異常、腫塊內鈣化、毛刺征、邊界不完整(＞20%)，后方回聲衰減(19%)，強回聲暈則僅8%。本組病例除邊界不完整外，各超聲惡性征象在男性乳腺良惡性組中差異有統計學意義。
表1
男性乳腺疾病超聲表現特點
Table1.
Sonographic features of male breast diseases
圖2
出血囊性變的男性乳腺癌
Figure2.
Hemorrhagic cystic degeneration of male breast cancer
圖3
男性乳腺炎，表現為不規則的低回聲團，不易與乳腺癌鑒別
Figure3.
Male mastitis,as an irregular hypoechoic nodule,is difficult differential diagnosis with male breast cancer
圖4
各超聲圖像特征對男性乳腺癌的診斷效能
Figure4.
Efficacy of all sonographic features distinguishing between benign and malignant diseases
3 討論
男性乳腺疾病臨床相對少見，本組男性患者占所有乳腺患者的0.7%，男女之比為1∶142。男性乳腺疾病中最常見的是男性乳腺增生，其次是乳腺癌，其它病理類型少見，包括炎性疾病、導管內乳頭狀瘤、纖維腺瘤等。
男性乳腺增生多表現為輕微脹痛及可觸及腫塊，單側增生比雙側增生多見。本組男性乳腺增生的高峰年齡是青春期(16~20歲)，其次是壯年(35~40歲)。男性乳腺增生超聲圖像表現可歸納為類女性乳腺型、結節型和樹根型[7]三種類型。三種類型超聲圖像表現不盡相同，類女性乳腺型表現為結構整齊、層次清晰的強弱回聲相間的團塊，與正常成人女性乳腺超聲表現相似；結節型表現為形狀規則、回聲均勻的低回聲結節；樹根型表現為向乳頭匯聚的條狀低回聲與中等回聲相間的團塊。男性乳腺增生以類女性乳腺型和結節型多見，超聲表現典型，容易診斷，樹根型少見，但因其形態不規則、方位不平行等特點，容易誤診為乳腺癌，向乳頭方向匯聚的條紋征是樹根型乳腺增生的重要診斷依據。
本組男性乳腺癌平均年齡為64歲，與Giordano等[8]的報道(67歲)相近。超聲惡性征象中僅形態不規則和邊緣模糊敏感度在80%以上，但這兩項特異度較低，27例男性乳腺癌患者中，僅7例具有典型的惡性腫瘤圖像特征，BI-RADS評估分類為第5類，20例缺乏典型的惡性圖像征象，BI-RADS評估分類為第4類。男性乳腺癌超聲表現不典型，缺乏診斷效能好的惡性征象，是導致超聲醫生不能明確診斷的主要原因。本組超聲圖像特征中，“毛刺征”“強回聲暈”、“鈣化”、“后方回聲衰減”、“腋窩淋巴結腫大”、“皮膚增厚”和“非中心性生長”7個特征特異度在95%以上，故當出現這些征象時，應高度懷疑男性乳腺癌。男性乳腺癌腫瘤內出血囊性變形成混合回聲團塊[9]是其特征性表現。Doyle等[5]認為男性乳腺癌更易發生腋窩淋巴結轉移，本組病例病理證實40%患者發生了腋窩淋巴結轉移，因此，不能排除乳腺癌時，應該仔細檢查腋窩淋巴引流區域，以便及早發現淋巴結異常。男性乳腺癌腫塊內血流豐富的病例不足50%，僅10例腫塊內查見高阻動脈頻譜。由于男性乳腺組織菲薄，癌組織容易累及體表皮膚，故皮膚增厚、皮膚回縮、乳頭回縮以及乳頭血性溢液等體征更易出現[9]，本組結果顯示，除邊界不完整外，其余超聲惡性征象在男性乳腺增生和男性乳腺癌中差異有統計學意義，結合BI-RADS標準，高頻超聲可以很好地鑒別診斷男性乳腺增生和男性乳腺癌。同時超聲醫生應多詢問患者病情癥狀，提高診斷信心。
男性乳腺炎以慢性乳腺炎多見，本組急性炎癥1例，慢性炎癥10例。急性乳腺炎常伴有紅、腫、熱、痛等典型的炎癥癥狀，容易診斷。慢性炎癥無明顯的臨床癥狀，當腫塊形狀不規則時，容易誤診為乳腺癌[10]。本組病例6例乳腺炎BI-RADS評估分類為4類，2例誤診為乳腺癌，乳腺炎與乳腺癌兩組僅方位平行與否的差異有統計學意義，男性乳腺炎平均年齡為47歲，與男性乳腺癌差異有統計學意義。
高分辨率超聲檢查結合BI-RADS評估分類對男性乳腺良惡性疾病有較高的診斷和鑒別診斷水平，老年男性乳腺腫塊、特別是腫塊非中央性生長、形狀不規則、乳頭溢血、腫塊內液化時應高度懷疑乳腺癌，積極治療。
