引用本文： 馮燕兵, 祝晨婷, 和艷艷, 朱永唯, 蔣麗君, 羅偉玲, 吳軼波, 翁文慶. 增生型糖尿病視網膜病變患眼抗血管內皮生長因子藥物聯合玻璃體切割手術后玻璃體再積血的相關危險因素分析. 中華眼底病雜志, 2020, 36(2): 99-104. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2020.02.003 復制
玻璃體再積血（PVH）是增生型糖尿病視網膜病變（PDR）患者玻璃體切割手術（PPV）后影響視力預后的主要并發癥之一，其發生率為5.00%～49.05%[1-2]。研究表明，圍手術期應用抗VEGF藥物能夠減少手術中出血，改善手術后視力，一定程度降低PVH發生率，但手術后再積血仍是不可避免的主要并發癥[3]。PVH發生原因復雜多樣，血糖及血壓控制差、蛋白尿、玻璃體腔VEGF水平、低眼壓等全身或局部因素是PDR患者單純PPV后PVH的危險因素[4-6]。但目前對于抗VEGF藥物聯合PPV治療PDR發生PVH的相關危險因素分析尚少見。為此，本研究對一組接受抗VEGF藥物聯合PPV治療的PDR患者PVH發生情況及原因進行了回顧性觀察分析，現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經嘉興市眼科醫院醫學倫理委員會審批的回顧性分析研究（批準號：MEC-JHTCM 2020-0105）。2017年4月至2018年7月在嘉興市眼科醫院確診并接受抗VEGF藥物聯合25G PPV治療的87例PDR患者100只眼納入本研究。其中，男性38例44只眼，女性49例56只眼。年齡26～83歲，平均年齡（57.72±8.82）歲。
所有患者均為2型糖尿病，平均糖尿病病程（10.84±6.03）年。其空腹血糖為4.6～11.2 mmol/L，平均空腹血糖為（7.05±1.33）mmol/L；餐后血糖為7.3～19.4 mmol/L，平均餐后血糖為（10.98±2.32）mmol/L。所有患眼均行矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡或三面鏡及間接檢眼鏡檢查。根據患眼眼底情況選擇行歐堡眼底照相、OCT及B型超聲檢查，明確PDR診斷。患眼logMAR BCVA為光感～0.25，平均logMAR BCVA為1.83±0.52。眼壓均低于21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
納入標準：（1）符合PDR（Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期）診斷標準[7]；（2）存在超過2個月不吸收的玻璃體積血；（3）手術后至少隨訪6個月，硅油填充者則在硅油取出手術后至少隨訪6個月。排除標準：（1）手術后第1天即存在的手術后玻璃體持續積血；（2）白內障以外的其他內眼手術；（3）隨訪時間＜6個月；（4）至隨訪結束時，首次手術所填充硅油仍未取出者。
所有患眼均由同一位醫生在非接觸廣角鏡輔助下行標準經睫狀體平坦部三通道25G PPV。手術前5～7 d按內眼手術操作方法行玻璃體腔注射10 mg/ml的雷珠單抗或康柏西普0.05 ml（含雷珠單抗或康柏西普0.5 mg）治療。手術中盡可能保留晶狀體；晶狀體混濁且不需硅油填充的77只眼先行白內障超聲乳化吸除聯合IOL植入手術。手術中首先切割前后部及三切口周圍玻璃體，曲安奈德輔助下盡可能切割玻璃體基底部，盡量剝除視網膜增生纖維膜，松解、解除視網膜牽引。所有患眼行全視網膜激光光凝（PRP），必要時電凝止血、光凝裂孔及周圍。合并視網膜脫離的27只眼氣液交換后，選擇清潔空氣（14只眼）或硅油（13只眼）眼內填充。行PRP時降低灌注壓至15 mmHg。觀察視網膜有無活動性出血。手術后妥布霉素地塞米松眼膏、硫酸阿托品眼膏涂眼后包扎患眼。硅油填充患者于PPV后3～6個月行硅油取出手術。
觀察患眼的PVH發生率。對比分析是否發生PVH者年齡、糖尿病病程、手術前平均空腹血糖及平均餐后血糖、手術前收縮壓及舒張壓水平、手術前視力、手術前是否接受過激光治療、手術中是否摘除晶狀體、手術中是否給予眼內填充物、手術中視網膜激光點數、手術中眼底病變（增生膜、視網膜出血、血管閉塞、增生視網膜牽引、視網膜裂孔、視網膜脫離、滲出、新生血管）等情況。分析抗VEGF藥物聯合PPV治療PDR后發生PVH的可能原因及相關危險因素。
對于積血時間小于1個月的早期PVH者，先行藥物保守治療，即控制血糖、血壓，辨證論治給予中藥，定期隨訪，靜臥休息，避免劇烈運動；若出現虹膜新生血管（NVI）、新生血管性青光眼（NVG）及時行PPV，手術完畢時給予抗VEGF藥物治療，必要時抗青光眼治療。對于積血時間超過1個月的晚期PVH者，藥物治療1個月后無效或合并NVI、NVG則進行玻璃體沖洗手術，手術中若發現可疑出血點給予電凝，激光斑間隙較大者補充激光光凝，必要時給予眼內填充物，手術完畢時給予抗VEGF藥物、抗青光眼手術等治療；若為難治性NVG，抗VEGF藥物治療后行閥門植入手術。
采用SPSS 22.0統計軟件行統計分析，所有計量資料以均數±標準差（
±s）表示。對數據進行Spearman雙變量相關性分析及二元logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
87例100只眼中，發生PVH 15例17只眼，占患眼的17%；未發生PVH 72例83只眼，占患眼的83%。
發生與未發生PVH者手術中發現血管閉塞以及增生視網膜牽引的眼數比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；年齡、糖尿病病程、手術前視力、手術前空腹血糖、手術前餐后血糖、手術前收縮壓、舒張壓水平、手術前是否接受激光治療、手術中激光點數、手術中是否摘除晶狀體、手術中發現新生血管及手術中是否給予填充物等情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
發生與未發生PVH者基線資料比較
Spearman雙變量相關性分析結果顯示，手術前患者視力低下、空腹血糖水平控制差以及手術中見血管閉塞、增生視網膜牽引是PVH發生的相關危險因素（rs=0.208、0.229、0.240、0.285，P＜0.05）。
結合Spearman相關性分析結果，對年齡、手術前空腹血糖及餐后血糖、手術前收縮壓水平、手術前視力、手術前是否接受激光治療、手術中是否摘除晶狀體、手術中是否給予眼內填充物、手術中眼底病變情況（血管閉塞、增生視網膜牽引、新生血管）等因素進行二元logistic回歸分析；結果顯示，手術中見血管閉塞、增生視網膜牽引是PVH發生的獨立危險因素（OR=5.175、13.915，P＜0.05）（表2）。
表2
PDR患眼抗VEGF藥物聯合PPV治療后PVH二元logistic分析結果
PVH 15例17只眼中，雙眼2例4只眼，單眼13例13只眼。PVH發生時間為手術后5 d～12個月，平均發生時間為4.12個月。首次PPV中見面積大小不等血管閉塞、白線樣血管改變者13只眼，纖維血管膜增生導致視網膜牽引10只眼。手術中眼內填充清潔空氣3只眼；填充硅油2只眼，分別于硅油取出后2、10個月發生PVH。手術中聯合行白內障超聲乳化手術12只眼。手術前曾接受激光治療2只眼。保守治療2只眼，再次手術治療15只眼。積血1次12只眼，積血2次及以上5只眼。給予積血2次及以上的5只眼玻璃體沖洗手術及抗VEGF藥物治療，2只眼觀察期內未再積血；3只眼發生第3次積血，其中2只眼給予單純抗VEGF藥物治療后觀察期內未再積血，1只眼因經濟原因放棄治療。
行再次手術治療的15只眼中，視網膜殘端纖維血管膜處理不當4只眼，視網膜激光光凝不足6只眼，視網膜新生血管形成4只眼，放棄治療發生NVG行抗青光眼閥門植入手術1只眼。
除放棄治療的1只眼外，16只眼經保守治療或手術治療積血吸收后視力與首次PPV手術后視力基本相當。
3 討論
PDR視網膜白線樣血管閉塞區視網膜組織缺血缺氧，導致該區域無灌注區形成，進一步加重缺血缺氧狀態，刺激VEGF等多種促新生血管形成的細胞因子或炎癥因子表達。研究表明，視網膜激光光凝可破壞視網膜無灌注區，降低視網膜缺血反應；抗VEGF藥物能阻斷無灌注區發展，保護光感受器與RGC，抑制VEGF表達，促進新生血管萎縮、消失，但一旦停止抗VEGF藥物治療，新生血管形成將再次發生或繼續發展，而抗VEGF藥物反復注射是否會加重視網膜缺血仍未可知[8-10]。本組所有患眼皆于PPV前接受抗VEGF藥物治療，在一定程度上抑制無灌注區、新生血管，但有17%的患眼發生PVH。我們分析認為可能與以下原因有關：（1）手術中可能因增生膜殘留或視網膜水腫導致激光光斑反應不強或PRP不徹底；（2）眼內未完全吸收的抗VEGF藥物手術中隨灌注液流失；（3）抗VEGF藥物抑制作用隨時間延長逐漸減弱、消失。臨床中，我們應根據患者手術中眼底及手術情況，手術后及時補充視網膜激光光凝，可酌情手術后再次給予抗VEGF藥物治療。本研究結果也提示我們對于高危PDR早期患者，應在能看清眼底情況時及時進行PRP治療；盡早破壞、抑制無灌注區發展，以減緩PDR病情發展，改善患者視力預后[11]。
如何以最小創傷剝除纖維血管增生膜，解除視網膜牽引是PDR晚期患者PPV的難點及重點。研究表明，PPV前聯合抗VEGF藥物治療可抑制新生血管生成，促進其消退，改善血管滲漏，減少手術中出血，易化手術操作[12]。但圍手術期抗VEGF藥物應用時機仍存爭議，尤其對于已形成增生膜牽引視網膜的PDR患者，注射后7 d可加重纖維增生膜收縮，增加發生牽拉性視網膜脫離風險[13]。部分PDR手術眼纖維增生膜與視網膜粘連緊密，解除視網膜牽引后，仍殘留纖維血管增生膜，盡管殘端血管手術中充分電凝止血，手術結束前降低灌注壓后未見出血，手術后仍有發生PVH的可能。原因可能是殘存增生膜周圍視網膜水腫導致視網膜激光光凝反應不強；殘留增生膜周圍視網膜缺血區VEGF等促新生血管生成因子釋放，以殘留增生膜為支點，導致纖維血管膜再生。臨床中，應根據患者病情嚴重程度，慎重選擇圍手術期抗VEGF藥物注射時機；對于手術中纖維血管膜有殘留患者，手術后必要時可擇期再次玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療，抑制新生血管形成，減少PVH發生。
PDR發生發展與血糖水平密切相關，血糖控制水平與病變發展程度成正相關[14]。Wakabayashi等[4]發現，血糖控制較差者手術4周后發生PVH幾率明顯升高。本研究結果顯示，與未發生PVH者相比，PVH患者手術前平均空腹血糖更高、手術前視力更差；相關性分析結果顯示，手術前平均空腹血糖水平、手術前視力可能是PVH發生的相關危險因素，但二元logistic回歸分析結果顯示兩者并無統計意義，這可能與本研究為臨床回顧性研究，沾染及導致偏倚的因素較多有關，同時受樣本量和發病率影響，很多因素的相關性在一個研究中不一定完全顯現[2]。
本研究中除保守治療積血吸收、自愿放棄治療的PVH患者外，其余患者發生PVH的原因主要是視網膜殘端纖維血管膜處理不當、視網膜激光光凝不足、視網膜新生血管形成。手術中發現視網膜增生膜殘端或局部牽引周圍出血，我們考慮可能是殘留增生膜或玻璃體起到支架作用，周邊缺血區炎癥因子或促血管生成細胞因子釋放，誘導新生血管及纖維血管膜生成。手術中發現視網膜激光光凝不足6只眼，但其中3只眼經第二次手術清除玻璃體積血、充分補充視網膜激光光凝后仍再次出血。對于這類患者，我們認為可在控制血糖、血壓水平的基礎上給予單純抗VEGF藥物治療以促進出血吸收。手術中發現視網膜新生血管形成4只眼，其中2只眼為硅油取出手術后。我們認為這可能與以下因素有關：（1）患者首次手術時增生機化膜粘連嚴重，剝膜后視網膜水腫；（2）雖然給予PRP，但光凝能量可能達不到治療閾值；（3）手術前抗VEGF藥物抑制作用隨時間延長逐漸減弱、消失；（4）手術本身也是一種刺激，可能誘導促血管生成因子釋放導致新生血管形成，誘發再次積血。
本研究結果表明，首次PPV中眼底血管閉塞、纖維血管膜增生并導致視網膜牽引可能是PDR患者抗VEGF藥物聯合PPV后PVH的獨立危險因素。PVH發生原因可能與視網膜增生膜殘端周圍出血或視網膜局部牽引、視網膜激光光凝不足、視網膜新生血管形成以及血糖控制不佳有關。這提示在首次PPV時，若患者眼底病變程度嚴重，如眼底見大面積血管閉塞或纖維血管增生膜引起的視網膜牽引，應尤為注意，盡量解除視網膜牽引，剝除增生膜；手術后復查FFA，及時補充視網膜激光光凝，必要時手術后再次抗VEGF藥物治療以降低PVH可能。同時注意PPV前血糖及手術后血糖、血壓的控制，盡可能降低PVH風險。
玻璃體再積血（PVH）是增生型糖尿病視網膜病變（PDR）患者玻璃體切割手術（PPV）后影響視力預后的主要并發癥之一，其發生率為5.00%～49.05%[1-2]。研究表明，圍手術期應用抗VEGF藥物能夠減少手術中出血，改善手術后視力，一定程度降低PVH發生率，但手術后再積血仍是不可避免的主要并發癥[3]。PVH發生原因復雜多樣，血糖及血壓控制差、蛋白尿、玻璃體腔VEGF水平、低眼壓等全身或局部因素是PDR患者單純PPV后PVH的危險因素[4-6]。但目前對于抗VEGF藥物聯合PPV治療PDR發生PVH的相關危險因素分析尚少見。為此，本研究對一組接受抗VEGF藥物聯合PPV治療的PDR患者PVH發生情況及原因進行了回顧性觀察分析，現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經嘉興市眼科醫院醫學倫理委員會審批的回顧性分析研究（批準號：MEC-JHTCM 2020-0105）。2017年4月至2018年7月在嘉興市眼科醫院確診并接受抗VEGF藥物聯合25G PPV治療的87例PDR患者100只眼納入本研究。其中，男性38例44只眼，女性49例56只眼。年齡26～83歲，平均年齡（57.72±8.82）歲。
所有患者均為2型糖尿病，平均糖尿病病程（10.84±6.03）年。其空腹血糖為4.6～11.2 mmol/L，平均空腹血糖為（7.05±1.33）mmol/L；餐后血糖為7.3～19.4 mmol/L，平均餐后血糖為（10.98±2.32）mmol/L。所有患眼均行矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡或三面鏡及間接檢眼鏡檢查。根據患眼眼底情況選擇行歐堡眼底照相、OCT及B型超聲檢查，明確PDR診斷。患眼logMAR BCVA為光感～0.25，平均logMAR BCVA為1.83±0.52。眼壓均低于21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
納入標準：（1）符合PDR（Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期）診斷標準[7]；（2）存在超過2個月不吸收的玻璃體積血；（3）手術后至少隨訪6個月，硅油填充者則在硅油取出手術后至少隨訪6個月。排除標準：（1）手術后第1天即存在的手術后玻璃體持續積血；（2）白內障以外的其他內眼手術；（3）隨訪時間＜6個月；（4）至隨訪結束時，首次手術所填充硅油仍未取出者。
所有患眼均由同一位醫生在非接觸廣角鏡輔助下行標準經睫狀體平坦部三通道25G PPV。手術前5～7 d按內眼手術操作方法行玻璃體腔注射10 mg/ml的雷珠單抗或康柏西普0.05 ml（含雷珠單抗或康柏西普0.5 mg）治療。手術中盡可能保留晶狀體；晶狀體混濁且不需硅油填充的77只眼先行白內障超聲乳化吸除聯合IOL植入手術。手術中首先切割前后部及三切口周圍玻璃體，曲安奈德輔助下盡可能切割玻璃體基底部，盡量剝除視網膜增生纖維膜，松解、解除視網膜牽引。所有患眼行全視網膜激光光凝（PRP），必要時電凝止血、光凝裂孔及周圍。合并視網膜脫離的27只眼氣液交換后，選擇清潔空氣（14只眼）或硅油（13只眼）眼內填充。行PRP時降低灌注壓至15 mmHg。觀察視網膜有無活動性出血。手術后妥布霉素地塞米松眼膏、硫酸阿托品眼膏涂眼后包扎患眼。硅油填充患者于PPV后3～6個月行硅油取出手術。
觀察患眼的PVH發生率。對比分析是否發生PVH者年齡、糖尿病病程、手術前平均空腹血糖及平均餐后血糖、手術前收縮壓及舒張壓水平、手術前視力、手術前是否接受過激光治療、手術中是否摘除晶狀體、手術中是否給予眼內填充物、手術中視網膜激光點數、手術中眼底病變（增生膜、視網膜出血、血管閉塞、增生視網膜牽引、視網膜裂孔、視網膜脫離、滲出、新生血管）等情況。分析抗VEGF藥物聯合PPV治療PDR后發生PVH的可能原因及相關危險因素。
對于積血時間小于1個月的早期PVH者，先行藥物保守治療，即控制血糖、血壓，辨證論治給予中藥，定期隨訪，靜臥休息，避免劇烈運動；若出現虹膜新生血管（NVI）、新生血管性青光眼（NVG）及時行PPV，手術完畢時給予抗VEGF藥物治療，必要時抗青光眼治療。對于積血時間超過1個月的晚期PVH者，藥物治療1個月后無效或合并NVI、NVG則進行玻璃體沖洗手術，手術中若發現可疑出血點給予電凝，激光斑間隙較大者補充激光光凝，必要時給予眼內填充物，手術完畢時給予抗VEGF藥物、抗青光眼手術等治療；若為難治性NVG，抗VEGF藥物治療后行閥門植入手術。
采用SPSS 22.0統計軟件行統計分析，所有計量資料以均數±標準差（±s）表示。對數據進行Spearman雙變量相關性分析及二元logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
87例100只眼中，發生PVH 15例17只眼，占患眼的17%；未發生PVH 72例83只眼，占患眼的83%。
發生與未發生PVH者手術中發現血管閉塞以及增生視網膜牽引的眼數比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；年齡、糖尿病病程、手術前視力、手術前空腹血糖、手術前餐后血糖、手術前收縮壓、舒張壓水平、手術前是否接受激光治療、手術中激光點數、手術中是否摘除晶狀體、手術中發現新生血管及手術中是否給予填充物等情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
發生與未發生PVH者基線資料比較
Spearman雙變量相關性分析結果顯示，手術前患者視力低下、空腹血糖水平控制差以及手術中見血管閉塞、增生視網膜牽引是PVH發生的相關危險因素（rs=0.208、0.229、0.240、0.285，P＜0.05）。
結合Spearman相關性分析結果，對年齡、手術前空腹血糖及餐后血糖、手術前收縮壓水平、手術前視力、手術前是否接受激光治療、手術中是否摘除晶狀體、手術中是否給予眼內填充物、手術中眼底病變情況（血管閉塞、增生視網膜牽引、新生血管）等因素進行二元logistic回歸分析；結果顯示，手術中見血管閉塞、增生視網膜牽引是PVH發生的獨立危險因素（OR=5.175、13.915，P＜0.05）（表2）。
表2
PDR患眼抗VEGF藥物聯合PPV治療后PVH二元logistic分析結果
PVH 15例17只眼中，雙眼2例4只眼，單眼13例13只眼。PVH發生時間為手術后5 d～12個月，平均發生時間為4.12個月。首次PPV中見面積大小不等血管閉塞、白線樣血管改變者13只眼，纖維血管膜增生導致視網膜牽引10只眼。手術中眼內填充清潔空氣3只眼；填充硅油2只眼，分別于硅油取出后2、10個月發生PVH。手術中聯合行白內障超聲乳化手術12只眼。手術前曾接受激光治療2只眼。保守治療2只眼，再次手術治療15只眼。積血1次12只眼，積血2次及以上5只眼。給予積血2次及以上的5只眼玻璃體沖洗手術及抗VEGF藥物治療，2只眼觀察期內未再積血；3只眼發生第3次積血，其中2只眼給予單純抗VEGF藥物治療后觀察期內未再積血，1只眼因經濟原因放棄治療。
行再次手術治療的15只眼中，視網膜殘端纖維血管膜處理不當4只眼，視網膜激光光凝不足6只眼，視網膜新生血管形成4只眼，放棄治療發生NVG行抗青光眼閥門植入手術1只眼。
除放棄治療的1只眼外，16只眼經保守治療或手術治療積血吸收后視力與首次PPV手術后視力基本相當。
3 討論
PDR視網膜白線樣血管閉塞區視網膜組織缺血缺氧，導致該區域無灌注區形成，進一步加重缺血缺氧狀態，刺激VEGF等多種促新生血管形成的細胞因子或炎癥因子表達。研究表明，視網膜激光光凝可破壞視網膜無灌注區，降低視網膜缺血反應；抗VEGF藥物能阻斷無灌注區發展，保護光感受器與RGC，抑制VEGF表達，促進新生血管萎縮、消失，但一旦停止抗VEGF藥物治療，新生血管形成將再次發生或繼續發展，而抗VEGF藥物反復注射是否會加重視網膜缺血仍未可知[8-10]。本組所有患眼皆于PPV前接受抗VEGF藥物治療，在一定程度上抑制無灌注區、新生血管，但有17%的患眼發生PVH。我們分析認為可能與以下原因有關：（1）手術中可能因增生膜殘留或視網膜水腫導致激光光斑反應不強或PRP不徹底；（2）眼內未完全吸收的抗VEGF藥物手術中隨灌注液流失；（3）抗VEGF藥物抑制作用隨時間延長逐漸減弱、消失。臨床中，我們應根據患者手術中眼底及手術情況，手術后及時補充視網膜激光光凝，可酌情手術后再次給予抗VEGF藥物治療。本研究結果也提示我們對于高危PDR早期患者，應在能看清眼底情況時及時進行PRP治療；盡早破壞、抑制無灌注區發展，以減緩PDR病情發展，改善患者視力預后[11]。
如何以最小創傷剝除纖維血管增生膜，解除視網膜牽引是PDR晚期患者PPV的難點及重點。研究表明，PPV前聯合抗VEGF藥物治療可抑制新生血管生成，促進其消退，改善血管滲漏，減少手術中出血，易化手術操作[12]。但圍手術期抗VEGF藥物應用時機仍存爭議，尤其對于已形成增生膜牽引視網膜的PDR患者，注射后7 d可加重纖維增生膜收縮，增加發生牽拉性視網膜脫離風險[13]。部分PDR手術眼纖維增生膜與視網膜粘連緊密，解除視網膜牽引后，仍殘留纖維血管增生膜，盡管殘端血管手術中充分電凝止血，手術結束前降低灌注壓后未見出血，手術后仍有發生PVH的可能。原因可能是殘存增生膜周圍視網膜水腫導致視網膜激光光凝反應不強；殘留增生膜周圍視網膜缺血區VEGF等促新生血管生成因子釋放，以殘留增生膜為支點，導致纖維血管膜再生。臨床中，應根據患者病情嚴重程度，慎重選擇圍手術期抗VEGF藥物注射時機；對于手術中纖維血管膜有殘留患者，手術后必要時可擇期再次玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療，抑制新生血管形成，減少PVH發生。
PDR發生發展與血糖水平密切相關，血糖控制水平與病變發展程度成正相關[14]。Wakabayashi等[4]發現，血糖控制較差者手術4周后發生PVH幾率明顯升高。本研究結果顯示，與未發生PVH者相比，PVH患者手術前平均空腹血糖更高、手術前視力更差；相關性分析結果顯示，手術前平均空腹血糖水平、手術前視力可能是PVH發生的相關危險因素，但二元logistic回歸分析結果顯示兩者并無統計意義，這可能與本研究為臨床回顧性研究，沾染及導致偏倚的因素較多有關，同時受樣本量和發病率影響，很多因素的相關性在一個研究中不一定完全顯現[2]。
本研究中除保守治療積血吸收、自愿放棄治療的PVH患者外，其余患者發生PVH的原因主要是視網膜殘端纖維血管膜處理不當、視網膜激光光凝不足、視網膜新生血管形成。手術中發現視網膜增生膜殘端或局部牽引周圍出血，我們考慮可能是殘留增生膜或玻璃體起到支架作用，周邊缺血區炎癥因子或促血管生成細胞因子釋放，誘導新生血管及纖維血管膜生成。手術中發現視網膜激光光凝不足6只眼，但其中3只眼經第二次手術清除玻璃體積血、充分補充視網膜激光光凝后仍再次出血。對于這類患者，我們認為可在控制血糖、血壓水平的基礎上給予單純抗VEGF藥物治療以促進出血吸收。手術中發現視網膜新生血管形成4只眼，其中2只眼為硅油取出手術后。我們認為這可能與以下因素有關：（1）患者首次手術時增生機化膜粘連嚴重，剝膜后視網膜水腫；（2）雖然給予PRP，但光凝能量可能達不到治療閾值；（3）手術前抗VEGF藥物抑制作用隨時間延長逐漸減弱、消失；（4）手術本身也是一種刺激，可能誘導促血管生成因子釋放導致新生血管形成，誘發再次積血。
本研究結果表明，首次PPV中眼底血管閉塞、纖維血管膜增生并導致視網膜牽引可能是PDR患者抗VEGF藥物聯合PPV后PVH的獨立危險因素。PVH發生原因可能與視網膜增生膜殘端周圍出血或視網膜局部牽引、視網膜激光光凝不足、視網膜新生血管形成以及血糖控制不佳有關。這提示在首次PPV時，若患者眼底病變程度嚴重，如眼底見大面積血管閉塞或纖維血管增生膜引起的視網膜牽引，應尤為注意，盡量解除視網膜牽引，剝除增生膜；手術后復查FFA，及時補充視網膜激光光凝，必要時手術后再次抗VEGF藥物治療以降低PVH可能。同時注意PPV前血糖及手術后血糖、血壓的控制，盡可能降低PVH風險。
