近視脈絡膜新生血管（MCNV）是引起亞洲國家青壯年視力損害的主要原因。我國病理性近視（PM）人口基數大，MCNV造成的社會、經濟負擔及個人心理壓力嚴重，已成為一個新的公共衛生問題。該病目前發生機制未明，患者常以視物變形為主訴，病灶小、滲出少，發展緩慢但難以自限。其自然病程、臨床特征及治療應答與老年性黃斑變性（AMD）等疾病有較大差異。抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療是業界公認的一線治療方法，但其治療不宜簡單借鑒、移植AMD等疾病脈絡膜新生血管的治療方案、療效判斷方法、再治療指標和隨訪方案。要全面應對這一新的公共衛生問題帶來的挑戰，亟待明確PM的概念及診斷標準，正確認識MCNV的臨床特征，探討最佳抗VEGF藥物治療方案，還應加強疾病宣教，注重規范隨訪。
引用本文： 丁小燕, 陳沖林. 正確認識近視脈絡膜新生血管的臨床特征提高其診斷治療及規范隨訪水平. 中華眼底病雜志, 2017, 33(6): 564-568. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.06.002 復制
病理性近視（PM）由于眼軸增長，眼球壁拉伸，出現后鞏膜葡萄腫、漆裂紋樣改變、黃斑劈裂、黃斑裂孔和脈絡膜新生血管（CNV）等病理改變，嚴重影響患者視功能。近視CNV（MCNV）是其最常見的并發癥，約占PM人群的5.00%～11.00%，是引起眼部CNV的第二大原因。MCNV人群發病率約為0.04%～0.05%，雖然比老年性黃斑變性（AMD）CNV的人群發病率低，但易發于青壯年人群，年齡50歲以下的患者占60.00%，對青壯年工作人群影響大，嚴重影響患者職業規劃和家庭經濟狀況[1, 2]；此外，MCNV雙眼發病率高達40.00% [1]，患者通常對側眼亦有高度近視并可能伴有黃斑劈裂、脈絡膜萎縮等其他影響視功能的并發癥，對患者生活質量影響大。我國是近視高發國家，PM人口基數較大，MCNV造成的社會經濟負擔以及患者個人心理壓力是一嚴重的公共衛生問題，值得引起眼底病醫生高度重視。
1 亟待明確PM的概念及診斷標準
PM概念及診斷標準迄今業界尚不統一。PM meta分析研究小組認為，符合以下3點中任意一點，即可判斷為PM。（1）眼軸大于26 mm；（2）屈光度小于-6 D；（3）眼底出現病理性改變如漆樣裂紋或脈絡膜視網膜萎縮[3, 4]。但對于其中1或2是否應作為其必備條件目前尚無定[3]。此外，也有研究顯示，眼軸28 mm以上眼底才會出現病理性改變，而眼軸26～28 mm之間眼底正常，如出現CNV或脈絡膜視網膜萎縮，首先應考慮是否合并其他疾病如AMD，而并非一定由PM引起[4]。由于既往各研究采用的診斷及入組標準不完全相同，相關研究結果還不具備嚴謹準確的可比性。進一步明確PM的概念及診斷標準，是規范其臨床診斷治療策略的當務之急。
2 需要正確認識MCNV的臨床特征
MCNV的發病機制尚不明了[3]，對于其發生發展機制的探討推測，目前主要有3種觀點。（1）機械理論。眼軸前后徑不斷增長，Bruch膜破裂形成漆裂紋樣改變；而漆裂紋樣改變是MCNV的主要危險因素。脈絡膜毛細血管穿過Bruch膜破口，在視網膜下形成異常血管[4, 5]。（2）脈絡膜循環血流動力學變化學說。高度近視黃斑區脈絡膜彌漫性變薄，毛細血管完全喪失，大血管稀少甚至消失；脈絡膜充盈延遲，灌注減少，引起脈絡膜缺血，導致血管內皮生長因子（VEGF）上調，從而導致CNV發生[6]。研究顯示，高度近視眼黃斑中心凹下脈絡膜厚度約110～200 μm[7]，即使平衡了其他因素，MCNV患眼脈絡膜厚度仍比無MCNV患眼薄[2, 8]；而眼軸每增加1 mm，黃斑中心凹下脈絡膜厚度下降10～16 μm[9]。（3）遺傳退行理論。MCNV形成還可能與高度近視本身的遺傳因素相關[10-12]。MCNV發生的始發因素可能與脈絡膜循環降低密切相關，而與AMD因年齡增大出現視網膜色素上皮（RPE）損害導致的CNV有本質區別。這就導致MCNV有別于AMD患者CNV的臨床獨特性，正確認識MCNV的臨床特征具有重要臨床意義。
2.1 視物變形而非視力下降是MCNV患者就診的主要原因
MCNV患者通常以視物變形作為就診的主要原因，而中心視力（或稱視敏度）改變并不是困擾患者導致其就診的重要因素。這與AMD患者通常以中心視力下降為主要自覺癥狀就診有明顯不同。這可能與MCNV病灶小，多位于黃斑中心凹旁，對中心視野的影響相對較小有關。以24.0～78.0個字母這一相同入組標準的MCNV與AMD對比研究顯示，AMD患者平均基線視力為45.5～50.7個字母[13, 14]，而MCNV患者則為56.5～62.8個字母[3, 5-18]。MCNV患者平均基線視力明顯高于AMD患者。大部分MCNV患者就診時主訴有視物顯著變形，這成為影響患者視覺質量的主要因素[3, 19]。治療后部分患者有時中心視力提高不明顯，但視物變形癥狀得到改善。所以，對MCNV患者的觀察評價指標不應僅局限于中心視力檢查，應更多地關注視物變形等與綜合視覺質量相關的指標。
2.2 MCNV發展緩慢但難以自限
既往認為MCNV具有一定自限性，即使不治療，其病灶也會自限形成瘢痕從而保持視力穩定。一些回顧性研究結果顯示，隨訪40～60個月后，50.00%～63.00%的患者視力趨于穩定[4]。但進一步分析發現，這些回顧性研究臨床資料并不完整，部分患者無熒光素眼底血管造影（FFA）明確診斷的證據，MCNV位置不詳，部分患者病程長等原因，其參考意義有限[20]。近來對于MCNV自然病程觀察的證據與觀點主要源于前瞻性隨機對照試驗（RCT）研究如MYRROR研究，對照組前6個月采用假注射，6個月時視力平均下降2.0個字母，FFA檢查顯示疾病活動性仍存在。說明如果不治療，視力僅能保持穩定但并不提高，病灶不易自行恢復。若不及時進行干預，視力會下降且遠期效果差。有研究顯示，90.00%的患者5年后視力低于0.1；10年后96.00%的患者視力低于0.1[20]。提示及時治療具有必要性。此外，與特發性CNV、AMD患者CNV相比，MCNV患者對側眼同樣為PM，極易發生CNV。因此，對患者進行早期治療，規范隨訪意義重大。
2.3 CNV病灶小滲出少
滲出型AMD患者其CNV病灶可大可小，大者累及全黃斑部甚至整個后極部，伴視網膜出血滲出水腫。與此不同，MCNV多為小而扁平、灰色的視網膜下膜，伴有少量出血，邊緣具有色素，幾乎沒有滲出[21]。其CNV通常＜1000 μm；伴發出血面積小，可在1～2個月內自行吸收；出血區內可伴有漆裂紋樣改變。光相干斷層掃描（OCT）檢查發現，MCNV表現為RPE上方的連續強反射團塊，RPE光帶不連續，病灶處神經上皮向前隆起增厚，反射減弱[22]。說明MCNV穿透了RPE位于視網膜下腔，而非RPE下腔，屬于Ⅰ型CNV或稱經典型CNV[24]。OCT能快捷、無創地獲得MCNV形態診斷信息并可同時判斷視網膜前膜、視網膜劈裂等其他病變。FFA是MCNV的診斷新標準，并可評價其活動性，同時也顯示了其與滲出型AMD有明顯差異[23]：MCNV有局灶性強熒光，但到晚期很少或僅有輕微滲漏。吲哚青綠血管造影（ICGA）中MCNV可表現為焦點狀CNV，但由于病灶活動性低，有時并不表現為強熒光，全程可無明顯染料滲漏。ICGA的優點在于漆裂紋樣改變和脈絡膜萎縮等在ICGA晚期表現為邊界清晰的弱熒光，易精確定位。綜上，MCNV病灶位置、面積、形態等特征對其臨床治療方案和療效的判定有直接影響。
3 有待探討MCNV抗VEGF藥物治療的最佳方案
對于位于黃斑中心凹外的CNV病灶，首選激光光凝治療[3]。然而，黃斑中心凹外CNV僅占19.00%[25]，其余80.00%以上患者CNV位于中心凹下或中心凹旁，不能使用激光光凝治療。此外，MCNV患者由于這部分患者通常存在不同程度的脈絡膜視網膜萎縮，激光光凝斑易擴大，發生率幾乎為100.00%，遠高于AMD接受激光光凝治療的患者；在出血引起的CNV患者其損害更嚴重[1]。尚無直接證據表明MCNV患者激光光凝治療后光凝斑的擴大與最初激光光斑及能量大小有關，但不排除與MCNV患者脈絡膜變薄有關。第二個常見并發癥為CNV復發，其發病率為48.00%～72.00%。
在抗VEGF藥物面世前，光動力療法（PDT）是治療MCNV的唯一有效療法。兩項前瞻性RCT研究顯示，PDT能穩定CNV病灶，有效阻止患者視力進一步下降[26, 27]。此觀點同時得到了幾項非RCT研究的證實[28-30]。但此后的2年期臨床研究結果也顯示，PDT治療僅能穩定但不能提高患者視力。此外，由于PDT治療存在進一步降低脈絡膜厚度及脈絡膜灌注的風險，反而可能加重黃斑部缺血等副作用，目前臨床上已極少采用。來自美國眼科學會眼科疾病登記系統（IRIS）真實世界數據也顯示，185例MCNV患者中，僅1例患者接受了PDT治療[1]。
2008年Figurska和Stankiewicz[31]首次報道1例雷珠單抗玻璃體腔注射治療MCNV隨訪9個月視力提高的成功經驗。此后一些小樣本研究也顯示了抗VEGF藥物治療對MCNV有效[32-34]。2013年英國雷珠單抗Ⅱ期多中心單臂非隨機前瞻性研究（REPAIR研究）[17]、2014年橫跨歐亞大陸和北美三大洲的多家醫院共同參加的大樣本多中心Ⅲ期臨床試驗（RADIANCE研究）[18]其結果都顯示抗VEGF治療對MCNV具有良好的臨床療效。目前抗VEGF藥物已經成為治療MCNV的一線用藥為業界共識。但由于MCNV發病機制以及臨床表現的特殊性，在采用抗VEGF藥物治療和評估其療效時，不宜簡單借鑒移植AMD等疾病CNV的治療方案、療效判斷方法、再治療指標和隨訪方案。一些特殊之處值得注意和探討。
3.1 初始治療時間宜早
MCNV病程越短，治療效果越好。MYRROR研究發現，對照組6個月不治療，視力下降2個字母，即使6個月后給予補救治療，12個月時平均視力僅提升3.9個字母。與初始治療組提高13.5個字母比較，差異較大。此外，病程越短，需要的治療次數越少。病程小于2周以及2～8、9～24周的患者，第1年內接受抗VEGF藥物治療的次數分別為3.5、4.0、5.5次[35]。主要原因可能在于，與AMD患者CNV相比，MCNV病灶更易繼發脈絡膜視網膜萎縮。初起多表現為黃斑部微微隆起的色素性改變，萎縮區域漸進性增大，往往累及整個后極部，色素主要來源于MCNV周圍血紅蛋白分解和RPE增生。因此明確臨床診斷后及早治療方為上策。
3.2 用藥頻次不一
MCNV患者其CNV病灶位于RPE上、面積小、滲出水腫少等特征決定了其CNV對抗VEGF藥物治療反應良好，需要的治療次數明顯少于AMD患者CNV。這可能與藥物無需穿透RPE，容易進入病灶有關[36]。目前REPAIR、RADIANCE、MYRROR等臨床試驗研究均顯示，第1年內平均接受抗VEGF藥物治療次數2.4～4.6次[17]，比AMD患者CNV抗VEGF藥物治療需要8.0次左右明顯要少。真實世界中，由于臨床醫生對CNV病灶活動性判斷標準與臨床試驗不盡相同，接受抗VEGF藥物治療次數比臨床試驗明顯要少，如IRIS的數據顯示，第1年平均治療次數僅為2.8次。
3.3 最佳治療用藥方案有待探討
抗VEGF藥物治療的臨床經驗最初來自于滲出型AMD的治療，因此也將AMD核心期治療3次治療后按需治療（3+PRN）方案使用于MCNV[37]。但臨床應用過程中發現，部分CNV病灶在首次治療后消退或穩定，多次治療不僅增加患者經濟負擔，且增加眼內炎等與注射本身相關并發癥的風險，故之后多改為1次治療后按需治療（1+PRN）方案[17, 35]。然而迄今為止還沒有嚴格的前瞻RCT研究顯示兩種治療方案的療效區別。有數項小樣本非RCT結果顯示，兩種方案治療觀察12個月后，視力獲益相似[38-40]；3+PRN比1+PRN平均多用藥1.37次。近期開展的RADIANCE研究采用了2次治療后按需治療方案，治療12個月后視力提高13.8個字母，與1+PRN組治療后視力提高14.4個字母比較，差異無統計學意義。因此，對于MCNV抗VEGF藥物治療，是1+PRN、3+PRN或是其他給藥方案為優至今尚無定論。哪種治療方案最有效且能降低復發率以及是否需要建立個性化的治療方案也是目前臨床研究需要盡快解決的問題。
3.4 再治療標準還需斟酌
AMD患者CNV治療過程中，通常是以OCT檢查位于神經視網膜和RPE之間的視網膜下液（SRF）、位于神經視網膜層內（最常位于內叢狀層和外叢狀層）的視網膜間液（IRF）以及RPE脫離（PED）的有無和變化來判斷確定病灶的活動性；臨床實踐也證明根據這些指標來判斷AMD患者CNV病灶活動性的敏感性和特異性較高[41]。此外，中央視網膜厚度（CRT）、CNV面積、CNV滲漏面積等也是判斷AMD患者CNV病灶變化和療效的重要指標。沿襲AMD的治療評價體系，包括REPAIR、RADIANCE、MYRROR等臨床試驗在內，臨床上MCNV初次治療后是否需要再治療也通常以SRF、IRF、CRT等作為主要判斷指標，此外還有視網膜下組織（SRT）、PED等。但在臨床實踐中發現，這些指標對于判斷MCNV活動性其意義十分有限。其原因主要與以下因素相關。（1）PM眼由于玻璃體變性，眼軸長并且存在后鞏膜葡萄腫等因素，OCT掃描質量通常欠理想。（2）OCT上吸收期的血液和纖維化反射相似，難以區分。（3）MCNV與AMD患者CNV的OCT、FFA表現有諸多不同。MCNV患眼SRF、IRF、SRT明顯小于AMD患者的CNV，FFA檢查所見的CNV滲漏面積僅有（0.53±0.58）個視盤面積，遠小于AMD患者CNV（4.17±3.29）個視盤面積，此外PED也極少見[21]。所以臨床工作中不宜單憑SRF、IRF的有無來判斷MCNV患者CNV病灶的活動性[42-43]。這些指標用于判斷MCNV患者CNV的活動性其敏感性特異性不高，容易帶來誤判或漏判；若仍采用這些指標作為其CNV病灶活動性的判斷標準來指導其再治療，容易造成過度治療或治療不足。
目前應采用何種指標作為臨床再治療標準，還沒有定論，也是MCNV臨床研究中很受關注的方向。有學者認為，OCT檢查發現MCNV患眼外層視網膜毛刷樣邊界外觀（fuzzy border）、橢圓體帶缺失或模糊、RPE上方核性強反射病灶均提示其CNV病灶可能有活動性；治療后毛刷樣邊界外觀消失，核性強反射區退縮提示其CNV病灶趨于穩定。此外，MCNV治療后，萎縮期的病灶容易被增厚的RPE覆蓋，主要是由RPE瘢痕和增生引起，也提示病灶可能無活動性[43]。
4 值得加強的疾病宣教和規范隨訪
來自IRIS真實世界數據顯示，73.00%的MCNV患者在診斷后1年內接受了治療，另有27.00%的患者未接受治療。治療12個月后，患者視力平均提高0.17最小分辨角對數單位，約合早期糖尿病視網膜病變治療研究視力表的8.0個字母，明顯低于各臨床研究結果提示中的12.0～15.0個字母。抗VEGF藥物治療是該病治療的主要方法。其中，99.30%的患者采用了抗VEGF藥物治療，主要為1+PRN方案；僅16.00%的患者接受了3+PRN治療。除此以外，IRIS數據還反映出MCNV患者隨訪不力，失訪嚴重。能完成3、6、12個月每一個月隨訪1次的患者比例分別為10.80%、2.70%、0.50%。患者平均訪視次數僅有3.3次。其中接受治療者平均4.1次，而未接受治療者僅1次。提示在獲得診斷后，這部分患者既未治療亦無隨訪。隨后對失訪患者進行分析發現，男性、基線視力好是失訪的高危因素[3]。而MCNV治療效果與病程呈負相關。由于患者治療后視力和視覺質量提高顯著，加上對側眼亦有患病風險，隨訪不力容易延誤治療，進一步加強疾病宣教和對患者進行規范隨訪十分必要。
在亞洲，特別是我國，MCNV常見，對患者視功能影響大，如何防治一直是臨床工作的重點。抗VEGF療法的發展，極大地改變了MCNV的預后，挽救了患者視功能，改善了其視覺質量和生活質量。但要注意CPNV與AMD患者CNV相比，無論是發病機理、臨床特征、對治療反應等方面，都有很大差異，并決定了兩者在用藥方案、療效判斷方法、再治療指標和隨訪策略等都應采用不同方案。該病應引起眼底病醫生的關注，充分利用互聯網時代大數據分析的優勢，制定出適合中國國情的MCNV診療規范，并進一步探索個性化精準治療方案。
病理性近視（PM）由于眼軸增長，眼球壁拉伸，出現后鞏膜葡萄腫、漆裂紋樣改變、黃斑劈裂、黃斑裂孔和脈絡膜新生血管（CNV）等病理改變，嚴重影響患者視功能。近視CNV（MCNV）是其最常見的并發癥，約占PM人群的5.00%～11.00%，是引起眼部CNV的第二大原因。MCNV人群發病率約為0.04%～0.05%，雖然比老年性黃斑變性（AMD）CNV的人群發病率低，但易發于青壯年人群，年齡50歲以下的患者占60.00%，對青壯年工作人群影響大，嚴重影響患者職業規劃和家庭經濟狀況[1, 2]；此外，MCNV雙眼發病率高達40.00% [1]，患者通常對側眼亦有高度近視并可能伴有黃斑劈裂、脈絡膜萎縮等其他影響視功能的并發癥，對患者生活質量影響大。我國是近視高發國家，PM人口基數較大，MCNV造成的社會經濟負擔以及患者個人心理壓力是一嚴重的公共衛生問題，值得引起眼底病醫生高度重視。
1 亟待明確PM的概念及診斷標準
PM概念及診斷標準迄今業界尚不統一。PM meta分析研究小組認為，符合以下3點中任意一點，即可判斷為PM。（1）眼軸大于26 mm；（2）屈光度小于-6 D；（3）眼底出現病理性改變如漆樣裂紋或脈絡膜視網膜萎縮[3, 4]。但對于其中1或2是否應作為其必備條件目前尚無定[3]。此外，也有研究顯示，眼軸28 mm以上眼底才會出現病理性改變，而眼軸26～28 mm之間眼底正常，如出現CNV或脈絡膜視網膜萎縮，首先應考慮是否合并其他疾病如AMD，而并非一定由PM引起[4]。由于既往各研究采用的診斷及入組標準不完全相同，相關研究結果還不具備嚴謹準確的可比性。進一步明確PM的概念及診斷標準，是規范其臨床診斷治療策略的當務之急。
2 需要正確認識MCNV的臨床特征
MCNV的發病機制尚不明了[3]，對于其發生發展機制的探討推測，目前主要有3種觀點。（1）機械理論。眼軸前后徑不斷增長，Bruch膜破裂形成漆裂紋樣改變；而漆裂紋樣改變是MCNV的主要危險因素。脈絡膜毛細血管穿過Bruch膜破口，在視網膜下形成異常血管[4, 5]。（2）脈絡膜循環血流動力學變化學說。高度近視黃斑區脈絡膜彌漫性變薄，毛細血管完全喪失，大血管稀少甚至消失；脈絡膜充盈延遲，灌注減少，引起脈絡膜缺血，導致血管內皮生長因子（VEGF）上調，從而導致CNV發生[6]。研究顯示，高度近視眼黃斑中心凹下脈絡膜厚度約110～200 μm[7]，即使平衡了其他因素，MCNV患眼脈絡膜厚度仍比無MCNV患眼薄[2, 8]；而眼軸每增加1 mm，黃斑中心凹下脈絡膜厚度下降10～16 μm[9]。（3）遺傳退行理論。MCNV形成還可能與高度近視本身的遺傳因素相關[10-12]。MCNV發生的始發因素可能與脈絡膜循環降低密切相關，而與AMD因年齡增大出現視網膜色素上皮（RPE）損害導致的CNV有本質區別。這就導致MCNV有別于AMD患者CNV的臨床獨特性，正確認識MCNV的臨床特征具有重要臨床意義。
2.1 視物變形而非視力下降是MCNV患者就診的主要原因
MCNV患者通常以視物變形作為就診的主要原因，而中心視力（或稱視敏度）改變并不是困擾患者導致其就診的重要因素。這與AMD患者通常以中心視力下降為主要自覺癥狀就診有明顯不同。這可能與MCNV病灶小，多位于黃斑中心凹旁，對中心視野的影響相對較小有關。以24.0～78.0個字母這一相同入組標準的MCNV與AMD對比研究顯示，AMD患者平均基線視力為45.5～50.7個字母[13, 14]，而MCNV患者則為56.5～62.8個字母[3, 5-18]。MCNV患者平均基線視力明顯高于AMD患者。大部分MCNV患者就診時主訴有視物顯著變形，這成為影響患者視覺質量的主要因素[3, 19]。治療后部分患者有時中心視力提高不明顯，但視物變形癥狀得到改善。所以，對MCNV患者的觀察評價指標不應僅局限于中心視力檢查，應更多地關注視物變形等與綜合視覺質量相關的指標。
2.2 MCNV發展緩慢但難以自限
既往認為MCNV具有一定自限性，即使不治療，其病灶也會自限形成瘢痕從而保持視力穩定。一些回顧性研究結果顯示，隨訪40～60個月后，50.00%～63.00%的患者視力趨于穩定[4]。但進一步分析發現，這些回顧性研究臨床資料并不完整，部分患者無熒光素眼底血管造影（FFA）明確診斷的證據，MCNV位置不詳，部分患者病程長等原因，其參考意義有限[20]。近來對于MCNV自然病程觀察的證據與觀點主要源于前瞻性隨機對照試驗（RCT）研究如MYRROR研究，對照組前6個月采用假注射，6個月時視力平均下降2.0個字母，FFA檢查顯示疾病活動性仍存在。說明如果不治療，視力僅能保持穩定但并不提高，病灶不易自行恢復。若不及時進行干預，視力會下降且遠期效果差。有研究顯示，90.00%的患者5年后視力低于0.1；10年后96.00%的患者視力低于0.1[20]。提示及時治療具有必要性。此外，與特發性CNV、AMD患者CNV相比，MCNV患者對側眼同樣為PM，極易發生CNV。因此，對患者進行早期治療，規范隨訪意義重大。
2.3 CNV病灶小滲出少
滲出型AMD患者其CNV病灶可大可小，大者累及全黃斑部甚至整個后極部，伴視網膜出血滲出水腫。與此不同，MCNV多為小而扁平、灰色的視網膜下膜，伴有少量出血，邊緣具有色素，幾乎沒有滲出[21]。其CNV通常＜1000 μm；伴發出血面積小，可在1～2個月內自行吸收；出血區內可伴有漆裂紋樣改變。光相干斷層掃描（OCT）檢查發現，MCNV表現為RPE上方的連續強反射團塊，RPE光帶不連續，病灶處神經上皮向前隆起增厚，反射減弱[22]。說明MCNV穿透了RPE位于視網膜下腔，而非RPE下腔，屬于Ⅰ型CNV或稱經典型CNV[24]。OCT能快捷、無創地獲得MCNV形態診斷信息并可同時判斷視網膜前膜、視網膜劈裂等其他病變。FFA是MCNV的診斷新標準，并可評價其活動性，同時也顯示了其與滲出型AMD有明顯差異[23]：MCNV有局灶性強熒光，但到晚期很少或僅有輕微滲漏。吲哚青綠血管造影（ICGA）中MCNV可表現為焦點狀CNV，但由于病灶活動性低，有時并不表現為強熒光，全程可無明顯染料滲漏。ICGA的優點在于漆裂紋樣改變和脈絡膜萎縮等在ICGA晚期表現為邊界清晰的弱熒光，易精確定位。綜上，MCNV病灶位置、面積、形態等特征對其臨床治療方案和療效的判定有直接影響。
3 有待探討MCNV抗VEGF藥物治療的最佳方案
對于位于黃斑中心凹外的CNV病灶，首選激光光凝治療[3]。然而，黃斑中心凹外CNV僅占19.00%[25]，其余80.00%以上患者CNV位于中心凹下或中心凹旁，不能使用激光光凝治療。此外，MCNV患者由于這部分患者通常存在不同程度的脈絡膜視網膜萎縮，激光光凝斑易擴大，發生率幾乎為100.00%，遠高于AMD接受激光光凝治療的患者；在出血引起的CNV患者其損害更嚴重[1]。尚無直接證據表明MCNV患者激光光凝治療后光凝斑的擴大與最初激光光斑及能量大小有關，但不排除與MCNV患者脈絡膜變薄有關。第二個常見并發癥為CNV復發，其發病率為48.00%～72.00%。
在抗VEGF藥物面世前，光動力療法（PDT）是治療MCNV的唯一有效療法。兩項前瞻性RCT研究顯示，PDT能穩定CNV病灶，有效阻止患者視力進一步下降[26, 27]。此觀點同時得到了幾項非RCT研究的證實[28-30]。但此后的2年期臨床研究結果也顯示，PDT治療僅能穩定但不能提高患者視力。此外，由于PDT治療存在進一步降低脈絡膜厚度及脈絡膜灌注的風險，反而可能加重黃斑部缺血等副作用，目前臨床上已極少采用。來自美國眼科學會眼科疾病登記系統（IRIS）真實世界數據也顯示，185例MCNV患者中，僅1例患者接受了PDT治療[1]。
2008年Figurska和Stankiewicz[31]首次報道1例雷珠單抗玻璃體腔注射治療MCNV隨訪9個月視力提高的成功經驗。此后一些小樣本研究也顯示了抗VEGF藥物治療對MCNV有效[32-34]。2013年英國雷珠單抗Ⅱ期多中心單臂非隨機前瞻性研究（REPAIR研究）[17]、2014年橫跨歐亞大陸和北美三大洲的多家醫院共同參加的大樣本多中心Ⅲ期臨床試驗（RADIANCE研究）[18]其結果都顯示抗VEGF治療對MCNV具有良好的臨床療效。目前抗VEGF藥物已經成為治療MCNV的一線用藥為業界共識。但由于MCNV發病機制以及臨床表現的特殊性，在采用抗VEGF藥物治療和評估其療效時，不宜簡單借鑒移植AMD等疾病CNV的治療方案、療效判斷方法、再治療指標和隨訪方案。一些特殊之處值得注意和探討。
3.1 初始治療時間宜早
MCNV病程越短，治療效果越好。MYRROR研究發現，對照組6個月不治療，視力下降2個字母，即使6個月后給予補救治療，12個月時平均視力僅提升3.9個字母。與初始治療組提高13.5個字母比較，差異較大。此外，病程越短，需要的治療次數越少。病程小于2周以及2～8、9～24周的患者，第1年內接受抗VEGF藥物治療的次數分別為3.5、4.0、5.5次[35]。主要原因可能在于，與AMD患者CNV相比，MCNV病灶更易繼發脈絡膜視網膜萎縮。初起多表現為黃斑部微微隆起的色素性改變，萎縮區域漸進性增大，往往累及整個后極部，色素主要來源于MCNV周圍血紅蛋白分解和RPE增生。因此明確臨床診斷后及早治療方為上策。
3.2 用藥頻次不一
MCNV患者其CNV病灶位于RPE上、面積小、滲出水腫少等特征決定了其CNV對抗VEGF藥物治療反應良好，需要的治療次數明顯少于AMD患者CNV。這可能與藥物無需穿透RPE，容易進入病灶有關[36]。目前REPAIR、RADIANCE、MYRROR等臨床試驗研究均顯示，第1年內平均接受抗VEGF藥物治療次數2.4～4.6次[17]，比AMD患者CNV抗VEGF藥物治療需要8.0次左右明顯要少。真實世界中，由于臨床醫生對CNV病灶活動性判斷標準與臨床試驗不盡相同，接受抗VEGF藥物治療次數比臨床試驗明顯要少，如IRIS的數據顯示，第1年平均治療次數僅為2.8次。
3.3 最佳治療用藥方案有待探討
抗VEGF藥物治療的臨床經驗最初來自于滲出型AMD的治療，因此也將AMD核心期治療3次治療后按需治療（3+PRN）方案使用于MCNV[37]。但臨床應用過程中發現，部分CNV病灶在首次治療后消退或穩定，多次治療不僅增加患者經濟負擔，且增加眼內炎等與注射本身相關并發癥的風險，故之后多改為1次治療后按需治療（1+PRN）方案[17, 35]。然而迄今為止還沒有嚴格的前瞻RCT研究顯示兩種治療方案的療效區別。有數項小樣本非RCT結果顯示，兩種方案治療觀察12個月后，視力獲益相似[38-40]；3+PRN比1+PRN平均多用藥1.37次。近期開展的RADIANCE研究采用了2次治療后按需治療方案，治療12個月后視力提高13.8個字母，與1+PRN組治療后視力提高14.4個字母比較，差異無統計學意義。因此，對于MCNV抗VEGF藥物治療，是1+PRN、3+PRN或是其他給藥方案為優至今尚無定論。哪種治療方案最有效且能降低復發率以及是否需要建立個性化的治療方案也是目前臨床研究需要盡快解決的問題。
3.4 再治療標準還需斟酌
AMD患者CNV治療過程中，通常是以OCT檢查位于神經視網膜和RPE之間的視網膜下液（SRF）、位于神經視網膜層內（最常位于內叢狀層和外叢狀層）的視網膜間液（IRF）以及RPE脫離（PED）的有無和變化來判斷確定病灶的活動性；臨床實踐也證明根據這些指標來判斷AMD患者CNV病灶活動性的敏感性和特異性較高[41]。此外，中央視網膜厚度（CRT）、CNV面積、CNV滲漏面積等也是判斷AMD患者CNV病灶變化和療效的重要指標。沿襲AMD的治療評價體系，包括REPAIR、RADIANCE、MYRROR等臨床試驗在內，臨床上MCNV初次治療后是否需要再治療也通常以SRF、IRF、CRT等作為主要判斷指標，此外還有視網膜下組織（SRT）、PED等。但在臨床實踐中發現，這些指標對于判斷MCNV活動性其意義十分有限。其原因主要與以下因素相關。（1）PM眼由于玻璃體變性，眼軸長并且存在后鞏膜葡萄腫等因素，OCT掃描質量通常欠理想。（2）OCT上吸收期的血液和纖維化反射相似，難以區分。（3）MCNV與AMD患者CNV的OCT、FFA表現有諸多不同。MCNV患眼SRF、IRF、SRT明顯小于AMD患者的CNV，FFA檢查所見的CNV滲漏面積僅有（0.53±0.58）個視盤面積，遠小于AMD患者CNV（4.17±3.29）個視盤面積，此外PED也極少見[21]。所以臨床工作中不宜單憑SRF、IRF的有無來判斷MCNV患者CNV病灶的活動性[42-43]。這些指標用于判斷MCNV患者CNV的活動性其敏感性特異性不高，容易帶來誤判或漏判；若仍采用這些指標作為其CNV病灶活動性的判斷標準來指導其再治療，容易造成過度治療或治療不足。
目前應采用何種指標作為臨床再治療標準，還沒有定論，也是MCNV臨床研究中很受關注的方向。有學者認為，OCT檢查發現MCNV患眼外層視網膜毛刷樣邊界外觀（fuzzy border）、橢圓體帶缺失或模糊、RPE上方核性強反射病灶均提示其CNV病灶可能有活動性；治療后毛刷樣邊界外觀消失，核性強反射區退縮提示其CNV病灶趨于穩定。此外，MCNV治療后，萎縮期的病灶容易被增厚的RPE覆蓋，主要是由RPE瘢痕和增生引起，也提示病灶可能無活動性[43]。
4 值得加強的疾病宣教和規范隨訪
來自IRIS真實世界數據顯示，73.00%的MCNV患者在診斷后1年內接受了治療，另有27.00%的患者未接受治療。治療12個月后，患者視力平均提高0.17最小分辨角對數單位，約合早期糖尿病視網膜病變治療研究視力表的8.0個字母，明顯低于各臨床研究結果提示中的12.0～15.0個字母。抗VEGF藥物治療是該病治療的主要方法。其中，99.30%的患者采用了抗VEGF藥物治療，主要為1+PRN方案；僅16.00%的患者接受了3+PRN治療。除此以外，IRIS數據還反映出MCNV患者隨訪不力，失訪嚴重。能完成3、6、12個月每一個月隨訪1次的患者比例分別為10.80%、2.70%、0.50%。患者平均訪視次數僅有3.3次。其中接受治療者平均4.1次，而未接受治療者僅1次。提示在獲得診斷后，這部分患者既未治療亦無隨訪。隨后對失訪患者進行分析發現，男性、基線視力好是失訪的高危因素[3]。而MCNV治療效果與病程呈負相關。由于患者治療后視力和視覺質量提高顯著，加上對側眼亦有患病風險，隨訪不力容易延誤治療，進一步加強疾病宣教和對患者進行規范隨訪十分必要。
在亞洲，特別是我國，MCNV常見，對患者視功能影響大，如何防治一直是臨床工作的重點。抗VEGF療法的發展，極大地改變了MCNV的預后，挽救了患者視功能，改善了其視覺質量和生活質量。但要注意CPNV與AMD患者CNV相比，無論是發病機理、臨床特征、對治療反應等方面，都有很大差異，并決定了兩者在用藥方案、療效判斷方法、再治療指標和隨訪策略等都應采用不同方案。該病應引起眼底病醫生的關注，充分利用互聯網時代大數據分析的優勢，制定出適合中國國情的MCNV診療規范，并進一步探索個性化精準治療方案。