血漿置換（PE）是利用血細胞分離機在體外將患者血液分離成血漿和血細胞成分，棄去含有害致病物質的血漿，用等量置換液代替，再將血細胞成分和血漿置換液一起回輸到患者體內的一種治療性血液成分置換治療方法；通過降低循環中的抗體、異常血漿蛋白或細胞因子等致病性大分子物質從而改善疾病進程。PE治療對首次發病但糖皮質激素治療抵抗的視神經脊髓炎相關視神經炎（NMO-ON）有良好的治療效果。美國血漿透析學會臨床治療指南將PE治療急性期視神經炎評價為推薦等級1B，Ⅱ類適應證推薦。在開展PE治療NMO-ON等疾病時，應把嚴格握好治療適應證與禁忌癥，規范優化治療流程與方案，重視常見不良事件及其預防和管理。開展多中心臨床合作及高水平的臨床隨機對照研究，進一步深入探討PE治療NMO-ON的時間窗、最優方案和治療方式、療效及預后的影響機制是今后值得注意的問題。
引用本文： 譚少英, 魏世輝, 徐全剛, 莊遠. 血漿置換治療視神經脊髓炎相關視神經炎值得注意的問題. 中華眼底病雜志, 2017, 33(5): 445-448. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.05.002 復制
血漿置換（PE）是現代醫學工程領域治療性血液成分置換手術中重要的臨床治療手段之一，廣泛地應用于神經、血液、腎臟疾病以及風濕、代謝紊亂疾病等多種疾病的臨床治療[1]。其原理是利用血細胞分離機，在體外將患者的血液分離成血漿和血細胞成分，棄去含有害致病物質的血漿，用等量的置換液代替，再將血細胞成分和血漿置換液一起回輸到患者體內。通過降低循環中的抗體、異常血漿蛋白或細胞因子等致病性大分子物質，從而改善疾病進程[2]。
視神經炎（ON）泛指累及視神經的各種炎癥性病變[3]。視神經脊髓炎（NMO）是一種免疫介導的視神經和脊髓先后或同時受累的急性或亞急性中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病；其中，50%的患者以ON首發。此類患者中，合并血清水通道蛋白4抗體（AQP4-Ab）陽性的ON定義為NMO相關ON（NMO-ON）[4]。NMO發作的急性期為治療的黃金時段，規范及時地進行合理干預，有助于加快損傷修復，提高患者生活質量。目前該病急性期多以大劑量甲潑尼龍沖擊治療（IVMP）為主；但相對其他類型的ON對IVMP的療效，NMO-ON反應更差，療效不佳[5]。
2016年美國血漿透析學會（ASFA）臨床治療指南第七版將PE治療急性期ON評價為推薦等級1B，Ⅱ類適應證推薦[6]。目前國內也在開展PE治療急性期NMO-ON的臨床工作并有一些經驗總結交流見諸文獻。但PE治療NMO-ON的時間窗、最優方案和治療方式、療效及預后的影響機制均值得開展多中心臨床合作及高水平的臨床隨機對照研究進一步深入探討。
1 PE治療急性期NMO-ON療效的可能機制
1.1 清除血清相關致病因子
NMO-IgG即抗AQP4-Ab的發現，有力提示NMO-ON是一種體液免疫為主，補體介導的自身免疫性疾病[7, 8]。AQP4-Ab被視為NMO-ON致病抗體和敏感的血清標記物，但其在血清中的活性高低是否與臨床癥狀相關仍存在爭議。多數臨床研究顯示，血清中AQP4-Ab濃度與患者病情相關；清除該抗體有可能與患者癥狀改善呈正相關[9]。此外，研究也發現，PE對血清AQP4-Ab陰性的NMO譜系疾病患者也能獲得較好的療效[10]。PE能有效清除血清中AQP4-Ab或髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體、髓鞘堿性蛋白抗體等其他尚未檢測的致病性抗體以及細胞因子或補體而發揮治療作用[11, 12]。
1.2 調節免疫功能
PE可發揮類似糖皮質激素的作用，除了有效去除致病性的AQP4-IgG，還能降低促炎細胞因子的濃度水平，改變T細胞、B細胞分布，修飾輔助性T細胞（Th）的細胞表型[13]。針對其他免疫性疾病的研究也顯示，PE可能對患者的免疫系統產生影響，包括刺激B淋巴細胞和漿細胞的增生，提高此類細胞對免疫抑制劑的敏感性；增強巨噬細胞和（或）單核細胞功能，以加速免疫復合物的清除；降低細胞因子濃度水平；改變T細胞、B細胞數量和活性；提高抑制性T細胞和調節性T細胞的功能；改變Th1/Th2的比率，增加Th1細胞的比例[11]。
2 急性期NMO-ON患者PE治療的注意事項
PE應在具有成熟經驗的專業醫療團隊和具備重癥監護病房的綜合性醫院開展；應有嚴格的會診及管理程序。對NMO-ON患者是否應用PE進行治療，要經由神經眼科和輸血科具有相關資質的醫師共同判定并切實注意以下問題。
2.1 把握好治療適應證與禁忌癥
NMO-ON急性發作期，無PE治療禁忌癥患者，滿足以下任一條件可考慮進行PE治療。（1）不耐受糖皮質激素治療或禁忌應用糖皮質激素；（2）經過1或2個療程的IVMP正規治療，患者視力仍無改善，臨床評估預后不良；（3）足量IVMP后口服糖皮質激素減量過程中，視力再次下降，MRI檢查顯示視神經仍存在明顯炎性病變或炎性病變加重；（4）之前曾應用過PE治療且療效顯著，再次急性發作時PE可作為首選治療措施。
以下情況不適合進行PE治療。（1）任何不穩定的全身疾病，包括但不限于難以控制的感染、體溫≤38 ℃、未控制的高血壓及糖尿病、不穩定性心絞痛、充血性心力衰竭、半年內曾患心肌梗死、嚴重心律失常、癲癇發作或代謝性疾病以及合并有精神疾病的患者；（2）已知對血漿或白蛋白制劑產生嚴重過敏者；（3）患有血栓傾向性的疾病，如抗磷脂綜合征、靜脈炎等；（4）外周靜脈穿刺條件差，不能耐受長時間體外循環且拒絕大靜脈置管；（5）依從性差，不能配合治療；（6）妊娠期婦女；（7）輸血科醫師判斷的其他不適合PE治療者。
2.2 規范優化治療流程與方案
診斷為NMO-ON的患者，由神經眼科醫師判斷是否擬進行PE治療；如合并其他中樞神經系統較嚴重脫髓鞘病變，建議轉神經內科治療。符合治療適應證者請輸血科醫師會診，評估患者。神經眼科、輸血科醫師共同判定適合進行PE治療的患者，充分與患者和家屬溝通基礎上簽署知情同意書，最終確定PE治療方案并分別進行治療前準備。神經眼科醫師完善血型檢查，申請血漿，血管準備等各項治療前準備；護理團隊進行PE病房消毒，心電監護儀及相關藥物準備，患者心理準備，取血準備。由輸血科有操作資質的醫技護人員床旁完成PE操作。監測生命體征、不良反應，發現問題處理；監測血常規、凝血功能、電解質、白蛋白，特別注意低鈣反應和過敏反應。
PE治療方式推薦以血細胞分離機進行全血漿置換的方式為主。置換液推薦以血漿制品為主，也可使用代血漿。但后者要注意監測凝血功能，尤其是纖維蛋白原含量，低于1 g/L要及時補充新鮮冰凍血漿或冷沉淀。鈣劑補充應從開始一直維持直至PE治療結束。在靜脈端給予4～6 g葡萄糖酸鈣加入到500 ml生理鹽水或5%葡萄糖液體中，控制患者體內游離鈣離子濃度1.00～1.35 mmol/L。
PE治療單次置換劑量以患者血漿容量的1.0～1.5倍為宜。患者血漿容量根據患者性別、血細胞比容和體重可用以下公式計算：血漿容量=（1?血細胞比容）×[b+（c×體重）]。其中，血漿容量單位為ml，體重單位為kg。b值男性為1530.0，女性為864.0；c值男性為41.0，女性為47.2。此外，血漿容量的估計也可根據下述公式來計算：血漿容量=0.065×體重×（1?血細胞比容）。其中，血漿容量單位為L，體重單位為kg。
PE治療頻度應根據病情嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度制定個體化治療方案。由于NMO-ON相關抗體為AQP4-IgG，IgG類抗體的清除方案一般為間隔1～2 d，5～6次之后IgG的清除率可達到80%～90%[14, 15]。若患者出現嚴重的脊髓或視神經受累癥狀，開始也可每日1次，經2～3次PE治療病情穩定后再改為隔日1次。
2.3 重視常見不良事件及其預防和管理
即使在最謹慎的計劃和監測下，患者在進行PE治療過程中仍可能會發生不良事件。對于這些不良反應的治療，最重要的措施是消除病因，預防重于治療。
首先應注意電解質紊亂的問題。臨床常見電解質紊亂有低鈣血癥與低鉀血癥。低鈣血癥大部分為血漿制品中和治療過程使用的枸櫞酸鹽抗凝劑所導致；部分也與患者長期糖皮質激素治療相關。多見于女性低體重或中老年患者。常見癥狀為口周麻木或針刺感、感覺異常、肌張力增高、胃腸道不適感或腹痛，嚴重可致惡心嘔吐。心電監護可表現為心率增快、QT間期延長或新出現的心律失常。低鉀血癥的發生率較低，多與大劑量糖皮質激素沖擊治療或患者基礎疾病相關。主要表現為患者軟弱無力，易疲勞，心臟不適感，心電圖初期表現T波低平或消失并出現U波。電解質紊亂以預防為主。每次PE治療前應進行外周血電解質檢查，出現低鈣或低鉀血癥時應及時補充相應電解質。行PE治療時要進行全程心電監護，另建靜脈通道，靜脈滴注或泵入葡萄糖酸鈣。
同時必須高度重視過敏反應。過敏反應的發生通常與置換液成分相關，特別是血漿制品。有時也可由藥物、抗凝劑和用乙烯氧化物消毒的一次性塑料管道所致。臨床癥狀多見蕁麻疹、面部發紅、面部腫脹、低血壓，嚴重可導致呼吸困難，過敏性休克。若患者出現皮疹、紅腫、皮膚瘙癢等輕度過敏反應表現時，可適當減慢或停止血泵，停止輸入可疑血漿或血漿成分并靜脈注射地塞米松磷酸鈉5～10 mg，觀察患者過敏反應癥狀情況，無加重趨勢則可繼續PE治療；過程中注意密切觀察患者。若患者出現較嚴重的過敏反應則應立即停止PE治療。立即予以吸氧，保持靜脈通路，監測生命體征，追加地塞米松磷酸鈉注射液10～20 mg。若患者出現嚴重呼吸困難、動脈血氧飽和度低于92%，則準備氣管插管或氣管切開。出現過敏性休克時按休克處理。有過敏史或既往PE治療中曾出現過敏反應擬再次行PE治療的患者，則給予預防性靜脈注射地塞米松磷酸鈉5～10 mg，必要時肌肉注射20 mg苯海拉明。
其他較為多見的不良事件是血管通路相關問題。包括穿刺不良、大靜脈置管的堵塞和血栓形成以及迷走神經反應。治療之前充分與患者溝通，消除緊張情緒，使其對操作過程中的不適感能及時同操作技師溝通，以便及時發現與處理，也是降低治療過程中不良事件的重要環節。
3 視神經炎PE治療值得進一步深入探討的問題
3.1 PE治療的循證研究
NMO或ON急性期PE治療的療效評價受到越來越多的重視。普遍認為NMO或ON急性發作如果糖皮質激素控制不良，PE治療要及時早期進行。ASFA總結了10種PE作為一線或二線治療方案的神經系統疾病，臨床推薦等級為Ⅰ類或Ⅱ類，其中就包括了急性發作期的NMO或ON。美國國立衛生研究院的美國國立心、肺、血液病研究所提出，在NMO治療中尚需要進行隨機對照試驗（RCT）研究，以解決以下問題。（1）對急性期患者，PE和糖皮質激素同時治療的效果是否要優于糖皮質激素單獨沖擊治療；（2）選用何種指標評價PE治療后的療效（輕度改善、中度改善和明顯改善）；（3）長期維持治療性PE治療的遠期療效評價。
3.2 全PE治療和部分特異性抗體去除的選擇
是進行部分特異性抗體去除還是進行全PE治療是大多數有明確致病抗體的疾病治療過程中所面臨的問題。對于ON、NMO和（或）NMO-ON患者來說，全PE治療和通過雙重血漿濾過或免疫吸附實現的部分特異性抗體去除均有文獻證明有效[16]。認為兩者通過對致病性AQP4-Ab的清除獲得療效；但兩者均有各自的優勢。全PE治療對患者體內未知抗體的清除，對相關細胞因子和黏附分子的影響，對患者內環境的改善，對患者免疫功能的調節是否會發揮未知的療效和預后影響尚無明確的RCT研究支持；雙重血漿濾過可實現部分特異性抗體去除，大大減少患者輸注異體血漿的用量，但針對的主要是明確致病抗體；而免疫吸附可實現高效的特異性致病抗體清除，操作過程無需異體血漿補充，但對疾病的發病機制應較明確，技術支持要求也會更嚴格。
PE治療對于改善急性期NMO-ON患者的視力，特別是作為IVMP治療無明顯療效患者的替代治療具有積極意義。但PE治療NMO-ON的可能機制、時間窗、最優方案、采用治療方式、對患者預后的影響仍存在許多亟待解決的問題，開展多中心臨床合作及高水平RCT研究并制定治療共識或指南是目前亟待開展的工作。
血漿置換（PE）是現代醫學工程領域治療性血液成分置換手術中重要的臨床治療手段之一，廣泛地應用于神經、血液、腎臟疾病以及風濕、代謝紊亂疾病等多種疾病的臨床治療[1]。其原理是利用血細胞分離機，在體外將患者的血液分離成血漿和血細胞成分，棄去含有害致病物質的血漿，用等量的置換液代替，再將血細胞成分和血漿置換液一起回輸到患者體內。通過降低循環中的抗體、異常血漿蛋白或細胞因子等致病性大分子物質，從而改善疾病進程[2]。
視神經炎（ON）泛指累及視神經的各種炎癥性病變[3]。視神經脊髓炎（NMO）是一種免疫介導的視神經和脊髓先后或同時受累的急性或亞急性中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病；其中，50%的患者以ON首發。此類患者中，合并血清水通道蛋白4抗體（AQP4-Ab）陽性的ON定義為NMO相關ON（NMO-ON）[4]。NMO發作的急性期為治療的黃金時段，規范及時地進行合理干預，有助于加快損傷修復，提高患者生活質量。目前該病急性期多以大劑量甲潑尼龍沖擊治療（IVMP）為主；但相對其他類型的ON對IVMP的療效，NMO-ON反應更差，療效不佳[5]。
2016年美國血漿透析學會（ASFA）臨床治療指南第七版將PE治療急性期ON評價為推薦等級1B，Ⅱ類適應證推薦[6]。目前國內也在開展PE治療急性期NMO-ON的臨床工作并有一些經驗總結交流見諸文獻。但PE治療NMO-ON的時間窗、最優方案和治療方式、療效及預后的影響機制均值得開展多中心臨床合作及高水平的臨床隨機對照研究進一步深入探討。
1 PE治療急性期NMO-ON療效的可能機制
1.1 清除血清相關致病因子
NMO-IgG即抗AQP4-Ab的發現，有力提示NMO-ON是一種體液免疫為主，補體介導的自身免疫性疾病[7, 8]。AQP4-Ab被視為NMO-ON致病抗體和敏感的血清標記物，但其在血清中的活性高低是否與臨床癥狀相關仍存在爭議。多數臨床研究顯示，血清中AQP4-Ab濃度與患者病情相關；清除該抗體有可能與患者癥狀改善呈正相關[9]。此外，研究也發現，PE對血清AQP4-Ab陰性的NMO譜系疾病患者也能獲得較好的療效[10]。PE能有效清除血清中AQP4-Ab或髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體、髓鞘堿性蛋白抗體等其他尚未檢測的致病性抗體以及細胞因子或補體而發揮治療作用[11, 12]。
1.2 調節免疫功能
PE可發揮類似糖皮質激素的作用，除了有效去除致病性的AQP4-IgG，還能降低促炎細胞因子的濃度水平，改變T細胞、B細胞分布，修飾輔助性T細胞（Th）的細胞表型[13]。針對其他免疫性疾病的研究也顯示，PE可能對患者的免疫系統產生影響，包括刺激B淋巴細胞和漿細胞的增生，提高此類細胞對免疫抑制劑的敏感性；增強巨噬細胞和（或）單核細胞功能，以加速免疫復合物的清除；降低細胞因子濃度水平；改變T細胞、B細胞數量和活性；提高抑制性T細胞和調節性T細胞的功能；改變Th1/Th2的比率，增加Th1細胞的比例[11]。
2 急性期NMO-ON患者PE治療的注意事項
PE應在具有成熟經驗的專業醫療團隊和具備重癥監護病房的綜合性醫院開展；應有嚴格的會診及管理程序。對NMO-ON患者是否應用PE進行治療，要經由神經眼科和輸血科具有相關資質的醫師共同判定并切實注意以下問題。
2.1 把握好治療適應證與禁忌癥
NMO-ON急性發作期，無PE治療禁忌癥患者，滿足以下任一條件可考慮進行PE治療。（1）不耐受糖皮質激素治療或禁忌應用糖皮質激素；（2）經過1或2個療程的IVMP正規治療，患者視力仍無改善，臨床評估預后不良；（3）足量IVMP后口服糖皮質激素減量過程中，視力再次下降，MRI檢查顯示視神經仍存在明顯炎性病變或炎性病變加重；（4）之前曾應用過PE治療且療效顯著，再次急性發作時PE可作為首選治療措施。
以下情況不適合進行PE治療。（1）任何不穩定的全身疾病，包括但不限于難以控制的感染、體溫≤38 ℃、未控制的高血壓及糖尿病、不穩定性心絞痛、充血性心力衰竭、半年內曾患心肌梗死、嚴重心律失常、癲癇發作或代謝性疾病以及合并有精神疾病的患者；（2）已知對血漿或白蛋白制劑產生嚴重過敏者；（3）患有血栓傾向性的疾病，如抗磷脂綜合征、靜脈炎等；（4）外周靜脈穿刺條件差，不能耐受長時間體外循環且拒絕大靜脈置管；（5）依從性差，不能配合治療；（6）妊娠期婦女；（7）輸血科醫師判斷的其他不適合PE治療者。
2.2 規范優化治療流程與方案
診斷為NMO-ON的患者，由神經眼科醫師判斷是否擬進行PE治療；如合并其他中樞神經系統較嚴重脫髓鞘病變，建議轉神經內科治療。符合治療適應證者請輸血科醫師會診，評估患者。神經眼科、輸血科醫師共同判定適合進行PE治療的患者，充分與患者和家屬溝通基礎上簽署知情同意書，最終確定PE治療方案并分別進行治療前準備。神經眼科醫師完善血型檢查，申請血漿，血管準備等各項治療前準備；護理團隊進行PE病房消毒，心電監護儀及相關藥物準備，患者心理準備，取血準備。由輸血科有操作資質的醫技護人員床旁完成PE操作。監測生命體征、不良反應，發現問題處理；監測血常規、凝血功能、電解質、白蛋白，特別注意低鈣反應和過敏反應。
PE治療方式推薦以血細胞分離機進行全血漿置換的方式為主。置換液推薦以血漿制品為主，也可使用代血漿。但后者要注意監測凝血功能，尤其是纖維蛋白原含量，低于1 g/L要及時補充新鮮冰凍血漿或冷沉淀。鈣劑補充應從開始一直維持直至PE治療結束。在靜脈端給予4～6 g葡萄糖酸鈣加入到500 ml生理鹽水或5%葡萄糖液體中，控制患者體內游離鈣離子濃度1.00～1.35 mmol/L。
PE治療單次置換劑量以患者血漿容量的1.0～1.5倍為宜。患者血漿容量根據患者性別、血細胞比容和體重可用以下公式計算：血漿容量=（1?血細胞比容）×[b+（c×體重）]。其中，血漿容量單位為ml，體重單位為kg。b值男性為1530.0，女性為864.0；c值男性為41.0，女性為47.2。此外，血漿容量的估計也可根據下述公式來計算：血漿容量=0.065×體重×（1?血細胞比容）。其中，血漿容量單位為L，體重單位為kg。
PE治療頻度應根據病情嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度制定個體化治療方案。由于NMO-ON相關抗體為AQP4-IgG，IgG類抗體的清除方案一般為間隔1～2 d，5～6次之后IgG的清除率可達到80%～90%[14, 15]。若患者出現嚴重的脊髓或視神經受累癥狀，開始也可每日1次，經2～3次PE治療病情穩定后再改為隔日1次。
2.3 重視常見不良事件及其預防和管理
即使在最謹慎的計劃和監測下，患者在進行PE治療過程中仍可能會發生不良事件。對于這些不良反應的治療，最重要的措施是消除病因，預防重于治療。
首先應注意電解質紊亂的問題。臨床常見電解質紊亂有低鈣血癥與低鉀血癥。低鈣血癥大部分為血漿制品中和治療過程使用的枸櫞酸鹽抗凝劑所導致；部分也與患者長期糖皮質激素治療相關。多見于女性低體重或中老年患者。常見癥狀為口周麻木或針刺感、感覺異常、肌張力增高、胃腸道不適感或腹痛，嚴重可致惡心嘔吐。心電監護可表現為心率增快、QT間期延長或新出現的心律失常。低鉀血癥的發生率較低，多與大劑量糖皮質激素沖擊治療或患者基礎疾病相關。主要表現為患者軟弱無力，易疲勞，心臟不適感，心電圖初期表現T波低平或消失并出現U波。電解質紊亂以預防為主。每次PE治療前應進行外周血電解質檢查，出現低鈣或低鉀血癥時應及時補充相應電解質。行PE治療時要進行全程心電監護，另建靜脈通道，靜脈滴注或泵入葡萄糖酸鈣。
同時必須高度重視過敏反應。過敏反應的發生通常與置換液成分相關，特別是血漿制品。有時也可由藥物、抗凝劑和用乙烯氧化物消毒的一次性塑料管道所致。臨床癥狀多見蕁麻疹、面部發紅、面部腫脹、低血壓，嚴重可導致呼吸困難，過敏性休克。若患者出現皮疹、紅腫、皮膚瘙癢等輕度過敏反應表現時，可適當減慢或停止血泵，停止輸入可疑血漿或血漿成分并靜脈注射地塞米松磷酸鈉5～10 mg，觀察患者過敏反應癥狀情況，無加重趨勢則可繼續PE治療；過程中注意密切觀察患者。若患者出現較嚴重的過敏反應則應立即停止PE治療。立即予以吸氧，保持靜脈通路，監測生命體征，追加地塞米松磷酸鈉注射液10～20 mg。若患者出現嚴重呼吸困難、動脈血氧飽和度低于92%，則準備氣管插管或氣管切開。出現過敏性休克時按休克處理。有過敏史或既往PE治療中曾出現過敏反應擬再次行PE治療的患者，則給予預防性靜脈注射地塞米松磷酸鈉5～10 mg，必要時肌肉注射20 mg苯海拉明。
其他較為多見的不良事件是血管通路相關問題。包括穿刺不良、大靜脈置管的堵塞和血栓形成以及迷走神經反應。治療之前充分與患者溝通，消除緊張情緒，使其對操作過程中的不適感能及時同操作技師溝通，以便及時發現與處理，也是降低治療過程中不良事件的重要環節。
3 視神經炎PE治療值得進一步深入探討的問題
3.1 PE治療的循證研究
NMO或ON急性期PE治療的療效評價受到越來越多的重視。普遍認為NMO或ON急性發作如果糖皮質激素控制不良，PE治療要及時早期進行。ASFA總結了10種PE作為一線或二線治療方案的神經系統疾病，臨床推薦等級為Ⅰ類或Ⅱ類，其中就包括了急性發作期的NMO或ON。美國國立衛生研究院的美國國立心、肺、血液病研究所提出，在NMO治療中尚需要進行隨機對照試驗（RCT）研究，以解決以下問題。（1）對急性期患者，PE和糖皮質激素同時治療的效果是否要優于糖皮質激素單獨沖擊治療；（2）選用何種指標評價PE治療后的療效（輕度改善、中度改善和明顯改善）；（3）長期維持治療性PE治療的遠期療效評價。
3.2 全PE治療和部分特異性抗體去除的選擇
是進行部分特異性抗體去除還是進行全PE治療是大多數有明確致病抗體的疾病治療過程中所面臨的問題。對于ON、NMO和（或）NMO-ON患者來說，全PE治療和通過雙重血漿濾過或免疫吸附實現的部分特異性抗體去除均有文獻證明有效[16]。認為兩者通過對致病性AQP4-Ab的清除獲得療效；但兩者均有各自的優勢。全PE治療對患者體內未知抗體的清除，對相關細胞因子和黏附分子的影響，對患者內環境的改善，對患者免疫功能的調節是否會發揮未知的療效和預后影響尚無明確的RCT研究支持；雙重血漿濾過可實現部分特異性抗體去除，大大減少患者輸注異體血漿的用量，但針對的主要是明確致病抗體；而免疫吸附可實現高效的特異性致病抗體清除，操作過程無需異體血漿補充，但對疾病的發病機制應較明確，技術支持要求也會更嚴格。
PE治療對于改善急性期NMO-ON患者的視力，特別是作為IVMP治療無明顯療效患者的替代治療具有積極意義。但PE治療NMO-ON的可能機制、時間窗、最優方案、采用治療方式、對患者預后的影響仍存在許多亟待解決的問題，開展多中心臨床合作及高水平RCT研究并制定治療共識或指南是目前亟待開展的工作。