引用本文： 宋潤, 方娜, 夏蔚, 沈偉, 蔡琴華. 眼科首診的肺癌雙眼不同部位轉移一例. 中華眼底病雜志, 2017, 33(2): 197-198. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.02.023 復制
患者女，49歲。因左眼脹痛、眼紅伴視物不清10余天于2014年9月4日來我院眼科就診。門診診斷為“青光眼”并給予降眼壓治療無效。視野檢查，右眼弓形缺損，左眼顳側視島。患者主訴頭痛，收入神經內科住院。頭顱CT檢查，空蝶鞍。視覺誘發電位檢查正常。經顱多普勒超聲檢查，左側椎動脈血流流速減低。頸腦血管超聲檢查，右側鎖骨下動脈內膜增厚，左側椎動脈走行變異。轉入眼科病房住院治療。眼部檢查：右眼視力0.5，左眼視力手動/20 cm。右眼眼壓12.0 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼壓＞60.0 mmHg。右眼瞳孔對光反射遲鈍；視盤水腫、邊界不清，視盤鼻側有細胞樣色素沉著。左眼結膜充血，角膜上皮水腫，前房周圍深度約2/3角膜厚度；瞳孔直徑5 mm，對光反射正常；眼底不能窺清。右眼前房角寬；左眼前房角下方及顳側見新生血管。診斷：左眼新生血管性青光眼，右眼視神經病變？給予左眼玻璃體腔注射雷珠單抗治療；注射2 d后行左眼復合小梁切除手術。2014年9月22日患者出院，右眼視力0.5，左眼視力0.8。右眼眼壓20.0 mmHg，左眼眼壓16.0 mmHg。右眼視盤旁粉色實性肉芽腫狀隆起病灶，鼻下方視網膜萎縮及色素沉著（圖1A）。左眼上方濾泡隆起彌散，瞳孔擴大；眼底正常。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，右眼視盤占位（圖1B），左眼正常。2014年12月7日，患者因右眼視力下降2個月、左眼不適再次就診。右眼視力0.1，左眼視力0.6。右眼瞳孔6 mm，對光反射消失；視盤邊界不清，視盤旁實性肉芽腫狀隆起病灶擴大（圖1C）。左眼下方虹膜前粘連，虹膜萎縮，虹膜面散在大量肉芽樣結節（圖1D）。右眼眼壓16 mmHg，左眼眼壓27 mmHg。胸部X線片檢查，肺部占位。穿刺病理結果提示腺癌。胸部CT、穿刺、全身骨顯像及腦MRI檢查提示左肺癌，雙肺及縱膈、椎體轉移，轉移性骨損害，腦內多發轉移灶。因患者已發生多處轉移，接受放射治療（放療）及化學藥物治療（化療）。患者持續化療6個療程、間斷放療后于2015年5月31日復診，右眼視力0.2，左眼視力0.6。左眼虹膜前結節明顯減少，房水反應輕；右眼視盤邊緣較清，實性隆起病灶消退（圖1E），鼻側及下方視網膜顏色灰伴色素沉著。右眼眼壓20 mmHg，左眼眼壓57 mmHg。給予左眼降眼壓治療。2015年11月12日復查，右眼視力0.12，左眼視力數指/30 cm。右眼視盤腫塊消退，視盤周圍廣泛視網膜色素沉著；左眼視神經萎縮。右眼眼壓16 mmHg，左眼眼壓38 mmHg。2016年2月10日，患者去世。
討論 本例患者以左眼新生血管性青光眼、右眼視神經占位病變首診于眼科。左眼及時手術治療后青光眼控制良好。進一步的FFA檢查未發現左眼可能引起新生血管性青光眼的眼底疾病。2個月后患者右眼視神經占位病變進一步發展，同時左眼虹膜面肉芽樣結節及嚴重的葡萄膜炎反應發生，導致濾過口受堵眼壓再次升高。此時胸部X線片檢查顯示肺癌，全身骨顯像、腦MRI檢查發現有全身廣泛轉移。患者接受放、化療后，右眼視神經占位消失，左眼眼前節虹膜結節和葡萄膜炎反應均明顯好轉。雖然沒有病理結果證實，但可以推斷患者肺癌全身多處轉移并有雙眼眼內的轉移。因患者自訴右眼視力差多年，左眼FFA檢查未發現眼底缺血時，未進一步尋找右眼視盤病變及左眼新生血管性青光眼原因，延誤了病情的診斷與治療，值得反思。
眼部轉移癌占眼部腫瘤的1%～13%，均經血行播散而來，常見于后極部的脈絡膜轉移癌，而其中位于視盤的轉移癌僅占眼部轉移性病灶的5%[1]。這是由于睫狀后短動脈自黃斑區及周圍進入脈絡膜，該區域血流量大、動脈壓高，且血管腔內面積大，血流流速減緩，癌栓易在后極部繁殖形成轉移灶[2]。侵犯視神經的轉移癌多為單發，可有視力下降和視野缺損等首發癥狀，表現為視盤及視盤周圍黃白色或粉色實性隆起病灶，FFA可有視盤血管滲漏和晚期強熒光[3]。本例患者右眼視力下降未及時就診，入院時右眼視盤有粉色實性隆起病灶；后經全身抗癌治療后實性隆起病灶消退。
雖然國內外均有報道因新生血管性青光眼球摘除手術后病理檢查發現視盤癌細胞浸潤、全身檢查發現肺癌[4,5]。而類似本例患者肺癌視神經轉移及肺癌導致新生血管性青光眼且雙眼表現不一的病例臨床仍較為少見。但關于肺癌導致雙眼不同部位轉移的發生機制有待進一步探索。
患者女，49歲。因左眼脹痛、眼紅伴視物不清10余天于2014年9月4日來我院眼科就診。門診診斷為“青光眼”并給予降眼壓治療無效。視野檢查，右眼弓形缺損，左眼顳側視島。患者主訴頭痛，收入神經內科住院。頭顱CT檢查，空蝶鞍。視覺誘發電位檢查正常。經顱多普勒超聲檢查，左側椎動脈血流流速減低。頸腦血管超聲檢查，右側鎖骨下動脈內膜增厚，左側椎動脈走行變異。轉入眼科病房住院治療。眼部檢查：右眼視力0.5，左眼視力手動/20 cm。右眼眼壓12.0 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼壓＞60.0 mmHg。右眼瞳孔對光反射遲鈍；視盤水腫、邊界不清，視盤鼻側有細胞樣色素沉著。左眼結膜充血，角膜上皮水腫，前房周圍深度約2/3角膜厚度；瞳孔直徑5 mm，對光反射正常；眼底不能窺清。右眼前房角寬；左眼前房角下方及顳側見新生血管。診斷：左眼新生血管性青光眼，右眼視神經病變？給予左眼玻璃體腔注射雷珠單抗治療；注射2 d后行左眼復合小梁切除手術。2014年9月22日患者出院，右眼視力0.5，左眼視力0.8。右眼眼壓20.0 mmHg，左眼眼壓16.0 mmHg。右眼視盤旁粉色實性肉芽腫狀隆起病灶，鼻下方視網膜萎縮及色素沉著（圖1A）。左眼上方濾泡隆起彌散，瞳孔擴大；眼底正常。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，右眼視盤占位（圖1B），左眼正常。2014年12月7日，患者因右眼視力下降2個月、左眼不適再次就診。右眼視力0.1，左眼視力0.6。右眼瞳孔6 mm，對光反射消失；視盤邊界不清，視盤旁實性肉芽腫狀隆起病灶擴大（圖1C）。左眼下方虹膜前粘連，虹膜萎縮，虹膜面散在大量肉芽樣結節（圖1D）。右眼眼壓16 mmHg，左眼眼壓27 mmHg。胸部X線片檢查，肺部占位。穿刺病理結果提示腺癌。胸部CT、穿刺、全身骨顯像及腦MRI檢查提示左肺癌，雙肺及縱膈、椎體轉移，轉移性骨損害，腦內多發轉移灶。因患者已發生多處轉移，接受放射治療（放療）及化學藥物治療（化療）。患者持續化療6個療程、間斷放療后于2015年5月31日復診，右眼視力0.2，左眼視力0.6。左眼虹膜前結節明顯減少，房水反應輕；右眼視盤邊緣較清，實性隆起病灶消退（圖1E），鼻側及下方視網膜顏色灰伴色素沉著。右眼眼壓20 mmHg，左眼眼壓57 mmHg。給予左眼降眼壓治療。2015年11月12日復查，右眼視力0.12，左眼視力數指/30 cm。右眼視盤腫塊消退，視盤周圍廣泛視網膜色素沉著；左眼視神經萎縮。右眼眼壓16 mmHg，左眼眼壓38 mmHg。2016年2月10日，患者去世。
討論 本例患者以左眼新生血管性青光眼、右眼視神經占位病變首診于眼科。左眼及時手術治療后青光眼控制良好。進一步的FFA檢查未發現左眼可能引起新生血管性青光眼的眼底疾病。2個月后患者右眼視神經占位病變進一步發展，同時左眼虹膜面肉芽樣結節及嚴重的葡萄膜炎反應發生，導致濾過口受堵眼壓再次升高。此時胸部X線片檢查顯示肺癌，全身骨顯像、腦MRI檢查發現有全身廣泛轉移。患者接受放、化療后，右眼視神經占位消失，左眼眼前節虹膜結節和葡萄膜炎反應均明顯好轉。雖然沒有病理結果證實，但可以推斷患者肺癌全身多處轉移并有雙眼眼內的轉移。因患者自訴右眼視力差多年，左眼FFA檢查未發現眼底缺血時，未進一步尋找右眼視盤病變及左眼新生血管性青光眼原因，延誤了病情的診斷與治療，值得反思。
眼部轉移癌占眼部腫瘤的1%～13%，均經血行播散而來，常見于后極部的脈絡膜轉移癌，而其中位于視盤的轉移癌僅占眼部轉移性病灶的5%[1]。這是由于睫狀后短動脈自黃斑區及周圍進入脈絡膜，該區域血流量大、動脈壓高，且血管腔內面積大，血流流速減緩，癌栓易在后極部繁殖形成轉移灶[2]。侵犯視神經的轉移癌多為單發，可有視力下降和視野缺損等首發癥狀，表現為視盤及視盤周圍黃白色或粉色實性隆起病灶，FFA可有視盤血管滲漏和晚期強熒光[3]。本例患者右眼視力下降未及時就診，入院時右眼視盤有粉色實性隆起病灶；后經全身抗癌治療后實性隆起病灶消退。
雖然國內外均有報道因新生血管性青光眼球摘除手術后病理檢查發現視盤癌細胞浸潤、全身檢查發現肺癌[4,5]。而類似本例患者肺癌視神經轉移及肺癌導致新生血管性青光眼且雙眼表現不一的病例臨床仍較為少見。但關于肺癌導致雙眼不同部位轉移的發生機制有待進一步探索。
