引用本文： 王慧芳, 李才銳, 馬麥聰, 吳興林, 趙薇. 病毒性腦炎合并急性視網膜壞死一例. 中華眼底病雜志, 2017, 33(1): 78-80. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.01.024 復制
患者男，48歲。因“右眼視力喪失 5 d、左眼視力驟降 3 d”于2016年 6 月23日收住我科。患者自 6 月 4 日起無明顯誘因出現發熱，當地醫院治療不理想，體溫反復。6 月13日以“發熱原因待查”收住我院呼吸內科，行相關檢查診斷為肺部感染。6 月15日因患者出現嗜睡狀態轉至我院神經內科。檢查見認知功能異常、頸項強直、腦膜刺激征（?）。腦脊液無色透明，壓力正常；白細胞計數43×106個/L，分類以單核細胞為主，三磷酸尿苷升高，氯化物輕度降低；腦脊液培養、涂片正常。頭顱MRI可見腦實質受損 （圖 1）。診斷為病毒性腦炎。給予抗病毒及抗炎治療后認知障礙逐漸好轉。6 月18日患者右眼視力驟降請我科會診。眼底檢查見右眼視盤水腫，黃斑中心凹反光不清。6 月21日患者左眼視力明顯下降再次請我科會診。右眼視力無光感，瞳孔散大，對光反射消失，晶狀體點狀混濁，玻璃體混濁（＋＋），可見絮狀漂浮物；視盤顏色淡，邊界欠清晰，靜脈紆曲擴張，視網膜顏色蒼白，可見灰白色滲出及出血點，黃斑中心凹未見反光（圖 2A）。左眼視力數指/10 cm，矯正視力0.08；角膜 6～9 點時鐘位可見一乳白色陳舊性瘢痕，瞳孔對光反射遲鈍，晶狀體點狀混濁，玻璃體混濁（＋），可見塵狀漂浮物；顳下方周邊視網膜部分血管白鞘形成，未見滲出和出血，黃斑中心凹未見反光。雙眼眼壓正常。B 型超聲檢查，玻璃體混濁征像。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，右眼視網膜動靜脈充盈遲緩，可見熒光素滲漏、新生血管及無灌注區（圖 2B）。考慮診斷“雙眼急性視網膜壞死綜合征（ARN）”。給予更昔洛韋250 mg靜脈滴注，2 次/d等抗病毒治療，同時輔以改善循環及對癥支持治療。同時請中山大學眼科中心會診后，治療方案改為更昔洛韋500 mg靜脈滴注，2 次/d；口服潑尼松50 mg，1 次/d，10 d后減量；依據病情予視網膜變性壞死區與正常視網膜交界處行激光光凝。修正診斷為“病毒性腦炎合并雙眼ARN”。經 3 d治療后眼底檢查可見左眼顳下方 4 點時鐘位周邊視網膜多個裂孔形成，給予左眼激光光凝治療；右眼輔以玻璃體腔注射更昔洛韋治療。6 月27日眼底檢查，左眼顳下方病變區擴大，再次行激光光凝治療。7 月 1 日眼底檢查，右眼視網膜轉為黃白色局限滲出病灶；左眼顳下方周邊視網膜可見激光光凝斑，病變范圍無變化（圖 3）。病情穩定后出院。出院后 2 個月復查，腦脊液各項指標恢復正常。右眼視力光感，視盤顏色蒼白，黃白色滲出病灶明顯吸收，黃斑中心凹反光可見。左眼視力0.12，矯正視力0.25；視盤顏色偏淡，黃白色滲出病灶明顯吸收，可見激光光凝斑，黃斑中心凹反光不清。
圖1
患者頭顱MRI像。1A. T2加權像；1B.液體衰減反轉恢復序列像。左側側腦室前角周圍旁白質區結節樣異常信號（白箭）
圖2
患者右眼彩色眼底像及FFA像。2A.彩色眼底像，靜脈紆曲擴張，可見視網膜滲出及出血點，黃斑中心凹未見反光；2B.FFA像，可見熒光素滲漏、新生血管及無灌注區
圖3
患者治療后雙眼彩色眼底像。3A.右眼，大量黃白色滲出病灶伴出血；3B.左眼，周邊視網膜可見激光光凝斑和激光封欄變性區（白箭）
討論 ARN是一種病毒感染性疾病，臨床以嚴重廣泛的葡萄膜炎、玻璃體炎、視網膜血管炎、視網膜壞死以及晚期導致的視網膜脫離為主要特征[1]。病毒性腦炎是一種常見的中樞神經系統感染性疾病，臨床常以發熱、頭痛、行為改變及意識障礙為其主要特征[2]。ARN是病毒性腦炎的嚴重并發癥之一，兩者可同時發病，ARN也可出現于病毒性腦炎發病后的數天至數年[3-5]。本例患者臨床表現符合病毒性腦炎及ARN的表現特征[6,7]，其ARN發生于病毒性腦炎發病10 d后，起病急，進展迅速。
Maertzdorf等[8]認為，病毒性腦炎合并ARN的發病機制是病毒通過腦-視網膜之間傳播引起的，病毒在感染腦組織后可潛伏在額葉下部及視交叉一段時間，當病毒再次被激活后通過軸漿運輸經視神經播散至視網膜。本例患者單眼先發病，左眼晚于右眼數天發病。這說明病毒首先侵犯中樞神經系統，然后由于病情進展導致病毒播散至視網膜。這同時也證明了病毒潛伏期的存在。有研究報道，病毒性腦炎合并ARN單眼發病患者可由于ARN確診及治療不及時以及大劑量糖皮質激素使用最終導致雙眼發病[9,10]。免疫學研究結果表明，雖然糖皮質激素可抑制病毒引起的免疫反應，對免疫反應所致的視網膜炎癥進展有抑制作用，但也能促進病毒的復制作用[11]。本例患者右眼發病后曾給予大劑量糖皮質激素沖擊治療，數天后左眼便發病。這可能與早期大劑量使用糖皮質激素導致病毒大量復制以及抗病毒藥物起始用量低所導致病毒通過視神經傳播至另一眼有關，但兩者之間的相關性還需進一步證實。
本例患者早期全身應用大劑量抗病毒藥物未能控制眼部病情。考慮到血眼屏障的存在，我們同時給予視網膜激光光凝阻止病灶進一步擴展，玻璃體腔內注藥加強局部抗病毒治療，效果較好。隨訪 2 個月病情未再發展，左眼視力提高。
病毒性腦炎患者常因意識障礙而掩蓋眼部問題，導致就診不及時而延誤診治。當其出現眼部癥狀時，應及時請眼科會診以盡早確診及治療[12]。明確出現ARN時，全身足量使用抗病毒藥物聯合視網膜激光光凝、玻璃體腔注射抗病毒藥物以及糖皮質激素能有效控制病情進展。
患者男，48歲。因“右眼視力喪失 5 d、左眼視力驟降 3 d”于2016年 6 月23日收住我科。患者自 6 月 4 日起無明顯誘因出現發熱，當地醫院治療不理想，體溫反復。6 月13日以“發熱原因待查”收住我院呼吸內科，行相關檢查診斷為肺部感染。6 月15日因患者出現嗜睡狀態轉至我院神經內科。檢查見認知功能異常、頸項強直、腦膜刺激征（?）。腦脊液無色透明，壓力正常；白細胞計數43×106個/L，分類以單核細胞為主，三磷酸尿苷升高，氯化物輕度降低；腦脊液培養、涂片正常。頭顱MRI可見腦實質受損 （圖 1）。診斷為病毒性腦炎。給予抗病毒及抗炎治療后認知障礙逐漸好轉。6 月18日患者右眼視力驟降請我科會診。眼底檢查見右眼視盤水腫，黃斑中心凹反光不清。6 月21日患者左眼視力明顯下降再次請我科會診。右眼視力無光感，瞳孔散大，對光反射消失，晶狀體點狀混濁，玻璃體混濁（＋＋），可見絮狀漂浮物；視盤顏色淡，邊界欠清晰，靜脈紆曲擴張，視網膜顏色蒼白，可見灰白色滲出及出血點，黃斑中心凹未見反光（圖 2A）。左眼視力數指/10 cm，矯正視力0.08；角膜 6～9 點時鐘位可見一乳白色陳舊性瘢痕，瞳孔對光反射遲鈍，晶狀體點狀混濁，玻璃體混濁（＋），可見塵狀漂浮物；顳下方周邊視網膜部分血管白鞘形成，未見滲出和出血，黃斑中心凹未見反光。雙眼眼壓正常。B 型超聲檢查，玻璃體混濁征像。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，右眼視網膜動靜脈充盈遲緩，可見熒光素滲漏、新生血管及無灌注區（圖 2B）。考慮診斷“雙眼急性視網膜壞死綜合征（ARN）”。給予更昔洛韋250 mg靜脈滴注，2 次/d等抗病毒治療，同時輔以改善循環及對癥支持治療。同時請中山大學眼科中心會診后，治療方案改為更昔洛韋500 mg靜脈滴注，2 次/d；口服潑尼松50 mg，1 次/d，10 d后減量；依據病情予視網膜變性壞死區與正常視網膜交界處行激光光凝。修正診斷為“病毒性腦炎合并雙眼ARN”。經 3 d治療后眼底檢查可見左眼顳下方 4 點時鐘位周邊視網膜多個裂孔形成，給予左眼激光光凝治療；右眼輔以玻璃體腔注射更昔洛韋治療。6 月27日眼底檢查，左眼顳下方病變區擴大，再次行激光光凝治療。7 月 1 日眼底檢查，右眼視網膜轉為黃白色局限滲出病灶；左眼顳下方周邊視網膜可見激光光凝斑，病變范圍無變化（圖 3）。病情穩定后出院。出院后 2 個月復查，腦脊液各項指標恢復正常。右眼視力光感，視盤顏色蒼白，黃白色滲出病灶明顯吸收，黃斑中心凹反光可見。左眼視力0.12，矯正視力0.25；視盤顏色偏淡，黃白色滲出病灶明顯吸收，可見激光光凝斑，黃斑中心凹反光不清。
圖1
患者頭顱MRI像。1A. T2加權像；1B.液體衰減反轉恢復序列像。左側側腦室前角周圍旁白質區結節樣異常信號（白箭）
圖2
患者右眼彩色眼底像及FFA像。2A.彩色眼底像，靜脈紆曲擴張，可見視網膜滲出及出血點，黃斑中心凹未見反光；2B.FFA像，可見熒光素滲漏、新生血管及無灌注區
圖3
患者治療后雙眼彩色眼底像。3A.右眼，大量黃白色滲出病灶伴出血；3B.左眼，周邊視網膜可見激光光凝斑和激光封欄變性區（白箭）
討論 ARN是一種病毒感染性疾病，臨床以嚴重廣泛的葡萄膜炎、玻璃體炎、視網膜血管炎、視網膜壞死以及晚期導致的視網膜脫離為主要特征[1]。病毒性腦炎是一種常見的中樞神經系統感染性疾病，臨床常以發熱、頭痛、行為改變及意識障礙為其主要特征[2]。ARN是病毒性腦炎的嚴重并發癥之一，兩者可同時發病，ARN也可出現于病毒性腦炎發病后的數天至數年[3-5]。本例患者臨床表現符合病毒性腦炎及ARN的表現特征[6,7]，其ARN發生于病毒性腦炎發病10 d后，起病急，進展迅速。
Maertzdorf等[8]認為，病毒性腦炎合并ARN的發病機制是病毒通過腦-視網膜之間傳播引起的，病毒在感染腦組織后可潛伏在額葉下部及視交叉一段時間，當病毒再次被激活后通過軸漿運輸經視神經播散至視網膜。本例患者單眼先發病，左眼晚于右眼數天發病。這說明病毒首先侵犯中樞神經系統，然后由于病情進展導致病毒播散至視網膜。這同時也證明了病毒潛伏期的存在。有研究報道，病毒性腦炎合并ARN單眼發病患者可由于ARN確診及治療不及時以及大劑量糖皮質激素使用最終導致雙眼發病[9,10]。免疫學研究結果表明，雖然糖皮質激素可抑制病毒引起的免疫反應，對免疫反應所致的視網膜炎癥進展有抑制作用，但也能促進病毒的復制作用[11]。本例患者右眼發病后曾給予大劑量糖皮質激素沖擊治療，數天后左眼便發病。這可能與早期大劑量使用糖皮質激素導致病毒大量復制以及抗病毒藥物起始用量低所導致病毒通過視神經傳播至另一眼有關，但兩者之間的相關性還需進一步證實。
本例患者早期全身應用大劑量抗病毒藥物未能控制眼部病情。考慮到血眼屏障的存在，我們同時給予視網膜激光光凝阻止病灶進一步擴展，玻璃體腔內注藥加強局部抗病毒治療，效果較好。隨訪 2 個月病情未再發展，左眼視力提高。
病毒性腦炎患者常因意識障礙而掩蓋眼部問題，導致就診不及時而延誤診治。當其出現眼部癥狀時，應及時請眼科會診以盡早確診及治療[12]。明確出現ARN時，全身足量使用抗病毒藥物聯合視網膜激光光凝、玻璃體腔注射抗病毒藥物以及糖皮質激素能有效控制病情進展。
